Perhe- ja yhteisölääketieteen opetus Oulun yliopistossa II: Alustavat tulokset arviointitutkimuksesta

Perhe- ja yhteisölääketiedettä opetetaan Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan uudistetussa peruskoulutusohjelmassa toiselta prekliiniseltä kurssilta alkaen. Jo ennen opetuksen alkua tutkijaryhmä laati suunnitelman opetuksen arviointia varten. Kaksiosaisen artikkelisarjan toisessa osassa esitetään alustavia tuloksia arviointitutkimuksesta ja pohditaan tulosten merkitystä. Sarjan ensimmäinen osa julkaistiin Lääkärilehden edellisessä numerossa.

Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa annettavan uusimuotoisen perhe- ja yhteisölääketieteen opetuksen suunnittelua ja toteutusta kartoittava tutkimus käynnistyi konkreettisesti vuoden 1993 alussa. Tarkoituksena on seurata uudistettua opetusta saavan ensimmäisen opiskelijaryhmän kokemuksia ja oppimisprosessia koko peruskoulutuksen ajan ja mahdollisesti sen jälkeenkin. Samalla kartoitetaan myös opetuksen suunnittelijoiden ja opettajien mielipiteitä ja kokemuksia opetuksen tarpeellisuudesta ja toteutuksesta.

Keväällä 1993 toteutetun "Ihminen, yhteiskunta, terveys ja sairaus" -opintojakson suunnitteluun ja opetukseen osallistui 17 opettajaa. He tekivät päiväkirjamerkintöjä suunnittelu- ja opetustapahtumista sekä muista merkittävistä tilanteista ja opetukseen liittyvistä havainnoista. Samalla tavalla kohderyhmän 15 opiskelijaa kirjasi päiväkirjoihinsa mielipiteensä ja kuvauksensa opetustilanteista.

Opettajien ja opiskelijoiden päiväkirjoista koodattiin yhteensä 512 kriittistä kommenttia, jotka käsittelivät 22 opetustapahtumaa ja useaa suunnittelutilannetta. Opettajien kommenteista 54 % oli positiivisia ja opiskelijoiden kommenteista 65 %. Näiden prosenttilukujen lisäksi opetuksen onnistumista tarkastellaan kerättyjen positiivisten ja negatiivisten palautteiden valossa.

Opettajien ja opiskelijoiden päiväkirjat ja niiden tulkinnat sekä analyysipöytäkirjat säilytetään alkuperäisinä Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksella.

KÄYTÄNNÖN JAKSO

Opetuksen käytännönläheisyys sai yhtä poikkeusta lukuun ottamatta positiivisen palautteen. Terveyskeskusten opiskelijoille järjestämä kotikäynti oli kurssin onnistunein osa. Opiskelijat kokivat tuolloin ensi kertaa olevansa käytännössä kosketuksissa potilaisiin.

"En ole koko tähänastisen opiskeluni aikana kokenut mitään niin innostavaa kuin tämä harjoittelu- ja tutustumisjakso."

Kriittinen opiskelija voi myös oppia opettajan tekemistä virheistä:

"Kotikäynti tuntui ristiriitaiselta. Lääkäri kyseli potilaan tilaan liittyviä asioita perushoitajalta eikä potilaalta itseltään."

Esiseminaarien aikana opiskelijoita oli valmennettu kohtaamaan potilaita. Haastatteluja harjoiteltiin pienryhmissä roolileikkien avulla. Harjoituksia pidettiin antoisina ja niiden aikana opiskelijat saattoivat kokea saavansa jonkinlaisen luonnollisen yhteyden tunteisiinsa ja myös niihin tunteisiin, joita potilailla voi olla.

"Roolileikeissä ryhmät saivat har-joitella pienissä, erillisissä huoneissa, mikä loi todellisuuden tuntua."

Todelliset potilaan kohtaamiset sujuivatkin hyvin ja palaute oli pelkästään myönteistä.

