Yksityispraktiikka - terveyspolitiikan hyvä vihollinen?
Kansallinen terveysprojekti on edennyt loppusuoralle. Viidelle eri alueelle kohdentuneet selvitysmiesten väliraportit valmistuivat tammikuun puolivälissä. Selvitysmies Jussi Huttusen tehtävänä on laatia niiden pohjalta lopulliset suositukset 9.4 2002 pidettävään projektin päätösseminaariin. Projektin johto ansaitsee kiitokset läpinäkyvyydestä: kaikki viisi osaraporttia julkaistiin välittömästi.
Suomalaisen päihdepolitiikan suuri vaikuttaja Kettil Bruun totesi 1980-luvulla, että huumeet ovat päihdepolitiikan hyvä vihollinen. Huumeiden syyksi on mahdollista menestyksellisesti sälyttää melkein mitä tahansa ongelmia, ja tähän on olemassa jatkuva sosiaalinen tilaus. Tämän seurauksena asiallinen keskustelu on mahdotonta. Onko yksityissektori nyt saamassa vastaavan roolin 2000-luvun alun terveyspoliittisessa keskustelussa? Tältä vaikutelmalta ei voi välttyä, kun seuraa viime aikojen julkista keskustelua yksityispraktiikasta. Yksityissektori on pysytellyt vakaasti terveyspoliittisen keskustelun kielteisen huomion kärkisijoilla.
Sairausvakuutusjärjestelmä ja sen soveltaminen on sosiaali- ja terveysministeriön mukaan epäjohdonmukainen ja haittaa järkevää toiminnan kehittämistä, selvitysmiesraportit toteavat. Erityisen kielteisen huomion kohteena on julkisuudessa ollut lääkärien kaksoisrooli, sivutoiminen yksityispraktiikka. Terveysprojektin osaraporteissa arvioidaan, että yksityisen sektorin tukeminen voi ohjata lääkäreitä julkiselta sektorilta yksityiselle sektorille. Erityisesti kunnallisen sektorin psykiatri- ja silmälääkäripulan on arveltu johtuvan osaksi Kelan korvauspolitiikasta.
Yksityissektori nähdään toistuvasti julkisen sektorin ongelmien aiheuttajana. Tässä syyllisyyden ympäristössä yksityispraktiikka näyttäytyy vihollisena, ja tärkeimmiksi julkisen terveydenhuollon parantamistoimenpiteiksi nousevat yleensä yksityiseen sektoriin kohdennettavat rajoitukset. Näin siitäkin huolimatta, että yksityissektorin rooli terveydenhuollossa on siinä määrin pieni julkiseen tuotantoon verrattuna, että siihen kohdistuvat toimet eivät voi heijastua suurina muutoksina julkiselle puolelle.
Terveydenhuollon kokonaismenot v. 1999 olivat 49,9 miljardia markkaa. Vuonna 2000 Kelan potilaille maksamat korvaukset yksityislääkäripalveluista olivat 356 milj. mk, eli 0,7 % kaikista terveydenhoitomenoista. Kansallisen terveysprojektin rahoitusraportti toteaakin oikeutetusti, että sairausvakuutusjärjestelmä lisää asiakkaan valinnanvapautta ja täydentää kunnallista terveydenhuoltoa. Tästä huolimatta yksityinen toiminta on säilynyt voimakkaan kritiikin kohteena sekä viime aikojen terveyspoliittisessa keskustelussa että selvitysmiesraporteissa.
Hyvän vihollisen teema näyttäytyy kolmella tavalla. Näitä ovat ensinnäkin käsitys lääkärien kaksoisrooleista, toiseksi ajatus lääkärien joukkopaosta yksityissektorille pois julkisen terveydenhuollon tehtävistä ja kolmanneksi erikoislääkäripulan selittäminen monikanavaisen rahoituksen aiheuttamista vääristä kannustimista johtuvaksi.
