Aivoverenkiertohäiriön (AVH) jälkeinen afasia, vaikeus ymmärtää tai tuottaa puhuttua tai kirjoitettua kieltä, on yleinen ja toimintakykyä merkittävästi heikentävä oire (1). Afasia heikentää elämänlaatua enemmän kuin mikään muu AVH:n aiheuttama häiriö (2). Se ei kuitenkaan esiinny erillisenä ilmiönä, vaan liittyy usein laajempaan neuropsykologiseen oirekuvaan, johon voi kuulua myös muistin, tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen vaikeuksia sekä mielialahäiriöitä, kuten masennusta (3,4,5,6). Nämä tekijät voivat vaikeuttaa kuntoutusta ja hidastaa toipumista.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että afasiasta toipuminen on nopeinta ensimmäisten kuukausien aikana (7). Afasiaan liittyvien kognitiivisten oireiden ja mielialahäiriöiden merkitystä alkuvaiheen kuntoutumiselle on tutkittu vähemmän. Näiden oireiden tunnistaminen on tärkeää, jotta kuntoutus voidaan kohdentaa oikein ja tukea kokonaisvaltaista toipumista. Neuropsykologinen oirekuva voi heikentää afaattisen potilaan kykyä hyötyä puheterapiasta, kun taas mielialahäiriöt voivat vaikuttaa negatiivisesti motivaatioon ja kuntoutukseen sitoutumiseen (8).

Tämän pitkittäistutkimuksen tavoitteena oli selvittää afasiaan liittyvien neuropsykologisten oireiden esiintymistä ja toipumista akuutissa (viikko) ja subakuutissa (kolme kuukautta) vaiheessa AVH:n jälkeen sadan AVH:n sairastaneen potilaan aineistossa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkittavat ja tutkimusasetelma

Tutkimukseen osallistui kahdesta Suomessa toteutetusta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta yhteensä sata AVH-potilasta (taulukko 1). Heistä 50 rekrytoitiin Husin neurologian osastoilta vuosina 2004–2026 (9) ja 50 Tyksin neurologian osastoilta vuosina 2013–2016 (10).

Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat: 1) akuutti AVH vasemman tai oikean aivopuoliskon ohimo-, otsa-, tai päälakilohkon alueella tai subkortikaalisilla alueilla, 2) ei aiempia neurologisia tai psykiatrisia häiriöitä, 3) ei päihdehäiriöitä, 4) ei merkittävää kuulonalenemaa, 5) oikeakätisyys, 6) enintään 75 vuoden ikä, 7) suomenkielisyys ja 8) kyky osallistua tutkimusprotokollaan. Kattava neuropsykologinen arviointi suoritettiin kahdessa vaiheessa: viikon ja kolmen kuukauden kuluttua AVH:sta.

Neuropsykologinen arviointi

Kaikki tutkittavat osallistuivat yhden viikon ja kolmen kuukauden kuluttua AVH:sta neuropsykologiseen tutkimukseen, jossa arvioitiin kielellisiä toimintoja, muistisuoriutumista, tarkkaavuustoimintoja, toiminnanohjausta ja tiedonkäsittelyn nopeutta sekä elämänlaatua ja mielialaa. Arviointimenetelmät sekä arvioidut osa-alueet ovat esitelty tarkemmin taulukossa 2.

Arvioinnit toteutti psykologi rauhallisessa tilassa häiriötekijöiden minimoimiseksi. Yksittäinen arviointikerta kesti keskimäärin kolme tuntia. Ensimmäiset arvioinnit jaettiin tarvittaessa useampaan lyhyempään osioon akuutissa vaiheessa olevien potilaiden jaksamisen turvaamiseksi. Jos tehtävästä suoriutumiseen vaikutti edellisellä kerralla opittu, kuten esimerkiksi kielellisen muistin tehtävissä, käytettiin testikerroilla rinnakkaisversioita.