"Haastattelu oli erityisen positiinen ja antoisa kokemus. Tällaisia haastatteluja ja tutustumisia potilaisiin voisi olla useamminkin."

"Itse koin haastattelutilanteen posi-tiivisesti, vaikkakin oli mielestäni hieman vaikeaa tietää, mitä kaikkea olisi sopivaa kysyä..."

POTILAS-LÄÄKÄRISUHTEEN OPETUS

Potilas-lääkärisuhdetta käsiteltiin sekä luennoilla että ryhmätöissä. Niitä luentoja, joilla oli aitoja potilaita, pidettiin erityisen opettavaisina.

"Parasta mitä lääkiksessä on tähän mennessä tarjottu oli luento potilas-lääkärisuhteesta. Kaksi syöpäpotilasta kävi kertomassa taudistaan..."

Ryhmätöissä tehdyt harjoitukset syvensivät opetettua teoriaa ja kommentit tukivat tällaisten harjoitusten tarpeellisuutta.

"Saimme harjoitella todellisen tilanteen kaltaista tilannetta, jossa kukin joutui selvittämään itselleen roolinsa asettamat vaatimukset. Mielestäni opiskelijat suhtautuivat "leikkiin" varsin vakavasti, mikä osoittaa tämän kaltaisen harjoittelun tarpeellisuuden."

MUITA HAVAINTOJA RYHMÄTÖISTÄ

Tämän uuden kurssin ryhmätöiden suunnittelu oli tapahtunut selvästi kiireellä ja hätiköiden. Monet opettajat eivät tienneet opetuksen alkaessakaan, mitä pitäisi tehdä.

"Ryhmätyön suunnittelu jäi vähän keskeneräiseksi... Yleislääketieteen apulaisopettajan kanssa olimme suunnitelleet kaksi hieman eri tavalla toimivaa ryhmätyötä. Löimme suunnitelmat kasaan pika pikaa. Seurauksena oli, että osa opiskelijoista koki asian toistona."

"Opetustapahtuman suunnittelun varsinaisesti päästyä käyntiin, kun jyvä löytyi, suunnittelu oli innostavaa ja onnistunutta, uusia ideoita ja asioita pulpahteli."

Puutteellisen suunnittelun ja siitä johtuvan asioiden päällekäisyyden havaitsivat myös opiskelijat.

"Alustaja ei ollut perillä meidän jo läpikäymistämme asioista..."

"Ei voi olla totta! Sama asia varmaan tuhanteen kertaan... Ollaanko KTT:n laitoksella sitä mieltä, että kuoliaaksi puuduttava kertaaminen on opintojen äiti?... jotain muutosta asiaan, kiitos!"

Toisaalta ryhmätyöt saivat hyvää palautetta silloin, kun ne oli hyvin suunniteltu. Siten niiden käyttö opetusmenetelmänä on varmasti järkevää. Niissä monet uudet ideat pääsevät paremmin esille kuin esimerkiksi luennoilla (1,2). Tästä saatiin kommentteja niin opiskelijoilta,

"Kaikkein antoisimmat hetket koettiin itse ryhmän kanssa, kun väiteltiin asioista ja mietittiin asioiden monia puolia".

kuin opettajiltakin.

"Molemmat perhesimulaatiot olivat ällistyttävän hyviä. Erityisesti tilanteen purkaminen oli tärkeää: mitä kukin perheenjäsen oli kokenut ja tuntenut ketäkin kohtaan, mitä haastattelija tunsi, oliko perheellä mahdollisuuksia. Keskustelut olivat vilkkaita, tunnelma tiivis..."

LUENTO-OPETUS

Luento-opetuksen laadun merkitys lisääntyy uudistetussa opetuksessa, koska luentojen määriä pyritään vähentämään. Tässä tutkimuksessa analysoitavalla kurssilla tämä havaittiin selvästi. Luento tulee todella valmistella huolellisesti etukäteen. Opetusmateriaali, sen ulkoasu ja opettajan esiintyminen sekä puhetapa vaikuttavat ilmeisen ratkaisevasti oppimisprosessiin.

