Psykiatrian erikoislääkäri-koulutus valintojen edessä

Psykiatrian erikoislääkärikoulutus lisääntyi maassamme viime vuosikymmenen lopulla. Nykyisen laajuisena jatkuessaan se johtaa ylituotantoon, kuten lääkäreiden peruskoulutuksessa on jo käynyt. Vaikka alueellista psykiatripulaa esiintyy edelleen, on koulutusmäärien ja koulutuksen puitteiden arviointi aiheellista. Samalla on tarpeen keskustella koulutuksen sisällöstä ja mahdollisista muutostarpeista. Muutostarpeet liittyvät eurooppalaiseen yhdentymiskehitykseen, maamme psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaation muutokseen ja psykiatrian tieteellisen perustan kehitykseen.

Psykiatrian erikoislääkärikoulutus laajeni 1980-luvulla yliopistollisten sairaanhoitopiirien ulkopuolelle ns. satelliittimallin mukaisesti, ja vuosikymmenen vaihteessa psykiatrian erikoislääkärin tutkinnon suorittaneiden määrä lisääntyi voimakkaasti (taulukko 1). Koulutuksen lisäystä tapahtui kaikissa yliopistoissa Turun yliopistoa lukuun ottamatta.

KOULUTUSMÄÄRÄT JA -JÄRJESTELYT TULEVAISUUDESSA

Vuoden 1993 alussa maassamme oli 753 hermo- ja mielitautien tai psykiatrian erikoislääkäriä, joista 627 oli työikäisiä kotimaassa asuvia (1). Vuonna 1993 suoritettiin 67 psykiatrian erikoislääkärin tutkintoa. Psykiatrian erikoislääkärikoulutuksessa oli vuoden 1993 lopussa tiedekuntien ilmoituksen mukaan 287 henkilöä (Helsinki 121, Kuopio 39, Oulu 24, Tampere 67 ja Turku 43). Valmistuvien psykiatrian erikoislääkäreiden määrä säilyneekin lähivuodet vuosikymmenen alun tasolla.

Jos koulutusmäärät säilyvät nykyisinä, lisääntyy erikoislääkärien määrä nopeasti; ainakin Itä-Suomessa tehdyn alueellisen kartoituksen mukaan tämän vuosikymmenen kuluessa eläkkeelle siirtymisiä tapahtuu varsin vähän (2). Vasta suurten ikäluokkien varttuminen eläkeikään vuoteen 2010 mennessä lisännee psykiatrien eläkkeelle siirtymistä ratkaisevasti.

Mielenterveystyön komitea esitti vuonna 1984 ohjeellisen henkilöstömitoituksen psykiatriseen avohoitoon (3). Sittemmin mitoitus on elänyt sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisissa suunnitelmissa. Psykiatrisen avohoidon organisaation hajautus murentaa parhaillaan ohjeellisten henkilöstömitoitusten vaikutuksia. Käytännön kokemukset viittaavat ainakin Pohjois-Savossa siihen, että terveyskeskusten vastuulle siirtyvä psykiatrinen avohoito tarjoaa eri alueilla väestölle hyvin vaihtelevasti erikoislääkärin palveluja. Vaikka psykiatrimäärän lisääntymisen piti mahdollistaa alueellinen tasavertaisuus erikoislääkäripalvelujen suhteen, ajatus ei välttämättä toteudu.

Erikoislääkärien määrä ja lääkäritarve kehittynevät lähivuosina niin, että psykiatrian erikoislääkärikoulutus voidaan rajata varsinaisiin yliopistollisiin koulutusyksiköihin. Tätä ennakoivat psykiatrian professoreiden tekemät päätökset, joiden mukaan psykiatrian erikoislääkärikoulutukseen liittyvästä palvelusta vähintään kaksi vuotta on 1.1.1995 alkaen suoritettava varsinaisessa erikoistumisvirassa. Vuoden 1996 alusta alkaen vastaava aika on kolme vuotta.

ERIKOISTUMISALAN VALINTA JA SOVELTUVUUS ALALLE

Lääkäreiden erikoisalan valintaan vaikuttavat sekä henkilöön liittyvät että ulkoiset tekijät.

Zeldow työtovereineen (4) totesi amerikkalaisia lääketieteen opiskelijoita ja heidän lopullista erikoistumiskoulutukseen hakeutumista seuratessaan, että erikoisalan valinta tapahtuu varhain. Opiskelijoista 45 % ennusti lopullisen erikoisalansa oikein jo perusopintojensa alussa ja 69 % toisen vuosikurssin päättyessä. Psykiatrian ja yleislääketieteen on arveltu olevan vaihtoehtoisia erikoisaloja, joiden välillä valinta tapahtuu erikoisalan aseman ja imagon perusteella (5).

