Järjestelmällistä opiskelua eläkeikään asti Lääkäriliiton ja Duodecimin järjestämässä seminaarissa keskusteltiin täydennyskoulutuksen kehittämisestä

Lääkärien jatkuvan täydennyskoulutuksen järjestelmä vaatii koulutustarjonnan entistä parempaa suunnittelua ja koordinointia. Suunnittelussa tulee ottaa huomioon lääkärin tarpeet, työnantajan tarpeet sekä tietyiltä osin yhteiskunnan tarpeet. Vanhanajan kateederiopetuksesta siirrytään yhä enemmän aikuiskoulutuksen menetelmiin, joissa myös kouluttautujien tiedot ja taidot tulevat nykyistä paremmin käyttöön.

Lääkäreiden täydennyskoulutusta on tarjolla kohtuullisen paljon - joistain aiheista jopa riittävästi, seminaarin toisena puheenjohtajana toiminut professori Jussi Huttunen tiivisti keskustelun sanoman. Tarjonta on kuitenkin suurelta osin massatuotantoa eikä täysin vastaa niitä tarpeita, joita lääkäreiden työ tämän päivän Suomessa asettaa.

Kouluttautujien tarpeet vaihtelevat yksilöllisesti paitsi tehtävien mukaan myös siitä riippuen, missä työkaaren vaiheessa he milloinkin ovat. Koulutustarvetta on runsaasti uran alkupäässä, samoin sen lopulla, ja se korostuu myös niissä elämänvaiheissa, joissa joudutaan kauemmas työelämästä.

Koulutuksen suunnitteluun tulee kokouksen mukaan koota mahdollisimman laajasti alalla toimivien voimavarat.

Järjestelmän kehittäminen luonnollisesti myös maksaa. Kustannuksiin osallistuvat ne, jotka koulutuksen tuloksista, eli lääkärintyön paremmasta laadusta hyötyvät: lääkärit itse, työantaja ja yhteiskunta.

Välttämätöntä mutta ei pakollista

Säännöllisen osallistumisen täydennyskoulutukseen on kuuluttava luonnollisena osana lääkärinammatissa toimimiseen, kokouksessa todettiin, sen tulee olla elämäntapa. Tämä asennoituminen tulee luoda ammattikunnan keskeiseksi, ja siihen tulee kasvaa peruskoulutuksesta lähtien. Yleislääketieteen apulaisopettaja Paula Vainiomäki Turun yliopistosta korosti tavoitteellisen, itseohjautuvan opiskelutavan merkitystä sen kehittämisessä.

Täydennyskoulutuspakkoa ei kannatettu, mutta jonkin asteinen velvoite ja sen noudattamisen valvonta todettiin tarpeelliseksi. Se sitoisi myös työnantajaa ja turvaisi näin lääkäreiden koulutukseen pääsyn ja koulutusmäärärahat.

Lääkäriliiton koulutusvaliokunnan puheenjohtaja Kati Myllymäki varoitti lääkäreitä "menemästä retkuun". Koulutukseen pääsy työpaikalta ei ole pelkästään henkilökohtainen etu. Lääkärintyö tutkimus- ja hoitokustannuksineen on niin kallista, että sen laadukkuus on tärkeää myös työnantajalle. Pakon, jota jossain määrin tarvitaan, pitää olla nimenomaan työnantajaa velvoittava.

Vantaan terveydenhuollon johtaja Risto Ihalainen ennusti kuitenkin, että tulevaisuuden työmarkkinoilla, lyhytaikaisten työsuhteiden yleistyessä täydennyskoulutuksella ylläpidetty ja saavutettu ammattitaito on yhä enemmän myös lääkärin omaa pääomaa, jolla markkinoida itseään kiristyvässä kilpailussa.

Professori Risto Pelkonen ehdotti lääkäreille henkilökohtaista seurantavihkoa, johon hankittu täydennyskoulutus merkittäisiin. Julkishallinnollisissa sairaaloissa osallistumisen valvonta on helppo järjestää, ja yksityisissä lääkärikeskuksissa sitä kontrolloisi yksikön ylilääkäri. Normien mukainen määrä koulutusta olisi yksikön laadun takeena. Normit laatisi Lääkäriliitto tai Duodecim-seura.

Täydennyskoulutuksen normit ja niiden noudattamisen valvonta kuuluvat ammattikunnan omalle vastuulle. Vain siten voidaan taata järjestelmän toimivuus ja laatu.

