Eristämisen problematiikka pitkäaikaissairaiden hoidossa

Eristäminen ja muut pakkotoimet psykiatrisessa hoidossa ovat monitahoinen ongelma: eettinen (1,2), juridinen sekä hoitoa ja ihmisoikeuksia koskeva ongelma (3). Asiaan on äskettäin puuttunut myös eduskunnan apulaisoikeusasiamies vuoden vaihteessa julkaistussa päätöksessään (4, ks. myös 5). Apulaisoikeusasiamiehen päätöksessä esitetään hyvin aiheellisia parannuksia pakkotoimia koskeviin säädöksiin, määräyksiin ja ohjeisiin. Myönteistä päätöksessä on myös sen tiedostaminen, ettei pakkotoimia voida vähentää pelkästään hallinnollisin keinoin. Käytettävissä olevista muista keinoista apulaisoikeusasiamies ei ymmärrettävästi voinut tehdä kovin seikkaperäisiä ehdotuksia.

Tällä artikkelilla pyritään herättämään keskustelua keinoista, joilla eristämisiä voidaan vähentää pitkäaikaissairaiden hoidossa. Asiaa tarkastellaan yhden sairaalan, Juurikkaniemen sairaalan, ja sen yhden suljetun osaston näkökulmasta. Tarkastelun taustalla on laajempi viisivuotinen eristämistapausten seuranta. Artikkelissa esitellään tuloksia, jotka saatiin analysoimalla eristämistapauksien syyt yhden vuoden ajalta ja analyysin pohjalta syntyneitä näkemyksiä eristämisten vähentämisen keinoista.

TUTKIMUSTULOKSET VAIHTELEVAT

Eristämisiä koskeva tutkimus on paljolti keskittynyt selvittämään eristämisen yhteyksiä potilasta ja eristämistilannetta kuvaaviin piirteisiin, kuten diagnostiseen luokkaan, sukupuoleen, ikään, eristämisen ajankohtaan, henkilökunnan määrään ja pätevyyteen jne. (6,7,8,9). Ehkä merkittävin havainto on tulosten vaihtelevuus. Esimerkiksi eristämisen määrät vaihtelevat eri tutkimuksissa lähes nollasta 66 %:iin, ja eristämisten on havaittu liittyvän milloin vähäiseen, milloin runsaaseen henkilökunnan määrään (10). Tuloksia on tulkittu niin, että jotkut sairaalat eristävät potilaita turhaan ja syy on jossakin muussa kuin potilaassa, ts. hoitokulttuurissa, hoitajien koulutuksessa, henkilökunnan toimintatavoissa yms. Tulkinta jättää huomiotta sen mahdollisuuden, että eristämiset riippuvatkin ehkä paljon kompleksisemmalla tavalla potilaan tietynhetkisestä käyttäytymisestä ja vuorovaikutuksesta hoitoympäristön kanssa.

Tämän tutkimuksen lähtökohtana oli näkemys, jonka mukaan eristämisten ymmärtäminen ja vähentäminen edellyttävät nykyistä yksityiskohtaisempaa tietoa vuorovaikutuksesta niissä kriittisissä tilanteissa, jotka voivat johtaa eristämisiin. Eristämisiä on pyritty tarkastelemaan osana sairaalan osaston ja potilasyhteisön toimintaa ja vuorovaikutusta; ei irrallisina, yksittäisiä potilaita koskevina tapauksina.

Eristäminen ei koske pelkästään yksilöitä - potilasta ja paikalle osunutta hoitajaa, vaan koko yhteisöä. Tapahtuma koskettaa tavalla tai toisella monia henkilöitä, sekä hoitohenkilökuntaa että potilaita.

Eristäminen on vuorovaikutusta. Vaikka eristäminen on poikkeuksellinen ja epäsuotava tapahtuma, sitä voidaan tarkastella myös yhtenä episodina hoitajien, potilaiden, lääkärien jne. välisessä vuorovaikutuksessa ja toimenpiteiden sarjassa. Puitteet ja hengen tälle vuorovaikutukselle luovat yhteiskunta ja sairaanhoidon hallinto.

Eristäminen ei ole irrallinen tapahtuma niin, että sen vaikutus päättyisi eristyksen päättyessä. Siitä jää jälkiä monen muistiin, niin tilanteessa osallisena olleen potilaan ja hoitajan mieliin kuin muiden potilaiden ja hoitajien muistiin, mutta myös organisaation muistiin. Nämä kokemukset johtavat jonkinlaiseen yksilön ja organisaation oppimiseen. Oppiminen voi olla myönteistä tai kielteistä, tuloksellista tai tuloksetonta. Silti se voi olla avain yksilön (potilaan, hoitajan, lääkärin) ja organisaation (osasto, sairaala, sairaanhoitotoimi) oppimiseen, jos vain tätä oppimista halutaan hyödyntää.

