Julkisuudessa on viime aikoina esitetty kannanottoja, joiden mukaan sairauksien yhteiskunnalle aiheuttamia kustannuksia on liioiteltu. Varsinkin epäsuorat kustannukset on arvioitu liian suuriksi, mutta toisaalta on myönnetty näiden kustannusten laskemisen vaikeus. Vuonna 1995 tässä lehdessä julkaistun arviomme mukaan aivoverisuonisairaudet aiheuttavat Suomessa vuosittain suoria kustannuksia 2,5 miljardia markkaa (1). Nyt käsillä olevassa kirjoituksessa esitämme käytettävissä olevien tuoreiden taustatietojen perusteella laskelman aivoverisuonisairauksien aiheuttamista vuotuisista - sekä suorista että epäsuorista - kustannuksista. Olemme myös arvioineet näiden sairauksien mahdollisia positiivisia vaikutuksia yhteiskunnan talouteen ja lisäksi valottaneet tulevaisuuden näkymiä.

MENETELMÄT

Laskelmien perustana ovat useat erilaiset tietolähteet. Aivoverisuonisairauksien (ICD-9-diagnoosit 430-438 ja ICD-10-diagnoosit I60-I69) hoitoon käytettyjen hoitopäivien lukumäärät ja kustannukset perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa vuonna 1999 ovat Stakesin hoitoilmoitusrekisteristä (2).

Arviot vanhainkoti sekä avo- ja kotisairaanhoidon kustannuksista perustuvat Jyvässeudun väestön (114 600 henkilöä) epidemiologiseen tutkimukseen (3). Kohdeväestön ikä- ja sukupuolijakauma vastasivat muuten hyvin Suomen väestöä, mutta yli 64-vuotiaiden osuus (11,1%) oli hiukan pienempi kuin koko maassa (12,8%). Tutkimuksessa oli mukana 219 henkilöä, jotka sairastuivat 1.9.1985-31.8.1986 välisenä aikana ensi kertaa aivoverisuonisairauteen (insidenssitutkimus). Lisäksi kohdeväestöstä löytyi 471 henkilöä, jotka olivat tarkastelupäivänä 28.2.1989 aiemman aivoverisuonisairauden vuoksi joko pysyvästi laitoshoidossa (252 potilasta) tai asuivat kotona (219 potilasta) ja tarvitsivat yhteiskunnan apua selviytyäkseen päivittäisistä toiminnoista (prevalenssitutkimus).

Insidenssitutkimuksesta laskettu aivoverisuonisairauden ilmaantuvuus oli 191/100 000 asukasta/vuosi (95 %:n luottamusväli 167-219). Prevalenssitutkimuksesta laskettu aivoverisuonisairauden takia ulkopuolista apua tarvitsevien henkilöiden määrä oli 411/100 000 asukasta (95 %:n luottamusväli 375-450). Insidenssitutkimuksen 219 potilaan perusteella laskimme ensimmäisen sairastumisen jälkeisen vuoden hoidon kustannukset. Myöhempien vuosien kustannukset laskettiin prevalenssitutkimuksen 406 potilaan perusteella. He olivat sairastuneet aivoverisuonisairauteen yli vuosi ennen tarkastelupäivää. Tarkempi kuvaus tutkimuksen suorittamisesta on aikaisemmassa kirjoituksessamme (1).

Jyvässeudun väestön kustannukset muunnettiin koko maata koskevaksi käyttäen kerrointa 43 (4925000/114 600). Kotisairaanhoitajien, kodinhoitajien sekä fysio- ja puheterapeuttien käyntien yksikköhintoina käytimme tuoreen kuopiolaisen tutkimuksen (4) ja Jyväskylän kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelukeskuksen ilmoittamien hintojen keskiarvoja. Virkatarve laskettiin jakamalla koko maan kustannukset ko. ammattihenkilöiden vuoden 2000 vuosipalkalla sivukuluineen (kotisairaanhoitaja 190 000, kodinhoitaja 165000, fysioterapeutti 167000 ja puheterapeutti 195 000 markkaa).