Kansainvälisiä paineita pakollisuuden suuntaan

Täydennyskoulutuspakkoa ja resertifikaatiojärjestelmää on Suomessa yleisesti vastustettu, samoin eurooppalaisissa lääkärijärjestöissä. Kun UEMS:n (European Union of Medical Specialists) ylin päättävä elin äänesti viime syksynä täydennyskoulutuksen pakollisuudesta, pakkoa vastustivat kaikki muut maat paitsi Sveitsi, Lääkäriliiton koulutuspäällikkö Hannu Halila kertoi.

Eri maissa ovat kuitenkin lisääntyneet varsinkin yleislääkäreitä koskevat pakolliset täydennyskoulutusvaatimukset. Niistä yhtenä esimerkkinä on Norjassa hiljattain voimaan tullut yleislääkäreiden resertifikaatiojärjestelmä. Myös Hollannissa ja Englannissa on yleislääkäreille säädetty täydennyskoulutusvelvoite.

UEMS on Halilan mukaan painottanut seuraavia asioita

- täydennyskoulutus on tärkeää hoidon laadun kannalta ja laadun vartiointi työvoiman liikkuvuuden takia

- sen ei tule olla pakollista, vaan ammattikunnan itsensä valvoma eettinen velvollisuus

-kustannusten pitää jakautua lääkäreille itselleen, työnantajille sekä yhteiskunnalle, viimeksi mainitulle erityisesti verotuksen kautta

- jokaisessa maassa tulisi olla riippumaton elin, joka arvioi ja valvoo täydennyskoulutuksen laatua sekä riippumattomuutta esimerkiksi rahoittajan tarpeista ja toiveista.

Kokouksen ensimmäinen vetäjä Duodecimin puheenjohtaja Kari Raivio totesikin, että jos täysi vapaaehtoisuus halutaan säilyttää, on löydettävä järjestelmä, joka takaa niin hyvin osallistumisak- tiivisuuden, että se pystyy kilpailemaan pakkoon perustuvien täydennyskoulutusjärjestelmien kanssa.

Lääkärin henkilökohtainen täydennyskoulutus-suunnitelma

Kursseilla käynnit tarjonnan ja tilanteen mukaan ovat hyvä, mutta eivät riittävä urautumisen estohoito. Kouluttautumisesta saadaan paras hyöty, kun se on tavoitteellista ja pitkäjänteistä, suunnitelman mukaista.

Lääkärin täydennyskoulutussuunnitelman tulee perustua työpaikan käytännön tarpeisiin sekä hänen potilasjoukkonsa piirteisiin ja käytännön työssä ilmi tuleviin henkilökohtaisiin tiedontarpeisiinsa. Yhtenä elementtinä siihen vaikuttavat myös alueelliset tarpeet.

Oman tiedontarpeen arviointia varten lääkärin tulisi kirjoittaa muistiin työssään huomaamansa ongelmakohdat, esimerkiksi, mitä kysyy tai etsii kirjallisuudesta, Karstulan terveyskeskuksen johtava lääkäri Ilkka Kunnamo esitti. Ulkomailla lääkärit harrastavat paljonkin sen laatuista itse-evaluaatiota.

Omaa tiedon tarvetta ei ole helppo kokonaan itse mieltää. Täydennyskoulutussuunnitelma tehdään yhteistyössä mm. esimiesten kanssa. Kunnamon mukaan sairaanhoito- tai yliopistosairaalapiireihin tarvittaisiin päteviä lääkäreitä koulutussuunnittelijoiksi. Heidän tehtäviinsä kuuluisi auttaa lääkäreitä täydennyskoulutussuunnitelman teossa ja järjestää tiedontarpeen evaluaatio esimerkiksi tietokonetentin avulla. Tukena voisi käyttää myös tilastopalautteita lääkärin hoitokäytännöistä.

Koulutussunnittelijalääkärit voisivat toimia vaikka puolipäiväisesti, esimerkiksi yliopiston palkkaamina, erikoislääkäriyhdistysten tehtävään nimeäminä tms. He koordinoisivat myös alueen koulutustilaisuuksia, jotta ne vastaisivat käytännön tarvetta.

Yleislääkärin käsikirjaan on liitetty itse-evaluaatiota varten tietokanta, joka tallentaa automaattisesti kaikki haut ja voi myös esittää käyttäjälle lyhyen kyselyn: mitä tietoa tämä etsii, vaikuttiko se hoitopäätökseen jne., Kunnamo kertoi YKT:n päätoimittajana. - Vastausten analyysi tulee olemaan mielenkiintoinen. Vielä mielenkiintoisempaa olisi verrata edustavatko asiat, joista tietoa on haettu, lääkärin todellista, objektiivista tiedon tarvetta.