Tilastolliset analyysit

Havaintojen jakaumaa arvioitiin Shapiro-Wilkin-testillä jokaisessa käytetyssä muuttujassa. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään (afasiapotilaat / muut AVH-potilaat) hyödyntäen Boston Diagnostic Aphasia Examination – Aphasia Severity Rating Scale (BDAE-ASRS) -pisteytystä (≤ 4 = afasia, 5 = ei afasiaa). Ryhmiä verrattiin tämän jälkeen kaikissa arvioiduissa neuropsykologisissa muuttujissa: normaalisti jakautuneille käytettiin t-testiä ja ei-normaalisti jakautuneille Kruskal–Wallisin testiä. Vertailut tehtiin erikseen viikon ja kolmen kuukauden aikapisteissä, jotta voitiin arvioida oireiden ajallista dynamiikkaa. Useiden testien virheriskiä hallittiin False Discovery Rate (FDR) -korjauksella.

Tulokset

Ryhmien demografiset ja kliiniset erot

Akuuttivaiheessa afasiapotilaat (n = 48) eivät tilastollisesti eronneet muista AVH-potilaista (n = 52) iän, sukupuolen, koulutusvuosien, AVH-tyypin, saadun trombolyysin tai leesion koon (taulukko 1) suhteen. Sen sijaan afasiapotilailla esiintyi useammin vasemman aivopuoliskon alueen leesioita.

Akuutin vaiheen ja kolmen kuukauden tutkimusten välisenä aikana saadun fysioterapian, toimintaterapian, neuropsykologisen kuntoutuksen tai musiikkikuntoutuksen määrissä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä ryhmäeroja. Puheterapian määrässä ero oli sen sijaan tilastollisesti merkittävä afasiapotilaiden hyväksi.

Neuropsykologiset oireet akuuttivaiheessa

Akuuttivaiheessa ryhmät erosivat toisistaan useilla kognitiivisilla osa-alueilla (taulukko 3, kuvio 1) (Liitekuviossa 1 esitetään tulokset yksityiskohtaisemmin.) Afasiapotilaat suoriutuivat muita AVH-potilaita heikommin 1) sanasujuvuudessa (semanttinen sanasujuvuus, foneeminen sanasujuvuus), 2) kuullun ymmärtämisessä ja kielellisessä prosessoinnissa (Token-testi), 3) nimeämisessä (BNT), 4) kielellisessä muistissa (RBMT-muistitesti, tarinan välitön mieleenpalautus, RBMT-muistitesti, tarinan viivästetty mieleenpalautus, sanalistan oppiminen, sanalistan viivästetty mieleen palautus sekä 5) kielellispohjaisessa tarkkaavuuden suuntaamisessa, prosessointinopeudessa ja työmuistissa (CS Mental subtraction).

Neuropsykologiset oireet subakuuttivaiheessa

Kolmen kuukauden aikapisteessä ryhmien väliset erot säilyivät osassa arvioiduista kognitiivisista osa-alueista (taulukko 3, kuvio 1). Afasiapotilaat suoriutuivat edelleen merkittävästi heikommin 1) kuullun ymmärtämisessä ja kielellisessä prosessoinnissa (Token-testi), 2) nimeämisessä (BNT), 3) kielellisessä muistissa (RBMT-muistitesti, tarinan välitön mieleenpalautus, RBMT-muistitesti, tarinan viivästetty mieleenpalautus, sanalistan oppiminen) sekä 4) kielellispohjaisessa tarkkaavuuden suuntaamisessa, prosessointinopeudessa ja työmuistissa (CS Mental subtraction).

Päätelmät

Tämän pitkittäistutkimuksen tavoitteena oli selvittää afasiaan liittyvien neuropsykologisten oireiden esiintymistä ja toipumista AVH:n jälkeen ensimmäisten kolmen kuukauden aikana. Tulosten perusteella afasiapotilailla on puheen tuottoa ja ymmärtämistä laajempi neuropsykologinen oirekuva akuutissa vaiheessa, erityisesti muistin, sanasujuvuuden, nimeämisen ja kielellisen ymmärtämisen osa-alueilla. Vaikka osittaista kuntoutumista havaittiin, monet oireet jatkuivat subakuuttiin vaiheeseen.

Tutkimuksen havainnot ovat linjassa aiempien löydösten kanssa, jotka ovat osoittaneet, että afasiassa esiintyy usein kieliverkoston vaurioihin (11) liittyviä muistin ja toiminnanohjauksen vaikeuksia (12,13). Muihin AVH-potilaisiin verrattuna heikompi suoriutuminen välittömässä ja viivästetyssä mieleen palautuksessa viittaa siihen, että afasia häiritsee sekä muistiin tallentamista että muistista palauttamista.