Avo- ja vanhainkotihoidon kustannusten ylä- ja alarajat laskettiin käyttämällä ilmaantuvuus- ja esiintyvyyslukujen 95 %:n luottamusvälejä.

Aivoverisuonisairauden takia (ICD-10; I60-I69) vuonna 1999 työkyvyttömyyseläkkeellä olevien lukumäärä sekä suomalaisten iän ja sukupuolen mukaiset keskimääräiset kokonaiseläkkeet ovat Suomen eläkkeensaajien tilastosta (5). Aivoverisuonisairauden perusteella myönnetyt hoito- ja vammaistuet sekä maksetut sairauspäivärahat ovat Kelan tilastollisesta vuosikirjasta (6) ja uudet työkyvyttömyyseläkkeet Kelan eläke- ja vammaisetuustilastosta (7).

Yksityishenkilöiden iän ja sukupuolen mukaiset keskitulot vuonna 1996, vuonna 1997 maksetut työttömyyspäivärahat ja työmarkkinatuet, väestöennuste vuodelle 2030 sekä vuonna 1996 aivoverisuonisairauksiin kuolleitten työikäisten henkilöiden lukumäärät ja ikäjakaumat ovat Suomen tilastollisesta vuosikirjasta (8). Henkilöstö- ja palkkamenojen osuudet erikoissairaanhoidon kokonaiskustannuksista vuonna 1996 ovat Kuntaliitosta (9).

SUORAT KUSTANNUKSET

Sairaalahoito ja laitoskuntoutus

Suurimman menoerän muodostavat hoitopäivät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon laitoksissa. Stakesin vuoden 1999 hoitoilmoitusrekisterin mukaan aivoverisuonisairauksien diagnoosilla (ICD-9; 430-438) hoidettujen henkilöiden hoitoon käytettiin 1,80 miljoonaa hoitopäivää, joihin rahaa kului 1 452 miljoonaa markkaa (taulukko 1). Kustannuksista lankesi 70,3 % yleislääketieteelle, erikoissairaanhoidossa neurologia (13,7 %) ja sisätaudit (6,5 %) olivat suurimmat kustannusten jakajat. Hoitopäivien lukumäärä painottuu voimakkaasti vanhempiin ikäluokkiin, yli 65-vuotiaiden osuus hoitopäivistä oli 91 %.

Jyvässeudun tutkimuksen mukaan olisi hoitopäiviä terveyskeskuksissa 1980-luvun loppupuoliskolla koko maassa käytetty jonkin verran enemmän kuin Stakesin vuoden 1999 tilastoissa, noin 2,00 miljoonaa hoitopäivää (vaihteluväli 1,79-2,21 miljoonaa hoitopäivää) vuodessa. Lukuun sisältyvät lomapaikat, päiväsairaalatoiminta sekä kuntoutusjaksot, joiden kokonaismäärä oli 136000 hoitopäivää (vaihteluväli 116 000-141 000 hoitopäivää). Myös erikoissairaanhoidossa hoitopäivien käyttö oli Stakesin ilmoittamia vuoden 1999 lukuja suurempi, 347000 hoitopäivää (vaihteluväli noin 305 000-390 000 hoitopäivää), joista lääkinnällisen kuntoutuksen osuus oli 60 000 hoitopäivää.

Laitoskuntoutuksen tarve koko maassa olisi Jyvässeudun tutkimuksen mukaan yhden vuoden aikana 107 000 hoitopäivää, joista ensimmäisen sairastumisen jälkeisen vuoden aikana 17500 hoitopäivää (vaihteluväli 15 500-19 400 hoitopäivää) ja myöhempinä vuosina 89500 hoitopäivää (vaihteluväli 81000-99 000 hoitopäivää). Hoitopäivät jakautuivat tasan erikoissairaanhoidon (sisältää kuntoutuslaitokset) ja perusterveydenhuollon kesken. Keskimääräistä hoitopäivän hintaa, 800 markkaa, käyttäen rahaa kuluisi vuodessa 85,6 miljoonaa markkaa. Summa sisältyy yllä oleviin yleislääketieteen ja erikoissairaanhoidon lukuihin.

