Elvytetyn potilaan suonensisäinen hypotermiahoito

Muualla kuin sairaalassa tapahtuneen äkillisen sydämenpysähdyksen ilmaantuvuus on Suomessa noin 60-80/100 000 (1,2). Sellaisella potilaalla, jolla on tavattaessa kammiovärinä, on parempi ennuste kuin niillä, joilla on jokin muu sydämen rytmi. Kammiovärinän osuus elvytettäessä havaittavista rytmeistä on kuitenkin pienenemässä (3). Niistä potilaista, joiden elvyttämistä on yritetty, 44 % selviytyy elossa sairaalaan (1). Henkiin jääneiden potilaiden hyvä neurologinen toipuminen on sekä potilaan elämänlaadun että yhteiskunnan kannalta ensiarvoisen tärkeää. Teollisuusmaissa sairaalaan selvinneistä elvytetyistä potilaista 11-48 % on sairaalasta päästessään toipunut neurologisesti arvioiden hyvin (4).

Suotuisan neurologisen lopputuloksen saavuttaminen elvytyksen jälkeen on riippuvainen sekä mahdollisimman nopeasta perfusoivan rytmin saavuttamisesta että elvytystä seuraavien aivoja uhkaavien tapahtumien, ns. postresuskitaatio-oireyhtymän, voittamisesta (4). Verenkierron käynnistyttyä aivojen verenkierto voi olla pitkään häiriintynyttä. Lisäksi syntyy reoksigenaatiovaurioita sekä veren hyytymiseen ja muiden elinten hapenpuutteeseen liittyviä aivoille haitallisia tapahtumaketjuja.

Aivoja suojaavaa tarkoituksellista hypotermiaa on käytetty sydänleikkausten yhteydessä jo 1950-luvulta lähtien (5). Jo tuolloin tutkittiin myös elvyttävää, aivotapahtuman jälkeistä hypotermiaa. Näytön puutteen ja käytännön vaikeuksien vuoksi hoito jäi unohduksiin, kunnes 1980-luvulla useat eläinkokeet antoivat aihetta uskoa lievän hypotermian suotuisiin vaikutuksiin myös potilailla mm. iskeemisen aivovaurion yhteydessä. Vuonna 2002 julkaistiin kaksi monikeskustutkimusta, joissa osoitettiin terapeuttisen hypotermian aivovauriota lieventävä vaikutus onnistuneen elvytyksen jälkihoidossa (6,7). Aivojen lisävaurioitumiseen ja toipumista uhkaaviin prosesseihin monella eri tavalla estävästi vaikuttava lievä hypotermia on ainoa elvytyksen jälkeinen hoitomuoto, jonka on osoitettu parantavan potilaan ennustetta (8).Tutkimusnäytön pohjalta elvytyksen kansainvälinen yhteistyöelin (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) laati vuonna 2002 suosituksen, jonka mukaan kaikki kammiovärinästä sairaalan ulkopuolella elvytetyt, sairaalaan tuotaessa yhä tajuttomat aikuiset tulisi viilentää 32-34 Celsius-asteeseen 12-24 tunnin ajaksi (9). Suosituksessa kehotetaan harkitsemaan hoitoa myös muiden lähtörytmien ja sairaalan sisäisten elvytysten yhteydessä. Ohjeistus elvytetyn potilaan hypotermiahoidosta on lisätty myös suomalaiseen akuuttitilanteiden hoito-oppaan uusimpaan painokseen (10).

Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa (Hypothermia After Cardiac Arrest, HACA-tutkimus) potilaat viilennettiin puhalluspeitolla ja erikoispatjalla sekä tarvittaessa kainaloihin ja nivusiin lisätyillä kylmäpakkauksilla (6). Australialaisessa monikeskustutkimuksessa käytettiin ainoastaan kylmäpakkauksia (7). Nopeaan ja kontrolloituun lämmönsäätelyyn on sittemmin kehitetty suonensisäiseen viilennykseen perustuvia laitteistoja. Esitämme tässä artikkelissa Jorvin sairaalassa suonensisäisellä viilennyksellä hoidettujen elvytettyjen aikuispotilaiden aineiston.

