Miksi vakuutuslääketiedettä tarvitaan?

Vakuutuslääketieteen erityispätevyyteen tähtäävä koulutusohjelma hyväksyttiin 17.3.94. Suomen vakuutuslääkärien yhdistyksen koulutusvaliokunta on antanut lausunnon ensimmäisten erityispätevyyttä hakeneiden pätevyydestä. Hakijoiden joukko on varsin kokenutta ja ammattitaitoista kollegakuntaa, joilla kliinisen kokemuksen lisäksi on huomattava perehtyneisyys vakuutuslääketieteen eri osa-alueisiin. Lääkäriliitto on myöntänyt ensimmäiset vakuutuslääketieteen erityispätevyydet noin 70 vakuutuslääkärille.

Vakuutuslääketiede on nykysuomen sanakirjan mukaan "henkilövakuutustoimintaa palveleva lääketieteen haara", ja vakuutuslääkäri "henkilövakuutusliikkeen palveluksessa oleva vakuutuslääketieteeseen perehtynyt lääkäri". Vakuutuslääketiede on oppiala, jossa lääketieteellistä tietoa ja kokemusta sairauksien syntymekanismeista, seurauksista sekä hoidosta sovelletaan sosiaalivakuutuksen ja eräiden yksityisvakuutusalojen oikeudellisiin käsitteisiin. Nämä käsitteet määräytyvät säännöissä, asetuksissa ja laeissa. Tuomioistuinten käytännön ratkaisutoiminta luo omalta osaltaan korvauslinjoja. Vakuutuslääkärin tehtävänä on soveltaa kliinisen lääketieteen, kansanterveystieteen ja epidemiologian tietoja eri sosiaalivakuutusjärjestelmien harkinnanvaraisissa ratkaisuissa. Käytännössä vakuutuslääketiede on siis monien lääketieteen eri erikoisalojen tietojen ja taitojen yhdistämistä ja soveltamista vakuutuksen, korvauksen, korvattavuuden, myönnön ja hylkäyksen juridiikkaan (1).

Vakuutuslääketiede toimii lääketieteellisen tiedon, sosiaalipolitiikan, vakuutusmatematiikan ja talouselämän välimaastossa. Vakuutuslääketieteellisiä kysymyksiä ratkaistaan sekä yksilön, väestön että yhteiskunnan tasoilla, ja ratkaisujen taloudellinen ja muu merkitys sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta on usein huomattava.

Historiallisia näkökohtia

Varhaisimmat vakuutusmuodot, jotka julkaistiin Codex Hammurabissa noin 1800 vuotta ennen ajanlaskumme alkua ilmestyneessä lakikokoelmassa, eivät vaatineet lääketieteellistä asiantuntemusta. Vakuutettiinhan silloin "vain" laivastoja ja vähän myöhemmin sotilaita. Vasta myöhempi vakuutustoiminta, johon kuului "tavallisen" ihmishengen vakuuttaminen, alkoi kaivata myös lääketieteellistä asiantuntemusta vakuutustoimintaan. Jo 1000-luvulla on Englannin lainsäädäntöön kirjattu tapaturman yhteydessä vahingoittuneesta ruumiinosia koskeva korvausluokitus, joka keskeisiltä periaatteiltaan muistuttaa nykyistä tapaturmavakuutuksen mukaista haittaluokitusta.

Todennäköisyyslaskennan ja vakuutusmatematiikan kehitys 1600-luvulla antoi perustan henkivakuutustoiminnalle. Hollantilainen fyysikko Huygens (1629-95) ja englantilainen astronomi Halley (1656-1742) osoittivat ihmiselämän keskipituuden hyväksi perustaksi vakuutusmaksujen määräämiseksi (2). Kun ensimmäinen amerikkalainen henkivakuutusyhtiö vuonna 1759 aloitti toimintansa ei vakuutuksenottajalta vaadittu lääkärintodistusta terveydentilastaan. Vakuutusta hakevat kuitenkin joutuivat "to appear before the directors", jolloin vakuutusriski arvioitiin hakijan ulkonäön ja maineen perusteella. Vuonna 1809 perustettu "The Pennsylvania Company for Insurance on Living and Growing Annuities" vaati henkivakuutuksen hakijoilta lääkärintarkastuksen ennen vakuutuksen myöntämistä. Yhtiö käytti myös kansallisia kuolleisuustaulukoita vakuutusmaksujen määräämiseksi.

