Biopsykososiaalinen malli lääkärikoulutuksen perustaksi

Oulun yliopiston lääketieteelliseen tiedekuntaan perustettiin joulukuussa 1992 perhe- ja yhteisölääketieteen työryhmä, jonka tehtävänä on kehittää etenkin lääketieteen peruskoulutusta biolääketieteestä biopsykososiaaliseen suuntaan ja edistää tämän alueen tutkimusta. Tutkijaryhmä arvioi opintouudistuksen myötä kasvavan uuden lääkäripolven kasvua ja kehitystä. Tässä osatutkimuksessa selvitetään opintouudistuksen lähtökohtia ja tiedekunnan suhtautumista perhe- ja yhteisölääketieteen opettamiseen.

Perinteinen lääketiede pohjautuu luonnontieteeseen, jossa sairaus voidaan määritellä ruumiillisesti paikallistettavaksi taudiksi, orgaaniseksi viaksi tai vammaksi (1). Tämä näkemys on johtanut lääketieteen jakautumiseen yhä suppeampiin erikoisaloihin, mikä on heijastunut myös opetukseen pirstoutumisena. Tämä ei tue kokonaisvaltaista tarkastelutapaa (2), jota tarvittaisiin etenkin perusterveydenhuollossa. Siellä yleislääkärin vastaanotolla käyvillä potilailla 25-40 %:lla on todettu olevan jonkinlaisia mielenterveyden ongelmia (3,4,5,6,7,8). Erityisesti lääkäripalvelujen suurkäyttäjillä esiintyy runsaasti psyykkisiä, psykosomaattisia ja sosiaalisia ongelmia (9), joita ei voida ratkaista pelkästään biolääketieteen keinoin.

Perusterveydenhuollossa potilaiden hoidossa korostuu toimivan potilas-lääkärisuhteen lisäksi perhekeskeinen hoito (9). Monet yleislääkärit ovat käytännön työssään todenneet, että lineaariseen kausaliteettiin pohjautuva perinteinen työskentelymalli ei useinkaan toimi, vaan tarvitaan laaja-alaisempi lähestymistapa potilaan ongelmiin (9,10). Systeemiteoreettisen ajattelun periaatteena on, että luonto on hierarkkinen jatkumo, jossa laajemmat ja monimutkaisemmat yksiköt määrittävät yksinkertaisempia ja pienempiä yksiköitä. Tässä mallissa "systeemiksi" käsitetään mikä tahansa tavoitteinen kokonaisuus, joka muodostuu osasista siten, että kukin osanen vaikuttaa sekä kokonaisuuteen että kaikkiin osasiin ja samalla on kokonaisuuden ja kaikkien muiden osasten vaikutuksen alai-nen (11). Lääketieteelliseen ajatteluun systeemiteoriaa on sovellettu biopsykososiaalisessa mallissa, jossa sairauden biologisen, psykologisen ja sosiaalisen tason väliset suhteet ovat kehämäisiä (12).

Biopsykososiaalisen mallin pohjalta on Rochesterin yliopistossa Yhdysvalloissa kehitetty systeemisen perhelääketieteen opetusta, jossa yhdistetään modernin biolääketieteen tietous ja tekniikka, hyvä potilas-lääkärisuhde ja perheterapeuttiset keinot lääkärin laaja-alai-seksi osaamiseksi (13). Tämä lääketieteen teorian ja käytännön uudistuminen on heijastunut myös Suomen lääketieteellisiin tiedekuntiin, joissa on meneillään opinto-ohjelmien uudistaminen. Niissä korostetaan potilaan kokonaisvaltaista kohtaamista jo opintojen varhaisvaiheessa (14,15, 16).

Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tutkintojen suunnittelutoimikunta aloitti koulutusohjelman uudistuksen suunnittelun keväällä 1991. Uudistettu opetus aloitettiin keväällä 1993 ja opiskelijoiden alustavista kokemuksista on raportoitu Lääkärilehdessä aiemmin (17).

