ASLAK-kuntoutuksen teho sairauslomapäivillä mitattuna

Työntekijöiden työkyvyn ylläpitäminen ja parantaminen ovat työterveyshuollon keskeisiä päämääriä. Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on osa tätä toimintaa. Toiminnan sisältöä on aikaisemmin selostettu tässä lehdessä (1,2). Sitä toteutetaan useimmiten Kansaneläkelaitoksen kustantamana siten, että työpaikalta valitaan noin kymmenen henkilöä (kuntoutusryhmä), jotka lähetetään kuntoutuslaitokseen kahden viikon ajaksi. Tämän jälkeen ryhmä käy viikoittain työterveyshuollon järjestämissä harjoituksissa (jälkiharjoitukset) noin vuoden ajan. Niiden päätyttyä järjestetään noin viikon mittainen seurantajakso. Kuntoutuksen sisältö painottuu liikuntaan, ammatilliseen ohjaukseen ja terveellisiin elämäntapoihin ohjaamiseen. Kuntoutuksen toteuttamisjärjestelyt vaihtelevat eri yrityksissä ja kuntoutuslaitoksissa jonkin verran (3).

Toiminnan tuloksellisuudesta ei toistaiseksi ole riittävää näyttöä (4). Metsureita koskevassa suomalaisessa tutkimuksessa sairauspoissaolopäivät vähenivät kuntoutetuilla 0,3 päivää vuodessa enemmän kuin verrokeilla. Muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (2). Kuntoutussäätiöllä tehdyssä tutkimuksessa (5) sairauspoissaolopäivät lisääntyivät kuntoutetuilla 2,5 vuoden seuranta-aikana 8,2 päivää vähemmän kuin verrokeilla. Muutos oli tilastollisesti merkitsevä, mutta seurannan pohjana oli Kansaneläkelaitoksen tiedosto, minkä vuoksi aineistoon eivät sisälly sairausvakuutuksen omavastuuaikaa lyhyemmät sairauslomat. Molemmat tutkimukset kohdistuivat selkäoireisiin henkilöihin.

Kansainvälisesti on tutkittu työpaikkojen kunto- ja terveydenedistämisohjelmien vaikutusta sairauspoissaoloihin. Teollisuustyöntekijöitä koskevassa amerikkalaisessa tutkimuksessa sairauspoissaolot vähenivät kahden vuoden seuranta-aikana ohjelmaan osallistujilla keskimäärin 0,4 päivää enemmän kun verrokeilla (6). Toisessa tutkimuksessa sairauspoissaolot vähenivät osallistujilla keskimäärin 19,6 tuntia vuodessa enemmän kuin verrokeilla (7). Kolmannessa tutkimuksessa sairauspoissaolot vähenivät keskimäärin 1,2 päivää vuodessa enemmän kuin verrokeilla (8). Hollantilaisessa, selkäoireisia työntekijöitä koskevassa tutkimuksessa sairauspoissolopäivät vähenivät kahden vuoden seuranta-aikana tutkimushenkilöillä 12,5 päivää verrokkeja enemmän (9). Näissä tutkimuksissa noudatetut ohjelmat sisälsivät samat osa-alueet kuin ASLAK-kuntoutus, mutta toteuttamistapa oli kevyempi.

Vaikka Kansaneläkelaitos rahoittaa laitoskuntoutuksen, toiminnasta aiheutuu kustannuksia myös työnantajalle. Kuntoutuslaitosajalta menetetään henkilöä kohden vähintään kolmen viikon työpanos. Osassa yrityksistä jälkiharjoituksiin käytetty aika sisältyy ainakin osittain työaikaan. Lisäksi käytännön järjestelyt sitovat yrityksen ja työterveyshuollon työaikaa. Tämä tutkimus keskittyy tarkastelemaan kuntoutukseen käytettyä työaikaa verrattuna kuntoutuksesta sairauspäivien säästönä saatavaan hyötyyn.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto koostuu kahden teollisuusyrityksen terveysasemilta vuosina 1991-1993 kuntoutuslaitoksiin lähetetyistä kuntoutusryhmistä. Terveysasemien työterveyshuoltojen piiriin kuului toukokuussa 1994 5 858 työntekijää (yritys A 4 151 työntekijää, yritys B 1 707 työntekijää). Tutkimuksen ulkopuolelle jäi yrityksestä A yksi kuntoutusryhmä (10 henkilöä), jolle ei teknisistä syistä ollut mahdollista valita verrokkeja. Minimiseuranta-ajaksi määrättiin puoli vuotta. Näin tutkimukseen osallistui 21 kuntoutusryhmää (yritys A 13 ryhmää, yritys B 8 ryhmää). Ryhmiin kuului 210 henkilöä, joista 208 täytti sisäänottokriteerin. Kuntoutuslaitoksia oli kolme, ja niistä yksi oli molemmille yrityksille yhteinen. Molemmissa yrityksissä sairauslomatiedot kootaan keskitetysti ja molemmilla on käytössään sama työterveyshuollon tietojärjestelmä (Terho).

