Perhe- ja yhteisölääketieteen opetus Oulun yliopistossa I: Opetuksen ja sen arvioinnin tausta

Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa uudistetaan koko peruskoulutusohjelma. Syksyllä 1992 ja sen jälkeen opintonsa aloittaneet opiskelijat saavat uuden ohjelman mukaisen koulutuksen. Perhe- ja yhteisölääketiedettä (family systems medicine) opetetaan osana yleislääketieteen, kansanterveystieteen ja psykiatrian opetusta toiselta prekliiniseltä kurssilta alkaen. Kaksiosaisessa artikkelisarjassa esitellään perhe- ja yhteisölääketieteen opetusta ja tarkastellaan tuloksia sen arviointitutkimuksesta. Sarjan toinen osa julkaistaan Lääkärilehden ensi numerossa.

Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa käynnistettiin perusopetuksen uudistamisen suunnittelu tammikuussa 1991. Tuolloin nimettiin uusi tutkintojensuunnittelutoimikunta, joka sai tehtäväkseen suunnitella sellaisen peruskoulutusohjelman, joka antaa nykyistä paremmat valmiudet kliiniseen lääkärintyöhön ja tieteelliseen tutkimukseen.

Yhtenä keskeisenä tavoitteena oli opetusmenetelmien uudistaminen. Etenkin käytännönläheisiä potilaskontakteja haluttiin aikaistaa, jotta voitaisiin tehokkaammin opettaa alusta alkaen lääkärin työn tärkeimpiä elementtejä: potilaan ja lääkärin välistä vuorovaikutusta ja sen avulla kerättävää informaatiota fysikaalis-kemiallisten tutkimusten tueksi (1). Toisena keskeisenä uudistustavoitteena oli lääkärien tutkijakoulutuksen aloittaminen osalle opiskelijoista jo ensimmäisenä lukuvuonna (tutkijalääkärilinja).

Lisäpontta opintouudistukselle antoi 11.2.1993 julkaistu Oulun yliopiston opetuksen arviointiraportti, jossa kiinnitettiin erityisesti huomiota lääketieteen opetuksen pirstalemaisuuteen, konkreettisen kliinisen potilastyöskentelyn niukkuuteen, luentojen suureen määrään ja opetuksen sairaalakeskeisyyteen (2).

Pelkästään biolääketieteeseen nojaavalla tautikeskeisellä työskentelymallilla on rajoituksensa etenkin perusterveydenhuollossa, jossa potilailla on usein moninaisia ja vaikeasti hahmotettavia oireita ja ongelmia mutta ei selvästi todettavaa tautia (3,4). Terveyskeskuslääkärien onkin otettava huo- mioon hoitoa toteuttaessaan potilaiden elinolosuhteet ja tärkeät ihmissuhteet. Psykososiaalisten tekijöiden integroiminen potilaan hoitoon ei ole helppoa, kun tällaista toimintamallia ei ole koulutuksessa opetettu (5,6). Monet kokeneetkin terveyskeskuslääkärit ovat usein turhautuneet ja väsyneet yrittäessään auttaa etenkin niitä potilaita, joilta ei ole löydettävissä selviä somaattisia tauteja tai joiden sairauksien hoito ei hyvistä yrityksistä huolimatta edisty suunnitellulla tavalla.

Nämä terveyskeskuslääkärien työn opetuksen uudet haasteet oli otettu Oulussa vastaan jo ennen varsinaista opintouudistusta. Vuonna 1989 aloitettiin jo kliinistä kokemusta hankkineiden lääkärien kaksivuotinen perhelääkärikoulutus (7). Tällä hetkellä on menossa kolmas kurssi. Perhelääkärikoulutusta ja sen vaikutuksia on arvioitu tieteellisesti ja tutkimuksesta saatuja tuloksia on hyödynnetty nyt myös uudistettavassa peruskoulutuksessa (Kiuttu J, väitöskirjatyö).

Perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen ja tutkimuksen edelleen kehittämiseksi perustettiin joulukuussa 1992 erillinen työryhmä. Tämän artikkelin kirjoittajien lisäksi työryhmään on kuulunut yliassistentti Marjo Järvelin kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta. Työryhmällä on useita kotimaisia asiantuntijoita ja kouluttajia sekä kolme konsulttia Rochesterin yliopistosta Yhdysvalloista, jossa perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksella ja tutkimuksella on jo pitkät perinteet. Perhe- ja yhteisölääketieteen työryhmä toimii läheisessä yhteistyössä tiedekunnan asettaman tutkintojensuunnittelutoimikunnan kanssa.

