Kliinisen opettajan uudet haasteet

Uudet opetuksen muodot asettavat kliiniselle opettajalle uusia vaatimuksia. Ongelmalähtöisen opetuksen (problem based learning) ja näyttöön perustuvan hoidon (evidence based medicine) menetelmät antavat opettajalle uusia ulottuvuuksia opetustyöhön ja tekevät opettajan ja opiskelijan todellisen vuorovaikutuksen mahdolliseksi. Näin oppimistapahtumasta tulee miellyttävä ja sekä opettajan että opiskelijan mielenkiinto jatkuvaan uuden tiedon etsimiseen säilyy.

Suomessa lääketieteen opetuksessa on lähivuosina edessä mittavimmat muutokset yli 30 vuoteen. Nämä jo käynnistyneet muutokset ovat samansuuntaisia anglosaksisessa maailmassa tapahtuneiden muutosten kanssa. Ongelmalähtöinen oppiminen (problem-based learning) (1,2) ja näyttöön perustuva hoitomenettely (evidence-based medicine) (3,4,5,6) ovat monessa yliopistossa jo vakiinnuttaneet asemansa lääketieteen perusopetuksen lähtökohtina. Näyttöön perustuva hoitomenettely kliinisten ongelmien ratkaisemisessa on uusi väline, joka yhdistää hyvän kliinisen tutkimuksen ja hyvän kliinisen käytännön (taulukko 1).

Tietotekniikka ja tietokannat ovat myös vasta opintonsa aloittavien opiskelijoiden helposti käytettävissä, mutta ne eivät kuitenkaan avaudu opiskelijalle ilman opettajan apua. Erityisesti näyttöön perustuva hoito vaatii aikaa ja harjoitusta. Toisaalta sen myötä kliinikko oppii uuden tavan itsenäiseen jatkuvaan tiedon etsimiseen, arviontiin ja soveltamiseen. Sitä käyttävä kliinikko onkin ajan tasalla vielä kymmeniä vuosia valmistumisen jälkeen. Tietokannat eivät tee kliinistä opettajaa tarpeettomaksi. On ongelmia, jotka täytyy itse nähdä ja tuntea ja joiden ratkaisu on opittava tekemään ohjatusti. Mallioppimista ei voi saada kirjoista.

Opettajan merkitys siis korostuu edelleen. Toisaalta opettajan sana auktoriteettina on kuitenkin helposti opiskelijan verifioitavissa. Opettaja joutuu tapahtuvien pedagogisten muutosten myötä asettamaan itsensä aikaisempaa useammin alttiiksi kritiikille.

OPETUSUUDISTUKSET KANSAINVÄLISELLÄ LINJALLA

Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan perusopetuksessa on päätetty ja osin jo toteutettu kolme merkittävää uudistamisohjelmaa, jotka ovat sopusoinnussa kansainvälisten muutosten kanssa (7). Näitä ovat integroidun opetuksen korostaminen samalla, kun siirryttiin kerran vuodessa aloittavan kurssin käytäntöön syksystä 1994 alkaen. Lisäksi on perustettu ongelmalähtöiseen opetukseen pohjautuva rinnakkaislinja ja tutkijalääkärilinja, joka muistuttaa anglosaksista MD/PhD-ohjelmaa. Vastaavanlainen kehitys on meneillään kaikissa Pohjoismaissa (8).

Rinnakkaislinja aloitti syksyllä 1995 ja sillä opiskelee 14 opiskelijaa. Opetuksen rakenne muuttui radikaalisti siten, että opinto-ohjelma on kokonaan integroitu ja perustuu aktivoiviin opetusmenetelmiin, erityisesti ongelmalähtöiseen oppimiseen. Opetus tullaan antamaan integroituina 3-6 viikon mittaisina opintojaksoina, jotka rakentuvat pääosin ongelmatapausten varaan. Tapaukset ratkaistaan ns. seitsemän askeleen menetelmällä (seven-step) (taulukko 2) (2). Keskeisiin ongelmiin pohjautuvien opintojaksojen valmistaminen on erittäin aikaavievä ja vaativa prosessi. Tiedekunta on varannut erillisen määrärahan rinnakkaislinjan suunnitteluun ja toteutukseen. Mittavat integraatiotarpeet edellyttävät yhteydenpitoa yli laitosrajojen ja käytännön opetusohjelmien niveltämistä toimiviksi opetuskokonaisuuksiksi.