Laitoshoito

Laitoshoito oli Jyvässeudun tutkimuksessa lähinnä vanhainkotihoitoa. Ensimmäisenä vuotena aivoverisuonitautiin sairastumisen jälkeen hoidon tarve oli melko vähäistä, varsinkin kun luvuista poistettiin jo sairastuessaan vanhainkodissa asuvat henkilöt. Myöhempinä vuosina aivoverisuonitaudin sairastaneiden lukumäärän kumuloituminen moninkertaisti vanhainkotihoidon tarpeen. Pysyvästi vanhainkodeissa asuvat aivoverisuonitautiin sairastuneet henkilöt käyttävät arviomme mukaan Suomessa vuosittain 1,62 miljoonaa hoitopäivää (vaihteluväli 1,46-1,80 miljoonaa hoitopäivää). Jyväskylässä vanhainkodin hoitopäivän hinta vuonna 1998 oli 480 markkaa, josta saamme koko maan vuotuisiksi kustannuksiksi 780 miljoonaa markkaa (vaihteluväli noin 702-865 mmk). Lisäksi vanhainkodin lomapaikkoja käytetään vuodessa 31 000 hoitopäivää (vaihteluväli 28 000-34 000 hoitopäivää), joista kustannuksia kertyy 15 miljoonaa markkaa (vaihteluväli 13-16 mmk).

Kotisairaanhoito

Jyvässeudun tutkimuksessa kartoitettiin tarkoin kotisairaanhoitajien, kotiavustajien sekä fysio- ja puheterapeuttien käyntimäärät ensimmäisen sairastumisen jälkeisen sekä myöhempien vuosien aikana. Taulukossa 2 ovat käyntien yksikköhinnat, arvioidut käyntien lukumäärät ja kustannukset yhden vuoden aikana koko maassa sekä virkatarve. Ensimmäisen vuoden luvuista on vähennetty ennen aivoverisuonitautiin sairastumista saadun kotisairaanhoidon ja kotiavun määrät. Kustannuksia kertyy yhteensä 240 miljoonaa markkaa (vaihteluväli 216-267 mmk), ja potilaiden hoitoon tarvitaan noin 1400 ammatti-ihmisen työpanos. Taulukosta ilmenee myös, kuinka sairastuneiden lukumäärän kumuloituminen vuosien saatossa lisää kotiavun tarvetta.

Jyvässeudun tutkimuksen mukaan apuvälineisiin kuluu koko maassa 14 miljoonaa markkaa vuodessa. Tutkimuksessa emme laskeneet asunnon muutostöiden, poliklinikkakäyntien, lääkkeiden emmekä kuljetuspalveluiden kustannuksia, mutta ruotsalaisen tutkimuksen (10) mukaan kahteen ensin mainittuun kuluu yhteensä 3,7 % kaikista suorista kustannuksista, Suomessa noin 92 miljoonaa markkaa. Yhteensä suoria kustannuksia kertyy 2593 miljoonaa markkaa, joista valtaosa (87 %) aiheutuu sairaala- ja laitoshoidon hoitopäivistä.

EPÄSUORAT KUSTANNUKSET

Sairauksien epäsuorien kustannusten katsotaan pääasiallisesti aiheutuvan ennenaikaisesta kuolemasta ja työkyvyttömyydestä johtuvasta tuotannon menetyksestä. Mittana on usein käytetty menetettyä palkkatuloa.