Kaksoisroolista puhujat viittaavat sivutoimiseen yksityispraktiikkaan, jonka tällöin katsotaan periaatteessa aina vahingoittavan julkista työnantajaa. Lääkäriliitto on jyrkästi tuominnut kaksoisroolin käsitteen harhaanjohtavana. Ylimääräistä työtä vapaa-aikanaan tekevä lääkäri ei toimi kaksoisroolissa työnantajansa kilpailijana. Pikemminkin hän tuottaa ylityötä tekevänä ammatinharjoittajana julkista terveydenhuoltoa täydentäviä ja tarpeellisia palveluja. Kaksoisrooli on tästä näkökulmasta tuotantovälineiden (lääkärin työpanoksen ja osaamisen) käytön tehokkuuden optimointia.
Johtuuko julkisen sektorin lääkärivaje paosta yksityissektorille? Tilastojen valossa näin ei näyttäisi olevan. Lääkäriliiton vuosittaisen Lääkärikyselyn tuloksista ilmenee, että työikäisten lääkärien määrä kasvoi vuosina 1990-2001 yhteensä yli 3 000 lääkärillä. Lääkärimäärän kasvu oli suurinta sairaaloissa, joihin sijoittui 1 330 uutta lääkäriä. Terveyskeskusten lääkärimäärä kasvoi 746:lla ja yksityissektorin 363 lääkärillä. Näin ollen sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa on tapahtunut kasvua. Lääkärivaje ei näyttäisi johtuvan kokonaismäärän alenemisesta millään toimintasektorilla. Pikemmin kyse on toimipaikkakohtaisen ja alueellisen työhön sijoittumisen vaihteluista. Näiden muuttamisessa ratkaisevaa ei ole lääkärien kokonaismäärän kasvattaminen lisäkoulutuksella eikä pakkosiirto yksityiseltä julkiselle sektorille, vaan työolosuhteiden ja työn kannustavuuden kehittäminen. Yksityissektorin sisällä on nähtävissä myös täysin uusi kehityssuunta. Nuoret lääkärit eivät aloita enää yksityispraktiikkaa päätyön ohella yhtä usein kuin aiemmin. Sivutoimisten praktikkojen suhteellinen määrä on kääntynyt laskuun. Vuonna 1995 sivutoiminen praktiikka oli 29,9 %:lla lääkäreistä, v. 2001 vastaava luku oli enää 26,3 %.
Erikoislääkärivaje on ylivoimaisesti suurin psykiatriassa. Kuntaliiton kokoamien tietojen mukaan sairaanhoitopiirit olisivat syksyllä 2000 halunneet palkata 253 psykiatria, lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Kansallisen terveysprojektin väliraporteissa syy psykiatripulaan vieritetään yksityispraktiikkaan. Sama viesti on välittynyt myös STM:n kannanotoissa. Tosiasiat eivät näyttäisi tukevan tätäkään käsitystä. Sairaalalaitoksen raju supistaminen 1990-luvulla johti tilanteeseen, jossa vuosittain yhtä suuri sairaalahoitoon tulevien potilaiden määrä hoidetaan kolmanneksella aiemmista sairaansijoista. Tämän seurauksena psykiatrisissa sairaaloissa työskentelevien erikoislääkärien määrä on kaksinkertaistunut 10 vuodessa. Rakennemuutos siirsi psykiatrisiin sairaaloihin 229 uutta erikoislääkäriä. Tämä lisäys on yhtä suuri kuin koko psykiatrisen avohoidon lääkärimäärä. Kokopäiväisiä yksityispsykiatreja oli 146 vuonna 2001, ja heidän suhteellinen osuutensa kaikista alan erikoislääkäreistä on alentunut. Kuka riisti ketä? Näyttäisi siitä, että sairaalat riistivät avohoitoa ja julkinen sektori yksityistä.
Yksityispraktiikka ei ole julkisen terveydenhuollon vihollinen. Siitä kannattaa keskustella asiallisesti.
