Erikoistujan lokikirja yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksessa

Helsingin yliopiston yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksessa on otettu käyttöön tavoitteisto, jossa määritellään käytännön koulutukseen liittyvät minimitavoitteet ja metodit niiden saavuttamiseksi. Tavoitteistoon liittyy ns. lokikirja, johon kirjataan mm. koulutuksen aikana tehdyt toimenpiteet.

Erikoislääkärikoulutuksen siirtyminen yliopistolliseksi tutkinnoksi vuonna 1986 ei ole suuremmin muuttanut koulutuksen muotoa ja sisältöä. Suomalaista erikoislääkärikoulutusta pidetään kansainvälisen mittapuun mukaan hyvin vertailun kestävänä. Lääketieteen nopea kehitys sekä koulutuksen kansainväliset harmonisointivaatimukset aiheuttavat meillä kuitenkin lisääntyviä laatuvaatimuksia.

Eräissä klinikoissa, erityisesti toimenpidevaltaisilla aloilla on jo pitkään ollut käytössä ns. lokikirjoja. Näihin on kirjattu erikoistumisen aikana suoritettuja toimenpiteitä. Paikoitellen on ollut käytössä myös epävirallisia listoja koulutuksen aikana suoritettujen toimenpiteiden vähimmäismääristä. Toistuvasti on erikoislääkärikoulutuksesta tehdyissä tutkimuksissa tullut esiin se, että alan keskeisten toimenpiteiden ja muiden taitojen oppimisessa on ollut huomattavia puutteita. Kouluttajien näkemykset opittavien taitojen vähimmäistavoitteista ovat huomattavasti ylimitoitettuja siihen nähden, missä määrin erikoistujat käytännössä näitä taitoja pystyvät hankkimaan. Lisäksi on korostunut se, että erityisesti yliopistoklinikoissa käytännön taitojen saavuttaminen on vähäisempää kuin muissa koulutussairaaloissa (1).

Erikoislääkäri-koulutuksen eurooppalainen harmonisointi

Euroopan erikoislääkärijärjestön UEMS:n (Union Européenne des Médecins Spécialistes) piirissä on laadittu eurooppalaisen erikoislääkärikoulutuksen peruskirja, Charter on Training of Medical Specialists in the EC (2). Siinä on kuvattu erikoislääkärikoulutuksen minimitavoitteet hyvin kattavasti. Kyseinen peruskirja tullaan lähiaikoina julkaisemaan kokonaisuudessaan Lääkärilehdessä. Suomen näkemykset on saatu varsin hyvin otetuksi huomioon peruskirjan valmistelussa. Pitkään mukana ollut vaatimus yleiseurooppalaisesta erikoislääkärikuulustelusta jätettiin loppuvaiheessa pois. Tämä oli erityisesti Suomen näkemyksen mukainen päätös. Niin ikään Suomen aloitteesta vaatimuksiin saatiin toteamus siitä, että jokaisen erikoistuvan lääkärin tulisi saada myös hallinnollista ja johtamiskoulutusta.

Suomalainen erikoislääkärikoulutus täyttää kohtuullisen hyvin eurooppalaiset minimivaatimukset. Merkittävin konkreettinen heikkous useilla erikoisaloilla on ollut erikoistujan lokikirjan puuttuminen. UEMS:n peruskirjassa edellytetään tällaisen raportointimenetelmän olemassaoloa erikoistumisen tukena. Tämä ongelma on tiedostettu, ja valmisteluja lokikirjan aikaansaamiseksi on käynnissä eri erikoisaloilla. Yhdessä erikoisalakohtaisten nykyistä tarkempien tavoitteiden asettelujen kanssa se toimii yhtenä erikoislääkärikoulutuksen laadunvarmistusmenetelmänä.

Lokikirjalle ei tiettävästi ole toistaiseksi kehitetty sujuvaa suomenkielistä nimeä. Sen tarkoituksena on joka tapauksessa kirjata ne erilaiset toimenpiteet ja muut opittavat taidot, joita pidetään vähimmäisvaatimuksina koulutuksen aikana. Erikseen kirjataan ne toimenpiteet, jotka erikoistuja on pelkästään nähnyt, ollut mukana avustamassa tai omatoimisesti suorittanut. Lokikirjan minimivaatimusten ei tule olla niin tiukkoja, että ne alkavat vaikeuttaa erikoistumista. Ne eivät myöskään saa ohjata hoitokäytäntöjä. Joitain vuosia sitten Norjassa esimerkiksi ulkuskirurgiaan liittyvät leikkaustavoitteet olivat ylimitoitettuja suhteessa nykyisiin konservatiivisiin hoitokäytäntöihin.

