EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti sydänoireiden selvittelyssä

EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä käytetään laajasti mm. nopeiden ja hitaiden rytmihäiriöiden toteamiseen ja luokitteluun, rytmihäiriöiden hoidon vasteen arviointiin, erilaisten sydänperäisiksi sopivien oireiden diagnosointiin ja sydänlihasiskemian määrittämiseen (1). Muiden tavanomaisten kardiologisten työkalujen tapaan EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiäkään ei aina käytetä oikein, ja jo kustannusten kurissapitämiseksi on välttämätöntä luoda yhtenäiset järkevät perusteet tutkimuksen tilaamiselle (2). Tarpeettomien tai vähämerkityksellisten tutkimusten karsiminen auttaa myös pitämään tutkimusjonot kohtuullisina.

Peijaksen sairaala on osa Helsingin yliopistollista keskussairaalaa, ja se vastaa Vantaan ja Keravan kaupunkien erikoissairaanhoidosta. Vastuuväestöön kuului vuoden 2003 lopussa 215 209 ihmistä. Sairaalassa on kolme kardiologian erikoislääkäriä ja yksi kardiologian sairaalalääkäri, jotka kaikki toimivat ainakin osan työajasta sisätautien poliklinikalla. Erikoistuvat sairaalalääkärit toimivat vuodeosastoilla ja päivystyspoliklinikalla. Kliinisestä fysiologiasta ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröintien tulkinnasta vastaa kliinisen fysiologian ylilääkäri.

Koska epäilimme, että oirelähtöisiä EKG:n pitkäaikaisrekisteröintejä tehdään turhaan ja tutkimuksen aiheita on syytä tarkistaa, päätimme tarkastella, mihin tarkoituksiin tutkimuksia Peijaksen sairaalassa on tilattu ja kuinka todennäköisesti ne olivat hyödyllisiä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusta varten kerättiin prospektiivisesti lähetetiedot ja kliinisen fysiologin tutkimuksesta antamat lausunnot kaikista Peijaksen sairaalassa vuoden 2003 aikana tehdyistä yhteensä 352:sta EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnistä. Lastenkardiologiset rekisteröinnit (n = 26) jätettiin tämän tarkastelun ulkopuolelle, joten analyysiin jäivät 312 potilaalle tehdyt 326 rekisteröintiä. Potilaista oli miehiä 152 (47 %) ja naisia 160 (53 %), mediaani-ikä oli 58 vuotta.

Tutkimuksista 270 (83 %) oli 24 tunnin (n = 254) tai 48 tunnin (n = 16) jatkuvia rekisteröintejä (Digital Holter Recorder RZ153, Rozinn Electronics, New York, USA). Pääsääntöisesti 72 tunnin tapahtumarekisteröintejä oli 56 (17 %). Niissä potilas aktivoi oireen ilmaantuessa laitteen tallentamaan EKG:ta 2 minuuttia napin painalluksen jälkeen ja sen lisäksi siirtämään muistisilmukasta pysyvään muistiin EKG:ta painallusta edeltävältä ajalta vähintään 2 minuuttia. Näistä rekisteröinneistä 6 tehtiin yksikanavaisella (Pre-10, HLP-Medical Oy, Helsinki) ja muut kaksikanavaisella (Dual EKG, HLP-Medical Oy, Helsinki) laitteella. Yhdelle potilaalle tehtiin vuoden aikana kolme jatkuvaa rekisteröintiä, kahdeksalle potilaalle tehtiin kaksi jatkuvaa rekisteröintiä ja viidelle potilaalle tehtiin yksi kumpaakin rekisteröintityyppiä.

Jatkuvia rekisteröintejä tehtiin miehille ja naisille suunnilleen yhtä usein (53 % ja 47 %), tapahtumarekisteröinneistä sen sijaan tehtiin merkitsevästi (p < 0,001) pienempi osa miehille kuin naisille (27 % ja 73 %). Potilaiden mediaani-ikä oli jatkuvissa rekisteröinneissä 59 vuotta (vaihteluväli 15-86 v), tapahtumarekisteröinneissä potilaat olivat keskimäärin hieman nuorempia (mediaani 49 v ja vaihteluväli 17-88 v, p < 0,001).