Esimerkkejä täydennyskoulutus-ohjelmista

- Järjestelmällisillä täydennyskoulutusohjelmilla on pystytty vaikuttamaan myös niihin asioihin, joihin ei ole spontaania kiinnostusta, Duodecimin koulutusvaliokunnan puheenjohtaja Kalle Hoppu kertoi. Niiden teho on osoitettu myös tieteellisissä tutkimuksissa.

Esimerkkeinä täydennyskoulutusohjelmista Hoppu esitteli kanadalaisten erikoislääkärien vuonna 1989 perustetun yksilöllisen MOCOMP-ohjelman ja sen mukaan ideoidun Duodecimin ja Lastenlääkäriyhdistyksen käynnissä olevan kokeilun.

MOCOMP:issa on nykyään mukana 5 000 lääkäriä, ja tavoitteena on 10 000 osallistujan määrä. Siihen kuuluu henkilökohtainen nimikirja, johon merkitään täydennyskoulutustilaisuuksiin osallistuminen - hiukan tarkemmin kriteerein kuin pelkän läsnäolon perusteella. Lisäksi lääkärit pitävät päiväkirjaa jokapäiväiseen työhönsä sisältyvästä täydennyskoulutuksesta ja pyrkivät sen avulla selvittämään täydennyskoulutuksen perustoja ja kehittämistarpeita.

Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Duodecimin puoli vuotta kestävään kokeiluprojektiin on tarjottu osallistumismahdollisuutta sadalle nuorelle lastentautien erikoislääkärille. Ohjelma sisältää kolme osaa: kyselyn, potilastapauksen hoidon parityöskentelynä sekä täydennyskoulutuskursseille osallistumisen. Suoritukset merkitään nimikirjaan. Kokeilussa arvioidaan myös tämänlaatuisen yksilöllisen ohjelman kustannuksia ja resurssitarpeita.

Projektissa kokeillaan samalla yhteistyötä, jossa Duodecim keskusjärjestönä antaa koulutusmetodien kehittelyn ja hallinnoimisen asiantuntemuksensa ja erikoislääkäriyhdistys alakohtaisen asiantuntemuksen. Tulokset, joissa mitataan kiinnostus projektiin ja resurssitarpeet, analysoidaan vuoden lopussa.

Kliiniset koulutusjaksot ja käytäväkeskustelut

Keskeisiä täydennyskoulutuksen elementtejä ovat vuorovaikutus ja oppiminen työn yhteydessä. Tietojen ja taitojen kartuttaminen työjaksoilla opetussairaaloissa, konsultaatiot ja palautteen saannin tärkeä merkitys tuotiin monessa yhteydessä esiin, samoin keskustelut kotimaisten ja ulkomaisten kollegojen kanssa.

Harjoitusjaksojen järjestämistä varten dosentti Jari Peltonen HYKS:n lastenklinikasta suositteli kartoitettavaksi koulutuspaikoiksi soveltuvat eri alojen koti- ja ulkomaiset yksiköt, jotka ovat halukkaita yhteistyöhön. Hän kertoi, että Lastenortopedinen yhdistys on kartoittanut kotimaasta ja ulkomailta sairaalat, joissa on korkea lastenortopedian taso ja paljon hoidon volyymiä. Tiedot välitetään jäsenkirjeessä.

Risto Pelkonen mainitsi esimerkkinä sairaalakoulutuksesta HYKS:ssa terveyskeskusten lääkäreille ja hoitajille järjestetyt viikon mittaiset kurssit diabeteksen hoidosta. Kurssit oli nivelletty sairaalan työhön. Hoitaja-lääkärityöpari sai omat potilaat, joita he seurasivat viikon ajan. Koulutus sai paljon kiitosta osallistujilta, mutta vaati myös paljon kapasiteettia.

Heikko työtilanne on huonontanut yksityislääkärien mahdollisuuksia täydennyskoulutusjaksoihin sairaalatyössä, professori Leila Laatikainen OYKS:sta totesi. Hän toivoi, sairaaloihin - mieluimmin yliopistosairaaloihin erikoislääkärinvirkoja tähän käyttöön.

Dosentti Juhani Ahovuo toivoi epikriisien palauttamista entiseen arvoonsa. Ne ovat lääkärille hyvä ja suhteellisen halpa itse-evaluaation apu. Palaute saa olla sekä negatiivista että positiivista. Myös erikoislääkäreiden konsultaatiokäynteihin yhdistettyä koulutusta pidettiin hyvänä keinona oppia uutta ja verestää ennen opittua.