Eristämisillä on yhteys osaston hoitostrategiaan. Eristämiset ja niitä edeltänyt tilanne ja vuorovaikutus heijastavat jollakin tavoin sitä, millä otteella tai opilla potilaita hoidetaan ja mitä aikaisemmista eristämisistä on pystytty oppimaan. Tätä kutsutaan tässä artikkelissa hoitostrategiaksi, mutta yhtä hyvin voitaisiin puhua hoitomallista tai hoitoideologiasta (11). Hoitostrategia voi olla tietoinen ja jatkuvasti arvioinnin ja kehittämisen kohteena oleva tai - toisessa ääripäässä - tiedostamaton ja ajelehtiva.

TUTKIMUSAINEISTO JA SEN ANALYSOINTI

Analyysi tehtiin eristämistapauksista Juurikkaniemen sairaalan pitkäaikaisosastolla vuonna 1996. Vuosi 1996 valittiin tutkimusvuodeksi, koska siihen kohdistuivat myös eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen erityisselvitykset. Osasto on vastaanotto-osaston lisäksi sairaalan ainoa osasto, jolla on eristyksiä. Koko sairaalassa on 75 sairaansijaa. Tutkitulla osastolla on 20 potilaspaikkaa, mutta kuormitus on viime vuosina ollut noin 105 %.

Vuonna 1996 osastolla oli hoidettavana 31 potilasta, joista miehiä 22. Keski-ikä oli 46 vuotta (28-68 vuotta). Vuoden aikana 13 potilasta joutui eristetyksi vähintään kerran. Yhteensä eristämiskertoja oli 150. Eristetyistä potilaista oli miehiä 11.

Eristysten kesto vaihteli 45 minuutista 41 tuntiin, keskiarvo oli 5,6 tuntia. Yli 24 tunnin eristyksiä oli neljä. Leposidettä käytettiin 66,7 %:ssa tapauksia. Eristämiset keskittyivät tietyille potilaille siten, että eniten eristetylle tuli kolmannes eristyksistä ja kuudelle eniten eristetylle yli 80 % eristyksistä.

Eristämislomakkeissa esitetyistä eristämisen syiden vapaamuotoisista kuvauksista pyrittiin löytämään erilaiset eristämistilanteiden tyypit. Tyyppien alustava hahmottaminen aloitettiin teemoittelemalla eristämisen syiden kuvaukset (12). Toisessa vaiheessa tapaukset ryhmiteltiin luokkiin siten, että samaan luokkaan tulivat eristämistapaukset, joita luokittajat pitivät samanlaisina. Luokat olivat toisensa poissulkevia, eli tapaus sijoitettiin vain yhteen luokkaan, vaikka siinä olisi ollut jotakin jonkin toisen luokan piirteitä. Samanlaisuuden kriteerinä pidettiin hoito- ja vuorovaikutustilanteen samankaltaisuutta. Tyyppejä ei siis rakennettu niin, että ne vastaisivat esimerkiksi potilaita tai potilastyyppejä. Saadut tyypit osoittautuivat kyllä myöhemmin jossakin määrin erilaisiksi myös esimerkiksi eristämisen keston tai potilaan diagnoosin mukaan, mutta tämä on katsottava empiiriseksi tulokseksi eikä tyypittelyn perusteeksi. Tyypit ovat siten pikemminkin eristämistä edeltäneiden hoitotilanteiden tyyppejä.

Luokittelussa päädyttiin kahdeksaan tyyppiin. Tyypittelyn tulos riippuu ratkaisevasti siitä, mitä luokittelijat pitävät hoito- ja vuorovaikutustilanteissa samanlaisena. Analyysin teki yhdessä kaksi sairaanhoitajaa, jotka ovat myös tämän raportin kirjoittajia. Toiset luokittelijat olisivat saattaneet päätyä toisenlaisiin tyyppeihin. Analyysin tulokset kuvaavat, miten tapaukset hyvin tuntevat hoitajat hahmottavat syyt ja mitä he pitävät hoitotilanteiden kannalta samanlaisina.

ERISTÄMISTÄ EDELTÄNEIDEN HOITOTILANTEIDEN TYYPIT

Tyyppi 1. Orgaaniseen häiriöön liittyvä aggressio

Eristämistä edelsi aina selkeä fyysinen aggressio, joka kohdistui suunnilleen yhtä usein henkilöihin kuin irtaimistoon, mutta ei kertaakaan potilaaseen itseensä. Aggression kohde oli kuitenkin satunnainen eikä kyseessä ollut esimerkiksi kosto. Aggression yllykkeenä oli kuitenkin aina jokin sosiaalinen kontakti ja kyseessä saattoi olla reaktio osaston yleiseen rauhattomuuteen. Tämän tyypin aggressiota ei esiintynyt, kun potilas oli yksin tai sosiaalisesti eristyneenä muiden joukossa. Yllykkeeksi riitti toisen potilaan katse tai sana toisten keskustelusta. Aggressio alkoi tavallisesti ilman ennakkovaroitusta, eivätkä hoitajat pystyneet ennakoimaan sen alkamista. Näin reagoivien potilaiden aggressio oli orgaanisista syistä johtuvaa impulssikontrollin puutetta.

