Saksa uudistaa terveydenhuoltojärjestelmäänsä lääkärien ja sairaaloiden vastustuksesta huolimatta

Saksan sosiaalidemokraattien ja vihreiden viime syksynä muodostama hallitus herättää paljon epävarmuutta ja riitaa suunnitelmillaan Saksan terveydenhuollon perusteellisesta reformista. Sen keskeiseen sisältöön kuuluvat lakisääteisen sairausvakuutuksen menojen pysyvä kokonaisbudjetointi sekä sairaalarahoituksen perusteellinen uudelleenjärjestely. Kaiken kaikkiaan päämääränä on rajoittaa terveydenhuoltomenojen kasvu vakuutettujen tulojen keskimääräisen kasvun mukaisesti. Tähän halutaan päästä lisäämällä sairauskassojen toimivaltaa. Aiemmin Saksan sairaalalääkäriliiton tiedotuspäällikkönä pitkään työskennellyt kirjoittaja esittelee seuraavassa tärkeimmät uudistustavoitteet.

Uwe K. Preusker

TEO:n uusi ylijohtaja Eila Uotila: Kanteluratkaisut julkisuuteen ja käytännöt yhtenäisiksi

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen uusi ylijohtaja, varatuomari Eila Uotila miettii keinoja parantaa virastonsa tiedotusta ja tiedottaa terveydenhuollon valvontaan liittyvistä kysymyksistä jo ennaltaehkäisevästi. Nykyään valvonta on puhtaasti jälkikäteistä, ja ongelmatilanteissa lääkäri kuulee TEO:sta yleensä vasta, kun on jo liian myöhäistä.

Suvi Sariola

Kantelujen ratkaisukäytäntö vaihtelee suuresti

Lääninhallitusten kanteluratkaisuja tilaustutkimuksena Terveydenhuollon Oikeusturvakeskukselle selvittänyt Perttu Koivula havaitsi kantelujen ratkaisukäytännössä varsin suuria eroja lääninhallitusten välillä. Eroja oli niin kantelujen käsittelymenetelmissä, tapahtumien kuvauksissa kuin ratkaisujen perusteluissakin. Koivula pitää ennaltaehkäisyn kannalta välttämättömänä, että ratkaisut tulevat lääkärikunnan tietoon edes jossain määrin. Hän korostaa, että tietosuojakysymykset eivät estä julkisuutta, vaan vaikuttavat tiedottamisen muotoon.

Suvi Sariola

Suun kautta annettava rotavirusrokote (RRV-TV) pienten lasten akuutin ripulitaudin ehkäisyssä

Rotavirus on pienten lasten tavallisin akuutin ripulitaudin aiheuttaja maailmassa. Kehitysmaissa rotavirustautiin kuolee vuosittain noin 800 000 lasta ja kehittyneissä maissa se aiheuttaa runsaasti sairaalahoitoja. Rokotetta rotavirusripulia vastaan on kehitetty 80-luvun alusta lähtien. Tässä tutkimuksessa selvitettiin suun kautta annettavan rhesus-human reassortant -rotavirusrokotteen (RRV-TV) turvallisuutta ja tehoa erityisesti vaikeaa rotavirustautia vastaan suomalaisilla lapsilla. Tutkimukseen liittyi myös kustannus-hyötyanalyysi.

Jaana Joensuu

Hidastunut luunmurtuman paraneminen

Hidastunut luunmurtuman paraneminen (non-union) sekä sen seurauksena myöhemmin kehittyvä valenivel (pseudoartroosi) ovat edelleen hankala kliininen ongelma käytännön ortopediassa. Vaikkakin normaali luunmurtuman paraneminen on nykyisen sidekudostutkimuksen keinoin varsin pitkälle selvitetty, on luutumattoman murtuman saloja pystytty toistaiseksi kokeellisessa tutkimuksessa valottamaan vielä varsin vähän. Tämä johtuu siitä, että standardoitua kokeellista biologisesti kliinistä luutumatonta murtumaa vastaavaa pseudoartroosin mallia ei ole ollut, ja nekin kokeellisista valeniveltä käsittelevät tutkimukset, joita on kuvattu kirjallisuudessa, ovat lähinnä selvitelleet erilaisten sähkövirtojen vaikutusta luutumattoman murtuman paranemiseen.