Aloitteen kuntoutukseen lähettämisestä teki terveysasema, minkä jälkeen asiasta sovittiin työntekijän ja työnantajan kanssa. Valinnan suoritti Kansaneläkelaitos. Kullekin kuntoutetulle valittiin työterveyshuollon rekisteristä iän, sukupuolen, ammatin ja kuntoutusta edeltävien 12 kuukauden sairastavuuden perusteella henkilökohtainen verrokki (taulukko 1).

Seuranta päätettiin 15.5.1994. Seuranta-aikaan laskettiin mukaan aika tästä ajankohdasta kuntoutuksen alkuun ja kuntoutuksen alusta sama aika taaksepäin. Kuntoutuksen jälkeiseksi maksimiseuranta-ajaksi muodostui kaikkiaan 3 vuotta 4 kuukautta. Kuntoutettujen seurantaa jatkettiin laitosjaksojen keston verran 15.5.94 jälkeen, koska laitosaika ei ole työaikaa eikä siitä näin ollen kerry sairauslomaa. Saaduilta ajanjaksoilta ennen ja jälkeen kuntoutuksen laskettiin sairauslomapäivien ja alkavien yhtenäisten sairauslomien (sairauskertojen) lukumäärä. Tutkimuksessa verrattiin sairauslomapäivien ja -kertojen muutosta tutkimus- ja vertailuryhmissä. Testisuure (vaikuttavuus) oli siis (SE(T)-SJ(T)) - (SE(V)-SJ(V)), jossa SE = sairastavuus ennen kuntoutusta, SJ = sairastavuus kuntoutuksen jälkeen, T = tutkimushenkilö ja V = verrokki. Koska seuranta-ajat vaihtelivat kuntoutusryhmien kesken, tulokset muunnettiin vuositasolle.

Kuntoutuksen vaikuttavuutta tarkasteltiin lisäksi edeltävän sairastavuuden, iän sekä jälkiharjoituksiin osallistumisen aktiivisuuden suhteen (jälkiharjoituksiin osallistumiskerrat prosentteina jälkiharjoitusten lukumäärästä henkilöä kohden).

Keskeytyneet seurannat

Tutkimusryhmään kuului 208 henkilöä. Kesken seurannan jäi sairausperusteiselle eläkkeelle kaksi henkilöä ja palvelusvuosieläkkeelle yksi henkilö. Lisäksi vähintään puolen vuoden seuranta-ajan sisäänottokriteeri ei täyttynyt kahdella henkilöllä sairausperusteiselle eläkkeelle siirtymisen vuoksi. Näiden seuranta-aika olisi muodostanut 0,2 %:ksi koko tutkimuksen seuranta-ajasta. Kaikki eläkkeelle jääneet olivat yrityksestä B. Tuotannollis-taloudellisen irtisanomisen takia keskeytyi kahden henkilön seuranta. Molemmat irtisanotut olivat yrityksestä A. Eläkkeelle jääneiden ja irtisanottujen sekä heidän verrokkiensa seuranta päätettiin siihen, kun työssäkäynti tosiasiallisesti päättyi.

Aineiston koon arvioiminen ja tilastolliset menetelmät

Tutkimusta suunniteltaessa kuntoutuksen vaikuttavuustavoitteeksi asetettiin sairauslomapäivien väheneminen vuodessa seitsemän päivää enemmän kuin verrokeilla. Tällä vaikuttavuudella saadaan kuntoutuksen laitosjaksoihin käytetty työaika takaisin kolmessa vuodessa.

Aineisto käsiteltiin SAS-ohjelmistolla. Luokiteltujen muuttujien vertailut tehtiin khii toiseen -testillä. Koska jotkut muuttujat eivät noudattaneet normaalijakaumaa, sekä parittaiset että ryhmien väliset vertailut tehtiin epäparametrisillä Wilcoxonin testeillä. Kuntoutusjaksoa edeltävien sairauslomien sekä joidenkin muiden tekijöiden yhteyttä vaikuttavuuteen tarkasteltiin regressioanalyysillä.

TULOKSET

Keskimääräinen seuranta-aika kuntoutuksen aloittamisajankohdan jälkeen oli 560 vuorokautta henkilöä kohden (vaihteluväli 182-1 187 vrk). Henkilövuosiksi muunnettuna seuranta-aika oli 323 henkilövuotta kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutusta edeltävä aika mukaan lukien seuranta-aika oli kaksinkertainen edellä mainittuun nähden.