Eristämisen tavoitteena oli tilanteen rauhoittaminen, ja näissä tapauksissa eristäminen johti aina toivottuun tulokseen. Uusi impulssi saattoi tulla piankin, mutta se ei enää mitenkään liittynyt edelliseen tilanteeseen.

Tyyppi 2. Harhoista lähtevä aggressio

Aggressio tähtää potilaan mielessä tilanteen hallintaan. Sen taustalla voi olla tunne uhattuna olemisesta (potilas uskoo, että häneen vaikutetaan säteillä tai istutetaan kasvaimia). Usein uhkaaja tai uhkauksen välittäjä on potilaan tiedossa (FBI, poliittinen ajojahti, Multian mulkut laittaa vesireppuja korpilahtelaisten selkään). Potilaalla on usein selittämätön paha olo, johon ei ole muuta ratkaisua kuin toteuttaa saatu käsky. Paha olo on globaalia eikä potilas pysty sitä sanoin kuvaamaan ja purkamaan. Paha on ääretön eikä sitä voi paeta, joten sitä vastaan on joko hyökättävä tai sille on alistuttava. Aggression kohteena oli yleensä irtaimisto ennemmin kuin toinen ihminen. Aggressio ei kohdistu tiettyyn henkilöön, vaan siihen, mitä hän edustaa potilaan psykoottisessa ajattelussa. Aggressio on luonteeltaan minää puolustava, potilas ei pyri saamaan sosiaalista etua tai henkilökohtaista mielihyvää aggressiollaan. Eristämiset olivat lyhyitä verrattuna keskimääräiseen eristämisaikaan. Eristämisen tavoitteena oli varmistaa muiden turvallisuus. Kun potilas on näissä tapauksissa kuitenkin ymmärtänyt puhetta, eristämisen yhtenä tarkoituksena on ollut myös yleisten normien osoittaminen, jotta ei tultaisi vahvistaneeksi sellaista käyttäytymismallia, jossa ongelmat voi ratkaista väkivallalla.

Tyyppi 3. Sekavuuteen liittyvä aggressio

Aggressioon johtava sekavuus on näissä tapauksissa tilapäistä ja on kestänyt suunnilleen yhdestä päivästä muutamaan kuukauteen. Kun potilas on tällä tavalla sekava, hän on yliaktiivinen, impulsiivinen ja lyhytjänteinen. Hän voi ottaa toiselta potilaalta silmälasit ja polkea ne maahan, tempaista seuraavassa hetkessä savukkeen toiselta potilaalta tai ryhtyä heittelemään toisten potilaiden tavaroita ulos ikkunasta. Hänen mielialansa vaihtelee nopeasti: hän voi olla suunnattoman peloissaan ja ikionnellinen saman minuutin aikana.

Ongelmat syntyvät, kun toiset potilaat tai hoitaja puuttuvat häiriökäyttäytymiseen. Silloin potilas reagoi väkivallalla eikä koe sitä vääränä. Hän ei pysty ottamaan vastaan lyhyitäkään ohjeita (ota sampoopullo pois suusta!). Ulkopuolinen ei keksi hänen puuhilleen selitystä eikä hän itse pysty selittämään tekemisiään (toisin kuin maanisessa tilassa oleva henkilö). Potilas näyttää touhullaan pakenevan tuskaista ja ahdistunutta oloaan. Kun aggressiivisia tekoja jatkuu, syntyy vaara, että hän ärsyttää siinä määrin muita potilaita, että itse joutuu väkivallan kohteeksi. Orgaaniseen häiriöön pohjautuvassa aggressiossa potilas reagoi osaston rauhattomuuteen, mutta sekavuuteen liittyvässä aggressiossa hän itse synnyttää osastolla rauhattomuutta.

Tyyppi 4. Orgaaniseen häiriöön liittyvä uhkailu

Tilanne on aluksi samanlainen kuin tyypissä 1 (orgaaniseen häiriöön liittyvä aggressio). Anna tupakka tai minä käsken Jumalan rankaista sinua! Uhkailu kohdistuu yleensä ihmisiin, se on jatkunut pitkään ennen eristämistä, ja sen on aikaisempien kokemusten perusteella arvioitu johtavan väkivaltaisuuteen. Eristyksen tarkoituksena on estää uhkailujen muuttuminen fyysiseksi väkivallaksi, ja eristyksellä rauhoitetaan potilas, kunnes hänen kanssaan päästään keskustelemaan hänen käyttäytymisestään.

