Antibiootteja määrätään entistä harkitummin MIKSTRA-ohjelman ensimmäisiä tuloksia

Suomessa kirjoitetaan avohoidon potilaille vuosittain yli 3 miljoonaa mikrobilääkekuuria, joista neljä viidesosaa käytetään hengitystieinfektioihin. Rahaa avohoidon mikrobilääkitykseen kului vuonna 1998 noin 300 miljoonaa markkaa, mistä potilaat maksoivat suurimman osan. Infektioiden optimaalisen hoidon varmistamisen sekä resistenssin kehittymisvaaran vuoksi on tärkeää tietää miten lääkärit infektioita hoitavat ja millaisia lääkityksiä he niihin määräävät.

Vuonna 1998 alkanut MIKSTRA-ohjelma pyrkii ohjaamaan mikrobilääkkeiden käyttöä infektioiden hoidon ja kustannusten kannalta optimaaliseen suuntaan. Erityistä huomiota kiinnitetään siihen, että mikrobilääkkeiden tarve, lääkevalinnat ja hoidon kesto vastaisivat näyttöön perustuvia infektiokohtaisia suosituksia, joita parhaillaan laaditaan Duodecimin Käypä hoito -ohjelman yhteydessä (1). MIKSTRA:ssa selvitetään myös bakteerien lääkeresistenssiä avohoidossa.

Ohjelmaan on valittu mukaan 30 erikokoista terveyskeskusta (kuvio 1) siten, että tulokset voidaan yleistää koskemaan koko maan terveyskeskusten hoitokäytäntöjä. Ohjelmaa on esitelty tässä lehdessä aiemmin (2).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Ennen hoitosuositusten valmistumista sekä ohjelmaan liittyvän koulutuksen käynnistämistä selvitettiin infektioiden hoitokäytäntö osallistuvissa terveyskeskuksissa. Niiden kaikki lääkärit täyttivät vuoden 1998 marraskuussa yhden kalenteriviikon aikana lomakkeen jokaisesta infektion vuoksi terveyskeskukseen hakeutuneesta potilaasta. Lomake ja menetelmä olivat samat, joita on sovellettu aikaisemmin Pirkanmaalla aluksi vuonna 1994 sekä myöhemmin vuonna 1996, jolloin samat tiedot koottiin myös Turussa ja Ahvenanmaalla (3,4,5).

Lomake sisältää tietoja mm. potilaan iästä ja sukupuolesta, infektion diagnoosista, oireiden kestosta, lääkärin käyttämistä diagnostisista tutkimuksista, mikrobilääkkeen määräämisestä, lääkehoitoon valitusta valmisteesta, hoidon kestosta ja sairausloman määräämisestä. Myös potilailta koottiin tietoja erillisillä haastatteluilla ja kyselyillä.

Tässä artikkelissa tarkastellaan pääpiirteittäin avohoidon infektioita ja suun kautta otettavien mikrobilääkkeiden käyttöä niiden hoidossa. Hoitokäytäntöjen kehitystä arvioidaan vertaamalla tuloksia Pirkanmaa-tutkimuksissa vuosina 1994 ja 1996 koottuihin vastaaviin tietoihin.

VALTAOSA HENGITYSTIEINFEKTIOITA

Aineistoon kertyi tutkimusviikon aikana kaikkiaan 7 777 vastaanottokäyntiä infektioiden vuoksi. Terveyskeskuksittain käyntien määrä vaihteli 39- 1 235 välillä. Alle 15-vuotiaiden osuus oli 38 % ja heistä yli puolet oli alle 5-vuotiaita. Ikääntyneitä eli 65 vuotta täyttäneitä oli 7 %. Lasten osuus koko maan väestöstä on 20 % ja ikääntyneiden noin 15 %, joten infektiopotilaiden keskuudessa lapsia oli väestöosuuteensa nähden paljon ja ikääntyneitä vähän. Naispuolisia potilaita oli 60 %.