Tutkimusvuonna tehtiin EKG:n pitkäaikaisrekisteröintejä vain sairaalan omille potilaille. Lähettävänä lääkärinä oli lähes poikkeuksetta kardiologi, sisätautien erikoislääkäri tai sisätauteihin (kardiologiaan) erikoistuva lääkäri. Kardiologien osuus korostui tapahtumarekisteröinneissä.

Luokittelimme aluksi pitkäaikaisrekisteröinnit lähetetiedoista ilmenneen ensisijaisen kysymyksenasettelun mukaisesti oirelähtöisiin diagnostisiin tutkimuksiin (esim. epäselvä rintakipu), muihin diagnostisiin tutkimuksiin (esim. kardiomyopatiaa sairastavan potilaan mahdollinen kammioarytmiataipumus), rytmihäiriön vaikeusastetta kartoittaviin tutkimuksiin (esim. sairas sinus -oireyhtymän hoitotarve), hoitovasteen arviointiin (esim. eteisvärinän kammiovaste), riskin arviointiin (esim. sydäninfarktipotilaan kohdalla) tai muuhun syyhyn (joita ei ollut).

Kardiologi (JL) arvioi oirelähtöisistä diagnostisista tutkimuksista kliiniseen käyttöön annetun lausunnon perusteella, esiintyikö keskeinen oire rekisteröinnin aikana todennäköisesti, mahdollisesti vai ei laisinkaan ja oliko tutkimus oireen suhteen todennäköisesti diagnostinen, viitteellinen tai ei-diagnostinen.

Tutkimus oli luonteeltaan lähinnä kuvaileva, tarvittaessa hyödynnettiin GraphPad Prism 4-tilasto-ohjelman (GraphPad Software Inc., San Diego, USA) ei-parametrisia testejä (Fisherin eksakti nelikenttätesti, Mann-Whitneyn testi)

Tulokset

Jatkuvista rekisteröinneistä 97 %:ssa oli kyseessä yksi ja 3 %:ssa kaksi lähetysindikaatiotyyppiä. Tutkimussyistä yleisin pääluokka oli oirediagnostiikka (taulukko 1). Hoitovasteen arvioinneista selvästi yleisin (57 %) oli eteisvärinän kammiovasteen määrittely. Toissijaisena tutkimuslähetteen aiheena oli kahdesti diagnostinen selvittely, kolmesti vaikeusasteen määrittely ja myös kolmesti hoitovasteen arviointi.

Tapahtumarekisteröinneissä kaikilla potilailla oli vain yksi tutkimusaihetyyppi. Tämä tutkimus on perusteiltaan oirelähtöinen, mutta vuoden aikana sitä käytettiin 9 %:ssa tapauksista jonkin tunnetun sydänongelman vaikeusasteen määrittelyyn.

Oirelähtöisissä jatkuvissa rekisteröinneissä oli useimmiten (70 %) vain yksi selviteltävä ongelma. Tapauksissa, joissa ongelmia oli kaksi, myös toinen oli lähes aina (91 %) tiettyyn oireeseen perustuva. Kolmessa kahden aiheen vuoksi tehdyssä rekisteröinnissä selviteltiin joko oireetonta sydänlihasiskemiaa tai sydämen ylimääräisen johtoradan esiintymistä. Oirelähtöisistä tapahtumarekisteröinneistä valtaosassa oli yksi selviteltävä ongelma (77 %), ja tapauksissa, joissa ongelmia oli kaksi, suurimmassa osassa (62 %) ongelmat perustuivat tiettyyn oireeseen. Lopuissa viidessä rekisteröinnissä haettiin tietoa mm. sinussolmukkeen toiminnasta. Lähetteen aiheena olevien pääoireiden yhdistetty luokittelu on esitetty taulukossa 2.