Tyyppi 5. Harhoista lähtevä uhkailu

Uhkailu kohdistuu toisiin ihmisiin, ei tavaroihin. Uhkailut ovat taustoiltaan samankaltaisia kuin harhoista lähtevät, fyysiseen aggressioon johtaneet tapauksetkin (tyyppi 2), mutta ne esitetään eri tavoin. Potilas puhuu nyrkin tarjoamisesta tai uhkaa lyövänsä toista potilasta. Kun kerran aiheutatte uraanikyhmyjä niskaani, niin tämä kostetaan! Eristämislomakkeen teksti kuvaa hyvin tällaista tilannetta: Kiihtynyt, kokee uhkaa toisten potilaiden taholta (harhaluuloja), uhkaa lyödä. Turvallisuussyistä ja tilanteen rauhoittamiseksi eristetään. Potilas on vaarallinen toisten potilaiden joukossa, pahoinpidellyt kaksi päivää sitten.

Kun uhkailu muuttuu jatkuvaksi eikä sitä saada vähenemään ja etenkin kun ilmenee selviä merkkejä uhkausten muuttumisesta väkivaltaisuudeksi, joudutaan harkitsemaan eristämistä. Sitaattiesimerkkien kaksi potilasta olivat aikaisemmin käyttäytynyt väkivaltaisesti ja molemmat oli aikaisemmin eristetty harhoista lähtevän aggression takia, joten tilanteiden kehitystä on voitu oppia ennakoimaan ja erottamaan lähestyvä väkivallan purkaus muuten vain kovasta kielenkäytöstä.

Tyyppi 6. Potilas on sekava ja touhuileva

Potilas käyttäytyy jatkuvasti omavaltaisesti, ottaa esimerkiksi toisilta potilailta tupakat suusta, varastelee toisten omaisuutta, jonka heittää ulos ikkunasta, käy vastakkaisen sukupuolen WC:ssä tai suihkussa tarpeillaan jne. Hänen käyttäytymisensä ei ole sinänsä väkivaltaista, mutta hän on jatkuvasti mukana toiminnassa, josta häntä täytyy rajoittaa. Touhuilu on jäsentymätöntä ja häiritsevää ja voi kestää tuntikausia. Varsin usein potilas joutuu väkivallan ja väkivallalla uhkailun kohteeksi ja on sen takia vaarassa.

Tyyppi 7. Potilas on sekava ja poissaoleva

Potilaaseen on vaikea saada minkäänlaista kontaktia. Hän voi saattaa touhuamisellaan varsinkin itsensä vaaratilanteisiin, mutta aiheuttaa vaaraa myös muille osaston henkilöille: kiipeillä tuoleilla tai repiä katosta lamppuja tai sähköjohtoja tms. Aikaisempien kokemusten perusteella tämän potilaan tämän tyyppinen tila ja sen myöhemmät seuraukset on pystytty ennustamaan ja eristämisellä katkaistaan tuhoisan touhuamisen jakso.

Tyyppi 8. Potilas on sekava ja arvaamaton

Potilas on tässä mielentilassa arvaamaton. Häneen voi saada kontaktin, mutta hän ei pysty pitämään kiinni sopimuksista. Potilas ei ole aggressiivinen, mutta hän voi juoda pesuainetta tai syödä nastoja ilmoitustaululta eikä pysty lopettamaan, vaikka lupaakin. Ennen kaikkea potilas on vaarana itselleen, koska ei ole täysin tietoinen teoistaan ja koska hänen käyttäytymisensä on arvaamatonta.

YHTEENVETO ERISTÄMISTILANTEIDEN TYYPEISTÄ

Taulukkoon 1 on koottu tietoja eristämistilanteiden tyypeistä ja eristetyistä potilaista. Eristämistilanteiden laadullinen analyysi tuotti monipuolisemman kuvan tapauksista kuin eristämislomakkeella valmiiksi annettujen luokitusten analyysit (13,14) tai kirjallisuudessa esitetyt syiden luokitukset (7). Sen sijaan tässä saatuja tuloksia voi paremmin verrata Niskasen, Tuimalan ja Kallioniemen (15) tuloksiin, joissa sekavuuteen liittyvä aggressio (tyyppi 3) ei eriytynyt erilliseksi tyypiksi.

Tämän tutkimuksen ja Niskasen, Tuimalan ja Kallioniemen tutkimuksen tulosten samansuuntaisuus sekä luokkien että niiden yleisyyden osalta antaa viitteitä siitä, että nyt saadut tyypit saattaisivat hyvin olla löydettävissä muidenkin osastojen ja sairaaloiden eristämisraporteista. Muodostettu tyypittely voisi tällöin olla käyttökelpoisempi eristämisten kuvaustapa kuin eristämisten syiden aiemmat arviointiasteikot. Tässä tutkimuksessa saatua tyypittelyä voisi hyvin harkita eristämisraporttien syykuvausten pohjaksi.