Joulukuussa 1992 perustettiin systeemisen perhelääketieteen tutkimusryhmä tutkimaan ja arvioimaan toteutettavaa koulutusuudistusta. Tutkimusryhmässä on edustajia yleislääketieteen, kansanterveystieteen, kasvatustieteen, psykiatrian ja lastenpsykiatrian aloilta. Lisäksi ryhmässä on jäseninä opiskelijoita, terveyskeskuslääkäreitä ja ulkopuolisia asiantuntijoita Jyväskylän ja Tampereen yliopistoista, Stakesista ja Rochesterin yliopistosta Yhdysvalloista.

Tässä tutkimuksessa selvitetään Oulun yliopiston tutkintojen suunnittelutoimikunnan asenteita ja käsityksiä systeemisestä perhelääketieteestä ja biopsykososiaalisesta toimintamallista opintouudistuksen alkuvaiheessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineiston keräyksessä käytettiin semistrukturoituja teemahaastatteluja (18). Kaksi haastattelijaa, joista toinen oli kansanterveystieteen ja toinen psykiatrian edustaja, esitti syksyllä 1993 haastattelupyynnön lääketieteellisen tiedekunnan dekaanille, yleislääketie-teen, kansanterveystieteen ja psykiatrian professoreille sekä tutkintojen suunnittelutoimikunnan jäsenille, joista yksi oli opiskelijajäsen. Haastateltavista kaksi kieltäytyi ja kolmen muun kanssa sopivaa ajankohtaa haastattelulle ei järjestynyt. Haastatelluiksi tuli siten 10 henkilöä. Haastattelut nauhoitettiin ja nauhoitukset kirjoitettiin puhtaaksi (19). Kysymykset on esitetty taulukossa 1.

Perhelääketieteen tutkimusryhmästä muodostettiin kaksi työryhmää, joista toiseen kuului neljä jäsentä ja toiseen viisi (kummassakin ryhmässä oli mukana yksi opiskelijajäsen). Kumpikin työryhmä luki läpi kaikki nauhoitukset. Ensimmäinen ryhmä loi lukemansa pohjalta koodausjärjestelmän (20,21), ja toinen ryhmä luki sen jälkeen nauhoitukset uudelleen, kehitti, luokitteli ja jakoi aineiston edelleen analyysiyksiköihin (22, taulukko 2). Analyysitulokset palautettiin haastattelijoille tutkijoiden saaman vaikutelman varmistamiseksi.

TULOKSET

Haastateltavien asenteet lääketieteen opetuksen uudistukseen olivat pääsääntöisesti myönteisiä (taulukko 3).

"Tämä on ollut ihan sydämestä lähtevä tärkeä asia."

"Se oli sinänsä ihan hyvä - tervetullut uutinen ainakin minun korvilleni. Minä iloitsin siitä, että nyt ryhdytään toimimaan... vihdoinkin tälle opetukselle aletaan jotain tehdä."

" Nyt siihen pitää mennä ehdottomasti mukaan."

"Pyrittäisiin saamaan aikaan opetusjärjestelmä, joka aktivoisi opiskelijoita niin, että he pystyisivät omatoimisesti hoitamaan..."

Entistä opetusta kritisoitiin mm. luentopainotteisuudesta ja opetuksen ei katsottu vastaavan perusterveydenhuollon tarpeita. Opintouudistuksen tavoitteet kohdistuivat opetuksen kehittämiseen ja opiskelijoiden omatoimisuuden lisäämiseen (taulukko 3).

Haastateltavien asenteet myös perhe- ja yhteisölääketieteen opetusta kohtaan olivat pääosin myönteisiä, joskin epäileviäkin kannanottoja esiintyi. Osa vastustuksesta on luettavissa lainauksissa "rivien väleistä" (taulukko 4).