Jari Peltonen suositteli kokemustensa pohjalta klubi-istuntoja, joita lastenortopedit ovat järjestäneet. Istunnot on pidetty iltaisin. Niihin kutsutaan asiasta kiinnostuneita, apulaislääkäreitä ja mm. eläkkeelle siirtyneitä asiantuntijoita. Tulijat tuovat mukanaan röntgenkuvia ja muuta aineistoa. Asioista keskustellaan vapaasti. Klubi-illat ovat olleet erittäin mielenkiintoisia.

Peltonen piti tärkeänä myös osallistumista kansainvälisiin kongresseihin, joissa olennaisen tärkeää oheisantia saa mm. käytäväkeskusteluissa. Kokouksissa solmitut suhteet ulkomaisiin asiantuntijoihin ovat arvokasta perustaa oman ammattitaidon sekä yleisesti alan kehittämiselle kotimaassa. Niitä pitää jakaa työyhteisöön tuliaisina samoin kuin matkalla opittua tietoakin, ehdotettiin.

Tasapuolisempaan ja laadukkaampaan koulutustarjontaan

Koulutustilaisuuksia on nykyään tarjolla runsaasti. Niiden määrä on kasvanut varsinkin sen jälkeen, kun alalle on tullut kaupallista yritystoimintaa. Tarjonta on kuitenkin satunnaista. Aiheet pyrkivät kasaantumaan markkinarakoihin; lääketeollisuuden järjestämissä tilaisuuksissa teräviä huippuja ovat olleet esimerkiksi ACE-estäjät ja muu verenpainetaudin hoito.

Koulutustarjonnan koordinoinnin ja suunnittelun perustaksi on käytettävissä sairaanhoitopiiri- ja terveyskeskuskohtaisia sekä lääkärikohtaisiakin lääkkeenkäyttöä ym. hoitokäytäntöä kuvaavia tilastoja. Tuoreita tietoja saa tänä hetkenä mm. Martti Kekomäen työtovereineen vastikään julkaisemista sairaanhoitopiirien hoitokäytäntöjen vertailuista.

Kurssien ennalta arvioinnilla voitaisiin tasata järkevästi voimia, jollei suunnittelussa päästä yhteistyöhön, ylilääkäri Leena Niinistö Vantaan terveyskeskuksesta ehdotti. Siinä selvitettäisiin kouluttajien taso, etukäteisaineisto ja koulutuskokonaisuuden tasapuolisuus (sopivasti teoriaa, kliinistä käytäntöä jne.).

Koulutustilaisuuksien valintaa helpottaisi, jos niitä koskevat tiedot olisivat paremmin strukturoituja.

Risto Pelkonen suositteli kurssien jälkiarviointiin yhdenmukaista evaluointijärjestelmää. Jos Duodecim-seura tai Lääkäriliitto suunnittelisivat asteikon, arviointiperusteet olisivat samat kaikille. - Nykyiset osallistujille tehdyt evaluaatiolomakkeet on suunniteltu niin, että järjestäjä on varmasti tyytyväinen, hän moitti.

Duodecimin ja Lääkäriliiton koulutuskalenteri on askel kohti parempaa koulutustilaisuuksien koordinointia, Kati Myllymäki muistutti. Siitä ei kuitenkaan ole apua keveiden resurssien ja nopeiden aikataulujen aiheuttamaan ongelmaan. Myös Lääkäriliiton erityispätevyysjärjestelmä antaa täydennyskoulutussuunnitteluun jonkinlaista hahmoa.

Vastuu sisällöstä lääkärijärjestöillä

Lääkärien täydennyskoulutuksen järjestäminen pysyy myös tulevaisuudessa lääkäriyhdistysten tehtävänä.

Lääketeollisuus on perinteisesti osallistunut paljon koulutustilaisuuksien järjestämiseen. Se on kustantanut niihin ulkomaisia huippuasiantuntijoita ja tarjonnut monin tavoin arvokasta lisää niukkoihin taloudellisiin resursseihin. Lääketeollisuuden omat kurssit sen sijaan ovat usein informaatiotilaisuuksia, jotka eivät palvele pelkästään koulutustarkoituksia. Koulutuksen ja markkinoinnin eroa ei ole aina helppo havaita. Yksipuolinen informaatio supistaa kriittisenkin osallistujan näkökulmaa.

Lääketeollisuuden panosta tarvitaan vastakin, mutta koulutustilaisuuksia järjestettäessä vastuullisena suunnittelijana tulisi olla mukana lääkäriyhdistys.