Aggressio kohdistuu myös usein toiseen potilaaseen

Eristämissyiden tyypit voidaan jakaa kolmeen ryhmään: väkivaltaisuus, uhkailu ja sekavuus. Väkivaltaisuus on sikäli yleisin syy, että sitä on ollut kaikilla vähintään kerran eristetyillä potilailla ja noin 45 %:ssa eristämistapauksista. Väkivaltaisuus kohdistui lähes yhtä usein muihin ihmisiin (33 tapausta) kuin fyysiseen ympäristöön (27 tapausta, molempiin 10 tapausta). Niistä tapauksista, joissa kohteena olleet henkilöt oli nimetty, 17 tapauksessa kohteena oli hoitaja ja 14 tapauksessa toinen potilas. Tulos ei tue oletusta, jonka mukaan pelkästään hoitohenkilökuntaan kohdistuva aggressio johtaisi eristämiseen. On kuitenkin huomattava, että hoitajaan kohdistuva väkivalta tulee aina esille, mutta toiseen potilaaseen kohdistuva väkivalta ei aina tule kenenkään ulkopuolisen tietoon.

Fyysiseen ympäristöön kohdistuva aggressio ei ole yleensä johtanut eristämiseen pelkästään aineellisten menetysten vuoksi, vaan siksi, että huonekalujen heitteleminen ja räiskintä ahdistaa muita potilaita, synnyttää levottomuutta ja johtaa helposti myös ihmisiin, joko aggressiiviseen potilaaseen itseensä tai toisiin potilaisiin kohdistuvaan väkivaltaan.

Itsemurhayritys ei ollut yhdenkään eristyksen syy. Potilaan toiminta oli kuitenkin 17 eristämistapauksessa sellaista, että siitä olisi jatkuessaan voinut olla hengenvaarallista vahinkoa potilaalle itselleen. Kaikki nämä eristämiset liittyivät sekavuuteen (tyypit 6, 7 ja 8).

Eristämiset sekavuuden takia kasaantuvat samoille potilaille

Sekavuuteen liittyvä häiriökäyttäytyminen on puolestaan sikäli yleisin syy, että se liittyy vieläkin useampiin eristämisiin (47 %) kuin aggressio, mutta toisaalta se on ollut vain harvojen potilaiden ongelma. Morrison ja Lehane pitivät eristämislomakkeensa luokkaa sekavuus (disturbed behaviour) epäilyttävänä, koska hoitajat käyttivät sitä usein, mutta eivät pystyneet kuvailemaan sitä tarkemmin (14). Oman selvityksemme tulokset osoittavat, että sekavuustapaukset muodostavat todella erillisen ongelmaryhmän.

Kuten tyyppien kuvauksista havaittiin, sekavuus ei sellaisenaan ole ollut eristämisen syy. Eristämiseen johtaneissa tilanteissa sekavuuteen on tyypillisesti liittynyt joko muiden potilaiden häirintää, vaara joutua oman häiriköinnin vuoksi muiden potilaiden väkivallan kohteeksi tai muu vaara itselle.

Uhkailut ovat harvinaisin eristämisiin liittyvä syy: tapauksia on 7 % ja potilaita vain muutama. Fisher toteaa tutkijoiden pitävän uhkailuja hyvin arveluttavina eristämisen syinä (7). Tapausten kuvaukset kuitenkin viittaavat siihen, että hoitajat ovat oppineet ennakoimaan tilanteen ja siten eristämisellä estäneet agitaation väkivaltaiset seuraamukset. Uhkailu on eristämisraporttien mukaan ollut eristyksen syynä vain sellaisissa tapauksissa, joissa uhkailu on ymmärretty merkitseväksi ja vakavaksi. Tällaisia ovat tappouhkaukset ja fyysisellä väkivallalla uhkaaminen. Eristämiseen johtavassa uhkailussa on ollut mukana myös muita merkkejä mahdollisesta fyysisestä väkivallasta, kuten käsien nyrkkiin puristamista tai nyrkkeilyasentojen hakemista. On huomattavaa, että jokaisella tyyppien 4 ja 5 eristyksen kohteeksi joutuneella potilaalla oli tutkimuskaudella ollut myös aggressiosta johtuvia eristyksiä (tyyppejä 1 ja 2). Lisäksi jokainen näistä kolmesta potilaasta on aiheuttanut jossakin vaiheessa vakavia vammoja muille.