"Sellaista systeemistä kokonaisuutta, johon koko tämä perhe- ja yhteisölääketiede perustuu, tämmöseen systeemiteoreettiseen malliin, niin sellaista opetusta ei ole ollut. Pidän sitä äärimmäisen keskeisenä lääketieteen perusopetuksessa".

"Varmasti nämä kysymykset on keskeisiä ja tärkeitä ja minä en ainakaan henkilökohtaisesti ole vastustamassa niiden aspektien ottamista mukaan tähän uudistettuun systeemiin".

"Arvostan suuresti, että te perhelääketieteen projektin vetäjät otatte tämän homman niin tosi vakavasti ja hoidatte myöskin tämmöisen tutkimuspuolen."

"Lääkäri tarvitsee perinteisen biolääketieteen paradigman rinnalle biopsykososiaalista opettelua ja teo- riaa... perhelääkäri tarvitsee taustateo-rian... minusta tämä juonneajattelu tässä uudessa curriculumissa on hyvin onnistunut."

"On tärkeää, että tulevalla lääkärillä elämänkokemus ja potilastuntemus karttuu... Minusta tämä jatkuvuus siinä on aika tärkeä asia, miten sitä voidaan opettaa, ja työnohjaussuhteen jatkuvuus... Ajattelutapa perhekonsultaatioista on hyvin arvokas, koska siinähän ikäänkuin neuvotellaan ja konsultoidaan perheitä."

"Tässä on kyllä nyt lähdetty enemmän tuon molekyylibiologian suunnan puolelle. Se on mullistamassa melkoisesti tämän kliinisen lääketieteen."

Perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen tavoitteina mainittiin opetuksen käytännönläheisyys ja lääkärin itsetuntemuksen lisääntyminen. Yhtenä tavoitteena pidettiin sitä, että tällainen opetus voisi tarjota opiskelijoille työnohjaus- ja konsultaatiomahdollisuuden (taulukko 4).

Haastateltavista puolella sairauskäsitys luokiteltiin biologiseksi ja puolella biopsykososiaaliseksi. Seuraavassa esimerkkikommentti kummastakin ryhmästä.

"Tämä kausaaliajattelu on kyllä monessa asiassa osoittanut voimansa, jossain infektiosairauksien torjunnassa esimerkiksi, tai rokotuksissa tai muissa. Se osoittaa, että se pelaa."

"Meillä on kaksi juonnetta lääketieteen sisällä. Biolääketieteen juonne ja psykososiaalinen juonne. Kun ne juonteet punotaan yhdeksi nuoraksi, niin meillä on käsissä sitten kokonaisuus, josta ei voida yhtään osaa poistaa jotta asioiden ymmärtäminen ei kärsisi. Perhelääketiede ei ole korvaamassa biolääketiedettä eikä kilpailemassa biolääketieteen kanssa, vaan se tarjoaa erään mahdollisuuden näiden biolääketieteen mullistavien havaintojen siirtämiseksi siihen todellisuuteen, missä ihminen aina elää itsensä ja muistojensa ja perheenjäsentensä ja yhteisöverkostojensa kanssa ja sillä tavalla nämä yhdessä muodostavat lääketieteen. Kumpikin erikseen on jotain vailla."

Neljä haastateltavaa tuntui ymmärtäneen biopsykososiaalisen mallin käsitteen ja toiset neljä tuntui sekä ymmärtäneen että sisäistäneen käsitteen. Vaikutelmaksi jäi, että kaksi haastatelluista ei ollut ymmärtänyt käsitettä.

Haastateltavat pitivät opintouudistuksen edellytyksinä sekä hyvää yhteistyötä yliopiston ja kuntien välillä että taloudellisia resursseja. Esteiksi mainittiin useimmiten rahoituksen puute ja muutosvastarinta (taulukko 5).

"Ne suhteet sinne kentälle on kyllä tavattoman tärkeät... mutta miten ne sitten korvattas kunnille?"