Tutkijalääkärilinja on aloittanut toimintansa vuonna 1994. Ensimmäisenä vuonna tutkijalinjalla aloitti 6 opiskelijaa ja linjalle valitaan vuosittain uusi ryhmä. Tiedekunta maksaa opiskelijoille lomien aikana palkkaa, jotta opiskelijat voivat seurata ja osallistua tutkimustoimintaan valitsemassaan tutkimusryhmässä. Väitöskirjaprojekti on tarkoitus valita kolmantena opiskeluvuotena osin loma-ajan tutkimuslaboratoriovierailujen perusteella. Opintojen jälkeen opiskelijoille on taattu kahden vuoden assistenttuuri, jonka jälkeen väitöskirjatyön toivotaan olevan lähes valmis (8).

OPETUSANSIOT OTETAAN HUOMIOON OPETUSVIRKOJA TÄYTETTÄESSÄ

Helsingin yliopiston konsistori on antanut jo vuonna 1994 suosituksen, jonka mukaan kaikkia opetusvirkoja täytettäessä hakijoita pyydetään virantäyttöselosteessa ja hakuilmoituksessa liittämään hakemukseensa kirjallinen selostus opetusansioistaan (portfolio). Päätöksellä on haluttu parantaa opetuksellisten ansioiden huomioonottamista opetusvirkojen täytössä. Virantäyttöselosteessa viitataan sittemmin myös lääketieteellisen tiedekunnan päätökseen siitä, miten opetukselliset ansiot vaikuttavat virantäytössä.

Helsingin yliopiston lääketie-teellinen tiedekunta on päättänyt, että opetustaitoa arvosteltaessa otetaan huomioon konsistorin suosituksen mukaan pedagoginen koulutus, opetustyössä hankittu käytännön kokemus, taito tuottaa oppimateriaalia, muut opetukselliset ansiot ja mahdollinen opetusnäyte. Huomioitava on, että opetustaito voidaan katsoa myös riittämättömäksi, jolloin tieteelliset ansiot eivät voi kompensoida opetustaidon puutetta.

Opetusansiot otetaan virantäyttöprosessissa huomioon muissakin lääketieteellisissä tiedekunnissa. Sama muutos on nähtävissä myös muualla Pohjoismaissa professuurien täytössä (taulukko 3). Nämä mittavat muutokset ovat synnyttäneet oikeutettua keskustelua opetustoiminnan arvioinnin menetelmistä. Konsistorin päätös muovaa väistämättä opetusvirkojen haku- ja virantäyttökäytäntöjä.

MILLAINEN ON HYVÄ KLIININEN OPETTAJA

Kuten jo J.W. Snellman totesi, hyvää yliopisto-opetusta ei ole ilman hyvää tutkimusta. Laki Helsingin yliopistosta määritteleekin selkeästi yliopiston tehtäväksi tutkimuksen ja tutkimukseen perustuvan korkeimman opetuksen. Lääketieteellisen tiedekunnan kliinisellä opettajalla on yliopistomaailmassamme ainutlaatuinen erityisasema. Saman henkilön edellytetään olevan samanaikaisesti tutkija, opettaja ja kliinikko. Käytännössä useimmat kliiniset opettajamme ovat yliopiston palveluksessa, mutta hoitavat erikoislääkärin tai ylilääkärin sivuvirkaa yliopistollisissa keskussairaaloissamme. Ajankäytön kannalta tämäntyyppisen kolmoisroolin hoitaminen asettaa suuria vaatimuksia näiden avainvirkojen hoitajille. Vaikka nämä virat eivät olekaan varsinaisesti tutkimusvirkoja, nämä viranhaltijat tekevät suuren osan suomalaisesta korkeatasoisesta kliinisestä lääketieteen tutkimuksesta.