Eristäminen ei ole ideaaliratkaisu, mutta eristämisraporteista ja muusta kokemuksesta ei ole saatu mitään havaintoja, joiden mukaan eristämisiin olisi päädytty esimerkiksi vain siksi, että hoitajat eivät ole sietäneet kovasanaista puhetta. Silti ennakoinnissa on aina kaksi puolta. Yhtäältä kriisitilanteita ei ilman ennakointikykyä pystytä etukäteen välttämään ja hoitajan pitäisi aina arvata etukäteen, miten tilanne kehittyy. Toisaalta on sekä ali- että yliennakoinnin vaara: tilanne diagnosoidaan väärin tai potilaan saama leima ohjaa liikaa käyttäytymistä. Ongelma on varmastikin myös näiden potilaiden suhteen sama kuin yleensäkin diagnooseissa ja prognooseissa tai jo sairaalan ulkopuolella tapahtuvassa leimautumisessa ja itseään toteuttavissa sosiaalisen yhteisön tekemissä ennusteissa (6).

Häiriökäyttäytyminen tarttuu muihin

Eristämisen syiden raportoinnissa tuli usein esille eristetyn potilaan vaikutus muihin potilaisiin. Aggressio synnyttää aggressiota, potilas saattaa käytöksellään provosoida muita, eivätkä kaikki potilaat suinkaan seuraa tilannetta avuttomina. Vastaavasti levottomuus synnyttää levottomuutta. Vaikka välittömänä vaarana ei olisikaan kenenkään loukkaantuminen, yhden potilaan häiriökäyttäytyminen tarttuu muihin tavalla tai toisella. Häiriökäyttäytymisen ei tarvitse olla väkivaltaa; riittää, että joku potilas muuten vain riehuu, tekee tarpeensa toisen vuoteelle, heittelee huonekaluja ikkunasta tms. Eristetyn potilaan käyttäytyminen voi olla muille ahdistava kokemus. Jos joku potilas esittää kovalla äänellä uhkailuja, kiroilee tai parkuu, nämä saattavat olla osa juuri sitä käytöstä, jota joku toinen potilas on joutunut pakenemaan psykiatriseen hoitoon. Tämä tulee esille myös eräissä Salovaaran, Immosen ja Tyybäkinojan esittämissä potilaiden kertomuksissa (16).

TOIMINTA ENNEN ERISTÄMISTÄ

Lähes kaikissa eristämistapauksissa tilannetta on pyritty selvittämään ensin muilla tavoilla. Tyyppien kuvauksista havaitaan tapojen vaihtelevan eristämistyypin mukaan, mutta luettelomaisesti keinoihin sisältyi seuraavat: 1) rauhoittava keskustelu, väkivallan estely, yritetään jotenkin rauhoittaa pois pahin kiihtyneisyys, 2) pidetään potilas poissa muiden joukosta, potilas ohjataan omaan huoneeseensa rauhoittumaan (lukitsematta huonetta), järjestetään mitä tahansa jäsentynyttä toimintaa potilaan kanssa, 3) vierihoito, ts. yksi hoitaja keskittyy pelkästään kyseiseen potilaaseen, erityinen silmälläpito, keskustelu potilaan käyttäytymisestä ja sopivuuden rajoista ja 4) lääkitys, lisälääkitys, ennakoiva lääkitys.

Keinot ovat siis olleet samoja, joita on esitetty myös eristämisen vähentämiseksi ja vaihtoehdoiksi aiemminkin (13,15,16).

Näitä vaihtoehtoja käytetään kuitenkin vain hoitotilanteen ja vuorovaikutuksen jo alkaessa kärjistyä, eivätkä ne sisällä potilaaseen ja osastoon yleisemmin vaikuttavia keinoja, joita ovat esimerkiksi mielekäs työ, retket, huonejärjestelyt jne. Tämä johtuu siitä, että eristyslomakkeessa luonnollisesti raportoidaan vain eristämistilanteesta eikä sen ulkopuolisista toimista.

Valittujen keinojen tehokkuudesta ei tämän aineiston avulla saa näyttöä, koska se olisi edellyttänyt havainnointia myös läheltä piti -tilanteista, eli tilanteista, joissa eristämistä ei tarvittu (13). Toisaalta keinoja on käytetty luultavasti hyvin taitavasti ja tehokkaasti. Tätä voidaan perustella sillä, että kaikkia lueteltuja keinoja käytetään päivittäin jatkuvasti ja useilla tavoilla eikä potilaita suinkaan eristetä joka päivä. Niskasen, Tuimalan ja Kallioniemen tutkimuksessa kaikista havaituista aggressiotilanteista vain osa, 28-45 %, johti eristämiseen (pilottivaiheessa 45 % 94 tilanteesta ja tutkimusvaiheessa 28 % 265 tilanteesta), vaikka eristämistä käytettiin osastolla suhteellisen runsaasti (14).