OPETUKSEN SUUNNITTELU, SISÄLTÖ JA TOTEUTUS

Ensimmäinen perhe- ja yhteisölääketiedettä käsittelevä 4,5 opintoviikon opetusjakso "Ihminen, yhteiskunta, terveys ja sairaus" toteutettiin toisella prekliinisellä kurssilla hammaslääketieteen ja lääketieteen perusopetuksessa keväällä 1993 (kuvio 1). Kurssilla oli tuolloin 109 lääketieteen ja 36 hammaslääketieteen opiskelijaa. Siinä vaiheessa opiskelijoille oli jo opetettu mm. anatomiaa, solu- ja molekyylibiologiaa sekä bioke- miaa.

Perhe- ja yhteisölääketieteen opetus suunniteltiin kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen sekä psykiatrian klinikan yhteistyönä. Opetusmuotoina käytettiin luentoja (28 t) ja ryhmätöitä (22 t) sekä omatoimista opiskelua annetusta kirjallisuudesta (50 t). Lisäksi opiskelijat vierailivat terveyskeskuksissa, sosiaalitoimistoissa ja Kansaneläkelaitosten toimistoissa (0,5 ov).

Sekä luennoilla että ryhmätöissä oli tavoitteena opettaa opiskelijoille sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän sekä sosiologian perusteet ja osoittaa ihmisten terveyden ja sairauksien yhteisöllisiä ja ajallisia, elämänkaareen liittyviä kytkentöjä. Lisäksi pyrittiin analysoimaan lääkärin roolia terveydenhuoltojärjestelmässä ja lääkärin osuutta sairauksien ehkäisyssä, havaitsemisessa ja hoidossa.

Yhtenä tärkeänä juonteena oli opettaa biopsykososiaalista terveys- ja sairauskäsitystä "perinteisen" biolääketieteellisen näkemyksen rinnalla (8). Opetuksessa pyrittiin opettamaan uudenlaista "systeemistä" tieteenteoriaa (9), joka on saanut vaikutteita kybernetiikasta, kommunikaatioteoriasta, epistemologiasta sekä yleisestä systeemiteoriasta (10). Tässä uudistetun koulutusohjelman alkuvaiheessa opettaminen ei kuitenkaan ollut ongelmatonta, koska kehämäiseen kausaliteettiin nojaava systeemiajattelu ja toimintamalli oli vieras opettajillekin.

Ryhmätöissä käsiteltiin konkreettisesti luennoituja aiheita. Opiskelijat joutuivat pohtimaan sairauden ja taudin käsitteellisiä eroja. He tekivät ohjattuja rooliharjoituksia potilaan ja lääkärin sekä perheen ja lääkärin kohtaamisesta. Ryhmätöissä tarkasteltiin myös laajasti potilaan ja lääkärin välistä suhdetta sekä perheen merkitystä yksilön sairastuessa. Lisäksi pohdittiin syvällisesti hyvän lääkärin ominaisuuksia sekä käyttäytymis- ja työskentelytapoja. Ryhmätöistä osa toteutettiin ennen käytännön jaksoa: ne olivat eräänlaisia esise-minaareja, joissa opiskelijat pyrittiin valmentamaan kenttätyötä varten. Toisessa ryhmätyöjaksossa, jälkiseminaareissa, käsiteltiin etupäässä niitä kokemuksia, joita opiskelijoille oli kertynyt käytännön jakson aikana.

Käytännön jakso perustui hyvin pitkälle opiskelijoiden omatoimisuuteen. Omatoimisuuden lisääminen ja siihen harjaannuttaminen on ollut opintouudistuksen keskeisiä tavoitteita. Opiskelijat saivat itse valita paikkakunnan, jolla suorittivat tämän käytännön jakson (kuva 1). Terveyskeskuksille, sosiaalitoimistoille ja Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistoille lähetettiin tiedekunnasta kirje, jossa esiteltiin opetuksen tavoitteet ja toteuttamisehdotukset. Opiskelijat neuvottelivat asianomaisten viranhaltijoiden kanssa kaikki käytäntöön liittyvät asiat. He tekivät myös terveyskeskuksen alueella pareittain kotikäynnin heille osoitetun potilaan ja perheen luokse. Osa käynneistä tehtiin yhdessä esimerkiksi kotisairaanhoitajan kanssa. Kuntakäynneistä oli etukäteen neuvoteltu kaikkien opetukseen osallistuvien terveyskeskusten johtoryhmien, kuntien sosiaalijohtajien ja Kansaneläkelaitoksen Pohjois-Suomen aluejohdon ja paikallistoimistojen johtajien kesken.