Aineisto ja menetelmät

Lokakuun 2003 ja joulukuun 2004 välisenä aikana Jorvin sairaalan tehohoito-osastolla hoidettiin 28 potilasta suonensisäisellä viilennysmenetelmällä. Viilennyshoitoon otettiin potilaat, jotka täyttivät HACA-tutkimuksen sisäänottokriteerit: nähty sydämenpysähdys, kammiovärinä tai pulssiton kammiotakykardia, oletettu kardiaalinen etiologia, ikä 18–75 vuotta, ensivasteviive 5–15 minuuttia, spontaanin verenkierron palautuminen alle 60 minuutissa. Lisäksi hoitoon otettiin kuusi potilasta, joilla huonommista lähtökohdista huolimatta kliinisesti arvioitiin olevan mahdollisuus toipumiseen. Tarkasteltuna ajanjaksona samalla osastolla viilentämättä jätettyjä elvytyksen jälkitilan vuoksi hoidettuja potilaita oli 23. HACA-tutkimuksen suomalaisosapopulaation demografiset ja kliiniset ominaisuudet on julkaistu iskeemisen aivovaurion merkkiaineita käsittelevässä julkaisussa (11). Vertasimme omaa aineistoamme tähän osapopulaatioon.

Potilaat viilennettiin haluttuun lämpötilaan kierrättämällä CoolGard 3000(TM) -laitteistolla (Alsius, Irvine, CA, USA) sentraalisen lämmönvaihtokatetrin (Icy(TM)) umpinaisissa balongeissa jäähdytettyä suolaliuosta. Katetri vietiin alaonttolaskimoon reisilaskimon kautta. Laitteisto säätelee toimintaansa asetetun tavoitelämpötilan ja potilaan virtsarakosta jatkuvasti mitatun ydinlämmön ohjaamana. Sedaation aikaansaamiseksi käytettiin pääasiassa propofolia. Lihasrelaksantiksi annettiin rokuronia kehonlämpöä nostavan lihasvärinän estämiseksi. Potilaiden neurologinen toipuminen arvioitiin tehohoito-osastolta siirrettäessä, viikon kuluttua tehohoito-osastolta siirtymisestä ja sairaalasta ulos kirjoitettaessa. Toipuminen pisteytettiin Glasgow-Pittsburghin Cerebral Performance Categories -asteikolla (CPC) sairauskertomusmerkintöjen pohjalta (taulukko 1). Omien potilaiden suorituskykyä sairaalahoidon päättyessä verrattiin kontrolloitujen tutkimusten tuloksiin. Esitämme tuloksemme keskilukuina ja vaihteluväleinä, ellei toisin mainita.

Tulokset

Jorvin sairaalan hypotermialla hoidettujen potilaiden ryhmä oli ominaisuuksiltaan pääosin vertailukelpoinen HACA-tutkimuksen Helsingissä hoidettuihin potilaisiin nähden (taulukko 2). Jorvin sairaalan potilaat olivat hieman nuorempia ja saivat maallikkoelvytystä hieman harvemmin. Spontaanin verenkierron palauttamiseen kului hieman pitempi aika ja defibrillaatiokertoja oli enemmän.

Lääkärihelikopteri osallistui ensihoitoon 82 %:ssa tapauksista ja tavoitti potilaat 21 minuutissa (11-60 min). Kolme potilaista tuotiin Jorvin sairaalaan muun sairaalan kautta, koska työdiagnoosi (pään vamman tai keuhkoembolian epäily) osoittautui vääräksi tai hoitopaikan valinta oli tehty asuinkunnan perusteella. Suoraan Jorvin sairaalan tehohoito-osastolle tuoduilla potilailla viive hätäpuhelusta sisäänkirjaukseen oli 72 (33-108) minuuttia ja muun sairaalan kautta tuoduilla 161-327 minuuttia.