Aivoverisuonisairauksien takia Suomessa kuolee tai joutuu työkyvyttömäksi vuosittain noin 1 500 työikäistä kansalaista (taulukko 3). Näiden takia menetetään 65 vuoden ikään laskettuna vuosittain 16 500 työvuoden panos. Vuonna 1996 olivat taulukon 3 ikäjakauman mukaisesti painotetut miesten ja naisten keskimääräiset valtionveron alaiset vuositulot 126 000 mk ja 91 000 mk (8), joista laskettu vuosittainen ansion (tuotannon) menetys on 1 906 miljoonaa markkaa. Viime aikoina näyttää tuotannon menetysten arvioinnissa valtaavan alaa ns. kitkamalli, jossa tuotannon menetykset rajataan ajallisesti siihen, kun menetetty työntekijä on korvattu tehtäviin koulutetulla uudella työntekijällä. Olemme omissa laskelmissamme käyttäneet keskimääräistä 6 kuukauden aikaa, josta tuotannon menetykset jäävät vain 87 miljoonaan markkaan.

Työkyvyttömyyseläkkeellä oli aivoverisuonisairauden takia 1999 lopussa 7 297 henkilöä, 4 750 miestä ja 2 529 naista (5). Yhden vuoden aikana maksettujen eläkkeiden määrä on 500 miljoonaa markkaa, kun laskentaperusteena käytetään 25-44-, 45-54- ja 55-64-vuotiaiden keskimääräistä eläkkeitä (5).

Vuonna 1999 maksettiin aivoverisuonisairauden takia eläkkeensaajan hoitotukia 14 579:lle henkilölle yhteensä 113 miljoonaa markkaa, vammaistukia noin 11 miljoonaa markkaa ja sairauspäivärahaa 49 miljoonaa markkaa.

Yhteensä epäsuoria kustannuksia saattaa kertyä vuodessa 2 579 miljoonaa markka, kitkamallia käyttäen summa putoaa vajaaseen kolmasosaan, 760 miljoonaan markkaan.

TUOTOT YHTEISKUNNALLE

Sairaala- ja laitoshoidosta yhteiskunta laskuttaa potilasta 135 mk hoitopäivältä. Pitkäaikaisesta laitoshoidosta maksukyvyn mukaan määräytyvä hoitopäivämaksu on keskimäärin samaa suuruusluokkaa (Sirkka Keikkala, henkilökohtainen tiedonanto, Jyväskylän kaupungin terveyskeskussairaala). Lomapaikka- ja päiväsairaalahoidosta sekä laitoskuntoutuksesta maksu on 50-70 markkaa hoitopäivältä. Hoitopäiviä kertyy sairaanhoitolaitoksissa ja vanhainkodeissa vuodessa 3,46 miljoonaa, joista noin 227 000 on lomapaikka-, päiväsairaala- ja kuntoutuspäiviä. Hoitopäivämaksuja yhteiskunta kerää vuodessa 450 miljoonaa markkaa.

Aivoverisuonitautipotilaiden hoito sairaaloissa, laitoksissa ja kotona vaatii runsaasti henkilökuntaa. Sairaala- ja laitoshoidon kustannukset ovat vuodessa 2247 miljoonaa markkaa, josta noin 75 % on sekä erikoissairaanhoidossa (9) että terveyskeskustasolla (Sirkka Keikkala, henkilökohtainen tiedonanto) henkilöstömenoja. Jos käytämme jakajana henkilökunnan keskimääräistä vuosipalkkaa 170 000 markkaa (joka sisältää 30 % sotumaksuja), saamme aivoverisuonitautipotilaiden hoitoon laitoksissa tarvittavan henkilökunnan määräksi 9 900. Veroja yhteiskunnalle kertyy (ilman vähennyksiä) vuoden 1998 tuloveroasteikon mukaan keskimääräisellä 130 000 markan vuositulolla 149 miljoonaa markkaa. Kotisairaanhoitoon tarvitaan edellä esitetyn perusteella noin 1 400 ammatti-ihmistä (taulukko 2), joiden vuosituloista yhteiskunnalle kertyy veroja vuodessa 21 miljoonaa markkaa. Yhteensä verotuloja kertyy potilaiden hoitohenkilökunnalta vuodessa 170 miljoonaa markkaa.

