Psykoterapian erityispätevyys ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys

Lääkäriliiton hallitus hyväksyi 8.6.95 Suomen Psykiatriyhdistyksen esityksestä psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan uudet erityispätevyydet. Suomessa vakiintuneiden psykoterapiamuotojen koulutusjärjestelmät ovat kehittyneet ja yhdenmukaistuneet siinä määrin, että tässä vaiheessa voidaan myöntää erityispätevyyksiä neljässä eri psykoterapiamuodossa: psykoanalyyttinen psykoterapia, kognitiivinen terapia, perheterapia ja ryhmäpsykoterapia.

Psykoterapia on psykiatriassa keskeinen hoito- ja kuntoutusmuoto. Korkeatasoinen psykoterapian osaaminen ja psykoterapiatutkimus muodostavat myös empiirisen perustan ja antavat tarvittavan käsitteistön lääkärin vuorovaikutustaitojen tutkimukselle ja opettamiselle.

Mielenterveyslaki (1991) edellyttää avohoidon kehittämistä psykiatrisessa toiminnassa ensisijaiseksi toimintamalliksi. Avohoidon prioriteettiasema psykiatriassa on voimistunut nopeasti myös käytännössä. Psykiatrisen sairaalalaitoksen kiihtyvällä nopeudella tapahtunut supistuminen viime vuosina on samalla asettanut uusia lisääntyviä, laadullisia ja määrällisiä vaatimuksia psykiatriselle avohoidolle. Avohoitopainotteinen hoitojärjestelmä tulee edellyttämään lääkäreiltä lisääntyvästi riittäviä ja moniporrasteisia psykoterapeuttisia valmiuksia.

Suomen Psykiatriyhdistys on järjestänyt 2-3 vuotisia psykoterapian peruskursseja lääkäreille vuodesta 1970. Näille kursseille on osallistunut noin 350 lääkäriä. Yhdistys on järjestänyt myös kolme psykoterapian jatkokurssia ja yhden työnohjaajakurssin. Viimeisin kahden vuoden mittainen psykoterapian jatkokurssi käynnistyi 1994; tällä kurssilla on 25 osanottajaa.

Psykoterapian koulutuksen muodollinen asema on ollut pitkästä koulutusperinteestä huolimatta maassamme tähän asti järjestämättä sekä lääkärien että muun psykoterapiatekniikoita työssään soveltavan henkilöstön koulutuksessa. Viime vuosina tapahtunut psykoterapiaa koskevan tietotason kasvu ja alan koulutuksen kehitys ovat luoneet edellytykset ja tarpeen suppeaa erikoisalaa vastaavien pätevyysvaatimusten vahvistamiselle myös muodollisesti.

Psykoterapiaa koskevat erityispätevyydet eroavat muista vastaavista lääkärin erityispätevyyksistä johtuen psykoterapian toisaalta erilaisesta hoidon teknologiasta ja toisaalta sen muuhun lääketieteelliseen hoitoon verrattuna erilailla määrittyvästä hallinnollisesta asemasta. Biolääketieteessä ja kliinisessä lääketieteessä on olemassa selkeä akateeminen meritoitumisjärjestelmä ja sen mukainen opettajien pätevöitymisen urakehitys (opinnäytetyöt, akateemiset opettajat). Psykoterapiassa ei toistaiseksi ole olemassa virallisesti vahvistettuja opettajapätevyyksien kriteereitä. Jotta potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksen tutkimus ja opetus voisi jäsentyä ja kehittyä osana lääketiedettä, on välttämätöntä luoda tämän kehityksen ensimmäisenä askeleena selkeä osaamisen kehittymiseen tähtäävä pätevöitymiskehys lääkärin vuorovaikutustaidoille ja spesifisten psykoterapia-tekniikoiden omaksumiselle.

Mielenterveyslain mukaan mielenterveyspalvelujen antaminen edellyttää toimivaa työnohjauksen järjestelmää. Välttämättömän työnohjauksen laadunvarmennus psykoterapiassa ja työnohjaajilta edellytettävät koulutuskriteerit ovat tähän asti olleet muodollisesti määrittelemättä.