Ongelmalähtöiseen opetukseen perustuva opetus vaatii kliiniseltä opettajalta uusia työtapoja ja asennoitumista omaan toimintaansa ja opiskelijoihin. Perusryhmissä, joissa opetus osin tapahtuu, opettaja on oppimisprosessin ohjaaja ja opiskelija aktiivinen osallistuja. Opettajan on kyettävä näkemään, millä tavalla oppilaat ajattelevat ja toimimaan tiedon ja opiskelijan ymmärryksen välimaastossa. Opettajan tulisi kyetä luomaan ryhmässä avoin ja hyväksyvä ilmapiiri, jossa opiskelija voi näyttää myös osaamattomuutensa ja nähdä puutteensa voidakseen oppia uutta. Ohjaavan opettajan on myös ymmärrettävä ryhmäprosesseja ja -dynamiikkaa voidakseen tukea jokaisen ryhmässä olevan oppilaan oppimista ja edistääkseen ryhmän toimintaa oikeaan suuntaan. Ohjaava opetus perusryhmässä nojautuukin pääasiallisesti systeemi- ja vuorovaikutusteoreettiseen perustaan (9,10,11).

Ohjaavan opettajan tulee uskoa opiskelijoiden kykyihin, olla kiinnostunut opiskelijoiden tavasta ajatella, kyetä kuuntelemaan, odottaa vastauksia ja ratkaisuja ongelmiin opiskelijoilta sekä kyetä havainnoimaan, ymmärtämään ja toimimaan, kun opiskelija tai ryhmä ei toimi ilman ohjaajan apua (1).

Oppiminen on yksilöllinen tapahtuma ja opettajan ja oppilaan välille muodostuva vuorovaikutus on aina ainutkertainen. Positiivinen vuorovaikutus luonnollisesti edistää oppimista ja motivoi opiskelijaa. Opettajan persoonallisuus ja oma innostuneisuus vaikuttavat opiskelijoiden motivaatioon (12). Opiskelijoiden aktivoiminen onkin yksi tärkeimmistä opettajan henkilökohtaisista ominaisuuksista. Opettaja toimii myös kohteena, johon opiskelija voi samaistua: millainen lääkäri haluaisin olla, miten kohtelen potilaita jne. Ongelmalähtöisessä ja perusryhmiin perustuvassa opetuksessa opettajarooli säilyy, mutta sille asetetaan uusia vaatimuksia.

AKATEEMISEN LÄÄKÄRIN ROOLI JA LÄÄKÄRIMALLI

Viime vuosina on korostettu yhä enemmän malliopetuksen merkitystä myönteisen lääkäri-identiteetin syntymisessä. Malliopetuksen merkitys lääketieteen perusopetuksessa on ratkaisevasti lisääntynyt senkin takia, että mahdollisuuksia lääkärin viransijaisuuksien hoitamiseen loma-aikoina ei ole ollut yhtä paljon kuin aiemmin. Viransijaisuuksilla oli suuri merkitys nimenomaan lääkäriroolin omaksumisessa nuorelle medisiinarille.

Myös opettajan ja oppilaan vuorovaikutusta on korostettu myönteisenä seikkana opetustilanteen onnistumisen kannalta. Kliinisen tutkijan ja opettajan tärkeänä tehtävänä on välittää myönteinen kuva kliinisestä lääketieteestä ja tutkimuksesta. Toisaalta yliopistojen ja yliopistollisten keskussairaaloiden elinehto on jatkossakin saada parhaimmisto lääkärikunnasta innostumaan tutkimus- ja opetustyöstä.