Vaikuttavuus sairauslomapäivinä mitattuna

Sairauslomapäivien muutokset ilmenevät taulukosta 2. Vaikuttavuus oli koko aineistossa keskimäärin 2 päivää henkilöä kohden vuodessa (NS): yrityksessä A 9,6 päivää (p = 0,03) ja yrityksessä B -9,6 päivää (p = 0,03). Kuntoutettujen sairauslomapäivät vähenivät koko aineistossa vuodessa keskimäärin 0,1 päivää (NS): ne vähenivät yrityksessä A 3,9 päivää (p = 0,04), yrityksessä B ne lisääntyivät 5,8 päivää (NS). Verrokkien sairauslomapäivät lisääntyivät koko aineistossa keskimäärin 1,9 päivää vuodessa (NS): yrityksessä A ne lisääntyivät 5,7 päivää (NS) ja yrityksessä B ne vähenivät 3,8 päivää (NS). Sairauslomat ennen ja jälkeen kuntoutuksen eri ryhmissä ilmenevät taulukosta 3.

Koko aineistossa vaikuttavuus oli työntekijöillä 3,8 päivää (NS) ja toimihenkilöillä -7,1 päivää (NS). Tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Eläkkeelle jääneet heikensivät vaikuttavuutta koko aineistossa keskimäärin 0,8 päivää ja yrityksessä B 1,5 päivää. Jos eläkkeelle jääneet poistetaan aineistosta, on vaikuttavuus koko aineistossa 2,8 päivää (NS) ja yrityksessä B -8,1 päivää (NS).

Vaikuttavuus sairauskertoina mitattuna

Sairauskertoina arvioituna vaikuttavuus oli koko aineistossa keskimäärin 0,04 sairauskertaa vuodessa (NS): yrityksessä A 0,6 kertaa vuodessa (NS) ja yrityksessä B -0,32 kertaa vuodessa (NS).

Vaikuttavuus edeltävän sairastavuuden, iän ja osallistumisaktiivisuuden suhteen

Regressioanalyysissä kuntoutusta edeltävä sairastavuus ei ennustanut vaikuttavuutta. Sen sijaan tutkimalla sairauslomapäivien erotusta ennen ja jälkeen kuntoutuksen voitiin arvioida edeltävän sairastavuuden vaikutusta kuntoutuksen tuloksellisuuteen (kuvio 1). Ikääntyminen heikensi jonkin verran tuloksellisuutta koko aineistossa ja yrityksessä B. Jälkiharjoituksiin osallistumisen aktiivisuudella ei regressioanalyysissä ollut yhteyttä vaikuttavuuteen.

Tutkimusaineisto yrityksittäin

Tutkimusaineisto yrityksittäin on esitetty taulukossa 4. Kuntoutettujen edeltävä sairastavuus oli yrityksessä B 11,2 päivää korkeampi kuin yrityksessä A. Ero oli tilastollisesti merkitsevä. Osallistumisaktiivisuus jälkiharjoituksiin oli yrityksessä A merkitsevästi korkeampi kuin yrityksessä B. Ikärakenne ja työntekijä-toimihenkilöjakauma eivät yrityksissä poikenneet toisistaan.

Kuntoutusryhmäkohtainen tarkastelu

Yhteenveto ryhmäkohtaisista tuloksista ilmenee taulukosta 5. Hyvin onnistuneena ryhmänä voidaan pitää ryhmää, jonka sairastavuus väheni sekä verrokkeihin että aikaisempaan omaan sairastavuuteensa nähden. 10 ryhmää 21:sta oli tällaisia.

Kuntoutuslaitoskohtainen tarkastelu

Kuntoutuslaitoksessa 1 kävi 124, laitoksessa 2 vastaavasti 54 ja laitoksessa 3 taas 30 henkilöä. Kuntoutuksen tuloksellisuudessa ei laitosten kesken ollut merkitseviä eroja. Jälkiharjoituksiin osallistumisaktiivisuus oli laitoksen 1 osalta 72 %, laitoksen 2 osalta 24 % ja laitoksen 3 osalta 48 %. Erot osallistumisaktiivisuudessa olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001). Tilanne oli sama, kun laitoksia tarkasteltiin yrityskohtaisesti. Yritys A käytti laitoksia 1 ja 3 ja yritys B laitoksia 1 ja 2.

POHDINTA

Kuntoutuksen tuloksellisuuden mittariksi valittiin sairauspoissaolopäivien määrä, koska sen avulla voidaan arvioida kuntoutuksen taloudellisia seurauksia. Mittarina se on yksiselitteinen ja tiedostot ovat olemassa pitkältä ajalta. Diagnoosien erittely ei tässä tarkastelussa ole tarpeen. Kirjoittajien näkemyksen mukaan kuntoutuksella tulee pyrkiä vaikuttamaan myös muuhun kuin tuki- ja liikuntaelinsairastavuuteen. Tuotannolliselta kannalta sairauspoissaolon perusteena olevalla diagnoosilla ei ole merkitystä.