European Union of Medical Specialists'n (UEMS) piirissä tapahtuva koulutuksen harmonisointiprosessi on johtamassa psykoterapian integroitumiseen oleelliseksi osaksi psykiatrien erikoistumiskoulutusta. Tämä tekee tarpeelliseksi määritellä myös psykiatrien psykoterapian koulutuksessa kouluttajilta edellytettävät pätevyysvaatimukset.

Edellä kuvatuista syistä johtuen psykoterapian erityispätevyyksiä tarvitaan kaksi: psykoterapian erityispätevyys ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys.

Psykiatriassa on vain kolme 8 vuoden koulutusohjelmaa, (nuorisopsykiatria, oikeuspsykiatria ja psykogeriatria) - selvästi vähiten suurista erikoisaloista. Tilanne ei vastaa todellisuudessa tapahtunutta tiedon ja osaamisen kehitystä ja eriytymistä. Uusien erikoisalojen kehittyminen ei liene tällä hetkellä hallinnollisista syistä mahdollista. Erityispätevyyksien perustaminen tarjoaa mahdollisuuden korjata syntynyt tiedon jäsentymisen vajaus psykoterapian ohella myös eräillä muilla psykiatrian sektoreilla, joilla on tapahtunut vastaava kehitys.

Psykoterapian koulutusjärjestelmä

Lääkintöhallitus määritteli vuonna 1984 ohjekirjeessään psykoterapian yleiset koulutuskriteerit terveydenhuollon moniammatillisen koulutuksen laadunvarmennuksen perustaksi (1). Nämä kriteerit ovat tulleet yleisesti hyväksytyiksi ja vakiintuneiksi. Niitä sovelletaan eri psykoterapiamuotojen yliopistollisissa ja yksityisten koulutusyhteisöjen puitteissa tapahtuvissa koulutuksissa. Ne soveltuvat myös lähtökohdaksi määriteltäessä lääkärin erityispätevyyksien koulutusvaatimuksia psykoterapiassa.

STAKESin asettama Psykoterapian asiantuntijaryhmä sai tehtävänsä päätökseen vuoden 1994 lopussa. Asiantuntijaryhmän suorittaman selvityksen mukaan Suomessa on tällä hetkellä vakiintuneita psykoterapian koulutusohjelmia neljässä psykoterapiamuodossa: psykoanalyyttinen psykoterapia, kognitiivinen psykoterapia, ryhmäpsykoterapia ja perheterapia (2). Näiden psykoterapiamuotojen koulutuksissa on myös käytössä ja eri koulutusyhteisöjen yhteisesti hyväksymät, STAKESin asiantuntijaryhmän suosittamat laadunvarmennuskriteerit. Kaikissa näissä on myös mahdollista myöntää lääkärin erityispätevyyksiä. Täten erityispätevyyden voi käytännössä saavuttaa useaa vaihtoehtoista erikoistumispalvelua ja koulutuskanavaa käyttäen.

Psykoterapian koulutusjärjestelmä on vuodesta 1984 vuoteen 1994 ollut lääkintöhallituksen suosituksen mukaisesti kaksiportainen kaikissa vakiintuneissa psykoterapiamuodoissa. Vaativan erityistason koulutus (noin 6 vuotta) on tähdännyt itsenäisen psykoterapeutin ja psykoterapian kouluttajan valmiuksiin. Erityistason koulutus (noin 2,5 vuotta) on tähdännyt valmiuteen toimia psykoterapeuttina työnohjauksessa. Psykoterapiakoulutuksiin on osallistunut pääosin lääkäreitä, psykologeja ja sairaanhoitajia.

Vuodesta 1994 alkaen psykoterapeutti on asetuksella nimikesuojattu ammattinimike, jonka käyttöoikeuden Terveydenhuollon oikeusturvakeskus myöntää hakemuksesta. Asetuksessa terveydenhuollon ammattihenkilöistä edellytetään ammattinimikkeen käyttöoikeuden myöntämiseksi vähintään erityistason psykoterapiakoulutuksen suorittamista. Psykoterapeutin ammattinimikkeen voi periaatteessa suorittaa hyvin monelta peruskoulutuspohjalta lähtien. Kaikilla Oikeusturvakeskuksen rekisteröimillä psykoterapeuteilla ei välttämättä ole myöskään terveydenhuollon alaan kuuluvaa peruskoulutusta. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä edellyttää, että diagnoosista ja hoidon määrityksestä vastaa lääkäri. Psykiatriyhdistys on suosittanut (1995), että tätä säännöstä tulee soveltaa myös psykoterapiaan. Täten psykoterapian aloittamista tulee aina edeltää psykiatrian erikoislääkärin tutkimus asianmukaisen diagnoosin asettamiseksi ja psykoterapian indikaatioiden selvittämiseksi.