Erikoistujan oikeusturva

Lokikirjalla on varmasti merkitystä tulevaisuudessa myös hoidon laadunvarmistuksessa. Jo nyt Keski-Euroopassa ja Yhdysvalloissa kantelu- ja vahingonkorvaustapausten yhteydessä tiedustellaan tarkkaankin kyseisen erikoislääkärin koulutuksensa aikana suorittamien toimenpiteiden määrää. Näiden dokumentoinnissa lokikirja tulee jatkossa olemaan välttämätön juridisistakin syistä.

Lääkäriliiton koulutusvaliokunta on nähnyt lokikirjan kehittämisen suomalaiseen järjestelmään myönteiseksi tavoitteeksi. Se parantaa selvästi koulutuksen tavoitteellisuutta ja toimii erikoistujan oikeusturvan kannalta myönteisesti. Vertaamalla koulutuksen tavoitteita ja lokikirjaan kertyvien toimenpiteiden ja taitojen määriä erikoistuja voi itse edellyttää kouluttajilta täydennystä puutteellisten alueitten osalta.

Yleislääketieteen koulutuksen minimitavoitteisto

Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen siirryttyä yliopistojen vastuulle pyrittiin Helsingissä aluksi luomaan perusta, jolla voitaisiin taata koulutukseen tulevalle erikoistuvalle lääkärille mahdollisuus suorittaa erikoistuminen ennalta määritellyssä ajassa. Tätä varten luotiin nelivuotiset erikoistumisvirat, joista kaksi vuotta palvellaan sairaalassa, kaksi vuotta terveyskeskuksessa. Virat eivät koskeneet ns. vanhamuotoista koulutusta, joka edelleen jatkui siirtymäajan puitteissa. Terveyskeskuksissa toimivia erikoislääkärikouluttajia oli koulutettu viikon mittaisilla kursseilla vuodesta 1984 lähtien. He ovat jatkuvassa koulutuksessa säännöllisesti laitoksella.

Keskeinen, jatkuvasti uudelleen esiin tuleva ongelma on liittynyt koulutuksen tavoitteiden epämääräisyyteen. Epämääräisyys ja abstraktisuus vaikeuttavat koulutuksen etenemisen järkevää suunnittelua kouluttajatasolla. Samoin se vaikeuttaa koulutettavan oppimiseen tähtäävää toimintaa. Selkeiden tavoitteiden ja niiden saavuttamisen seurannan puute haittaavat koulutuksen tason ja tuotteen laadun arviointia. Asia on nähtävä juuri koulutettavan lääkärin kannalta keskeisen tärkeänä myös hänen myöhempää toimintaansa ajatellen. Kun nyt oli luotu järjestelmä, jossa koulutettavat ovat heitä varten perustetuissa viroissa terveyskeskuksissa ja sairaaloissa, jolloin myös kouluttajat ovat tunnistettavissa molemmissa organisaatioissa, oli seuraava askel aika luonnollinen ja liittyi koulutustavoitteiden selkeyttämiseen. Minimitavoitteista ja erilaisista tavoista niiden saavuttamiseksi on puhuttu ja kirjoitettu kauan. Merkillepantavaa on kuitenkin ollut niiden jatkuva puuttuminen.

Tältä pohjalta lähdettiin Helsingissä loppuvuodesta 1992 liikkeelle ajatuksena kehittää tavoitteisto, joka pyrkisi määrittelemään yksinkertaisella tavalla sen, millaisia asioita erikoistuvan ainakin tulisi oppia neljän vuoden käytännön koulutuksensa aikana ja miten tämä oppiminen varmennettaisiin. Toisin sanoen lähdettiin luomaan ns. minimitavoitteistoa.

Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen kannalta on keskeistä kouluttaa sellaisia perusterveydenhuollon lääkäreitä, joiden tietoihin ja taitoihin luotetaan erikoissairaanhoidon puolella. Muutoinkin yhteistyö terveyskeskusten ja erikoissairaaloiden välillä on tärkeää. Tämän vuoksi lähetettiin ensi vaiheessa kolmen yhteistyösairaalan kouluttajina toimineille erikoisalojen ylilääkäreille pyyntö arvioida, mitä oman erikoisalan tietoja ja taitoja heidän mielestään heidän alueillaan toimivilta avoterveydenhuollon yleislääkäreiltä ainakin tulisi voida edellyttää.