Suonensisäisen viilennyshoidon käytännön toteutuksessa ei ilmennyt erityisiä ongelmia. Viilennys päästiin aloittamaan 159 (80-387) minuutin kuluttua hätäpuhelusta. Kaikki potilaat saavuttivat tavoitelämpötilan 33 °C, johon päästiin 191 (61-1 065) minuutin kuluttua jäähdytyksen aloituksesta (kuvio 1) ja 384 (124-1 239) minuutin kuluttua oman verenkierron käynnistymisestä. Lämpötilatavoitteeseen päästiin aikaisemmin kuin sairaalassa aloitettua ulkoista viilennysmenetelmää käytettäessä, mutta myöhemmin kuin ensihoidossa aloitetulla ulkoisella viilennysmenetelmällä (taulukko 3). Viilennyksen nopeus oli 0,8 °C tunnissa (keskiarvo, vaihteluväli 0,19-1,80). Lämmitysvaihe oli ohjeistettu aloitettavaksi 24 tunnin kohdalla tehohoito-osastolle saapumisesta. Se oli säädetty tapahtuvaksi nopeudella 0,2 °C tunnissa, kunnes 36 °C:n tavoite oli saavutettu. Käytännössä lämmityksen aloittamiseen mennessä potilaat olivat olleet 33-asteisia noin 23 tunnin ajan. Potilastilanteen niin salliessa käytettiin viilennyslaitteistoa vielä lämmitysvaiheen loputtua kuumeilun hallintaan ulkoisten fysikaalisten keinojen ja parasetamolin lisänä. Laitteiston käyttöaika oli 71 (37-126) tuntia. Yhdenkään potilaan hypotermiahoitoa ei jouduttu keskeyttämään, mutta yhden potilaan viilennysnopeutta hidastettiin rytmihäiriöherkkyyden vuoksi.

Sedatoivan lääkityksen infusointi päästiin lopettamaan 58 (38-334) tunnin kuluttua hätäpuhelusta. Tehohoito-osastolla ekstuboitujen potilaiden (n = 21) hengitysputki poistettiin 64 tunnin (42-281) kuluttua hätäpuhelusta. Keinotekoisen ilmatien kanssa vuodeosastolle siirtyneistä seitsemästä potilaasta kaksi toipui neurologisesti hyvin.

Sairaalasta lähtiessä havaitun suorituskyvyn perusteella potilaat jaettiin hyvän neurologisen lopputuloksen (CPC 1-2) ja huonon neurologisen lopputuloksen (CPC 3-5) ryhmiin. Kahdeksantoista potilasta (64 %) toipui neurologisesti hyvin ja heidät kaikki kotiutettiin. Saavutettu neurologinen lopputulos on vähintään samaa tasoa kuin julkaistuissa monikeskustutkimuksissa (taulukko 4). Hyvästä toipumisesta huolimatta kahdelle potilaalle kirjoitettiin lähete päiväsairaalaan: toinen sai jatkokuntoutusta Parkinsonin taudin vuoksi ja toinen jatkettua toiminta- ja puheterapiaa. Kymmenen potilasta (36 %) toipui huonosti. He olivat tulotiedoiltaan samanlaisia hyvin toipuneiden potilaiden kanssa (taulukko 5). Neurologisesti huonosti toipuneista potilaista kuusi kuoli sairaalassa (3-15 vrk kuluttua elvytyksestä), kaksi terveyskeskussairaalassa (42 ja 53 vrk:n kuluttua elvytyksestä), yksi potilas siirtyi pitkäaikaishoitopaikkaan ja yksi potilas kotiutettiin omaishoitajan hoitoon. Sairaalassa kuolleista potilaista yksi toipui ensin neurologisesti erittäin hyvin, mutta menehtyi myöhemmin sydäntilanteensa vuoksi. Muita kuolemia ei eritelty kardiologisista syistä tai hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta johtuviin. Kuuden kuukauden seurannan aikana uusia kuolemantapauksia ei todettu.