Tämä havainto tukee nykyistä neurokognitiivista käsitystä siitä, että kielen prosessointi ja työmuisti jakavat osittain yhteiset hermoverkostot, erityisesti vasemman otsa- ja päälakilohkon alueilla, jotka aktivoituvat systemaattisesti kielellisen muistamisen tehtävissä (13,14). Toisaalta, toiminnanohjauksen verkostojen osallistuminen kielen käsittelyyn ja niiden yhteys parempaan kielelliseen suoriutumiseen viittaavat siihen, että toiminnanohjauksen vahvistuminen voi tukea afasiasta toipumista (15).

Afasiapotilailla havaittiin odotetusti laajempia kielellisiä vaikeuksia (esim. kielellinen ymmärtäminen ja prosessointi) kuin muilla AVH-potilailla. Päässälaskutehtävissä havaittu ero viittaa siihen, että afasia voi heikentää myös numeerista kognitiota sekä tehtävään liittyvää kielellispohjaista tarkkaavuuden suuntaamista, prosessointinopeutta ja työmuistia.

Kolmen kuukauden seurannassa afasiapotilaat suoriutuivat edelleen ei-afaattisia potilaita heikommin useilla neuropsykologisilla osa-alueilla. Kohentumista oli nähtävissä erityisesti välittömässä ja viivästetyssä mieleen palautuksessa, mikä viittaa muistin ja oppimisen osittaiseen toipumiseen. On mahdollista, että kielellisten oireiden lieventyminen vaikutti myös muiden kognitiivisten oireiden lieventymiseen. Ryhmien väliset erot säilyivät kuitenkin useilla osa-alueilla, mikä viittaa siihen, että osa kognitiivisista vaikeuksista on pysyvämpiä.

Afaattisilla ja ei-afaattisilla potilailla ei havaittu merkittäviä eroja elämänlaadussa tai mielialassa akuutissa tai subakuutissa vaiheessa. Tämä viittaa siihen, että AVH vaikuttaa yleisesti laajemmin mielialaan ja elämänlaatuun (16) tai että masennusoireet voivat kehittyä myöhemmin tai lieventyä tukiverkoston tai kuntoutuksen avulla. Kliinisesti tulokset korostavat mielialan arvioinnin tärkeyttä kaikilla AVH-potilailla.

Monet tutkimuksessa käytetyt arviointimenetelmät ovat kielipohjaisia, eikä ei‑kielellisiä arviointitehtäviä ollut kerätty alkuperäisissä aineistoissa. Heikompi suoriutuminen ei välttämättä kuvasta afasiassa puhtaita muistin tai toiminnanohjauksen häiriöitä, vaan voi johtua myös kielellisistä vaikeuksista. Osa tutkimuksessa havaituista eroista saattaa siis olla sekundaarisia afasian seurauksia. Tämä voi ylikorostaa kognitiivisten ongelmien astetta tai laajuutta, joten tuloksia tulee tulkita varoen.

Laajempi, myös ei-kielelliseen prosessointiin pohjautuvaa kognitiivista suoriutumista sisältävä arviointi olisi tarjonnut täydentävää tietoa tutkimuksessa. Alkuperästään riippumatta vaikeudet joka tapauksessa haittaavat kuntoutumista. Arjen tehtävät edellyttävät kielen ja muiden kognitiivisten toimintojen yhteispeliä, joten kielellisten häiriöiden vaikutus on kliinisesti merkittävä. Oireiden jatkuminen kolmen kuukauden kohdalla viittaa pitkäkestoisiin vaikutuksiin ja korostaa monipuolisen, pitkäjänteisen kuntoutuksen tarvetta. Tulokset korostavat myös arviointimenetelmien huolellisen valinnan merkitystä sekä tarvetta pitkäkestoisille seurantatutkimuksille toipumisen ymmärtämiseksi.

Tutkimuksen rajoitteena on arviointimenetelmien painottuminen kielellisiin testeihin sekä ei-kielellisten menetelmien tai terveiden kontrollien puuttuminen, mikä rajoittaa kognitiivisten osa-alueiden erottelua. Koska normatiivisia viitearvoja ei ollut saatavilla kaikille testeille, tulokset tulkitaan kahden AVH-potilasryhmän välisenä vertailuna. Lyhyen seuranta-ajan vuoksi tulosten yleistettävyys erityisesti mielialan ja elämänlaadun pitkän aikavälin muutoksissa on rajallinen.