PÄÄTELMIÄ JA EHDOTUKSIA

Eristämistyyppien kuvauksien perusteella eristäminen on useimmissa tilanteissa ollut ehkä ainoa käytettävissä oleva vaihtoehto, mutta ei ainoa kuviteltavissa oleva mahdollisuus. Eristämislomakkeiden tietoihin voi tietenkin suhtautua varauksella. Näyttää kuitenkin siltä, että keinottomuus on suurempi ongelma kuin eristämisen menettelytavat sinänsä.

Jos tarkastelu olisi rajattu vain eristämiseen, eli eristämispäätöksen jälkeisiin seikkoihin, eristämisen problematiikasta päästäisiin näkemään vain vähän. Mason on hoitajien haastattelujen laadullisen analyysin pohjalta demonstroinut, kuinka vahvasti koko institutionaalinen konteksti ja koko yksikön vuorovaikutus ovat mukana eristämisissä (17). Myös tässä artikkelissa esitetyistä eristämisen tyyppien kuvauksista kuultavat läpi osaston hoitostrategia, ristikkäiset odotukset tilanteiden hallinnasta, tilanteisiin liittyvä osaston sisäinen vuorovaikutus kokonaisuudessaan ja monet muut seikat, jotka ulottuvat hoitajan ja potilaan vuorovaikutuksen ulkopuolelle. Huomion kohteeksi ei siis voida rajata vain eristämistä, eristämistä oireiden virittämänä ja lääkinnällisesti, hoidollisesti, juridisesti ja eettisesti perusteltuna toimenpiteenä. Eristämisiä on hedelmällisempää tarkastella kontekstiin sidottuna vuorovaikutuksena, jossa eristäminen on eräs mahdollinen käänne. Esimerkiksi Alty ja Mason eivät puhukaan eristämisen vaihtoehdoista, vaan käyttävät termiä non-seclusion policies (6). Kysymyksessä on siis aina laaja ratkaisu, joka ei koske vain yksittäisiä toimenpiteitä ja henkilöitä.

Tarvitaan uusia toimintatapoja

Kun eristämisiä pyritään vähentämään, on keksittävä lisää toimintakeinoja kriittisissä tilanteissa ja löydettävä uusia tapoja käsitellä eristämistä edeltäviä vuorovaikutustilanteita. Eristämistilanteiden käsittelyä säätelevien ohjeiden tarkentaminen on edelleenkin tarpeen, samoin kuin eristämisten seuranta ja hoitohenkilökunnan koulutus. Ne vähentävät eristämisiä kuitenkin vain epäsuorasti luomalla paineita eristämispäätösten tekijöille. Eristämistilanteet ovat vain pieni osa kaikista erityistä käsittelyä edellyttävistä kriittisistä tilanteista (18,19). Eristämisiin olisi pystyttävä vaikuttamaan suoranaisemmin ja tällöin keinojen on kohdistuttava kaikkiin niihin tilanteisiin, jotka saattaisivat johtaa eristämisiin.

Eristämisen tyyppien kuvauksesta näkyy hyvin, kuinka erilaisia eristämistilanteet ovat, vaikka tässä tarkasteltiin vain yhdentyyppistä yksikköä. On vaikea kuvitella, että eristämisen vaihtoehdotkaan voisivat olla kaikissa tapauksissa samanlaisia. Analyysi osoitti myös, että tyyppejä ei voida kuvata yksinkertaisesti joidenkin luokittelevien muuttujien, esimerkiksi diagnoosin, iän tms. muuttujien avulla, vaan eristämistapausten erot ovat paljon monisyisempiä. Tyypittelyn tärkeä anti onkin toimintatapojen täsmävaihtoehtojen hahmottelu kunkin tyypin vaatimusten mukaisesti. Tästä joitakin esimerkkejä.

Osa potilaista hyötyisi turvayhteisöstä

Esimerkiksi tyyppien 1 ja 4 (orgaaniseen häiriöön liittyvä väkivaltaisuus ja uhkailu) potilaat hyötyisivät jonkinlaisesta turvayhteisöstä, koska siellä sosiaalisten kontaktien ja epäsuotuisien ärsykkeiden määrää voitaisiin hallita paremmin kuin normaaliosastolla. Kehitysvammaisten psykiatrinen diagnosointi ja sisällyttäminen tähän ryhmään on ongelmallista. Turvayhteisöstä potilas hyötyisi myös, jos hänellä on paljon tyyppiin 3 (sekavuus ja aggressio) luettavia eristyksiä. Muuten potilas tarvitsisi sellaista toimintaterapiaa, jossa on mahdollisuus yksilölliseen, jatkuvaan ja hyvin konkreettisten tehtävien ohjaukseen.