Vuosittain 1 500 työikäistä kansalaista, 1 000 miestä ja 500 naista, kuolee tai menettää työkykynsä aivoverisuonisairauden takia (taulukko 3). Suurin osa näistä henkilöistä on oletettavasti ennen sairastumistaan ollut työelämässä ja vastaava määrä työpaikkoja vapautuu työttömille. Yhden ennenaikaisen kuoleman tai työkyvyttömyyden takia menetetään keskimäärin 11 työvuotta.

Vuonna 1999 maksettiin 346000:lle työttömälle työttömyyspäivärahoja ja työmarkkinatukia yhteensä 14 220 miljoonaa markkaa, keskimäärin 41 000 markkaa/työtön (8). Vapautuneet 1 500 työpaikkaa, 16 500 työvuotta, vähentävät vuodessa työttömyyskustannuksia 677 miljoonaa markkaa. Tässä yhteydessä voi vielä miettiä aivoverisuonitautipotilaiden hoidon työllistävää vaikutusta. Edellä esitetyn mukaan tämän potilasryhmän hoitoon tarvitaan 11 300 ammatti-ihmistä, jotka ovat poissa työttömyysluvuista. Hypoteettinen työttömyyskorvausten säästö saattaa olla jopa 463 miljoonaa markkaa vuodessa. Yhteensä voimme laskea aivoverisuonisairauksien tuovan yhteiskunnalle tuloja hoitopäivämaksujen, verojen sekä työttömien määrän pienenemisen kautta vuodessa 1760 miljoonaa markkaa.

POHDINTA

Aivoverisuonisairauksien aiheuttamat vuosittaiset suorat kustannukset, 2 593 miljoonaa markka, olivat 6,1 % sairauden- ja terveydenhoidon kokonaiskustannuksista Suomessa vuonna 1999 (6). Suoriin kustannuksiin emme ole laskeneet lääkkeitä emmekä kuljetuspalveluita, joiden osuus on pieni. Lääkkeitä aivoverisuonitautipotilaat käyttävät lähinnä muiden samanaikaisten sairauksien hoitoon; aivoverisuonisairauksien sekundaaripreventioon tarkoitettuina lääkkeinä voi pitää ainoastaan asetyylisalisyylihappoa, dipyridamolia, klopidogreelia ja antikoagulantteja. Iskeemisen aivoverisuonisairauden akuuttivaiheen trombolyyttinen hoito on toistaiseksi vähäisessä käytössä.

Edellä esittämissämme suorien kustannusten laskelmissa on epätarkkuustekijöitä. Vaikka Jyvässeudun tutkimuksessa oli yli 600 potilasta, olivat havaintomäärät usein pienet ja tästä johtuen kustannusarviot epätarkat. Lisäksi tutkimus tehtiin yhdessä keskussairaalapiirissä, jonka hoitokäytäntö saattaa poiketa muista keskussairaalapiireistä. Arvioiden luotettavuutta huonontavat myös potilaiden muut ulkopuolisen avun ja laitoshoidon tarpeeseen vaikuttavat samanaikaiset sairaudet. Tämän takia insidenssitutkimuksessa vähennettiin aivoverisuonitautiin sairastumisen jälkeistä ulkopuolisen avun tarvetta laskettaessa ennen sairastumista annetun avun määrä ja prevalenssitutkimukseen otettiin vain sellaiset potilaat, joiden laitoshoidon tai kotiavun tarpeen ainoana tai pääasiallisena syynä oli aivoverisuonitaudin jälkitila.