KLIINISEN OPETUKSEN TUKIJALAT

Kliinisessä opetuksessa on tiettyjä erityispiirteitä, joita ei ole muussa yliopisto-opetuksessa. Opiskelijat joutuvat jo varhain seuraamaan erityyppisiä potilas-lääkärisuhteita. Potilaskin on aktiivinen osa onnistunutta opetusprosessia. Yhteiskunnan ja potilaiden odotukset lääkärin toimintaan nähden ovat muuttuneet, ja tässä suhteessa myös yliopisto-opetus on saanut uusia haasteita.

Kliinisen opetuksen tärkein tukijalka on jatkossakin opettajan ammattitaito. Kun opettajan kliiniseen kompetenssiin liitetään motivaatiotekijät ja toisaalta otetaan huomioon olosuhteiden asettamat rajoitukset, saadaan kuva opettajan kliinisestä performanssista. Hyvää ammattitaitoa ei voi nykyisin enää pitää kerran saavutettuna luovuttamattomana etuna, vaan erityisesti kliinisen opettajan on sopeuduttava jatkuvaan oman ammattitaitonsa kehittämiseen (13).

Millään erikoisalalla ei enää voida puhua puhtaasta kansallisesta lääketieteestä. Vaikka lääketiede tukeutuu perusteiltaan voimakkaasti luonnontieteisiin, se on kuitenkin soveltava tieteenala, joka on leimallisesti kansainvälistä. Tutkimukseen ja luonnontieteisiin perustuvat uudet keksinnöt muovaavat voimakkaasti hoitokäytäntöä riippumatta siitä, missä maassa alkuperäinen keksintö on tehty. Tutkimuksen ja lääketieteen kehittämisen veturina ovat Yhdysvallat, EU-maat ja Japani. Suorien henkilökohtaisten kansainvälisten yhteyksien merkitys kasvaa jatkuvasti. Hyvän ammattitaidon ylläpitäminen edellyttää alan kansainvälisen kehityksen reaaliaikaista seuraamista, ja työskentely kliinisenä tutkijana tai opettajana Yhdysvalloissa, Japanissa tai kehittyneissä EU-maissa, osallistuminen alan kongresseihin ja lyhytaikaiset vierailut alan tärkeimpiin keskuksiin ovat yliopisto-opettajan arkipäivää.

PROFESSIONAaLISUUDEN PERUSTA ON LÄÄKETIEDE

Nykyaikainen lääketiede on saavuttanut suurimmat voittonsa tällä vuosisadalla; esimerkkeinä mainittakoon vain antibiootit ja DNA-koodin keksiminen. Tiedon kaksinkertaistumiseen kuluu useimmilla keskeisillä erikoisaloilla vain 7-12 vuotta. Aiemmin standardina käytetty hoitokäytäntö tai dia-gnosointikeino vanhentuu uuden tiedon ja teknologian kehittyessä varsin nopeasti. Tällaisessa tilanteessa kliininen opettaja voi ajoittain tuntea olevansa avuton ja vaikeuksissa rutiinikäytännön opettamisessa, sillä opetettu käytäntö saattaa olla oleellisesti muuttunut muutamassa vuodessa (14). Näyttöön perustuvan hoitomenettelyn periaatteiden oppiminen ja soveltaminen auttaa kuitenkin voittamaan tämän ongelman, koska se ohjaa itsenäiseen ja nopeaan tiedonhankintaan hakusanojen ja tietokantojen avulla.

Toisaalta opettajan auktoriteetti voidaan nykyisin helposti verifioida lähes reaaliaikaisten tietokantojen avulla; opiskelijat voivat helposti tarkistaa opettajan väitteiden paikkansapitävyyden kattavista tietokannoista. Moni autoritaarinen opettaja voi kokea tämän myös uhkaksi.