Huonosti toipuneilla potilailla seerumin neuronispesifisen enolaasin (NSE) pitoisuus ei pienentynyt 24 tuntia elvytyksestä ja 48 tuntia elvytyksestä otettujen näytteiden välillä, mutta hyvin toipuneista potilaista pitoisuus pieneni joka toisella (taulukko 6).

Viisi potilasta (18 %) sai akuutissa tilanteessa sydäninfarktin liuotushoidon. Neljälletoista potilaalle (50 %) tehtiin sepelvaltimosuonten varjoainetutkimus sydämenpysähdyksen jälkeen ennen kotiutusta. Näistä tutkimuksista yksi tehtiin lopulta huonosti toipuneelle potilaalle. Niistä 12 potilaasta, joiden sydäntutkimukset toteutettiin Jorvin sairaalassa, yhdeksälle tehtiin toimenpide sepelvaltimosuoneen tai todettiin ohitusleikkauksen tarve. Sepelvaltimotaudin lisäksi sydämenpysähdyksen etiologiana oli dilatoiva kardiomyopatia, sytostaatin suora kardiotoksinen sivuvaikutus ja syndrooma Tako-Tsubo. Kaksi potilasta siirtyi Meilahden sairaalaan sydämen elektrofysiologisiin tutkimuksiin. Yhdellä potilaalla sydämenpysähdyksen syy oli ekstrakardiaalinen (ruoan aspiraatio).

Potilaat olivat Jorvin sairaalassa tehohoidossa 7 (2-18) vrk. Yksikään heistä ei kuollut tehohoitojakson aikana. Kolme potilasta siirtyi suoraan tehohoito-osastolta kotipaikkakuntansa sairaalaan, heistä yksi oman sairaalansa tehohoito-osastolle. Elossa sairaalasta lähteneiden Jorvin oman vastuualueen potilaiden hoitoaika sairaalassa oli 25 (8-93) päivää.

Valtaosalla potilaistamme oli hengitystieinfektion merkkejä tehohoitojakson aikana. Tilanne tulkittiin keuhkokuumeeksi 61 %:lla potilaista (CRP:n nousu ja tulehdukselliseksi sopiva muutos keuhkokuvassa). Ne potilaat, joilla pneumoniaa ei todettu, olivat vuodeosastolle siirrettäessä yhtä lukuun ottamatta joko neurologisesti nopeasti toipuneita tai huonoennusteisesti tajuttomia. Pneumoniapotilaista yli puolet kärsi tehohoito-osastolta siirrettäessä vaikeasta aivotoiminnan häiriöstä, vaikka he olivat tajuissaan. Keuhkokuumeeseen sairastuneiden potilaiden tehohoito kesti 8 (2-18) vrk ja muiden potilaiden 4 (3-9) vrk. Keuhkokuumeeseen sairastuneista potilaista ekstuboitiin teho-osastolla 82 % ja muista potilaista 64 % (77 ja 50 tunnin kuluttua hätäpuhelusta). Viilennyslaitteiston käyttöaika oli samanlainen keuhkokuumeeseen sairastuneilla ja sairastumattomilla. Keuhkokuumeeseen sairastuneista potilaista (n = 17) kuoli sairaalajakson aikana yksi.

Pohdinta

Lievän hypotermian aivoja suojaava vaikutus äkillisen sydämenpysähdyksen jälkeen on osoitettu kahdessa tuloksiltaan samansuuntaisessa kontrolloidussa tutkimuksessa (6,7). Kansainvälisestä suosituksesta huolimatta menetelmän käyttöönotto on ollut verrattain hidasta. Yhdysvalloissa sydämenpysähdyspotilaita hoitaville lääkäreille suunnatussa kyselytutkimuksessa vastanneista 87 % ei ollut koskaan käyttänyt hypotermiahoitoa, ja he vetosivat näytön puutteeseen, hypotermiaohjeiden puuttumiseen elvytysprotokollasta ja viilennysmenetelmien tekniseen vaikeuteen tai hitauteen (16). Suomessa ollaan hypotermiahoidon ensilinjassa; eurooppalaisen monikeskustutkimuksen potilaista 26 % oli rekrytoitu HYKS:ssa (6). Hypotermiahoidon ohjeet ovat kaikkien Suomessa työskentelevien lääkärien saatavilla. Menetelmänä suonensisäinen viilennyshoito on syrjäyttämässä ulkoisen viilennyksen. HUS:n alueella suonensisäistä viilennyshoitoa annetaan Meilahden ja Jorvin sairaaloissa.