Vastausaktiviteetti oli erinomainen ja asia koettiin tärkeäksi. Samanaikaisesti ryhdyttiin laitoksella kehittämään tavoitteistoa terveyskeskusosiolle pitäen mielessä päällekkäisyyden välttäminen, minimitavoiteluonne ja konkreettisuus. Työ kesti hieman yli vuoden. Tänä aikana eri sairaaloilta ja erikoisaloilta saadut vastaukset analysoitiin, etsittiin niistä yhteiset elementit, jonka jälkeen ne pelkistettiin tavoitteiksi. Terveyskeskusosion eri toiminnat analysoitiin huolellisesti ja niille kullekin kehitettiin pelkistetyt minimitavoitteet. Tavoitteiden kehittyessä oli tärkeä miettiä, kuinka niiden saavuttaminen todennettaisiin.

Lokikirja

Kun tavoite- ja menetelmäosa oli lopulta valmis, ryhdyttiin luomaan siihen liittyvää lokikirjaa, jonka avulla yleislääketieteen tavoitteiden saavuttaminen voidaan varmistaa. Keskeistä oli kuitenkin ottaa huomioon se, että tavoitteista ei saa tulla itsetarkoitus ja toisaalta se, että on sallittava myös tietty joustavuus joidenkin tavoitteiden saavuttamisen toteuttamisessa. Saattaahan esimerkiksi käydä niin, että nimenomaan erikoissairaanhoidon puolella jostakin syystä tavoitteeseen liittyvä asia ei tule lainkaan vastaan yksittäisellä erikoisalalla vietetyn rajallisen erikoistumisjakson aikana. Vasta käytäntö osoittaa, kuinka hyvin tässä on onnistuttu.

Myös tavoitteiston ja lokikirjan ulkoasuun kiinnitettiin huomiota. Periaatteina olivat kestävyys ja pieni koko, jotta erityisesti lokikirjaa olisi helppo kuljettaa mukana. Tuloksena oli paketti, johon kuuluvat tavoitteisto ja lokikirja (3,4). Koulutettava tarvitsee molemmat, kouluttaja vain tavoitteiston.

Tavoitteisto

Tavoitteiston rakenne on tehty mahdollisimman yksinkertaiseksi. Se on jaettu kahteen osaan: I Terveyskeskus ja II Erikoissairaalajakso. Kummatkin osat on edelleen jaettu alaosioihin, edellinen toimintojen, jälkimmäinen erikoisalojen mukaan. Terveyskeskusosion sisällä on 10 alaotsikkoa, joiden alla olevien tavoitteiden määrä vaihtelee 1-11 välillä. Erikoissairaalajakson alla on kuusi alaotsikkoa ja niistä esimerkiksi sisätautien erikoisalan sisällä edelleen seitsemän pienempää osiota.

Jokaisen tavoitteen perässä on kuvattu tapa, jolla tavoite saavutetaan. Toimenpiteet, joiden oppiminen halutaan varmistaa sairaalajaksolla on esitetty tavoitteissa. Erityisesti sairaalajakson aikana painotetaan myös tapauspäiväkirjan pidon ja kirjallisuuden merkitystä. Keskeistä on säännöllinen asioista keskustelu kouluttajan kanssa. Kouluttajan rooli on muutenkin merkittävä, sillä hän varmistaa yksittäisten tavoitteiden saavuttamisen.

Kouluttajan rooli korostuu

Lokikirja palvelee suoritusten kirjaamista ja on apuna sekä koulutuksen suunnittelussa että sen toteutumisen seurannassa. Lisäksi sillä on myöhemmin merkitystä erikoistuneen lääkärin oikeusturvan kannalta. Se edistää huomattavasti myös koulutettavan ja kouluttajan välistä säännöllistä vuorovaikutusta.

Tavoitteisto ja lokikirja otettiin Helsingin koulutuksessa käyttöön syyskuussa 1994. On selvää, että puutteita löytyy. Käytännön toiminta tuo esille uudet kehittämistarpeet ja niiden perusteella voidaan tuotteita jatkuvasti parantaa. Avainasemassa ovat nyt erikoistuvat lääkärit ja heidän kouluttajansa, jotka tulevat käytännössä testaamaan tavoitteita.

On selvää, että nyt, kun konkreettinen tavoitteisto on luotu ja menetelmät tavoitteiden saavuttamiseksi on eritelty, erikoistujalta vaadittava työmäärä tulee jonkin verran lisääntymään verrattuna tilanteeseen, missä selkeitä oppimistavoitteita ei ollut. On kuitenkin todennäköistä, että selkeiden tavoitteiden myötä motivaatio oppia ja panostaa tähän oppimiseen lisääntyy. Myös kouluttajan rooli korostuu entisestään.

Kirjallisuutta