FINSTROKE-tutkimus: Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus laskivat Suomessa vuosina 1983-1997

Sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuus on vähentynyt useissa teollistuneissa maissa 1970-luvun alkupuolelta lähtien (1-3). 1980-luvulla ilmaantuvuus ei kuitenkaan laskenut yhtä aikaa alenevan kuolleisuuden kanssa, vaan näytti jopa nousevan eräissä maissa (4,5). Vain hyvin vähäisiä muutoksia tapahtui esimerkiksi 1980- ja 1990-luvulla Uudessa Seelannissa (5), Länsi-Euroopassa (6,7) ja Pohjois-Amerikassa (8). Jatkuvasti laskussa olevia suuntauksia on kuitenkin todettu Pohjois-Euroopassa, Ruotsissa, Norjassa (9,10) ja Suomessa (11-14).

WHO:n alulle panema MONICA-aivohalvausrekisteri käynnistyi 1980-luvun alussa seuraamaan aivohalvauksen käyttäytymistä väestötasolla eri puolilla maailmaa (15,16). Niin myös Suomeen pystytettiin FINMONICA-rekisteri kolmelle alueelle. Kymmenen vuoden seurannan jälkeen osoittautui, että aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus alenivat (13,14). FINMONICA-rekisterin päätyttyä aivohalvauksen rekisteröintiä jatkettiin seuraavat viisi vuotta 1997-luvun loppuun saakka FINSTROKE-projektina. Tämän tutkimuksen tarkoitus on analysoida aivohalvauksen ilmaantuvuutta, kuolleisuutta ja kohtaustappavuutta koko 15-vuotisen tutkimusjakson ajalta 1983-1997 sekä aivohalvauksen alatyyppejä 10-vuotisjaksolla 1988-1997.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kolmen alueen väestö Suomessa osallistui MONICA-tutkimukseen: Pohjois-Karjalan lääni, Kuopion lääni sekä Turun kaupunki yhdessä Loimaan ja sen lähikuntien kanssa. Tämä FINMONICA-rekisteri toimi vuodesta 1983 vuoteen 1992 (13). Tutkijat päättivät kuitenkin jatkaa rekisteriä FINSTROKE-nimellä 1993-1997 Kuopion alueella ja Turussa. Näiden yhteenlaskettu 25-74-vuotiaiden asukkaiden väestömäärä oli 87 133 (42 175 miestä ja 44 958 naista) vuonna 1995. Yksityiskohtainen selvitys FINMONICA-aivohalvausrekisteristä on esitetty suomalaisessa julkaisussa jo aiemmin (13). FINSTROKE-tutkimus perustui samoille kriteereille. FINMONICA- ja FINSTROKE-rekisteriin kertyi yhteensä 5 650 uutta 25-74-vuotiasta aivohalvaustapausta 1983-1997. Näistä 2 770 rekisteröitiin Kuopion alueella ja 2 880 Turussa. Rekisteröidyistä 3 065 oli miehiä ja 2 585 naisia.

Aivohalvausdiagnoosi perustui MONICA-tutkimuksen määrittämille kriteereille. Niiden mukaan kyseessä oli aivohalvaus, mikäli oireet kestivät yli 24 tuntia, paitsi milloin kysymyksessä oli äkkikuolema, tai oireiden etenemisen keskeytti kirurginen interventio. Kaikki epäillyt aivohalvaukset rekisteröitiin ja jaoteltiin kolmeen diagnoosiluokkaan: varma halvaus, ei halvausta tai luokittelematon aivohalvaus. Viimeksi mainittu rajoittui harvoihin fataaleihin tapauksiin, joissa potilas oli kuollut ennen sairaalan pääsyä eikä ruumiinavausta ollut tehty. Kaikki sairaalaan tulleiden ja sieltä lähteneiden diagnoosit samoin kuin aivoverenkierron sairauteen liittyvät kuolemantapaukset tarkistettiin. Kaikki näin saadut potilastiedot arvioitiin huolellisesti rekisterikeskuksissa ja luokiteltiin aivohalvauksen alatyyppeihin.

Akuutit aivohalvaukset ilman tietoa aikaisemmasta sairastumisesta luokiteltiin ensimmäisiksi tapahtumiksi. Jos aivohalvaus uusiutui yli 28 päivää aikaisemman tapahtuman jälkeen, se katsottiin uusiutuneeksi tapahtumaksi. Jos uusinta tapahtui 28 päivän sisällä edellisestä tapahtumasta, sen katsottiin kuuluvan primaaritapahtumaan. Kaksikymmentäkahdeksan päivää oli myös raja, jonka mukaan määritettiin tapahtuma fataaliksi aivohalvaukseksi. Jos potilas jäi eloon yli 28 päivän ajaksi sairastumisesta, tapahtumaa kutsuttiin ei-fataaliksi. Vertailun vuoksi esittelemme myös kuolleisuustietoja, jotka on saatu Tilastokeskuksen kuolinsyytilastosta. Tästä aineistosta poimittiin kuolleet henkilöt, joilla on käytetty kuolemaan johtaneena syynä ICD 9:n diagnooseja 430-438 tai ICD 10:n diagnooseja I60-I69. Rekisteröinti on tehty sille vuodelle, jona kuolema on tapahtunut, vaikka aivohalvaus olisi ilmaantunut jo aiemmin.