OPETUSTA ARVIOIVA TUTKIMUS

Perhe- ja yhteisölääketieteen opetusta arvioiva tutkijaryhmä laati ennen varsinaisen opetuksen alkua tutkimussuunnitelman, jonka mukaisesti arvioidaan koko uudistetun prekliinisen vaiheen perhe- ja yhteisölääketieteen opetusta. Tutkimusmenetelmien valinta ja tutkimussuunnitelma tehtiin yhdessä kotimaisten ja Rochesterin yliopiston konsultanttien kanssa.

Tutkimuksen ensimmäisenä tavoitteena on kuvata uusimuotoisen perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen suunnittelua ja toteutusta sekä kartoittaa opiskelijoiden kokemuksia ja mielipiteitä tästä opetuksesta. Toisena tavoitteena on kuvata perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen suunnittelijoiden, opettajien ja opiskelijoiden kokemuksia opetusprosessin aikana sekä kuvata opiskelijoiden toimintavalmiuksien oppimista ja kehittymistä asiakkaan tai perheen kohtaamisessa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona olivat uusi-muotoisen, syksyllä 1992 aloitetun lääketieteellisen perusopetuksen suunnittelijat, perhe- ja yhteisölääketieteen opettajat, opiskelijat, terveyskeskusten, sosiaalitoimistojen ja Kansaneläkelaitoksen viranhaltijat sekä opiskelijoiden haastattelemat potilaat. 145 opiskelijan joukosta valittiin tutkimuksen kohderyhmäksi 15 vapaaehtoista lääketieteen opiskelijaa. Heistä 14 on naisia ja yksi mies. Tämän ryhmän opiskelijoista kuusi on myös mukana tutkijaryhmässä. Aineiston tarkempi erittely esitetään taulukossa 1.

Aineiston keräämisessä käytettiin opetuksen suunnittelijoiden, opettajien ja opiskelijoiden päiväkirjamerkintöjä (taulukot 2 ja 3). Opiskelijat kirjoittivat myös erilliset raportit kotikäynneistä. Opintouudistuksen suunnittelijat haastateltiin ja niistä tehdyistä ääninauhoista kirjoitettiin transkriptit. Tämän lisäksi opiskelijat kirjoittavat kolmannen lukukauden lopulla, jolloin perhe- ja yhteisölääketieteen prekliinisen vaiheen opetus on päättynyt, kaksi esseetä opiskelutapahtumista.

Analyysi ja laadun varmistaminen

Tutkijaryhmä on suunnitellut työseminaareissaan kerätyn aineiston jäsentämisen analyysiyksiköiksi ja kehittänyt näille yksiköille koodausmenetelmät (taulukko 4). Osa tutkijaryhmän opettajista ja opiskelijoista työsti kaiken keväällä 1993 kerätyn päiväkirjamateriaalin siten, että ääneen luettua tekstiä koodasi 2-4 tutkijaa ryhmätyönä. Seuraavassa on pari esimerkkiä analyysiyksiköistä:

Opettajan päiväkirjamerkintä (koodi 3a):

"Integroitu luento onnistui yli odotusten ... näkökulmat täydensivät toisiansa ja yhteistyö sujui uskomattoman hyvin."

Opiskelijan päiväkirjamerkintä (koodi 2a):

"Yritin kuunnellakin, mutta puhe tuntui monotoniselta, nukuttavalta ... havahduin ja päätin käyttää aikani paremmin ja lähdin metsästämään lopputenttikirjoja."

Tutkimuksen laatua varmistaa lisäksi se, että samaa tietoa kerätään monella tavalla: päiväkirjoista, haastatteluista, esseistä ja raporteista (triangulaatio) (11). Tuloksia on pohtinut ja arvioinut myös koko työryhmä ja kaksi ulkopuolista asiantuntijaa. Toisaalta tutkimuksen validiteetti on itsestäänselvyys, koska tutkimus kohdistuu opettajien ja opiskelijoiden esittämiin todellisiin kokemuksiin pohjautuviin mielipiteisiin.

Alustavia tutkimustuloksia esitellään Suomen Lääkärilehden seuraavassa numerossa.

KIRJALLISUUTTA