Jorvin sairaalassa terapeuttisella hypotermialla hoidettujen potilaiden ryhmä oli ominaisuuksiltaan pääosin vertailukelpoinen HACA-tutkimuksen Helsingissä hoidettuihin potilaisiin. Potilaista 64 % toipui neurologisesti hyvin ennen sairaalasta lähtemistä. Tulos on vähintään samaa tasoa kuin julkaistuissa monikeskustutkimuksissa. Ainoastaan kaksi (7 %) potilaista jäi pysyvästi toisten avusta riippuvaiseksi. Neurologisesti hyvin ja huonosti toipuneet potilaat eivät poikenneet toisistaan tulotiedoiltaan.

Terapeuttista hypotermiaa on käytetty myös väljemmin kriteerein kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa on toteutettu. Pienessä tapausselostussarjassa todettiin hyvä neurologinen toipuminen etiologialtaan ekstrakardiaalisen sydämenpysähdyksen jälkeen (17). Myös kammiovärinästä poikkeavia lähtörytmejä tutkittaessa on saatu viitteitä hypotermiahoidolla saavutettavasta paremmasta toipumisesta (18). Omassa aineistossamme oli päädytty viilentämään myös silloin, kun sydämenpysähdys oli tapahtunut sairaalassa tai ambulanssissa tai se oli etiologialtaan ekstrakardiaalinen tai lähtörytmiltään kammiovärinästä tai -takykardiasta poikkeava. Näitä potilaita oli neljä ja heidän hoidossaan käytettiin samaa jäähdytysprotokollaa kuin muillekin potilaille. Sairaalassa elvytetty potilas ei toipunut hyvin. Ambulanssissa PEA-rytmiin hiipunut potilas toipui neurologisesti hyvin, mutta kuoli sairaalassa sydänperäiseen syyhyn. Nuori ruoan aspiraation vuoksi asystoleen joutunut potilas kotiutui toipilaana, ja hänellä oli hyvin vähäisiä ja ohimeneviltä vaikuttavia neurologisia haittoja. Samoin selittämättömästi PEA-rytmiin mennyt nuori potilas siirtyi neurologisesti hyvin toipuneena sydämen elektrofysiologisiin tutkimuksiin. Viilennyspäätös tehdään aina potilaskohtaisesti ja erityisesti nuorten potilaiden hoidon harkintaa pidämme aiheellisena, vaikka tutkimuksissa käytetyt kriteerit eivät täyttyisikään.

Suonensisäisen viilennyslaitteiston käyttö osoittautui sujuvaksi ja viilennystavoitteeseen päästiin odotetusti aikaisemmin kuin sairaalassa aloitettua ulkoista viilennystä käytettäessä. Selvästi lyhimmällä viiveellä spontaanin verenkierron käynnistymisestä tavoitelämpötilaan on kuitenkin edelleen päästy ulkoisella menetelmällä, kun aktiivinen viilennys on aloitettu jo ensihoidossa ja sitä on jatkettu päivystyspoliklinikalla tehohoitopaikkaa odotettaessa (7). Saavutetun tavoitelämpötilan ylläpito ja potilaan lämmitys olivat hyvin hallittuja suonensisäistä viilennyslaitteistoa käytettäessä. Pääsimme samaan keskimääräiseen jäähdytysnopeuteen (0,8 °C tunnissa) kuin samaa laitteistoa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa käytettäessä (19). Potilaskohtaisissa jäähtymisnopeuksissa totesimme moninkertaisia eroja, kuten muutkin (19). Yleisesti uskotaan, että mitä nopeammin haluttu alhainen lämpötila saavutetaan, sitä parempi aivoja suojaava vaikutus saadaan. Tätä hypoteesia ei ole kuitenkaan tutkittu systemaattisesti. Kokeellisessa työssä on havaittu hypotermian suojaavan aivoja alle 60 minuuttia kestäneen happi- ja glukoosivajeen jälkeen hoidon 1-8 tunnin aloitusviiveestä riippumatta (8). Yhtäpitävästi emme todenneet omassa aineistossamme hoidon aloitusajankohdan selvästi vaikuttavan selviytymiseen.