Lääketieteen merkitys vakuutustoiminnassa lisääntyi, kun siirryttiin omaisuuden turvaamisesta vahinkojen varalta ihmisen vakuuttamiseen sairaudelta, vahingolta tai kuolemalta. Varhain henkivakuutusyhtiöt huomasivat, että kuoleman ja sairastumisen riski oli erilainen eri yksilöillä. Tämän erilaisuuden arvioinnissa lääketieteen asiantuntijoilla oli parhainta tietoa.

Saksassa säädettiin 1883 pakollinen sairausvakuutus, jota pidetään ensimmäisenä varsinaisena sosiaalivakuutuksena. Otto von Bismarckin aikana Saksaan kehittyivät myös sairaus-, tapaturma-, työkyvyttömyys- ja vanhuusvakuutukset sekä perhe-eläkejärjestelmä. Lääkäreiden asiantuntemusta tarvittiin mm. määrittämään vakuutetun työkyky tai työkyvyttömyys.

Vakuutuslääkärien ensimmäinen yhdistys, Assurance Medical Society, perustettiin Lontoossa 1843 ja Suomen vakuutuslääkärien yhdistys 1943.

Vakuutuslääketiede 1990-luvulla

Henkilövakuutus on ihmisten välinen sopimus, jolla tasataan ja jaetaan riskit eriasteisten odottamattomien, terveydentilaan vaikuttavien tapahtumien varalle. Vakuutustoiminta perustuu solidaarisuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteille, kun edessämme on epävarmoja riskejä. Solidaarisuus tarkoittaa vastuun ja kustannusten jakamista suuremman ryhmän tai väestön kesken, oikeudenmukaisuuden tarkoittaessa, että yksilö ottaa vakuutuksen suhteessa hänen omaan riskitasoonsa. Vakuutuslääketiede liittyy jossain muodossa lähes kaikkiin yksityistä kansalaista koskeviin vakuutusmuotoihin.

Vakuutuslääketieteen tehtäväalue on laaja ja monipuolinen sisältäen mm. riskin, kausaliteetin, työ- ja toimintakyvyn sekä haitan arviointia (taulukko 1). Nämä arviointikohteet painottuvat eri tavoin eri vakuutuslajeissa.

Suoritettavien korvausten lääketieteellinen harkinta liittyy lääkäritoimen kaikkiin aloihin. Eri vakuutuslajit edellyttävät erilaisia valmiuksia. Sairausvakuutuksen nojalla maksetaan sairauden, raskauden ja synnytyksen ajalta päivärahaa. Työeläke- ja kansaneläkevakuutuksessa työkyvyttömyys-eläkkeiden ja yksilöllisten varhaiseläkkeiden ratkaisutoiminta vaatii lääketieteellisen tiedon lisäksi työelämän asiantuntemusta. Tapaturmavakuutuksessa lääketieteellisen syy-seurausyhteyden arvioinnilla on tärkeä sija. Vakuutuslääkärin tehtävä sosiaalivakuutuksena toteutettavassa kuntoutuksessa edellyttää kliinisen osaamisen lisäksi myös erilaisten prognostisten tekijöiden arviointia. Henkivakuutuksessa vakuuttaminen työkyvyttömyyden tai sairauskulujen varalta edellyttää lääketieteellisen riskin arviointia.

Vakuutuslääkärin tehtävät ja vaatimukset

Suomessa vakuutustoiminta on kokonaisuudessaan lailla säädeltyä. Myös eri vakuutuksista on omat erityislakinsa. Tällaisia lakisääteisiä vakuutuksia ovat nimenomaan sosiaalivakuutukset; sairausvakuutus, kansaneläkevakuutus, työeläkevakuutus ja tapaturmavakuutus. Vakuutuslääkärin osuus tässä toiminnassa kohdistuu vakuutetun lailla määritetyn oikeuden realisoimiseen (4). Eri vakuutuslajien erilaiset tarkoitukset, lakitekstien sanamuodot ja tulkinnat vaativat lääketieteelliseen tietoon perustuvaa harkintakykyä. Myös lainvalmistelun yhteydessä tulisi olla tarjolla riittävää vakuutuslääketieteellistä asiantuntemusta. Vakuutuslääkärin on myös osattava luoda uusia ratkaisulinjoja hoitomenetelmien kehittyessä.