"Luennoitsijan muistiinpanot olivat surkeita, tekstit epäselviä, vinossa..."

"Luennoitsijalla toivottoman huono käsiala..."

"Luennoitsija vaikutti innostuneelta. Luento oli kuitenkin suoraan tenttikirjasta, joten siellä oli turha istua."

"Luennoitsija puhui konemaisesti tasapaksulla äänellä..."

"X:n luennot olivat todella tylsiä... hän sai monotonisella äänellään ja miljoonilla taulukoillaan luennot todella raskaiksi..."

Myös luennon ajankohta ja kesto saattavat vaikuttaa siihen, miten opiskelijat jaksavat omaksua uusia asioita. On ilmeisen tärkeää, että opettaja kiinnittää tähän huomiota ja tiedustelee opiskelijoilta taukojen tarpeellisuutta.

"Taukoja olisi kaivannut... kahden tunnin putkeen istuminen sai selän ja niskan kolottamaan."

"Tuntikausien istuminen oli liian raskasta ja yksitoikkoista. Kaikkea ei enää jaksanut kuunnella."

Liian teoreettinen ja runsaasti taulukoita, kaavioita ja outoja termejä sisältävä luento koetaan myöskin raskaaksi, ja opiskelija saattaa alkaa pohtia järkevämpiä oppimiskeinoja.

"X:n luennoilla minä istuin hetken suu auki ja tuijotin jotain ihme käppyröitä, kalvoja, joissa oli janoja sinne tänne... lähdin..."

"Kauheasti tilastoja, kalvoja, joista ei tajunnut mitään... luennoitsijan ajatukset ja puhe eivät kulkeneet samaa tahtia... lähdin pois kesken...tylsää..."

"Luennossa oli suurin ongelma, että siinä koko ajan käytettiin termejä, joita emme ymmärrä"

Luentotilanne on aina vuorovaikutustilanne opettajan ja opiskelijan välillä. Sen muistaminen auttaa varmasti "sanoman perille menossa".

"Eivät kalvot olleet mielestämme niin tärkeitä... miksi keskustelua ei jatkettu pidempään?... ihan kuin olisimme luennoitsijan mielestä innostuneet liikaa..."

"...kukaan ei ollut oikein motivoitunut kuuntelemaan jotain jaarittelua laeista ja erilaisista organisaatioista... ei kiinnostanut edes kysyä..."

Havaintoja tästä esittivät myös opettajat

"Myös oma innostukseni luennointiin väheni alun jälkeen, sillä opintomuoto tuntui peräti tylsältä muiden innostavien opetustilanteiden jälkeen."

"Parasta opetustilanteessa oli opiskelijoiden aktiivinen osallistuminen ja innokkuus sekä runsas keskustelu jokaisesta aiheesta."

"Parasta opetustapahtumassa oli opiskelijoiden tuore ajattelutapa, innokkuus, aktiivisuus ja yhteistyön tunne."

Opiskelijoille tulisi todella antaa mahdollisuus kysyä, keskustella ja pohtia luennolla esille tulleita asioita. Lisäksi on ilmeisen hyvä jakaa jo etukäteen materiaalia luennolla käsiteltävästä aiheesta.

"Paljon uutta asiaa, paljon muistamista, kalvoja paljon, energia meni muistiinpanojen kirjoittamiseen, eikä aikaa jäänyt asian ajattelemiseen eikä kysymyksille."

"...kaikki aika meni hysteeriseen kirjoittamiseen... tuntui hyödyttömältä istua ja antaa vain käden liikkua... istuin loppuun, mutta tylsistyneenä... kaiken paras on joko antaa kaikki kopioitavaksi tai sitten laitoksen puolesta tuottaa monisteet etukäteen... luennosta jäi huono maku suuhun."