Selvä enemmistö käynneistä oli päivystysluonteisia sekä ensikäyntejä. Saman infektion vuoksi jo aikaisemmin vähintään kerran käyneitä oli 18 %. Uusintakäyntejä oli keskimääräistä enemmän keuhkokuumeen, sivuontelotulehduksen ja keskikorvatulehduksen vuoksi.

Kolme neljäsosaa (74 %) aineiston potilaista tuli terveyskeskukseen hengitystieinfektion vuoksi (taulukko 1). Koko aineistossa yleisimmät diagnoosit olivat tarkemmin määrittelemättömät ylähengitystieinfektiot (osuus 25 %), välikorvatulehdus (16 %) sekä nielu- ja sivuontelotulehdukset (kumpikin 12 %). Aikuiset ja lapset poikkesivat tässä suhteessa jonkin verran toisistaan, sillä lasten yleisin infektio oli välikorvatulehdus, joka oli käynnin aiheena noin joka kolmannella alle 15-vuotiaalla. Aikuisilla sen osuus sen sijaan oli vain 4 %. Lapsilla ylipäänsä hengitystieinfektioiden osuus oli 83 %, kun se aikuisilla oli 69 %. Lasten osuus oli suhteellisen pieni mm. sinuiitin sekä virtsatie- tai gynekologisten infektioiden vuoksi hoitoon hakeutuneista.

Oireiden lyhyt kesto ennen hoitoon hakeutumista ilmentää epäsuorasti niiden voimakkuutta. Kaikista potilaista 48 %:lla oli takanaan enintään kolmen vuorokauden oireilu (taulukko 1). Nopea hoitoon hakeutuminen oli tyypillistä potilaille, jotka sairastavat mm. silmän sidekalvotulehdusta, suolistoinfektioita ja virtsatietulehdusta. Myös välikorva- ja nielutulehdukset olivat saaneet yli puolet potilaista liikkeelle alle neljän vuorokauden oireilun jälkeen. Sen sijaan harvempi kuin joka viides sivuontelotulehdusta tai keuhkoputkitulehdusta sairastaneista oli tullut hoitoon näin nopeasti.

ALLE PUOLET SAI MIKROBILÄÄKETTÄ

Hieman alle puolet eli 48 % potilaista sai hoidokseen mikrobilääkityksen suun kautta (taulukko 1). Osuus oli samaa suuruusluokkaa sekä aikuisilla että lapsilla. Lääkityksen antaminen oli yleisintä (88 %) välikorvatulehduksen sekä sinuiitin (84 %) vuoksi hoitoon hakeutuneille ja osuus oli suurehko myös virtsatieinfektioita (80 %) ja keuhkoputkitulehdusta (71 %) sairastaneilla. Harvinaisinta oli suun kautta otettavan mikrobilääkityksen määrääminen suolistoinfektioihin (1 %) ja tarkemmin määrittelemättömiin hengitystieinfektioihin (9 %) sekä ymmärrettävästi sidekalvotulehdukseen, jota yleensä lääkitään paikallisesti annosteltavilla valmisteilla.

Lääkitystä saaneiden osuus vaihteli terveyskeskuksittain melkoisesti. Neljässä terveyskeskuksessa se oli yli 60 %, mutta jäi alle 40 %:n viidessä terveyskeskuksessa. Osuus oli suurimmillaan 65 % ja pienimmillään 28 %. Tarkemmin määrittelemättömään hengitystieinfektioon sai lääkehoitoa joissakin terveyskeskuksissa 25 % potilaista, kun muutamassa niihin ei määrätty mikrobilääkitystä ollenkaan.