"Minkäänlaista resurssilisäystä ei ole mahdollista saada."

Haastateltavat esittivät vain vähän kritiikkiä uudistettavaa opetusta ja uudistusprosessia kohtaan. Yksi kritisoi perhe- ja yhteisölääketieteen opettamista opintojen varhaisessa vaiheessa. Yksi haastateltavista piti terveyskeskusopetusta taloudellisesti kalliina. Yhden mielestä uudistusprosessi oli edennyt liian hitaasti ja erään toisen mielestä opintouudistuksen toteutus oli liian autoritaarinen.

POHDINTA

Tämä tutkimus on osa laajempaa toimintatutkimusta (14), jossa selvitetään Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa tapahtuvaa opetuksen uudistamista ja koulutettavien lääketieteen opiskelijoiden ammatillista kasvua. Tutkimuksessa käytetyt menetelmät ovat pääasiassa kvalitatiivisia (23). Tätä haastattelututkimusta voidaan hyvin verrata kasvatustieteessä käytettyyn etnografiseen tutkimukseen (24), jossa haastattelun tai havainnoinnin avulla pyritään selvittämään ihmisten näkemyksiä, mielipiteitä ja asenteita.

Tämän osan aineistoksi valittiin lääketieteellisen tiedekunnan dekaani, muutamia professoreja ja tutkintojen suunnittelutoimikunta. Koska tutkimuksessa kerätään merkityksellistä tietoa tiedekunnasta, laajempi haastateltavien joukko, esimerkiksi koko tiedekuntaneuvosto, olisi antanut lisää luotettavuutta tuloksiin. Myös juuri valmistuvien lääkärien mielipiteet olisivat saattaneet rikastuttaa tuloksia. Monet käytännön syyt, esimerkiksi haastatteluista syntyvä runsas transkriptimateriaali, vaikuttivat aineiston rajaamiseen.

Haastattelu aineistonkeruume-netelmänä ei ole helppo. Haastattelun runko rakentuu tutkimustehtävän kannalta oleellisista teemoista. Siitä on tuloksia vääristävänä pelkona se, että tutkija ohjailee liiaksi haastateltavan mielipiteitä, jolloin tulokset voivat jäädä epäinformatiivisiksi. Haastattelija ei saa lukkiutua liiaksi omiin teemoihinsa, vaan hänen täytyy hyväksyä se tosiasia, että useat haastateltavat puhuvat paljon "asian vierestä" ja jotkut eivät saa sanotuksi juuri mitään merkittävää mielipidettä (24).

Haastattelututkimuksen aineiston analyysin onnistuminen ja tulosten luotettavuus ovat riippuvaisia tutkijoiden teoretisoinnista, minkä onnistuminen taas riippuu tutkijoiden perehtyneisyydestä omaan aineistoonsa ja kirjallisuuteen. Etnografisen tutkimuksen luotettavuutta tarkasteltaessa oleellisia seikkoja ovat tutkijan asema, tiedon antajien valinta, olosuhteet, käsitteiden määrittely, aineiston keruu ja analyysi (25). Tässä työssä tutkimuksen uskottavuutta ja analyysin luotettavuutta lisättiin sillä, että haastattelut kirjoitettiin sanatarkasti ja näin syntyneet transkriptit luki kaksi erillistä ryhmää ja tulokset olivat vielä haastattelijoiden pohdittavana (19).

Etnografisen tutkimuksen validiteettitarkastelussa erotetaan usein sisäinen ja ulkoinen validiteetti (25). Sisäisen validiteetin pahimmat uhkat ovat haastattelijoiden vaikutukset haastateltaviin ja tutkijoiden väärät johtopäätökset. Ulkoisen validiteetin uhat väistetään parhaiten raportoimalla tutkimuksen eri vaiheet, käsitteet, tekniikat ja teoriatuki mahdollisimman tarkkaan (25). Tässä työssä käytetyn käsitteistön osalta tukeudutaan aihetta käsittelevään keskeisimpään kirjallisuuteen.