HYVÄ OPETTAJA

Opiskelijat tunnistivat herkästi hyvän opettajan. Hänen esittelemänään vaikeakin aihe muuttui mielenkiintoiseksi. Tämän tutkimuksen perusteella hyvä opettaja esittelee selkeästi itsensä ja koulutustaustansa kohdatessaan ensi kerran uuden opiskelijaryhmän. Hän uskaltaa turvautua opetuksessaan esimerkkeihin omasta työstään ja kokemusmaailmastaan. Hän ei turvaudu luennolla suureen määrään kalvoja tai diakuvia, vaan esittää asiansa selkeällä äänellä muutaman keskeisen havaintomateriaalin avulla, ja hän myös jakaa etukäteen luettavaa informaatiota tai antaa mahdolliset luennolla käytetyt kalvot opiskelijoille monistettavaksi. Hyvä opettaja ei käytä opiskelijoille vieraita termejä ja hän välttää liian teoreettisia aiheita. Hyvä opettaja myös pyrkii aktiiviseen vuorovaikutukseen opiskelijoiden kanssa, ja hän on eri opetustilanteissa monipuolinen, salliva, turvallinen ja valmis poikkeamaan ennalta laatimastaan suunnitelmasta.

"Luennoitsija sai mielestäni hyvän kontaktin opiskelijoihin ehkä siksi, että uskalsi antaa itsestään niin paljon."

"Luennoitsija esitti mielenkiintoisia esimerkkejä, mitkä helpottivat ymmärtämistä. Asia luultavasti meni ihan hyvin perille niille, jotka olivat paikalla."

"On hyvä, että luennoitsija on kiinnostunut tietämään mitä kuulijat pitivät opetuksesta."

Myös opettajalle jää onnistunut luento mieleen.

"Integroitu luento onnistui yli odotusten... näkökulmat täydensivät toisiansa ja yhteistyö sujui uskomattoman hyvin."

OPETUSYKSIKÖIDEN YHTEISTYÖ

Perinteisesti lääketieteen opetus on toteutettu suurelta osin kurssimuotoisesti niin, että opetusta antaa yksi yksikkö kerrallaan. Tässä kuvatusta perhe- ja yhteisölääketieteen opetusjaksosta vastasivat kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos sekä psykiatrian klinikka. Yhteistyö on haasteellista, eikä useinkaan ongelmatonta opettajille:

"...väsyttää tällä hetkellä, johtuen näistä repivistä riidoista ja reviiriajattelusta laitosten välillä."

Toisaalta onnistuessaan se voi parantaa opetuksen laatua merkittävästi; siitä kertovat myös opiskelijoiden kommentit:

"Meitä tosiaan tunnutaan valmennettavan lääkäreiksi. Tähänastiset muut opinnot (anatomia, biokemia) ovat olleet jokseenkin kaukana lääkärin työstä. Niiden yhteyteen olisi kaivannut enemmän kliinisiä näkökohtia. Nyt näiden kolmen... luennon aikana on tullut tunne, että tässä ollaan lukemassa lääkäreiksi."

"Tämän opetuksen myötä aikaisemmin annettu anatomian ja biokemian tieto niveltyi sekin osaksi ihmistä."

POHDINTA

Lääketieteen perusopetusta uudistetaan parhaillaan kaikissa maamme viidessä yliopistossa. Uudistusten tuloksellisuuden takaamiseksi on mielekästä tehdä evaluoivaa tutkimusta. Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen sekä psykiatrian klinikan opetushenkilöstö suunnitteli yhteistyössä perhe- ja yhteisölääketieteen opetusta ja tutkimusta kehittävän työryhmän kanssa toisen prekliinisen kurssin uudistettuun opinto-ohjelmaan "Ihminen, yhteiskunta, terveys ja sairaus" -oppijakson, jonka toteuttaminen aloitettiin keväällä 1993. Tässä esitettävän arviointitutkimuksen aineisto koostuu opettajien ja opiskelijoiden päiväkirjamerkinnöistä, jotka käsittelevät tämän oppijakson suunnittelua ja toteutusta.