STAKESin asiantuntijaryhmä on suosittanut uuden psykoterapian koulutusportaan käyttöönottoa vuoden 1995 alusta alkaen (2). Ylemmän erityistason psykoterapiakoulutus (noin 4 vuotta) tähtää itsenäisen psykoterapeutin ja hoitosuhteiden työnohjaajan valmiuksiin. Se sijoittuu koulutuksen pituudessa ja koulutusohjelman laajuudessa vaativan erityistason ja erityistason väliin. Tällaista koulutusta ei kuitenkaan viranomainen rekisteröi ja pätevyyden saavuttamisen vahvistavat yksittäiset koulutusyhteisöt.

Psykoterapian erityispätevyyden tavoitteena on antaa suppeaa erikoisalaa vastaavat valmiudet psykoterapiassa. Suomen Psykiatriyhdistyksen suosituksen mukaan psykiatrian erikoislääkärikoulutuksessa tulisi voida hankkia erityistason koulutusta vastaava psykoterapiakoulutus. Siltä osin kuin tämä ei ole ollut mahdollista, Psykiatriyhdistys on järjestänyt tähän valmiuteen tähtääviä psykoterapiakursseja lääkäreille. Nyt hyväksytty psykoterapian erityispätevyys vastaa laajuudeltaan ja sisällöltään ja koulutuksen kestoltaan uutta ylemmän erityistason koulutusta.

STAKESin asiantuntijaryhmän selvityksen mukaan psykoterapiakoulutuksiin hakeutuminen on voimakkaasti yleistynyt ja uusien psykoterapeuttien määrä on kasvanut nopeasti.

STAKESin selvityksen mukaan eniten koulutettuja psykoterapeutteja (vaativa erityistaso ja erityistaso yhteensä) oli vuoden 1994 lopussa perheterapiassa (647). Toiseksi suurin koulutettujen psykoterapeuttien määrä oli psykoanalyyttisessa psykoterapiassa (585) ja kolmanneksi suurin kognitiivisessa terapiassa (198). Ryhmäpsykoterapeutteja oli vuoden 1994 lopusssa 41. Yhteensä vähintään 2,5 vuotisen erityistason valmiudet hankkineita psykoterapeutteja oli lähes 1 500. Samanaikaisesti erilaisissa psykoterapiakoulutuksissa oli yli 600 henkilöä (2). Koulutusyhteisöt eivät ole ilmoittaneet lääkäreiden lukumääriä psykoterapiakoulutuksissa.

Psykoterapiakoulutuksen määrällinen kasvu on parantanut myös palvelujen saatavuutta eri puolilla maata. KELA:n tilastojen mukaan kuntoutuksena psykoterapiaa saavien potilaiden määrä 10 000 asukasta kohti oli suurin Uudenmaan läänissä (18) ja pienin Ahvenanmaalla (2). Kuudessa läänissä (Kuopio, Turku ja Pori, Pohjois-Karjala, Häme, Oulu ja Keski-Suomi) psykoterapiaa saavien kuntoutuspotilaiden määrä vaihteli välillä 7-13 per 10 000 asukasta koko maan keskiarvon ollessa 10.

Psykoterapian erityispätevyyden koulutusvaatimukset

Tavoitteet

Erityispätevyyteen johtavan koulutuksen tavoitteena on, että asianomaisella erikoislääkärillä on kyseisessä psykoterapiamuodossa seuraavat valmiudet:

- Hallitsee keskeisen empiirisen psykoterapiaa koskevan tutkimustiedon ja teoreettisen viitekehyksen

- Hallitsee psykoterapeuttisen diagnostisen hypoteesin laatimisen

- Pystyy itsenäisesti toteuttamaan psykoterapioita

- Pystyy toimimaan mielenterveyslaissa edellytetyllä tavalla hoitosuhteiden työnohjaajana

- Pystyy toimimaan psykoterapeuttisesti toimivan työryhmän ja hoitoyksikön johtajana.