Tämän tutkimuksen perusteella afasiaa tulisi tarkastella laaja-alaisena häiriönä, joka heikentää useita kielellisiä osa-alueita ja kytkeytyy myös näihin toimintoihin läheisesti liittyviin neurokognitiivisiin prosesseihin. Tämä korostaa varhaisen ja oikein kohdennetun kuntoutuksen merkitystä, sillä spontaani toipuminen on voimakkainta ensimmäisten kuukausien aikana (7). Integroimalla muistin ja toiminnanohjauksen harjoitteita afasiakuntoutukseen voidaan mahdollisesti parantaa kuntoutuksen vaikuttavuutta (17).

Afasia ja muut neuropsykologiset oireet muodostavat toisiinsa kietoutuvan oirekokonaisuuden, jossa kielelliset vaikeudet ja muut kognitiiviset oireet vahvistavat toistensa vaikutusta. Etenkin tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt ovat tavallisia ja selvästi yhteydessä kielelliseen suorituskykyyn sekä toipumiseen, mikä korostaa muiden kognitiivisten toimintojen systemaattisen arvioinnin kliinistä tärkeyttä (18). Afasia ei esiinny irrallisena oireena, vaan sen ilmenemistä ja toipumista muovaavat samanaikaiset kognitiiviset ja emotionaaliset haasteet (19). Tämä yhteisvaikutus korostaa tarvetta arvioida potilaan tilanne kokonaisvaltaisesti ja räätälöidä yksilöllisesti interventiot, jotka huomioivat sekä kielelliset että laajemmat neuropsykologiset tekijät.

Väestön ikääntyessä ja akuutin AVH-hoidon kehittyessä entistä useampi potilas selviytyy AVH:sta, mutta kärsii pitkäaikaisista kielelliskognitiivisista jäännösoireisista, joilla on suora vaikutus jokapäiväiseen toimintakykyyn, arkeen ja terveydenhuollossa toimimiseen. Lieväkin afasia voi hidastaa potilaan kykyä kuvata oireitaan vastaanotolla, mikä vaikeuttaa anamneesin keruuta ja voi johtaa väärinymmärryksiin. Kielellisen ymmärtämisen vaikeudet puolestaan hankaloittavat suullisten hoito-ohjeiden seuraamista, lääkitysten oikeaa käyttöä sekä monivaiheisten tehtävien toteuttamista kotona.

Kielellisesti kuormittuvat muistiprosessit ovat keskeisiä myös arjen tilanteissa, kuten ajanvarauksissa, palvelujärjestelmässä asioinnissa ja sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, joissa jopa lievät häiriöt voivat merkittävästi heikentää toimintakykyä. Pienten suonten taudin ehkäisy, kuten verenpaineen ja muiden verisuoniriskitekijöiden hyvä hallinta, on tärkeää, koska hyvä aivoterveys vähentää sekä afasian että kognitiivisten ongelmien riskiä ja parantaa toipumispotentiaalia (20,21,22).

Afaattisten potilaiden oireiden pysyvyys osoittaa, että pitkäaikainen ja kokonaisvaltainen kuntoutus on välttämätöntä potilaiden toimintakyvyn ja elämänlaadun tukemiseksi. Jatkossa tarvitaan pidempikestoisia pitkittäistutkimuksia, jotta voidaan paremmin ymmärtää, miksi kuntoutuksen vaikuttavuus vaihtelee yksilöllisesti, mikä on aivoperustan merkitys sekä miten kognitiiviset lisäoireet mahdollisesti rajoittavat kuntoutuksesta saatavaa hyötyä ja kenelle eri menetelmät soveltuvat parhaiten (19).

Haluamme kiittää tutkimukseen osallistuneita potilaita sekä Tyksin neurologian osaston, Husin neurologian osaston ja muiden Helsingin ja Turun alueen neurologisten kuntoutusyksiköiden henkilökuntaa avusta ja yhteistyöstä.

Tutkimusta ovat rahoittaneet Maire Taposen säätiö, Research Council of Finland, 368008 ja Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö.

Liitekuvio 1. Afasiapotilaiden ja muiden AVH-potilaiden kognitiivinen toimintakyky akuutissa ja subakuutissa vaiheessa