On mahdollista, että kuntoutettujen ryhmässä on enemmän tuki- ja liikuntaelinoireisia kuin verrokeissa, mikä saattaa lisätä eroa verrokkeihin nähden. Toisaalta tässä tutkimuksessa käytetty tarkka kaltaistaminen voi vaikuttaa päinvastaiseen suuntaan. Kirjoittajat eivät kuitenkaan pidä todennäköisenä, että näillä seikoilla olisi ollut vaikutusta saatuihin tuloksiin. Näkemystä tukee kahden yrityksen välinen ero. Tapaus-verrokkiasetelma mahdollistaa aineiston osittamisen ilman, että vertailuasetelma muuttuu. Kuntoutusajankohdan mukaan vaihteleva seurannan pituus sallii mahdollisimman pitkän seuranta-ajan. Tutkimusaikana ei kuntoutukseen valintsemiskäytäntö yrityksissä muuttunut.

Vaikuttavuus koko aineistossa vastaa kansainvälisesti julkaistuja tuloksia (5,6,7), mutta ei tämän tutkimuksen aineistokoolla ole tilastollisesti merkitsevä. Sen sijaan yrityksessä A vaikuttavuus oli odotettua suurempi ja myös tilastollisesti merkitsevä. Suurta eroa yritysten välillä ei osattu ennakoida. Tulos, jonka mukaan vaikuttavuus selittyy enemmän sairauslomien lyhenemisellä kuin niiden lukumäärän vähenemisellä, vastaa muualla saatuja tuloksia (9). Sairauskertojen seuranta soveltuu sairauslomapäivien seurantaa heikommin kuntoutuksen taloudellisten vaikutusten arviointiin. Eräissä muissa tutkimuksissa korkeampi osallistumisaktiivisuus on ollut yhteydessä parempaan tuloksellisuuteen (6,8).

Vaihtelu jälkiharjoituksiin osallistumisessa viittaa siihen, että kaikki laitokset eivät ole onnistuneet kuntoutuksen tavoitteiden välittämisessä yhtä hyvin.

Yritysten välistä vaikuttavuuseroa selittäviä tekijöitä

Yritysten yrityskulttuureissa voidaan olettaa olevan eroja. Yrityksen A terveydenhuollon piiriin kuuluu suuri joukko eri tuotannonalojen teollisuusyrityksiä, yrityksen B terveydenhuollon piiriin taas kuuluu suppea joukko saman tuotannonalan yrityksiä. Yrityksen A terveydenhuollon piiriin kuuluva henkilömäärä on vähentynyt tutkimusaikana suhteellisesti laskettuna kolme kertaa enemmän kuin yrityksen B. Näin yritys B edustaa vakaampaa yrityskulttuuria kuin yritys A.

Yrityksessä B kuntoutukseen on valittu edeltävien sairauspäivien perusteella arvioiden sairaampia henkilöitä. Yksin sairauspäivien lukumäärä ei selittäne eroa, vaan työkyvyn ennusteen arviointi on yrityksessä A ollut osuvampaa. Tätä osoittaa paitsi se, että kaikki eläköityneet olivat yrityksestä B, myös se, että vain kaksi yrityksen A kuntoutettavista on joutunut irtisanotuksi.

JOHTOPÄÄTÖKSIÄ JA SUOSITUKSIA

Tulokset viittaavat siihen, että oikein suunnattuna ASLAK-toiminta on vaikuttavaa. Tutkijoiden käsityksen mukaan tulokset puoltavat kuntoutustoiminnan jatkamista. Kuntoutettavien valinnan perusteena tulee olla terveystietojen ja arvion toimintakyvystä. Vähän sairastaneiden kuntoutukseen tulee suhtautua varovasti. Tutkijat eivät kuitenkaan puolla tiukkoja poissulkukriteerejä kuntoutettavien valinnassa. Paljon sairastaneitten osalta tulee työkyvyn ennustetta arvioida huolellisesti.

Työntekijöiden, työnantajan ja työterveyshuollon oikea asennoituminen on edellytys vaikuttavuudelle. Kuntoutusta markkinoitaessa tulee korostaa toiminnan tavoitteellisuutta.

Tämän tutkimuksen menetelmin voidaan vähin kustannuksin selvittää ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta myös laajemmilla aineistoilla. Työterveyshuolloilla on nykyään laajalti käytössään tietojärjestelmiä, jotka mahdollistavat kuntoutuksen tuloksellisuuden seurannan osana kuntoutustoimintaa.

KIRJALLISUUTTA