Oireen esiintyminen rekisteröinnin aikana vastaavine diagnostisine arvioineen on esitetty tutkimusmuodon mukaisesti taulukoissa 3 ja 4. Tapahtumarekisteröinneissä diagnostiseen löydökseen liittyi aina potilaan tyyppioire, sen sijaan jatkuvista rekisteröinneistä 30 %:ssa diagnostisiksi katsotuista löydöksistä vastaava oire puuttui. Kaikkiaan potilaan tyyppioire esiintyi varmuudella rekisteröinnin aikana 17 %:ssa tapauksissa, ja siihen liittyi varmuudella diagnostinen löydös 8 %:ssa kaikista rekisteröinneistä.

Kun lähettämisen syynä oli palpitaatio, oireen esiintyminen rekisteröinnin aikana oli merkitsevästi yleisempää kuin silloin, kun lähetteen aihe oli tajunnan häiriö (p = 0,0169, kaikki oirelähtöiset rekisteröinnit). Kuitenkin löydöksissä ero oli merkitsevä vain, mikäli epävarmastikin positiiviset diagnoosit otettiin lukuun (p < 0,001). Esimerkki potilaan hoitoon ratkaisevasti vaikuttaneesta löydöksestä on kuvassa 1.

Pohdinta

Potilaan epäselvien oireiden selvittelyssä on luonnollisesti oleellista, että tuntemus esiintyy rekisteröinnin aikana. Vastaavassa monioireisessa aineistossa vuonna 1980 Zeldis ym. (3) havaitsivat keskeisen oireen ilmaantuvan yhden vuorokauden jatkuvassa rekisteröinnissä 47 %:lle tapahtumapäiväkirjan huolellisesti täyttäneistä (72 %) aikuispotilaista – eikä tilanne näytä neljännesvuosisadassa parantuneen (4). Zeldisin ym. tutkimuksessa perusasetelma oli sama kuin tässä työssä eikä potilaiden määrässä tai demografisissa piirteissä ollut juurikaan eroja. Lisäksi kummassakin aineistossa palpitaatio ja tajunnan häiriö olivat tärkeimmät EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin aiheet (3). Peijaksen aineistossa jatkuvaa rekisteröintiä oli mahdollisuus jatkaa kaksikin vuorokautta, mutta sitä käytettiin niin harvoin, että se ei sanottavasti vaikuttanut kokonaistulokseen.

Jonkin verran epätieteellisyyttä tutkimukseen tuo potilaiden oireiden tulkitseminen. Oireet eivät suinkaan ole niin yksiselitteisiä kuin mitä ulkomaisia tutkimusraportteja lukemalla olisi voinut olettaa. Päiväkirjoissa on hyvinkin tulkinnanvaraisia merkintöjä, kuten "outo olo". Potilas toi välillä myös ilmi, että tällä kertaa ilmennyt oire oli samantapainen, muttei juuri se tuntemus, jonka takia hän on lääkäriin hakeutunut. Katsoimme parhaaksi liittää analyysiin omana ryhmänään myös nämä epävarmat oireet.

Kowey ja Kozovic (1) summaavat potilaan oiretta vastaavan rytmihäiriön löytämisen todennäköisyydeksi yksittäisessä EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä 10 %. Tähän suuruusluokkaan sijoittuu tämänkin tutkimuksen tulos, mikäli vain "varmat" oireet ja löydökset lasketaan mukaan. Kliinisesti tilanne ei ole aivan näin synkkä, koska lisäksi 36 %:sta rekisteröinneistä saatiin sentään jonkinlaista viitettä oireen sydänperäisestä taustasta. Oireen esiintyminen ilman rytmihäiriötä on myös arvokas ja usein hoitoon vaikuttava löydös (1), joskin tässä suhteessa on tietty varovaisuus paikallaan. Eräällä potilaalla oli samassa vuorokausirekisteröinnissä aivan vastaava tykytystuntemus välillä lyhyen supraventikulaarisen takykardian, välillä pelkästään lievän sinusrytmin kiihtymisen aikana.