Lisääntyneen psykiatriaan erikoistumisen taustalla ovat olleet kohtalaisen hyvät koulutusedut ja varmuus työpaikasta. Lääkärityöttömyyden lisääntyessä psykiatrian lääkäripula on kuitenkin poistunut, ja lama on myös vähentänyt työnantajien halukkuutta investoida psykiatrien kouluttamiseen. Vielä ei tiedetä, vaikuttaako psykiatrian statuksen muuttuminen erikoistumisalan suosioon.

Psykiatrian valintaa erikoisalaksi on selitetty monilla henkilöön liittyvillä ominaisuuksilla (6,7). Esimerkiksi Bellak työtovereineen (8) toteaa psykiatriksi ja psykoterapeutiksi kouluttautumisen viehättävän depressiivisten äitien lapsia, joiden nuoruuden irtaantumisvaiheet ovat olleet ongelmallisia. Useimpien tutkimusten mukaan psykiatrian valitseminen erikoisalaksi näyttää kuitenkin olevan monen tekijän summa eikä sitä voida selittää yksinomaan persoonallisuuden tai henkilöhistorian piirteillä (7,9).

Suomalaisessa erikoistumisjärjestelmässä psykiatrian erikoislääkärikoulutukseen hakeutuminen on varsin mutkatonta. Hakijan persoonallisiin ominaisuuksiin tai alalle soveltuvuuteen kiinnitetään varsin vähän huomiota.

Psykiatrin tai psykoterapeutin työ on kuormittavaa. Se edellyttää läheistä työskentelyä ihmisten kanssa, mutta vuorovaikutussuhteet eivät henkilökohtaisella tasolla voi työn ammatillisen luonteen vuoksi olla psykiatria välittömästi tyydyttäviä. Kokemus, henkilökohtainen terapia ja työnohjaus auttavat huomattavasti, ja työ voi rasittavuudestaan huolimatta olla välillisellä tasolla hyvinkin tyydyttävää.

On aiheellista kuitenkin kysyä, pitäisikö psykiatriaan erikoistuvien soveltuvuutta arvioida nykyistä järjestelmällisemmin jo ennen opintojen alkua. Toinen kysymys on, onko tämä yleensä mahdollista.

Esimerkin soveltuvuuden arvioinnista opiskelijavalinnoissa tarjoaa Jyväskylän yliopiston psykologian laitos. Siellä valintamenettelyssä ovat 80-luvun alkuvuosista lähtien painottuneet psykologiset persoonallisuuden arviointimenetelmät ja soveltuvuutta testaavat pari- ja ryhmähaastattelut. Soveltuvuuteen viittaavina omainaisuuksina pidetään mm. motivaation johdonmukaisuutta, kypsyyttä, toisia huomioivaa aktiivisuutta ja psyykkisen häiriön viitteiden puutetta. Kokemukset soveltuvuuden arvioinnista ovat myönteisiä. Mm. opintojen keskeytyksiä tapahtuu vähän ja ammatti-identiteetti näyttää kiteytyvän nopeasti (Pulkkinen L, Wahl-ström J, Jyväskylän yliopiston psykologian laitos, henkilökohtainen tiedonanto).

Erikoisalan valinnalla voi olla yhteyttä peruskoulutusvaiheen kokemuksiin. Taulukossa 2 on esitetty vuosina 1989-1993 valmistuneitten psykiatrian erikoislääkäreiden perustutkinnon suorituspaikat. Kuopiossa perustutkintonsa suorittaneita näyttää olevan tarkasteluajankohtana psykiatrian erikoislääkäritutkinnon suorittaneissa suhteellisesti hieman vähemmän kuin muualla opiskelleita. Tampereella erikoistuneista alle puolet on suorittanut perustutkintonsa siellä. Turussa perustutkinnon suorittaneita on psykiatriaan erikoistuneissa suhteellisesti hieman enemmän kuin muualla opiskelleita, ja toisaalta Turussa erikoistuvat ovat siellä myös perustutkintonsa suorittaneita.

ERIKOISLÄÄKÄRIKOULU-TUKSEN LAADUN SEURANTA

Suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen ainoa kansallisesti yhdenmukainen arviointiperuste on valtakunnallinen erikoislääkärikuulustelu. Taulukossa 3 on esitetty valtakunnallisen psykiatrian erikoislääkärikuulustelun hyväksytyt ja hylätyt suoritukset yliopistoittain vuosina 1988-1993. Vuosittaiset vaihtelut ovat kohtalaisen suuria eikä yliopistojen välisistä eroista voi vetää varmoja johtopäätöksiä.