LAPSILLE ENITEN AMOKSISILLIINIA

Vajaa puolet (45 %) lasten saamista mikrobilääkehoidoista sisälsi amoksisilliinia joko sellaisenaan tai yhdessä klavulaanihapon kanssa (kuvio 2). Makrolidien osuus oli toiseksi suurin eli 18 %, ja myös sulfatrimetopriimia, kefalosporiineja ja V-penisilliiniä määrättiin yli 10 %:lle lääkettä saaneista lapsipotilaista. Kefalosporiineista määrättiin sekä lapsille että aikuisille valtaosin ykköspolveen kuuluvia lääkeaineita, pääasiassa kefaleksiinia sekä jossakin määrin myös kefadroksiilia.

Aikuispotilaille ei ollut yhtä selvää suosikkilääkettä kuin lapsille. Doksisykliiniä sai joka viides lääkitystä saanut aikuinen, ja lähelle sitä tulivat kefalosporiinit (18 %), amoksisilliinit (16 %), makrolidit (14 %) ja V-penisilliini (13 %). Aikuisille määrättiin sulfatrimetopriimia suhteellisen harvoin, ja sitäkin harvemmin kinoloneja, joita lapsipotilaat eivät saaneet lainkaan. Myös doksisykliini puuttui lähes tyystin lasten lääkevalikoimasta.

Eri diagnoosien lääkitysprofiilit vaihtelivat suuresti (kuvio 3). Keuhkoputkitulehdukseen määrättiin eniten makrolideja (39 % resepteistä) sekä doksisykliiniä (36 %), ja muista lääkeaineista vain amoksisilliinien osuus oli merkittävän suuri (17 %). V-penisilliini oli nielutulehdusten hoidon selvä ykköslääke, eli sen osuus resepteistä oli peräti 71 %. Kefalosporiinien osuus nielutulehdukseen määrätyistä lääkkeistä oli 18 % ja kaikkien muiden aineiden käyttö näihin oli varsin vähäistä.

Amoksisilliini valittiin lääkkeeksi yli puoleen välikorvatulehduksista. Makrolideja ja sulfatrimetopriimia määrättiin siihen keskenään yhtä usein eli niiden kummankin osuus oli 16 %. Sinuiittia lääkittiin yleisimmin joko amoksisilliinilla (35 %) tai doksisykliinillä (31 %) sekä makrolideilla (15 %). Ihoinfektioissa selvästi käytetyin lääkeryhmä olivat kefalosporiinit, joiden osuus oli 82 %, kaikkien muiden lääkkeiden jäädessä lähes yksittäistapauksiksi.

Virtsatieinfektioita hoidetaan olennaisesti eri lääkevalikoimalla kuin hengitystietulehduksia. Pelkkää trimetopriimia sisältäneet valmisteet otettiin käyttöön joka kolmannessa näistä infektioista. Mesillinaami, nitrofurantoiini tai kinoloni valittiin 16-18 %:ssa, ja sulfatrimetopriimi 12 %:ssa lääkehoidoista.

Mikrobilääkitystä voidaan tarkastella myös toiseen suuntaan eli laskemalla lääkeryhmittäin niillä hoidettujen infektioiden diagnoosijakaumaa (taulukko 2). Yli puolet amoksisilliinin resepteistä kohdistui välikorvatulehduksen hoitoon. Sitä käytettiin jossakin määrin myös sinuiittiin, jonka osuus resepteistä oli 27 %. Käytännöllisesti katsoen kaikki amoksisilliinireseptit kirjoitettiin hengitystieinfektioiden hoitoon.

V-penisilliinin käyttöaiheista yleisin oli nielutulehdus, jonka osuus resepteistä oli 65 %. Välikorvatulehdukseen meni 14 % ja kaikkien muiden diagnoosien osuudet olivat pienet. Makrolideja käytettiin pääasiassa kolmeen infektioon: välikorvatulehdukseen, keuhkoputkitulehdukseen ja sinuiittiin. Kefalosporiiniresepteistä lähes puolet (46 %) kirjoitettiin ihoinfektioihin, ja hengitystietulehdusten osuus oli yhteensä samansuuruinen. Doksisykliini profiloitui sinuiittilääkkeenä, sillä tämän diagnoosin osuus sen resepteistä oli melko tarkkaan puolet, vajaan kolmanneksen mennessä keuhkoputkitulehduksen hoitoon. Sulfatrimetopriimia käytettiin selvästi yleisimmin välikorvatulehdukseen.