Kalevi Hietaniemi

Turvotusta poistavat toimenpiteet vähentävät laskimovikaisen säären ihon verenkierron oikovirtausta

Pystyasento kohottaa alaraajojen laskimopainetta, mikä aiheuttaa niissä arteriolien supistumista (venoarteriolaarinen refleksi). Vallitsevan näkemyksen mukaan ihon venoarteriolaarinen refleksi on huonontunut sellaisissa säärissä, joissa on krooninen laskimoiden vajaatoiminta (laskimovika). Tämän on arveltu johtavan säären turpoamiseen. On kuitenkin tutkimuksia, joissa ei ole havaittu laskimovikaisen säären ihon venoarteriolaarisen refleksin poikkeavan terveestä tai sen on havaittu olevan laskimovikaisissa säärissä jopa voimakkaampi kuin terveissä.

Ken Malanin

Pohjoisen epilepsia -geenin (CLN8) positionaalinen kloonaus

Pohjoisen epilepsia on autosomissa resessiivisesti periytyvä lapsuusajan epilepsiasyndrooma, joka kuuluu suomalaiseen tautiperintöön ja on rikastunut Kainuuseen. Taudin pääoireet ovat 5-10 vuoden iässä alkavat yleistyvät toonis-klooniset kouristukohtaukset sekä etenevä henkisen suorituskyvyn lasku. Tuoreiden neuropatologisten tutkimusten perusteella Pohjoisen epilepsia (CLN8) kuuluu ns. NCL-tautiryhmään (neuronal ceroid lipofuscinosis). NCL on ryhmä periytyviä eteneviä enkefalopatioita, joille on tyypillistä autoflouresoivat lipofuskiinit. Vaikka NCL-ryhmän taudit ovat harvinaisia, ne ovat yleisimpiä lasten neurodegeneratiivisia tauteja.

Susanna Ranta

Lyhyesti: Steroidit ja akuutti astma

Astman akuuttia pahenemisvaihetta on vuosia hoidettu suurilla suoneen annettavilla kortikosteroidiannoksilla. Tuoreessa meta-analyysissä uruguaylaistutkijat asettavat uskomukset steroidien tuomasta akuutista avusta kyseenalaisiksi: päivystyspoliklinikalla parenteraalisesti tai oraalisesti annettu steroidi ei helpottanut hengitystieobstruktiota tai vähentänyt sairaalahoidon tarvetta. Syynä on pitkähkö viive vaikutuksen alkuun (6-24 t). Kolmen tunnin seurannassa vain suurina annoksina inhaloitavilla steroideilla oli tehoa hengitystoiminnan parantamisessa. Näin ollen pelkkään kortisoniin ei liene syytä luottaa akuutin astmankaan hoidossa. Chest 1999; 116:285-295 ja 273-275

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Biofysikaalista näyttöä sikiön muistista?

Vastasyntyneistä tehtyjen tutkimusten perusteella on otaksuttu sikiöllä olevan kykyä tunnistaa tuttuja ääniä, hajuja, makuja ja jopa ympäristössä puhuttua kieltä. Suora näyttö sikiön aivokuoren vasteesta ulkopuolelta annettuun ärsykkeeseen saatiin tutkimalla funktionaalisella magneettikuvauksella hemoglobiini-oksihemoglobiinisignaalien intensiteettisuhdetta sikiön aivokuoren alueella. Intermittoiden äidin vatsanpeitteiden päällä kaiuttimella soitettu lastenloru aiheutti vastaavan signaali-intensiteettien lisäyksen sikiön temporaalilohkon alueella, todennäköisellä auditorisella korteksilla, heijastaen kyseisen alueen verenkierron lisääntymisen. Tämä voi hyvinkin varastoitua sikiölle pysyväksi muistijäljeksi, jolloin vastaava ääniärsyke tunnistetaan myös myöhemmin syntymän jälkeen. Lancet 1999;354:645-646

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: Munuaispotilaat ja lateksiallergia

Sairaanhoidossa lateksille herkistyminen on toisinaan todellinen ongelma. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavat on otaksuttu riskiryhmäksi, koska he joutuvat tekemisiin monien lateksia sisältävien esineiden, kuten hanskojen ja katetrien kanssa. Turkkilaisessa 424 munuaispotilaan valikoimattomassa aineistossa ei kuitenkaan lateksiallergiaa todettu merkittävässä määrin. Jos potilaalle tuli lateksista positiivinen ihotesti, selittäjäksi osoittautui useimmiten ristireaktio tai esimerkiksi kotitöiden aiheuttama altistus; luonnonkumiallergia reagoi usein ristiin mm. banaanin, kiivin ja avokadon kanssa. Ellei siis ennestään ole yliherkkyysoireistoa, ei munuaispotilaidenkaan tarvitse erityisemmin pelätä lateksiallergiaa. Allergy 1999; 54:406-407

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Viina ei sittenkään ole terveydeksi