Erityispätevyys voidaan myöntää lääkärille, jolla on psykiatrian alan erikoislääkärin pätevyys tai erityistapauksessa myös muulle erikoislääkärille. Erityispätevyyden saaminen edellyttää tällä hetkellä Suomen Psykiatriyhdistyksen psykoterapian pätevyyslautakunnan hyväksymien koulutusvaatimusten suorittamista joko psykoanalyyttisessa psykoterapiassa, kognitiivisessa psykoterapiassa, ryhmäpsykoterapiassa tai perheterapiassa.

Erityispätevyyteen johtavan koulutuksen tulee olla prosessiluonteinen ja kokonaiskestoltaan vähintään neljä vuotta. Erikoislääkärin tutkintoon johtavana erikoistumisaikana hankittu, erityispätevyyden vaatimuksia vastaava palvelu voidaan hyväksyä osaksi erityispätevyyteen johtavaa palvelua. Erityispätevyyden edellyttämät valmiudet voidaan hankkia joko yhden yhtäjaksoisen koulutusohjelman tai enintään kahden erillisen koulutusjakson muodostamassa koulutuskokonaisuudessa.

Kaikissa edellä mainituissa psykoterapiamuodoissa on tällä hetkellä koulutusohjelmia, jotka antavat erityispätevyyksiä vastaavia valmiuksia. Osa koulutusohjelmista toteutuu yliopistojen opetusohjelmien puitteissa ja osa psykoterapian koulutusyhteisöjen toteuttamina. Myös Suomen Psykiatriyhdistys järjestää erityispätevyyteen johtavaa koulutusta.

Teoreettinen koulutus

Teoreettisen, systemaattisen seminaariopetuksen vähimmäistuntimäärä on 400 tuntia. Tästä määrästä voi olla luentoja enintään 25 % ja ohjattua potilastapausten hoidon seurantaa ryhmissä tulee olla vähintään 25 %. Koulutukseen tulee sisältyä tutustuminen kyseisen psykoterapiamuodon keskeiseen kirjallisuuteen. Teoreettista luento- ja seminaariopetusta sekä potilastapausten ohjaamista ryhmässä voi antaa kouluttajapätevyyden (tai lääkintöhallituksen ohjekirjeen 4/84 mukaisen vaativan erityistason psykoterapiakoulutuksen) kyseisessä psykoterapiamuodossa hankkinut opettaja.

Koulutuspotilaiden hoitaminen

Psykoterapiaprosessin oppimiseksi edellytetään psykoterapiamuodosta ja toteutuneiden hoitojen pituudesta riippuen kokemus vähintään kahden koulutuspotilaan omakohtaisesta hoitamisesta. Työnohjauksen tulee toteutua vähintään joka toinen viikko. Työnohjaustuntien kokonaismäärän tulee olla vähintään 120. Työnohjaajia tulee olla vähintään kaksi. Työnohjaajilla tulee olla psykoterapian kouluttajan erityispätevyys tai vaativan erityistason psykoterapiakoulutus. Työnohjauksen päätyttyä työnohjaajan tulee antaa lausunto koulutettavan psykoterapiatyöskentelyn edistymisestä.

Kokemus omakohtaisesta psykoterapiasta

Psykoterapiaprosessin omaksuminen edellyttää riittävän, kyseiseen psykoterapiamuotoon soveltuvan omakohtaisen kokemuksen psykoterapiasta. Psykiatriyhdistyksen psykoterapian pätevyyslautakunta määrittelee yksityiskohtaisesti kunkin psykoterapiamuodon osalta tarvittavan oman psykoterapiakokemuksen määrällisen keston.

Henkilökohtainen soveltuvuus

Erityispätevyyden myöntäminen edellyttää henkilökohtaista soveltuvuutta psykoterapeuttina toimimiseen. Soveltuvuus arvioidaan kunkin psykoterapiamuodon osalta erikseen erityispätevyyteen johtavaan koulutukseen hakeuduttaessa ja koulutuksen aikana.

Psykoterapian kouluttajan erityispätevyyden koulutusvaatimukset

Tavoitteet

Psykoterapian kouluttajan erityispätevyyteen johtavan koulutuksen tavoitteena on, että asianomainen erikoislääkäri omaa kyseisessä psykoterapiamuodossa valmiudet

- Toimia itsenäisesti psykoterapioiden toteuttajana ja psykoterapian työnohjaajana

- Toimia psykoterapian opettajana ja kouluttajana

- Toteuttaa psykoterapian tutkimusta

- Toimia psykoterapiapalveluja tuottavan palveluorganisaation johtajana.