Kardiologisen tutkimus- ja hoitostrategian valinta on tärkeä osa elvytetyn potilaan hoitoa. Ei ole kuitenkaan selvää, pitääkö esimerkiksi sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehdä ennen hypotermiahoidon aloittamista, hoidon aikana vai vasta sitten, kun on nähty potilaan toipuvan neurologisesti toivotusti. Näyttöä välittömän pallolaajennuksen edusta tässä potilasryhmässä ei ole. Sydänveritulpan liuotushoito ei ole este hypotermiahoidolle (9). ST-nousuinfarkteissa olemmekin valinneet hoidoksi pääsääntöisesti liuotuksen, jotta teho- ja hypotermiahoidon aloitus eivät viivästyisi sepelvaltimotoimenpiteiden vuoksi. Elvytyksen yhteydessä liuotushoidolla saattaa olla etuja myös aivoverenkierron kannalta (20).

Aspiraatiokeuhkokuume on tavallinen komplikaatio tuloksellisen elvytyksen yhteydessä (21,22). Sitä ehkäisevää hoitoa suositellaankin hypotermiahoidon yhteydessä (10). Jorvin sairaalassa ei käytetty rutiininomaista ehkäisevää antibioottihoitoa, joskin lääkityksen aloituskynnys pidettiin matalana. Potilaistamme 61 % sairasti pneumoniatasoisen hengitystieinfektion. Keuhkokuume sinänsä pidentänee tehohoitojakson kestoa, mutta myös keuhkokuumeen hidastama neurologisen tilanteen selkiytyminen näyttää johtavan tehohoitojakson pitkittymiseen.

Neuronispesifinen enolaasi (NSE) on hermosoluissa esiintyvä entsyymi, jonka pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä ja veressä suurenee hermosolujen vaurion ja veri-aivoesteen toimintahäiriöiden yhteydessä (11). Poikkeavan suuria pitoisuuksia on havaittu mm. sydämenpysähdyksen jälkeen. NSE-pitoisuuden pienenemisen 24 tunnin ja 48 tunnin välillä sydämenpysähdyksestä on todettu liittyvän tajunnan palautumiseen sekä selviytymiseen ja hyvään myöhempään toipumiseen, kun taas suurenevien NSE-pitoisuuksien on todettu liittyvän huonoon lopputilaan (11). Omassa aineistossamme kaikilla niillä potilailla, joilla NSE-pitoisuus pieneni, todettiin hyvä toipuminen. Toisaalta puolella hyvin toipuneista potilaista NSE-pitoisuus suureni tai pysyi lähes muuttumattomana. NSE-pitoisuuden muutoksen arvo neurologisen toipumisen ennustamisessa viilennyshoidon yhteydessä vaatii vielä lisäselvityksiä.

Potilaiden neurologinen toipuminen eri ajanhetkinä arvioitiin sairaskertomusmerkintöjen perusteella, ja on mahdollista, että arvio on ylioptimistinen. Havaintomme viilennyshoidon toteutettavuudesta ovat kuitenkin kannustavia: kontrolloitujen tutkimusten hyvät tulokset ovat saavutettavissa myös kliinisessä käytännössä. Omassa aineistossamme emme havainneet viitteitä neurologisesti vaikeasti vammautuneiden potilaiden elämän loppuvaiheiden aiheettomasta pitkittymisestä. Jatkotutkimuksissa ja kliinisen kokemuksen lisääntyessä hypotermiahoidon aloituksen optimaalinen aikaikkuna selkiytynee. Myös hypotermian aloituksen ulottaminen ensihoitoon saanee lisävalaistusta.