Psykiatrian erikoislääkärikuulustelun kysymykset ovat vaihdelleet sisällöltään varsin paljon. Onkin ilmeistä, että ainakin ajoittain kuulusteluissa on voinut nauttia ns. kotikenttäedusta. Voi myös kysyä, mittaako valtakunnallisessa erikoislääkärikuulustelussa menestyminen mitään muuta kuin valtakunnallisessa erikoislääkärikuulustelussa menestymistä.

Valtakunnallinen kuulustelu kaikkine puutteineenkin on yhdenmukainen keino tiedon tason arviointiin. Hyvä erikoislääkäri tarvitsee kuitenkin muutakin kuin hyvät teoreettiset tiedot. Kliinisten taitojen kehittämiseen ja arviointiin käytetään erikoislääkärikoulutuksessa konsultaatioita ja työnohjausta sekä seniorijohtoista työryhmätyöskentelyä. Tarvitaanko tulevaisuudessa myös järjestelmällisiä, koulutusohjelmien vertailun mahdollistavia kliinisten taitojen arviointimenetelmiä? Laadunvarmennuksen kasvava merkitys terveydenhuollossa saattaa johtaa tähän. Ruotsissa on ollut jo muutamia vuosia käytössä koulutusklinikoiden arviointi, ja siitä saadut kokemukset ovat olleet voittopuolisesti myönteisiä (Lindström L, Ruotsin psykiatriyhdistys, henkilökohtainen tiedonanto).

MITEN VALMISTAUTUA TULEVAISUUTEEN YHDENTYVÄSSÄ EUROOPASSA?

Yliopistollisten sairaaloiden erityisvaltionosuus (EVO) määräytyy suoritettujen tutkintojen ja julkaistun tieteellisen työn perusteella. Yliopistolliset klinikat joutuvat kilpailemaan keskenään entistä totisemmin. Psykiatrisen koulutusyksikön kannalta tuottoisimpia koulutettavia olisivat ehkä psykiatrian biologisesta perus- ja psykofarmakologisesta tutkimuksesta kiinnostuneet nuoret tutkijat.

Kehityksen ja uudistusten huumassakin tulisi kuitenkin säilyttää sellainen psykiatrian erikoislääkäreiden koulutus, joka tuottaa yhteiskunnan kannalta merkittävien mielenterveyshäiriöiden hoidosta ja kuntoutuksesta kiinnostuneita ja laajat terapeuttiset valmiudet omaavia psykiatreja (10,11). Tässä suomalainen koulutusjärjestelmä lienee tähän asti onnistunut varsin hyvin.

Yhdentyvä Eurooppa tulee meilläkin edellyttämään erikoislääkäreiden koulutusohjelmilta mm. opiskelijoiden valintamenettelyä, koulutusprosessin monipuolisuutta ja seurattavuutta, kouluttajien kokeneisuutta sekä laadunvarmennusta (12). Psykiatrian eurooppalaiset standardit, käytännössä minimivaatimukset, saataneen valmiiksi talvikauden 1994-1995 aikana. Niitä laatii EU:n psykiatrian erikoisalan lautakunta.

Psykiatrien tietotaitovaatimuksissa ovat viime vuosikymmenen aikana korostuneet diagnostiset, neuropsykiatriset, psykofarmakologiset ja kriisiterapeuttiset tiedot ja taidot (6). Vaikkei edellä mainittuja olekaan syytä syrjäyttää, on riittävä ja järjestelmällinen psykoterapiakoulutus tärkeä osa tulevaisuuden psykiatrian erikoislääkärikoulutusta (13). Se tulee myös sisältymään eurooppalaisiin psykiatrian koulutusohjelman vähimmäisvaatimuksiin. Suomessa tätä vaatimusta ei nykyisellään muodollisessa mielessä ole, Pohjoismaista Ruotsissa ja Norjassa on.

Samanaikainen kouluttautuminen sekä psykiatriksi että psykoterapeutiksi saattaa eri lähestymistapojen näennäisen ristiriitaisuuden vuoksi uhata ehjän ammatillisen identiteetin kehitystä (14). Tämän uhan hallinta edellyttää kouluttajilta hyvää ammattitaitoa, kokemusta ja ajattelun laaja-alaisuutta.

Tulevaisuudessa tarvitsemme yhä enemmän psykiatrian erikoislääkäreitä kouluttavien organisaatioiden yhteistyötä, joka tähtää koulutuksen sisällön ja arviointimenetelmien kehittämiseen ja kansainvälisen kilpailukyvyn säilyttämiseen. Maassamme ei tällä hetkellä ole sellaista koulutusta kansallisella tasolla koordinoivaa ja valvovaa tahoa (national authority), jota EU:n erikoislääkärikoulutuksen mallissa edellytetään. Tällainen taho puuttuu, koska erikoislääkärikoulutus on meillä toisiinsa nähden täysin autonomisten yliopistojen tehtävänä.

KIRJALLISUUTTA