Vakuutuslääketiede muuttuu sekä lääketieteen että yhteiskunnan kehittyessä. Vakuutuslääketiede perustuu paljolti epidemiologiseen tietoon eli oppiin sairauksien esiintyvyydestä väestössä. Vakuutuslääkärin on tunnettava kliininen työ, diagnostiikan sekä hoidon strategiat ja mahdollisuudet sekä kuntoutuksen päämäärät ja prognostiset tekijät. Hänen on tunnettava sairastuneiden ihmisten ajattelutapoja ja käyttäytymistä. Vakuutuslääkärin tulisi pystyä sisäistämään hoitavan lääkärin ajattelutapa siten, että hän ymmärtää niitä lääkärinlausuntoja, ilmaisuja ja kannanottoja, joita hänen arvioitavakseen esitetään. Lääketieteessä sairauksien syy-seuraustietämys kehittyy ja muuttuu jatkuvasti tiedon lisääntyessä. Vakuutuslääkäri ei saa vierastaa yhteiskunnan, työmarkkinatilanteen ja talouselämän seuraamista.

Monien sosiaali- ja muiden etujen myöntäminen on sidottu terveydentilaan. Päätöksentekijöillä tuntuu olevan taipumus laatia sellaisia etuuksia, joissa rajanveto myöntämisen ja hylkäämisen välillä tapahtuu lääketieteellisin perustein, vaikka koko etuuden tavoite on sosiaalipoliittisesti paljon laajempi. Käytännössä vakuutuslääkäri joutuu tämän rajan vetämään sekä kantamaan suuren yleisön ja osin myös kollegakunnan kielteiset ja/tai kyselevät asenteet. Yksilöllistä varhaiseläkejärjestelmää voitaneen pitää esimerkkinä järjestelmästä, jossa eläkkeenhakijoiden varsinainen hakemuksen jättämisen syy usein on muu kuin lääketieteellinen (5). Ratkaisutoiminnassa kuitenkin painottuu lääketieteellinen arviointi, koska muilla perusteilla rajanveto ei onnistu.

Sairastavuuden ja kuolevuuden todennäköisyydet sekä niiden arviointi ovat vakuutuslääketieteessä oleellisia kysymyksiä. Onhan terveydentila tärkein tekijä, joka lisää riskiä yli standardin. Vakuutuslääkärin asiantuntemusta voidaan ajoittain tarvita myös neuvonantajana vakuutusalan operatiivisessa toiminnassa, strategina ja tuotekehittelyn suunnittelijana. Vakuutuslääkärien rooli kansainvälisen vakuutustiedon kerääjänä ja muokkaajana on tärkeä. Uudenlaista lääketieteellistä asiantuntemusta vaatii mm. uusien vakuutusmuotojen, kuten esim. "dread disease" -vakuutuksen tai syntymättömän lapsen vakuuttaminen, ilmaantuminen markkinoille.

Vakuutuslääkärin hyvät ja luottamukselliset suhteet kollegakuntaan sekä ympäröivään yhteisöön ja yhteiskuntaan ovat tärkeitä. Kommunikaatio- ja henkilösuhdetaidot sekä eettisten periaatteiden tunteminen ja sisäistäminen käyvät entistä tärkeimmiksi kaikilla lääketieteen aloilla. On ilmeistä, ettei mikään lääketieteellinen osa-alue, erikoisala tai oppiala voi katsoa olevansa yksinoikeutettu kattamaan koko vakuutustoiminnan asiantuntemusta.

Vakuutuslääketieteen erityispätevyys

Suomessa vakuutuslääketieteen erityispätevyyteen johtavan koulutuksen tavoitteiksi on asetettu seuraavat kohdat: koulutusohjelman suorittaneen tulisi 1) olla perehtynyt vakuutuslääketieteeseen liittyvään teoreettiseen tietoon ja alan sisäisiin käytännön menettelytapoihin, 2) kyetä toimimaan itsenäisenä asiantuntijalausunnon antajana käytännön ratkaisutoiminnassa ja 3) kyetä toimimaan vakuutuslääketieteen asiantuntijana alan koulutus- ja tiedotustoiminnassa. Näihin kriteereihin sisältyy ajatus, että erityispätevyyden omaavilla on kokemus vakuutuslääketieteen eri sektoreilta ja riittävää kokemusta vakuutuslääketieteellisestä käytännön ratkaisutoiminnasta, johon liittyy yhteistyö etuuden käsittelyyn osallistuvan juridisen henkilöstön kanssa. Koulutus voidaan suunnitella sekä toteuttaa yliopistojen, erikoislääkäriyhdistysten, vakuutusyhtiöiden ja Lääkäriliiton yhteistyöllä. Koulutuksen tavoitteet ja sisältö on julkaistu Lääkärilehdessä (6).