Seitsemäntoista opettajan ryhmässä olivat molemmat sukupuolet hyvin edustettuina. Opiskelijat ilmoittautuivat tutkimukseen vapaaehtoisina, ja näin muotoutuneeseen ryhmään saatiin ainoastaan yksi motivoitunut ja innostunut miesopiskelija. Koko kurssillakin naisia on selvä enemmistö (67 %), mutta tutkimuksen aineistossa naisten yliedustus on vielä huomattavasti suurempi. Tämä on saattanut vaikuttaa tuloksiin siten, että positiivinen kritiikki on ehkä todellisuutta runsaampaa. Voidaan olettaa, että tutkimusryhmästä pois jääneet ja mahdollisesti vähemmän motivoituneet miesopiskelijat olisivat antaneet enemmän negatiivista palautetta (3).

Tutkimusaineistoa analysoitiin käyttämällä kvalitatiivisen tutkimuksen metodeja (4). Päiväkirjamerkinnät koodattiin analyysiyksiköiksi. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan erityisesti uudistetusta opetuksesta annettua positiivista ja negatiivista palautetta. Laadun varmistamiseksi tietoa kerättiin useammasta lähteestä ja materiaalin analysointiin osallistui yhtäaikaa useita tutkijoita sekä ulkopuolinen taho. Yhteensä 512 kriittisestä kommentista 54-65 % oli positiivista. Luotettavuuden vuoksi aineistosta kerättiin myös negatiivinen kritiikki. Uudistettu perhe- ja yhteisölääketieteen opetus alkoi keväällä 1993 ja jatkuu pre-kliinisen toisen lukuvuoden syksyllä 1993 sekä tämän jälkeen kliinisessä vaiheessa 3,5 vuoden ajan. Kliinisen vaiheen tarkempi suunnittelu on vasta meneillään ja tuloksia raportoidaan jatkossa kertyvän aineiston mukaan.

Tulosten tarkastelussa korostuu opetuksen perusteellinen suunnittelu sekä luentojen että ryhmätöiden huolellinen esivalmistelu. Niiden epäonnistuminen tai puutteellisuus voi kariuttaa koko opetuksen. Varsinaisessa opetuksessa takaa mahdollisimman tiivis käytännönläheisyys opitun asiakokonaisuuden omaksumisen (5). Jo pre-kliinisessä vaiheessa voidaan havaita, että opiskelijat ovat erityisen kiinnostuneita lääkärin ja potilaan välisestä emotionaalisesta suhteesta ja että he oivaltavat sen lääkärin tärkeäksi työvälineeksi (6,7). Myös luentosalissa nähdyt elävät potilaat syventävät oppimista ja tämä koetaan poikkeuksetta positiiviseksi.

Lääketieteen opiskelijat ovat hyvin valmiita työskentelemään pienryhmissä harjoitellakseen tulevia potilaiden kohtaamisia ja purkaakseen jälkikäteen kokemaansa yhdessä. Pienryhmäopetuksen tavoitteena onkin saada opiskelijat puhumaan ja ajattelemaan kriittisesti ongelmatilanteiden ratkaisuja (8). Sen lisäksi niissä on tärkeänä tavoitteena havaintojen, kokemusten, ajatusten ja tunteiden jakaminen (8). Tässä kuvatun oppijakson ryhmätyöt opettivat hyvin konkreettisesti, että missään opetuksen vaiheessa ei tulisi liikaa toistaa samoja asioita. Ryhmätyöaiheet pitäisi suunnitella riittävän monipuolisiksi ja toiston välttämiseksi opettajien tulisi olla hyvin tietoisia toistensa opetuksen sisällöstä. Kun lisäksi opetusta antavat eri tavoin asioita tarkastelevat opettajat, joustavuus ja sallivuus toisiaan kohtaan palkitaan luentosalissa aktiivisena oppimisena.