Arvioita vaikeuttava tekijä on myös ICD-luokituksen epätarkkuus. Yksityiskohtainen, vuonna 1993 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä ICD-9-diagnooseilla 430-438 hoidettujen, 1 164:n potilaan sairauskertomusten analyysi osoitti, että joka viidennellä sairaus ei täyttänyt aivoverisuonisairauden kriteerejä. Esimerkiksi diagnoosilla Muu määritelty tai määrittelemätön aivoverisuonisairaus (ICD-9; 437) hoidetuista 75% oli pitkiä aikoja hoitolaitoksissa viipyviä dementiaa sairastavia potilaita, joista vain joka kolmannen etiologiana on aivoverisuonisairaus (11). Tämän diagnoosin osalta aivoverisuonisairauksien tilille pantujen hoitopäivien lukumäärä on ilmeisesti aivan liian suuri.

Suorien kustannusten jakautuminen sairaala- ja laitoshoidon sekä avohoidon kesken on tänään toinen kuin 1980-luvun lopussa. Suuntauksena on ollut pyrkiä laitoshoidosta avohoitoon, mm. kotiapua voidaan antaa aikaisemman 10 viikkokerran asemesta jopa 4 kertaa vuorokaudessa kaikkina viikonpäivinä (Sirkka Karhula, suullinen tiedonanto, Jyväskylän kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelukeskus). Mitkä ovat tällaisen inhimillisen avohoitopainotteisen hoidon vaikutukset kokonaiskustannuksiin, on selvittämättä (12).

Epäsuoriin kustannuksiin olemme laskeneet ennenaikaisen, ennen 65 ikävuotta sattuneen kuoleman ja työkyvyttömyyden aiheuttaman tuotannon menetyksen lisäksi maksetut työkyvyttömyyseläkkeet, eläkeläisten hoito- ja vammaistuet sekä sairauspäivärahat. Tällä arviointitavalla aivoverisuonisairauksien aiheuttamia epäsuoria kustannuksia kertyy 2579 miljoonaa markkaa vuodessa. Mikäli tuotannon menetys lasketaan käyttämällä 6 kuukauden kitkamallia, epäsuorien kustannusten määrä putoaa 760 miljoonaan markkaan. Totuus lienee jossakin välimaastossa. Käsittääksemme maksetut työkyvyttömyyseläkkeet on laskettava mukaan epäsuoriin kustannuksiin, varsinkin kitkamallia käytettäessä.

Aikaisemmissa aivoverisuonisairauden kustannuksia mitanneissa tutkimuksissa emme ole nähneet arvioita yhteiskunnan mahdollisesti saamasta hyödystä. Tulopuolelle voidaan laskea potilaiden maksamat hoitopäivämaksut, sairauden takia vapautuneiden työpaikkojen vaikutukset työttömyyskustannuksiin ja potilaiden hoidosta vastaavan henkilökunnan maksamat verot. On myös pidettävä mielessä, että aivoverisuonitautipotilaiden hoitoon tarvittavat 11 000-12 000 henkilöä ovat poissa teollistuneisiin maihin pysyväisiksi jääneistä työttömyyskortistoista.

Aivoverisuonisairauksien hoidon kustannusnäkymiä synkentää väestön nopea ikääntyminen. Vuoteen 2030 mennessä yli 64-vuotiaiden lukumäärä kasvaa 74 %, sairastuneiden lukumäärä lisääntyy 89 % ja hoitopäivien lukumäärä kaksinkertaistuu. Mikäli pari vuosikymmentä jatkunut aivoverisuonisairauksien ilmaantuvuuden pieneneminen (13, 14) jatkuu ja uudet hoidot vähentävät omatoimisuutta haittaavia jälkioireita (15), saattaa ikääntymisen aiheuttama uhkakuva olla hallittavissa. Vaativa hoito ja siihen liittyvät tutkimukset ovat kalliita, mutta hoidon tuloksellisuus kompensoi nämä kustannukset (16).