Vakuutuslääketiede Euroopassa

Vakuutuslääketieteellä ei ole spesialiteettiasemaa Euroopassa. Ainoastaan Hollannissa ja Belgiassa on lääkäreitä jotka ovat "certified as specialists" vakuutuslääketieteessä. Hollannissa sekä Utrechtissa että Leydenissä on voinut erikoistua vakuutuslääketieteeseen. Molemmissa korkeakouluissa on opetusmoduleihin sisällytetty epidemiologian, tilastotieteen, sosiaali- ja käyttäytymistieteiden, kansanterveystieteen ja lakitieteen opintoja.

Vaikeita vakuutuslääke-tieteellisiä kysymyksiä tulevaisuudessa

Lääketieteessä tapahtuva diagnostiikan ja hoitomahdollisuuksien kehitys on sekä väistämätöntä että toivottavaa. Genetiikkaan liittyvän tiedon lisääntyminen on eräs tärkeä kehitysnäkymä. Tuskin on olemassa mitään niin henkilökohtaista ja salassapidettävää kuin jokaisen oma perimä. Monet yhteiskunnalliset ja lääketieteelliset osa-alueet, mm. vakuutuslääketiede, joutuvat arvioimaan tämän uuden teknologian ja oppialan vaikutuksia sekä sopeutumistaan siihen. Genetiikkaan liittyvät eettiset kysymykset vakuutustoiminnassa vaativat myös lääketieteellisten asiantuntijoiden osallistumista keskusteluun ja päätöksentekoon. Yhä useammin pystymme ennakoimaan tai poissulkemaan geneettisen sairauden ilmaantumisen vaarassa olevaan perheeseen.

Viime vuosina eettiset kysymykset etenkin vakuutuksen myöntämisessä tai vakuutuksen hylkäämisessä ovat tulleet ajankohtaisiksi. Varsinkin kysymykset, jotka liittyvät vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuteen tai vastaamisvelvollisuuteen hakemusta ja terveysselitystä annettaessa, tulevat geneettisen testauksen yleistyessä eettisen pohdinnan alaisiksi. Lääkärin arvioitavaksi voi tulla asia, jossa vastakkain on vakuutuksen ottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ja vakuutuksenottajan "vilpittömään mielen suoja".

Uusi 1.7.95 voimaan tullut vakuutussopimuslaki korostaa kuluttajansuojaa vakuutustoiminnassa. Samalla myös vakuutuslääketieteellinen ratkaisukäytäntö joutuu entistä tarkemmin sekä kuluttajaviranomaisten että tuomioistuinten käsiteltäviksi. Kuluttajansuojan paraneminen tuo todennäköisesti mukanaan lisää valitus- ja oikeusprosesseja, joissa vain tarkka ja huolellinen vakuutuslääketieteellinen toiminta voi taata kansalaisten tasavertaisen kohtelun. Vakuutuslääkärien on kyettävä perustelemaan ratkaisunsa niin, että myös tavalliset kuluttajat ja oikeusviranomaiset ne ymmärtävät.

Lopuksi

Vakuutuslääketieteellä on pitkä historia. Vakuutuslääketiede on monitieteellinen oppiala. Yhteiskunnan, talouselämän ja lääketieteen kehittyessä horisontaalinen pätevyys eli läpi oppialojen ja yli oppialarajojen ulottuva tietämys on jo osoittautunut tärkeäksi. Tulevaisuudessa vakuutuslääkärin ammattitaidon tulee soveltua kansalliseen ja laajenevaan eurooppalaiseen työympäristöön. On hyvä muistaa vanha sanonta, että lääkärin etiikasta ei yleensä kannata paljonkaan puhua, jos (vakuutus)lääkärillä ei ole hyvää ammattitaitoa. Nyt käynnistynyt koulutusjärjestelmä pyrkii takaamaan, että meillä jatkossakin olisi mahdollisimman päteviä vakuutuslääkäreitä.

Kirjallisuutta