Rooliharjoitukset antavat myös myönteisen kokemuksen niin opettajille kuin opiskelijoillekin. Roolileikki onkin suosittu tapa tutkia ongelmia, jotka kytkeytyvät ihmisten välisiin suhteisiin. Harjoitus valaisee ongelmaa monitahoisemmin kuin pelkkä keskustelu ja se auttaa löytämään ja testaamaan luovia ratkaisuja (9). Rooliharjoituksista on saatu runsaasti myönteisiä kokemuksia Oulussa perhelääkärien ja perheterapeuttien koulutuksessa (Kiuttu J, väitöskirjatyö).

Luento-opetuksen analyysitulokset ovat hyvin merkittäviä. Hyvä luento onnistuu vain huolellisen valmistelun jälkeen. Tässä tutkimuksessa saadut kokemukset tukevat niitä mielipiteitä, joissa esitetään luento-opetuksen vähentämistä yleensä korkeakouluissa ja joissa vähemmällä luennoimisella uskotaan päästävän parempiin tuloksiin (9). Kokemukset tukevat myös sitä, että hyvä luennoitsija voi opettaa paremmin puhumalla sanottavansa elävästi ja selkeästi ja antamalla tilaa opiskelijoiden kysymyksille ja kommenteille ja myös heidän välillään tapahtuvalle ajatustenvaihdolle (brainstorming) (9). Opiskelijoilla on yleensä tarve keskustella vierustoverin kanssa luennon alussa ja luennon aikana. Usein heidät kuitenkin vaiennetaan kuuntelemaan väritöntä ja väsyttävää, runsaasti kalvoja sisältävää luentoa. Opiskelijoiden keskustelut voitaisiin kuitenkin pyrkiä legitimoimaan ja tekemään ne opeteltavan asian kannalta hyödyllisiksi. Opiskelijat ovat yleensä käydyn keskustelutilanteen jälkeen halukkaita taas seuraamaan luennoitsijaa (9). Lisäksi hyvä opettaja laatii opetussuunnitelmansa joustavaksi ja luo inspiroivan opetustilanteen jakamalla sopivasti omia kokemuksiaan. Hän myös oivaltaa, että sosiaalisella vuorovaikutuksella opetuksen aikana on positiivinen merkitys (10).

Opetusyksiköiden yhteistyö on myös tässä saatujen kokemusten perusteella tärkeää ja hyödyllistä. Sitä voidaan toteuttaa niin suunnittelussa kuin käytännön opetustilanteessa, jopa luennolla. Yhteistyöllä voidaan välttää myös opetettavien asioiden päällekkäisyyttä. Integroitujen opetusmuotojen kehittäminen vaatinee kuitenkin runsaasti harjoittelua, jotta toimintaa helposti häiritsevältä reviiriajattelulta vältyttäisiin.

Yhteenvetona voidaan lopuksi todeta, että perhe- ja yhteisölääketieteen ensimmäiseen opintojaksoon liitetty kenttätyövaihe onnistui erinomaisesti ja oli opiskelijoiden mielestä paras ja antoisin kokonaisuus. Se onnistui sen vuoksi, että esivalmistelut tehtiin huolellisesti ja opiskelijat vastasivat täysin sen käytännön järjestelyistä. Nyt saatu kokemus antaakin huomattavasti vahvistusta niille ehdotuksille, joissa korostetaan opiskelijoiden omatoimisuuden lisäämistä opetuksessa. Opiskelijoiden omatoimisuus näyttäisi myös lisänneen kunnissa viranhaltijoiden motivaatiota osallistua lääkärien kouluttamiseen.

"Opiskelijat vaikuttivat innostuneilta, varsinkin potilaiden käynnin jälkeiset keskustelut olivat antoisia, jolloin pyrin korostamaan potilas-lääkärisuhteen merkitystä potilaiden hoidossa... Opiskelijoiden käynnillä oli piristävä ja positiivinen vaikutus terveyskeskuksen toimintaan."

KIRJALLISUUTTA