Kvalitatiivisen tutkimuksen perimmäinen ja kunnianhimoisin tavoite on yleensä onnistunut tulkinta, uudenlaisen teorian luominen ja siitä kehittyvien sovellutusten ideoiminen. Näin asia on tässäkin työssä. Tulkinnalla tarkoitetaan sisällön analyysin tulosten yhteyteen ja ympärille rakentuvaa tulkintaa, jossa kokonaistuloksia tarkastellaan teoreettisemmalla tasolla (24), ja sen perusteella esitetään toimenpide-ehdotuksia.

Kvalitatiivisen tutkimuksen tuloksia esitetään usein myös suorina haastateltavien ilmaisemina lainauksina, kuten tässäkin työssä. Silloin raportoinnissa voi esiintyä eettisiä ongelmia. Tutkijoiden on pystyttävä suojaamaan tutkittavansa, mutta samalla suojaaminen voi heikentää kuvauksen yksityiskohtaisuutta ja elävyyttä (24). Epäluulo kvalitatiivista tutkimusta kohtaan ja mahdollinen intimiteettisuojan murtumisen pelko lienee syynä, että muutamat haastatteluun pyydetyistä kieltäytyivät.

Etnografisen tutkimuksen yleistettävyydestä on kirjallisuudessa erilaisia näkemyksiä. Tässä työssä voidaan käyttää ns. luonnollista yleistämistä (24). Tällöin jokainen lukija voi arvioida tulosten soveltuvuutta ja käyttöarvoa; käyttökelpoisuutta onkin pidetty keskeisenä kriteerinä, kun arvioidaan etnografista tutkimusta.

Tutkimustulokset tukevat aiempia havaintoja siitä, että lääketieteen opetus on ollut Oulussa liian luentopainotteista (26). Opetusmetodeja halutaan uudistaa. Myös kritiikki liiallisesta biolääketieteellisestä orientaatiosta tulee esille. Merkittävä osa haastatelluista katsoo, että opetus ei ole riittävästi antanut valmiuksia terveyskeskustyöhön, jossa tarvitaan usein biolääketieteellistä mallia laajempaa kokonaisvaltaista dia-gnosointi- ja hoitomallia (9). Oulussa, kuten muuallakin (16), koetaan tärkeäksi lisätä opiskelijoiden varhaisia potilaskontakteja. Kuitenkin tähän aiheeseen liittyvät opetustavat tuntuvat olevan monille epäselviä. Perhe- ja yhteisölääketiede koetaan kiinnostavaksi, mutta vain puolet haastatelluista piti sen opettamista niin tärkeänä, että olisi valmis tukemaan sen kehittämistä. Osa haastatelluista suhtautui aiheeseen varovaisen positiivisesti ("en vastusta perhe- ja yhteisölääketiedettä"), ja heille biopsykososiaalinen malli (13) ja systeeminen hoitoajattelu (27,28) olivat vieraita käsitteitä.

Tuloksista voidaan päätellä, että perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen liittäminen entistä tiiviimmin lääketieteen perusopetukseen vaatii opetusmenetelmien uudistamisen lisäksi myös opetushenkilöstön motivoimista ja kouluttamista. Opetuksen onnistuminen edellyttää myös opiskelijoiden aktiivista osallistumista. Lisäksi tarvitaan laitosten ja klinikoiden välisen yhteistyön lisäämistä sekä tiedekunnan ja kuntien tiiviimpää yhteistyötä. Yhdeksi merkittäväksi edellytykseksi havaittiin myös kansainvälinen yhteistyö. Perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen edistämisen esteeksi tuli selvästi taloudelliset ongelmat ja niiden taakse näyttää kätkeytyvän myös osa vastarinnasta.

KIRJALLISUUTTA