Koulutusvaatimukset

Erityispätevyys voidaan myöntää psykiatrian alan erikoislääkärin pätevyyden omaavalle lääkärille tai erityistapauksessa muullekin erikoislääkärille, joka on suorittanut lääkintöhallituksen ohjekirjeen 4/84 mukaisen vaativan erityistason 5-6 vuotisen psykoterapiakoulutuksen psykoanalyyttisessa psykoterapiassa, kognitiivisessa psykoterapiassa, ryhmäpsykoterapiassa tai perheterapiassa.

Kunkin kyseeseen tulevan psykoterapiamuodon (psykoanalyyttinen psykoterapia, kognitiivinen terapia, perheterapia, ryhmäterapia) osalta vaativan erityistason psykoterapiakoulutuksen sisältö ja laajuus on määritelty hyvin yksityiskohtaisesti vastaavien koulutusyhteisöjen koulutusvaatimuksissa. Käytännössä koulutusohjelmat kestävät ajallisesti noin 6 vuotta, sisältävät noin 600 tuntia teoreettista koulutusta ja noin 240 tuntia työnohjausta. Henkilökohtainen soveltuvuus testataan hieman eri tavoin psykoterapiamuodon tavoitteista riippuen ja omakohtainen psykoterapiakokemus vaaditaan kaikissa koulutusmuodoissa, joskin sen sisältö vaihtelee kunkin psykoterapiamuodon tavoitteiden ja sisällön mukaisesti.

Psykoterapian kouluttajan erityispätevyyden saavuttamiseksi hakijan tulee esittää riittävä dokumentaatio suorittamastaan koulutuksesta ja siitä, että se vastaa kyseisen psykoterapiamuodon vaativan erityistason koulutusvaatimuksia.

Suomen Psykiatriyhdistyksen psykoterapian pätevyyslautakunta

Suomen Psykiatriyhdistyksen hallitus nimittää psykoterapian pätevyyslautakunnan, jonka alaisena toimivat psykoanalyyttisen psykoterapian, kognitiivisen psykoterapian, ryhmäpsykoterapian ja perheterapian asiantuntemusta edustavat jaostot.

Psykoterapian pätevyyslautakunta

- Vastaanottaa ja luetteloi erityispätevyyshakemukset ja toimittaa ne edelleen asianomaisen jaoston arvioitavaksi.

- Toteaa erityispätevyydet jaostojen lausuntojen pohjalta ja tekee niistä esityksen Suomen Lääkäriliitolle.

- Antaa suosituksia ja lausuntoja psykoterapian koulutusohjelmista.

Suomen Psykiatriyhdistys on nimennyt pätevyyslautakunnan puheenjohtajaksi professori Veikko Tähkän ja kutsunut sen jäseniksi psykoanalyyttista psykotera- piaa, kognitiivista terapiaa, perheterapiaa ja ryhmäpsykoterapiaa edustavien koulutusyhteisöjen nimeämät lääkärikouluttajat sekä Psykiatriyhdistyksen psykoterapiatoimikunnan puheenjohtajan, LKT, ylilääkäri Antti Alangon.

Psykoterapian kouluttajan ja psykoterapian erityispätevyyksien hakeminen

Psykoterapian tai psykoterapian kouluttajan pätevyyksiä koskevat hakemukset tulee osoittaa Suomen Psykiatriyhdistyksen psykoterapian pätevyyslautakunnalle, joka päättää, täyttääkö hakija pätevyysvaatimukset. Erityispätevyydet myöntää Suomen Lääkäriliitto Psykiatriyhdistyksen pätevyyslautakunnan esityksestä. Pätevyyksien myöntämisestä tekee päätöksen liiton koulutusvaliokunta. Pätevyyden saamisen edellytyksenä on Lääkäriliiton jäsenyys.

Psykoterapian pätevyyslautakunnan osoite: Suomen Psykiatriyhdistys, Psykoterapian pätevyyslautakunta, Arkadiankatu 21 B 20, 00100 Helsinki.

Kirjallisuutta