Tyyppien 2 ja 5 (harhoista lähtevä aggressio ja uhkailu) sekä 6 ja 9 (sekavuuteen liittyvä touhuilu ja arvaamaton käytös) potilaat hyötyisivät intensiivihoidosta. Nämä potilaat tarvitsevat sosiaalista verkkoa, joka tarjoaa paljon kontakteja sekä järjestelmällistä rakentavaa sosiaalista palautetta käyttäytymisestä ja päivittäisestä toiminnasta. Intensiivisessä hoidossa aggression kehää voitaisiin purkaa, mutta siihen ei ole mahdollisuuksia 20 potilaan osastolla.

Suurimpaan ongelmaryhmään eli hallitsemattomaan aggressiiviseen käyttäytymiseen olisi voitava puuttua välittömästi ja järjestelmällisesti, jotta potilaiden olisi turvallista olla osastolla. Kun käyttäytymiseen puututtaisiin järjestelmällisesti, potilas ehkä oppisi huomioimaan huonon kuntonsa merkkejä. Jos potilas pystyy havaitsemaan oman käyttäytymisensä häiriötä aiheuttavaksi, hän voi etsiä vaihtoehtoisia toimintatapoja tilanteiden hallitsemiseksi ja hankaluuksien välttämiseksi.

Vaihtoehtoiset ratkaisumallit edellyttävät siis 1) erillistä tilaa, johon potilas tai potilaat voitaisiin viedä 2) vähintään yksi hoitaja mukanaan sekä 3) mahdollisuutta vaihtoehtoisiin ja jäsentyneisiin toimiin tuossa tilassa. Tärkeimpiä ratkaisuja olisivat tällöin intensiivihoito ja jonkintyyppinen turvayhteisö. Tähän on päädytty myös mm. Kupittaan sairaalan suljetulla kuntoutusosastolla ja Oulun psykiatrian klinikan pitkäaikaisosastolla samoin kuin joissakin sairaaloissa Englannissa tai Australiassa. Kupittaalla osaston potilaat jaettiin aktiivisen kuntoutuksen ryhmään, omavastuiseen soluun eli sviittiryhmään sekä suljettuun ryhmään. Mahdollisuuksia on useita, mutta tämän tutkimuksen kuluessa esille ovat nousseet intensiivihoidon yksikkö, turvayhteisö ja jokaiselle potilaalle oma huone tai ainakin oma selvä territorio.

Intensiivihoidon yksikkö suurta aluetta varten

Norjassa on kehitetty mielenkiintoinen intensiivihoidon ratkaisu, open area seclusion, jota jo sovelletaan monissa sairaaloissa (20). Merkittävää on, että tällainen yksikkö palvelee suunnilleen yhden sairaanhoitopiirin tarpeita. Yksikössä on vajaa kymmenen potilaspaikkaa ja henkilökuntaa vajaa 30. Kun potilas olisi tarpeen eristää, hänet sijoitetaan tälle suljetulle miniosastolle, jossa ei ole eristyshuonetta ja jossa potilasta ei lukita erilliseen huoneeseen. Toinen merkittävä piirre on eristämisajan käyttäminen terapeuttisesti tavoitteena parantaa vuorovaikutus- ja viestintätaitoja sekä ongelmanratkaisutaitoja. Norjalaisen ratkaisun terapeuttiset menettelyt on kuvattu paljon tarkemmin kuin monien muiden kirjallisuudessa esitettyjen intensiivihoitomuotojen menettelyt, ja niistä on kokemuksia useista sairaaloista. Juurikkaniemen kokemukset osoittavat, että eristämiset aivan selvästi keskittyvät harvoille henkilöille. Norjalainen intensiivihoidon ratkaisu voisi olla Suomessakin kokeilemisen arvoinen.

Eristämisille voidaan tehdä vain vähän - psykiatrisen hoidon kehittämiseksi paljon enemmän. Tehokkain keino vähentää eristämisiä ja parantaa eristämistilanteiden käsittelyä on kehittää hoitoa. Kuntoutus vain voi tuntua etäiseltä tavoitteelta pitkäaikaispotilaiden suljetulla osastolla, mutta myös siellä tätä mahdollisuutta olisi voitava pitää avoinna. Lähtökohtana voisi olla pitkäaikainen kuntouttava ohjelma, jota toteutetaan vähitellen. Tähän tavoitteeseen ei päästä, jos psykiatristen sairaaloiden osastot eriytyvät siten, että pitkäaikaispotilaiden osastosta tietoisesti tehdään loppusijoituspaikka, jonka tulee hoitaa varastointitehtävänsä sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla mutta mahdollisimman vähin kustannuksin. Vaikka avohoidon kehittäminen onkin kovin tarpeellista, pitkäaikaissairaidenkaan hoitoa ei pitäisi unohtaa. Esimerkiksi Juurikkaniemen sairaalan tapainen yksikkö voisi profiloitua alueellaan laadukkaan ja tehokkaan pitkäaikaispotilaiden hoidon yksiköksi.