Palpitaatio eli sydämen nopean, voimakkaan ja/tai epäsäännöllisen sykinnän aiheuttama tuntemus sopii hyvin tutkimuskohteeksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä, koska oireiden ilmaantuminen rekisteröinnin aikana on suhteellisen tavallista. Jatkuvissa rekisteröinnissä esiintyvyys oli tässä aineistossa 52 %, mikäli hieman epävarmatkin oireet otetaan mukaan, Zeldisin ym. aineistossa vastaavasti 57 % (3). Oirelähtöisissä rekisteröinneissä palpitaatio oli tavallisin tutkimussyy, kuten aikaisemmassakin kotimaisessa selvityksessä (5), ja kummassakin enemmistö potilaista oli naisia. Oirelähtöisessä tapahtumarekisteröinnissä todetun yhden "varman" rytmihäiriödiagnoosin suhteellisen kustannus on selvästi edullisempi kuin jatkuvassa rekisteröinnissä todetun (vuoden 2005 laboratoriohinnoilla 646 euroa vs. 1 288 euroa). Syitä tähän ovat yksinkertaisempi tekniikka ja toisaalta erilainen potilasvalinta.

Tykyttely tai muljahtelu on useimmiten hyvänlaatuinen oire, ja resurssien järkevän käytön kannalta rima EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiin niiden perusteella olisi pidettävä suhteellisen korkealla. Mikäli oireisto ilmenee vain levossa, potilaan suorituskyky on hyvä eikä vakavia oireita kuten synkopeeta tai presynkopeeta esiinny, EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti ei ole aiheellinen, jos potilaalla ei ole rakenteellista sydänvikaa tai poikkeavaa löydöstä 12-kytkentäisessä EKG:ssa (6). Viattomalle palpitaatiolle on lisäksi tyypillisempää oireiden ilmeneminen maksimaalisessa rasituksessa kuin kevyessä ponnistelussa (6). Yleensäkin huolellisen anamnestisen selvityksen tulee olla kaiken toiminnan lähtökohta.

Portinvartijaroolin tärkeyttä korostaa pitkäaikaisrekisteröintilöydösten viattomuus. Wun ym. tutkimuksessa palpitaatioon liittyi peräti 64 %:ssa tapauksista säännöllinen, mahdollisesti vain hieman kiihtynyt sinusrytmi (7), eikä vastaava löydös tämänkään tutkimuksen aineistossa ollut mitenkään harvinainen. Lisälyöntien esiintyminenkin on tietyssä määrin normaalia, eikä runsaistakaan lisälyönneistä ole yleensä muuta kuin subjektiivista haittaa, jos sydän on terve (8). Myös satunnaiset, hyvin lyhyet (alle 10 kompleksia) eteistakykardiat tai jopa yksittäinen pieni kammiotakykardia voivat olla fysiologisia ilmiöitä.

Peijaksen sairaalassa on ollut käytäntönä tilata kardiologin tai muun sisätautilääkärin tutkittavaksi tulleelle synkopeepotilaalle herkästi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti, vaikka jo Dimarcon ja Philbrickin vuonna 1990 (9) julkaistun katsauksen mukaan tajunnan häiriöiden selvittelyssä EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin anti on vähäinen: eri tutkimuksissa vain 0,1-22 %:lla potilaista on rekisteröinnissä sekä tyypillinen oire että synkopeeta tai presynkopeeta selittävä löydös. Tuoreessa brittiläisessa raportissa otetaan suorastaan kielteinen kanta EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin käyttöön toistuvasti pyörtyilevän potilaan tutkimuksena (10), ja eurooppalaisessa suosituksessakin tutkimusta suositellaan tarkasti rajatuin käyttöaihein (11): potilaalla on synkopeekohtauksia vähintään viikoittain ja lisäksi sydänperäiseen syyhyn viittaavia seikkoja, kuten rakenteellinen sydänvika, oireita joko makuulla tai rasituksessa, palpitaatiota ennen kohtausta, äkkikuolemia lähisuvussa. Anamneesin lisäksi potilasvalinnassa on merkittävästi apua 12-kytkentäisestä EKG:sta. Esimerkiksi Machandan ja Ehsannulahin (12) selvityksessä kaikilla 16 potilaalla, joille EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin jälkeen asennettiin joko sinustaukojen tai täydellisen eteis-kammiokatkoksen takia tahdistin, oli häiriöstä selvää viitettä jo tavallisessa lepo-EKG:ssa. Amerikkalaisessa analyysissä on päädytty pitämään kahden vuorokauden yhtäjaksoista rekisteröintiaikaa käyttökelpoisimpana, sillä rekisteröinnin pidentäminen kolmeen vuorokauteen ei tajunnan häiriöiden selvittelyssä enää kovin merkittävästi lisännyt tutkimuksen diagnostista arvoa (13).