Kouluttautujien asiantuntemus mukaan suunnitteluun

Kalle Hoppu viittasi MOCOMP-ohjelmaan. Siinä on täydennyskoulutustilaisuuksien suunnittelussa mukana myös koulutettavien edustaja. Yhdysvaltalainen Alliance for Continuing Medidal Education taas on tehnyt potentiaalisille osallistujille laajan kyselyn vuotta ennen suunnitteltua kurssia. Kyselyssä on selvitetty osallistujien odotuksia tiedustelemalla toimenkuvaa aihealueella, tiedontarvetta jne. Pulmana on ollut huono vastausprosentti, Hoppu sanoi, mutta uskoi että asia korjaantuisi, kun luottamus vastausten vaikuttavuuteen lisääntyisi.

Professori Mauri Isokoski Tampereen yliopistosta moitti nykyisiä koulutussuunnittelun lähtökohtia lastenkasvatuksellisiksi. Myös hän painotti, että aikuiskoulutuksessa kouluttautujat ovat aktiivisesti mukana suunnitteluvaiheesta lähtien.

Isokoski esitteli yleislääkärien erikoiskoulutuksen suunnittelua Tampereen yliopistossa. Koulutettavat analysoivat ryhmässä tulevaa työkenttäänsä ja arvioivat sitä varten tarvitsemansa oppiaineksen. Ammattikouluttajien tehtävänä on auttaa koulutuksen järjestämisessä. - Ryhmät löytävät samat aiheet kuin ammattikouluttajatkin, hän sanoi. - Tosin ne esitetään käsin kirjoitettuina ja eri järjestyksessä kuin luennoijien siisteillä kalvoilla. Menetelmä sopisi Isokosken mukaan erityisen hyvin täydennyskoulutukseen. Itse tuotettuun suunnitelmaan on myös helpompi sitoutua kuin ulkoa päin annettuun.

Ongelmakohdat aika ja raha

Keskustelussa evästettiin myös Lääkäriliiton edunvalvontaa.

Paraskaan täydennyskoulutus ei vastaa tarkoitustaan, jos aikapula estää siihen osallistumisen. Lääkäriliiton tavoite, kahden viikon palkallinen koulutusjakso vuodessa on jäänyt monelle lääkärille kuolleeksi kirjaimeksi jo aikapulan vuoksi. Työpaikan miitinkeihinkin voi olla vaikea kiireiltään irrottautua.

Yhdeksi vähimmäistavoitteeksi esitettiin, että työpaikalla voitaisiin turvata töiden sujuminen lääkärin koulutuksessa olon aikana; töiden jääminen rästiin rasittaa kohtuuttomasti sekä koulutuksesta palaavaa lääkäriä että hänen potilaitaan.

Nyt laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä määrää, että terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä toisaalta velvoittaa työnantajaa antamaan edellytykset siihen, että ammattihenkilö voi osallistua tarvittavaan ammatilliseen täydennyskoulutukseen. Se antanee tukea pyrkimyksille parempiin järjestelyihin.

Koulutusta koskeviin työehtosopimusneuvotteluihin on tuonut uuden näkökohdan urakkaluonteisten työsopimusten lisääntyminen. Omalääkärit menettävät tuloja koulutuksessa olon ajalta, ja tulospalkkausjärjestelmä on tuomassa samaa piirrettä myös sairaalalääkärin työhön.

Yksityislääkärit joutuvat maksamaan täydennyskoulutusajan palkkansa itse. Tätä voitaisiin korvata esimerkiksi porrastamalla potilasvakuutusmaksuja lääkärin hankkiman täydennyskoulutuksen mukaan.

Varsinkin yksityisille ammatinharjoittajille, mutta myös toisen palveluksessa oleville tärkeä yhteiskunnan tuki olisi täydennyskoulutusmenojen nykyistä selvempi ja yhtenäisempi hyväksyminen vähennettäviksi verotuksessa.

Työnantajan tulisi toisaalta arvostaa palkkauksessa lääkärin täydennyskoulutuksella hankkimaa erityistason ammattitaitoa, ainakin silloin kun se tuottaa työnantajalle taloudellista etua. Nykyinenkin virkaehtosopimus antaa tähän puitteet.

Kati Myllymäki muistutti, että lääkärien itsensä on säilytettävä näkemys siitä, mikä heidän työnsä laadun ja sen myötä täydennyskoulutuksen merkitys yhteiskunnassa on. Se on myös pystyttävä osoittamaan poliittisille päättäjille.

Risto Ihalainen ennusti optimistisesti, että kustannuslaskennan kehittyessä työnantajan ja lääkärien tarpeet koulutuskysymyksissä yhtenäistyvät. - Sitä mukaa kun hoitotuotteiden kustannukset ja vaihtoehtoiset kustannukset pystytään laskemaan, tullaan huomaamaan, että tieto ja osaaminen ovat vaikuttavuuteensa nähden suhteellisen halpa tuotantotekijä.