Opetusohjelmien onnistumiseen vaaditaankin myös opettajien tiedollista ja pedagogista täydennyskoulutusta (15). Näyttöön perustuvan hoidon periaatteet hallitseva opiskelija voi helposti osoittaa opettajan praktiikan kyseenalaiseksi, vanhentuneeksi tai jopa vaaralliseksi. Samalla senioriasemaan perustuva kliinikkohierarkia menettää merkityksensä ja sekä opiskelijat että kokeneet kliinikot ovat tiedonhankinnassa ja evaluaatiossa samanarvoisia (kokemusta lukuun ottamatta).

Tilannetta monimutkaistaa edelleen keskeisten oppikirjojen suhteellisen pitkä toimitusprosessi, sillä käytännössä oppikirjakappaleiden sisältämän tiedon ja ilmestymispäivän välillä kuluu vähintään 2-3 vuotta. Vaikka nopeampia katsaustyyppisiä artikkeleita onkin käytettävissä, voimme todeta, että kliiniset opettajat ja lääketieteen opiskelijat elävät tällä hetkellä valtaisan informaatiotulvan alla. Onkin kysytty, menettävätkö oppikirjat kokonaan merkityksensä näyttöön perustuvan hoidon myötä nopeasti muuttuvan informaatiotulvan aikana (16). Tästä ei kuitenkaan liene pelkoa, koska oppikirjoilla on edelleen suuri merkitys hakuteosten selkärankana, ja esimerkiksi harvinaisista sairauksista ja oireyhtymistä saa parhaiten tietoa edelleen oppikirjoista.

INDOKTRINAATIOSTA DIALOGIOPPIMISEEN

Indoktrinaatiolla tarkoitetaan eettisesti arveluttavaa vaikuttamista opetustilanteessa (17): se on käsitysten, uskomusten tai teorioiden ujuttamista opiskelijaan ohi tämän tietoisen harkinnan. Opettaja saattaa käyttää indoktrinaatiota, jos hänen tarkoituksenaan on saada opiskelija uskomaan väitteeseen, uskomukseen tai doktriiniin niin, että mikään ei horjuta tätä uskomusta. Opetus onkin selvästi indoktrinaatiota, jos opetustilanteessa opettaja tai luennoitsija suhtautuu oppilaisiin pelkkinä välineinä eli passiivisina opetuksen objekteina eikä aktiivisina kanssaoppijoina ja tasaveroisina keskustelijoina.

Näyttöön perustuvan hoidon opetuksessa tämä asetelma muuttuu ja siirrytään dialogioppimiseen. Opiskelijaa rohkaistaan vastavuoroiseen ja tasaveroiseen keskusteluun opettajan kanssa ja päämääränä uuden tiedon löytäminen, ymmärtäminen ja soveltaminen. Dialogiopetuksen teoria ei sinällään sisällä selkeää vaatimusta konsensuksesta, ja dialogiin osallistujat eli opiskelijat voivatkin päätyä eri päätelmiin kuin opettaja.

Käytännössä tilanne voi olla esimerkiksi seuraava: Aamukierrolla tulee esille kliininen ongelma vaikkapa potilaan hoidosta. Opiskelija valitsee hakusanat ja etsii ongelmaan liittyvät artikkelit tärkeimmistä tietokannoista (Medline, The Cochrane Database of Systematic Reviews), arvioi kriittisesti tutkimusten laadun ja näytön. Tähän kuluisi aikaa kohtuullisella harjoittelulla kymmenisen minuuttia. Yleiskatsaukset ja meta-analyysit antavat nopeimmin ja luotettavimman vastauksen kliiniseen ongelmaan. Niinpä jo muutaman minuutin kuluttua opiskelijalla saattaa olla vastaus valmiina kierrolla esitettyyn kliiniseen ongelmaan, jolloin jäljellä on enää tiedon soveltaminen hoitopäätöstä tehtäessä. Ongelman ratkaisuun liittyvä dialogi opettajan ja opiskelijaryhmän kanssa varmistaa oppimisprosessin maksimaalisen hyödyntämisen.

Kirjallisuutta