Jälleen mielenkiintoinen lisä alkoholikeskusteluun saatiin tutkimuksesta, jossa 5 766 skottimiehen terveyttä suhteessa alkoholinkulutukseen seurattiin 21 vuoden ajan. Päinvastoin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa ei vähäinen tai kohtalainen alkoholinkulutus suojannut ollenkaan sydän- ja verisuonisairauksilta, mutta yli 35 annosta viikossa juovilla aivohalvauskuoleman riski kaksinkertaistui. Viina ei tämän tutkimuksen mukaan lainkaan edistä terveyttä. BMJ 1999;318:1725-1729

Robert Paul

Diabeetikon pitkäaikainen ACE:n estäjähoito nefropatian ehkäisemiseksi

Aikamme suuria diabeteksen hoitoon liittyviä havaintoja on ACE:n eston nefroprotektiivinen vaikutus. On näet osoitettu, että tervemunuaisilla insuliinihoitoisilla diabeetikoilla, vaikka normotensiivisilläkin, ACE:n estäjän käyttö ehkäisee nefropatiaa. Nyt julkaistaan raportti siitä, miten pitkään jatkuva ACE:n hoito tähän vaikuttaa.

Robert Paul

Misoprostolin turvallisuus synnytyksen käynnistyksessä on vielä kyseenalainen

Synnytyksen käynnistys tai kohdun kaulakanavan kypsyttäminen synnytystä varten joko lääketieteellisin syin tai potilaan toivomuksesta on rutiinikäytäntö vähintään joka viidennessä raskaudessa. Usein tämä tehdään varsin hintavien prostaglandiini E-2 -valmisteiden avulla, joita annostellaan emättimeen. Misoprostoli, mahahaavan hoitoon pitkään käytetty synteettinen prostaglandiini E-1 -analogi, on saanut eri puolilla maailmaa suosiota myös synnytyksen käynnistyksessä edullisen hintansa ja hyvän säilyvyytensä takia. Tässä tarkoituksessa alun perin suun kautta otettaviksi tarkoitetut valmisteet ovat osoittaneet tehonsa sekä vaginaan annosteltuina että jopa suun kautta otettuina.

Pertti Kirkinen

Kolibakteeria koliittiin

Colitis ulcerosan aiheuttaja on edelleen löytämättä. Eri mikrobeja on syytetty, mutta todisteet eivät ole pitäneet. Tulehdusta ylläpitävä immunologinen reaktio suolen seinämässä voi kohdistua laajastikin suolen mikrobiflooraan. Esimerkiksi koe-eläinmallissa tauti ei kehity, jos suoli pidetään bakteerittomana. Leedsissä Englannissa järkeiltiin, ei tosin ihan ensimmäisinä maailmassa, että flooran muuttaminen voisi olla eduksi. He antoivat potilaille viatonta kolibakteeria kohtalaisella menestyksellä.

Heikki Arvilommi

New England Journal of Medicinen päätoimittaja lähti

Arvostetun NEJM-aikakauskirjan päätoimittaja Jerome Kassirer on eronnut tehtävästään 1.9.1999 alkaen. Lähtiessä ovet hieman paukkuivat, sillä syynä päätoimittajan vaihtumiseen ovat nähtävästi aatteellisia. Aikakauskirjaa julkaiseva Massachusetts Medical Society on lanseeraamassa muita lääketieteellisiä julkaisuja, joukossa myös yleisölle tarkoitettuja uutispalveluja. Niiden myyvyyttä edistämään arvostettu lääkäriseura käyttää NEJMistäkin tuttua logoa ja mainitsee niiden olevan samojen tahojen tuottama kuin aikakauskirjakin. Päätoimittaja Kassirerin eron arvellaan liittyvän siihen, ettei hän hyväksy moista lääketieteellisen arvoseuran prostituutiota.

Työterveyshuollon rooli ja tehtäväalue työpaikan työkykyä ylläpitävässä toiminnassa

Työkykyä ylläpitävä toiminta (tyky-toiminta) on työpaikoilla muuttunut laaja-alaisemmaksi: se on kehittynyt liikuntapainotteisesta ja tempausmuotoisesta toiminnasta kokonaisvaltaisen työyhteisöjen, -organisaatioiden ja -ympäristön kehittämisen, työntekijöiden voimavarojen tukemisen ja ammatillisen osaamisen edistämisen suuntaan. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli työterveyshuollon roolin ja tehtäväalueen tarkentaminen monimuotoisessa tyky-toiminnassa. Tutkimuksen tulosten mukaan työterveyshuolto osallistuu nykyisin työpaikoilla enemmän tyky-toiminnan tarpeen arviointiin ja suunnitteluun kuin toiminnan varsinaiseen järjestämiseen. Asiakasyritystensä työkykyä ylläpitävän toiminnan vaikutusten arvioimisessa työterveyshuolto on aktiivinen. Työterveyshuollon keskeistä tyky-toiminta-aluetta on työntekijöiden fyysiseen terveyteen ja kuntoon, henkiseen hyvinvointiin, työympäristöön ja työtapoihin vaikuttaminen. Työterveyshuollon osaamista työyhteisötyössä ja ammatillisen osaamisen alueella epäillään päätöksentekijätasolla. Työterveyshuolto itse kokee, että sillä ei ole tarpeeksi voimavaroja vastata asiakasyritystensä kaikkiin tarpeisiin.