KIRJOITUSKYNNYS KOHONNUT

Tutkimuksen ehkä merkillepantavin havainto oli se, että avohoidon infektiopotilaista enää alle puolet sai hoidokseen mikrobilääkityksen. Vuonna 1994 vastaava osuus oli Pirkanmaalla 64 %, mikä jo uusintatutkimuksessa vuoden 1996 alussa oli vähentynyt noin kymmenellä prosenttiyksiköllä. MIKSTRA-tutkimuksessa se oli siitä siis edelleen alentunut.

Mikrobilääkkeiden käytön väheneminen avohoidossa on havaittu koko maan tasolla myös kulutus- ja rekisteritiedoista (6). Tämä resistenssitilanteen kehittymisen kannalta oikea suunta on ollut ominaista muista Pohjoismaista etenkin Ruotsille (7), kun Norjassa mikrobilääkkeiden käyttö on vähentynyt viime vuosina vain hiukan (8), ja Tanskassa se oli vuonna 1998 hienokseltaan kasvusuunnassa sitä edeltäneen vähenemisvaiheen jälkeen (9). Suomessa käytetään mikrobilääkkeitä edelleen selvästi enemmän kuin mainituissa muissa maissa, ja vain Islanti on pysytellyt Suomen kanssa samalla kulutustasolla.

Suomen suurehkolle mikrobilääkekulutukselle saattaa olla osaselityksenä muita Pohjoismaita pitemmät hoitoajat (10). Osa mikrobilääkehoidoista on uusimpienkin tulosten mukaan edelleen tarpeettomia, etenkin käytettäessä niitä virusperäisiin hengitystieinfektioihin tai akuuttiin keuhkoputkitulehdukseen. MIKSTRA-tutkimuksessa viimeksi mainitun vuoksi hoitoon hakeutuneista vielä valtaosa lääkittiin antibiooteilla, joskin osuus oli pienempi kuin vuosikymmenen puolivälin tutkimuksissa.

Tutkimuksen aineisto koottiin ennen näyttöön perustuvien hoitosuositusten julkaisemista. Infektiokohtainen lääkevalintojen tarkastelu osoittaa, että uusia suosituksia tarvitaan. Etenkin makrolideja valittiin tässä tutkimuksessa tarpeettoman usein hoidoksi sinuiittiin ja välikorvatulehdukseen. Samoin kefalosporiinien osuus hengitystieinfektioiden, erityisesti nieluinfektioiden hoidossa vaikutti suurehkolta. Kefalosporiineja saaneiden joukossa ei ollut keskimääräistä enempää vaikeutuneita, uusintakäyntiä vaatineita tapauksia, jolloin valinta olisi ollut perusteltu. Myönteistä on kuitenkin, että ihoinfektioita on alettu lääkitä aikaisempaa useammin kefalosporiineilla, mikä on aikaisemmin annettujen suositusten mukaista. Lisäksi kefalosporiinien käyttö painottuu yhä selvemmin ykköspolven aineisiin, mikä näkyy myös kulutus- ja rekisteritiedoissa kakkospolven valmisteiden alenevana käyttönä.

Muihin Pohjoismaihin sekä Suomessa Ahvenanmaahan (11) verrattuna V-penisilliinin käyttö hengitystieinfektioihin oli edelleen suhteellisen vähäistä. Tämän mm. pneumokokkiin ja A-streptokokkiin hyvin tehoavan lääkkeen käyttö olisi edullista myös kustannusten kannalta.