Iskemian diagnostiikassa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti vaatii erityistä huolellisuutta ja tulkintakarikoiden tunnistamista (14). Menetelmä ei sovellu potilaille, joilla on 12-kytkentäisessä EKG:ssa vasen haarakatkos, epäspesifinen kammionsisäinen johtumishäiriö, pre-eksitaatio tai merkkejä vasemman kammion hypertrofiasta (15). Myös digitalis ja eräät muut lääkkeet voivat merkittävästi haitata tulkintaa.

Tässä aineistossa oli rintakivusta tai hengenahdistuksesta kärsivien potilaiden määrä liian pieni varmojen päätelmien pohjaksi. Osa potilaista oli lähetetty EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiin (yöllisten) lepokipujen takia, pääosa kuitenkin tyypillisemmän rasitusrintakivun takia erityisesti silloin, kun liikuntaelinsairauksien arveltiin estävän kliinisen rasituskokeen suorittamisen. Kenelläkään potilaista ei ollut rekisteröinnissä kiistatonta, oiretta selittävää diagnostista löydöstä.

Tavallista pitempien tapahtuma-EKG-rekisteröintien käyttöönotto oli oirediagnostiikassa merkittävä edistysaskel (5). Viime vuosina ovat jatkuvakäyttöiset, digitaalitekniikkaan perustuvat EKG-nauhurit kuroneet tätä eroa umpeen. Niiden muistikapasiteetti riittää jo muutaman vuorokauden keskeytymättömään seurantaan, rekisteröintien tekninen laatu on tasaisempi, ja potilaalta vaaditaan vähemmän omaa aktiivisuutta (16). Jatkuvalla rekisteröinnillä varmistetaan myös se, ettei tapahtuma jää EKG:ssa havaitsematta esimerkiksi potilaan mennessä äkillisesti tajuttomaksi.

Mikäli oireen tausta ei selviä yhdessä tai kahdessa tavallisessa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä, ei tätä tutkimuslinjaa ole yleensä järkevää jatkaa kovin pitkään (16) - eikä tähän virheeseen Peijaksen sairaalassa tutkimusvuonna sorruttukaan. Jos potilaalla on henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden vaara jonkin tunnetun rakenteellisen sydänsairauden vuoksi huomattavasti lisääntynyt, kannattaa harkita siirtymistä suoraan kajoavaan elektrofysiologiseen tutkimukseen (11). Myös EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä on nykyisin tarjota tähän tilanteeseen vaihtoehtoja. Lupaavimpana menetelmänä pidetään European Society of Cardiologyn ohjeistuksessa yli vuoden seurannan mahdollistavaa implantoitavaa rytmivalvuria (11), joka Suomessa on jo käytössä useissa yliopistosairaaloissa. Tämän menetelmän diagnostinen anti voi muilla keinoin selvittämättä jääneessä synkopeessa yltää 85 %:iin (17).

Tämä tutkimus oli prospektiivinen ja ajallisesti riittävän kattava. Tulokset ovat linjassa aiempien ulkomaisten selvitysten kanssa (1,3). Yhden sairaalan tuloksia ei tietenkään voi suoraan yleistää koko terveydenhuoltojärjestelmään, mutta ajattelemisen aihetta ne varmasti antavat.

Tutkimuksessa ei perattu lähetteen syitä ja kirjoitustilannetta yksityiskohtaisesti, vaikka olisikin ollut kiintoisaa tietää, miten usein tutkimusta pyydettiin potilaan vakuuttamiseksi siitä, että kyseessä ei ollut vaarallinen sydäntuntemus. Vaikutelmaksi lähetetiedoista jäi, että tutkimusten perusteita ei aina ollut tarkkaan harkittu.

EKG:n pitkäaikaisrekisteröintien järkevän ja yhdenmukaisen käytön saavuttamiseksi olisi hyvä selvittää lähetekäytäntö myös muiden kuin oirelähtöisten tutkimusten osalta.