Päivi Peltomäki, Kimmo Räsänen, Kaj Husman

Teini-ikäisten raskaudet Suomessa 1990-luvulla

Alle 20-vuotiaiden raskauksien kokonaismäärä on pysynyt vuodesta 1994 lähtien samana. Aborttien määrä on sen sijaan kasvanut, kun taas synnytysten määrä vastaavasti vähentynyt. 16- ja 17-vuotiailla nuorilla sekä aborttien että synnytysten määrä kääntyi kasvuun jo vuoden 1994 jälkeen, 19-vuotiailla vuonna 1997. Viisitoistavuotiailla ja sitä nuoremmilla ei trendin muutosta varmuudella voida todeta. Nuorten raskauksia ja abortteja oli eniten Lapin läänissä, jossa aborttiin päättyneiden raskauksien osuus kaikista nuorten raskauksista on kasvanut jyrkästi vuoden 1994 jälkeen. Raskaudet olivat lisääntyneet eniten vuosien 1993-94 jälkeen vanhan läänijaon mukaisten Pohjois-Karjalan, Turun ja Porin sekä Mikkelin lääneissä.

Elise Kosunen, Matti Rimpelä

Autologiset kantasolusiirrot hematologisten ja muiden syöpätautien hoidossa

Syöpätautien hoitotuloksia voidaan yrittää parantaa antamalla solunsalpaajia jättiannoksisina intensiivihoitoina. Tällaisten hoitojen aiheuttaman luuydinvaurion korjaamiseksi potilaille on siirrettävä hematopoieesin kantasoluja. Viime vuosina potilaan omasta verestä kerättyjen kantasolujen siirrot ovat yleistyneet. Nämä autologiset kantasolusiirrot ovat hyvin siedetty hoitomuoto, koska hyljintäreaktioita ei esiinny ja veriarvot korjaantuvat nopeasti. Autologinen kantasolusiirto voidaankin tehdä myös iäkkäille potilaille. Autologisen siirron pulmia ovat taudin uusiminen alkuvaiheen hyvän hoitovasteen jälkeen sekä se, että autologisessa siirteessä on usein mukana syöpäsoluja. Katsauksessa käsitellään autologisten kantasolusiirtojen erityispiirteitä ja käyttöalueita aiheesta tehtyjen tutkimusten valossa sekä pohditaan syövän hoidon tulevaisuuden näkymiä.

Kari Remes

Naisen ja miehen depressio

Masennushäiriöiden oireissa, esiintymisessä ja altistavissa tekijöissä on eroja sukupuolten välillä. Niiden taustan selvittämisen on oletettu antavan merkittävää uutta tietoa masennushäiriöiden syntymekanismeista. Eroja on havaittu miesten ja naisten välillä esimerkiksi masennuslääkkeen hoitovasteen alkamisnopeudessa ja tehokkaissa annoksissa. Naisilla masennus on tavallisempaa varsinkin fertiili-iässä, ja heillä masennukseen liittyy usein myös muuta samanaikaista psykiatrista sairastavuutta.

Hannu Koponen, Ulla Lepola

Luontaistuotteiden haittavaikutukset

Suomessa elintarvikeliikkeissä laillisesti myytävien luontaistuotteiden lyhytaikainen käyttö on yleensä turvallista, mikäli niitä käytetään pakkauksessa olevan annostusohjeen mukaisesti. Luontaistuotteet saattavat kuitenkin aiheuttaa yllättäviä ja vakaviakin haittavaikutuksia, mikäli valmisteita käytetään suurina annoksina, säännöllisesti pitkiä aikoja tai useita valmisteita samanaikaisesti tai tilataan tuntemattomia luontaistuotteita ulkomailta. Aasialaisten rohdosten käyttöön on syytä suhtautua kriittisesti, koska niiden haittavaikutuksista ei toistaiseksi ole riittävästi tietoa käytettävissä. Luontaistuotteen, kuten lääkkeenkin, mahdollinen hyöty on arvioitava suhteessa mahdollisiin haittoihin. Luontaistuotteen teho parhaimmillaankin on vähäinen, joten sen haittojenkin on oltava vähäisiä.

Anna-Liisa Enkovaara