Suomessa käytettiin kahdeksatta laitosta kansainvälisestä diagnoosiluokituksesta (ICD) vuoteen 1986 saakka, yhdeksättä vuodesta 1987 lähtien ja kymmenettä vuodesta 1996 eteenpäin. MONICA-tutkimuksen ohjeistuksen mukaan aivohalvauksen tyyppien luokittelu edellytti diagnostisia tutkimuksia. Siten esimerkiksi lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) diagnoosin edellytys oli vuoto, joka todettiin ruumiinavauksessa, aivojen TT- tai MRI-tutkimuksella tai selkäydinnestetutkimuksella. Aivojen sisäisen verenvuodon (ICH) diagnoosi varmistui, jos vuoto kyettiin osoittamaan TT- tai MRI-tutkimuksella tai ruumiinavauksessa. Mikäli täsmällistä diagnoosia ei ollut mahdollista asettaa näillä kriteereillä, puhuttiin tarkemmin määrittämättömästä aivohalvauksesta. Tässä julkaisussa on tarkemmin määrittämättömät ja luokittelemattomat aivohalvaukset yhdistetty aivoinfarktiryhmään kuuluviksi. Ikäryhmässä 25-64 vuotta oli näitä tapahtumia 1,4 % ja 65-74-vuotiaiden ryhmässä 5 %. Luokittelemattomien osuus ei vaihdellut vuodesta toiseen, ja sitä esiintyi yhtä paljon fataalien ja ei-fataalien joukossa sekä uusilla ja uusiutuneilla tapahtumilla.

Koska tutkimuksen alkaessa TT- ja magneettitutkimuksia ei ollut aina saatavilla, esittelemme 15 vuoden trendit ainoastaan aivohalvausten kokonaismääränä. Tyyppikohtaiset diagnoosit esittelemme 10 vuoden ajanjaksolta 1988-1997. TT-tutkimus tehtiin 22 %:lle miehistä ja 27 %:lle naisista 1983, minkä jälkeen TT-tutkimus yleistyi nopeasti, kunnes ylitti 90 %:n 1993. Niiden potilaiden määrä, joille oli tehty joko TT, MRI tai obduktio, lähenteli 100 %:ia tutkimusjakson lopulla.

Suomen väestörekisteristä saatiin väestön määrä kunakin vuotena. Segi'n Euroopan standardiväestöä käytettiin suorassa ikävakioinnissa (5). 28 päivän kohtaustappavuutta laskettaessa käytettiin standardointimenettelynä MONICA-tutkimuksesta saatua sydäninfarkti- ja aivohalvauspotilaiden yhdistetystä ikäjakaumasta johdettuja painokertoimia. Poissonin jakaumaa käytettiin ilmaantuvuus- ja kuolleisuuslukujen 95 %:n luottamusvälien määrittämiseen. Ilmaantuvuus- ja kuolleisuustrendien määrittämiseen käytettiin log-lineaarista mallia. Trendien 95 %:n luottamusvälit laskettiin tavalliseen tapaan regressiokertoimen keskivirheestä. Satunnaisvaihtelun vähentämiseksi esitetään tekstissä aivohalvausten esiintyvyydeksi ensimmäisenä ja viimeisenä tutkimusvuonna log-lineaarisen mallin mukaiset luvut.

TULOKSET

Taulukossa 1 esitellään kaikkien ensimmäisten aivohalvaustapahtumien lukumäärät aivohalvaustyyppien mukaan 1988-1997. Taulukosta nähdään, että molemmilla alueilla uusien aivohalvauskohtausten lukumäärä laski 10 viimeisen vuoden aikana verrattuna ensimmäisen viiden vuoden lukumäärään sekä miehillä että naisilla. Uusien tapausten kappalemäärä oli kummassakin väestössä jokseenkin samansuuruinen, vaikka Turun väestöpohja oli noin 20 000 asukasta suurempi kuin Kuopion alueen.

Kaikkien aivohalvaustapausten ilmaantuvuus laski vuodesta 1983 vuoteen 1997 molemmilla tutkimusalueilla sekä miehillä että naisilla (kuvio 1). Lasku oli erityisen jyrkkä Kuopion alueella, jossa vuotuinen ilmaantuvuus väheni lukemista 379/100 000 lukemaan 246/100 000 tutkimuksen 15 vuoden aikana. Tämä tarkoittaa vuotuista 3,1 %:n laskua miehillä ja 3 %:n laskua naisilla (p < 0,001). Ilmaantuvuuden muutos oli lievempi Turussa, jossa se laski 1,2 % vuodessa miehillä (p = 0,05) ja 0,6 % naisilla (p = 0,39).

Kuolleisuus aivohalvaukseen laski merkittävästi 1983-1997 molemmissa tutkimuskeskuksissa ja molemmilla sukupuolilla (kuvio 4). Kuolleisuus aleni koko FINSTROKE-väestössä 85:stä 51:een/100 000 miehillä (-3,7 %/vuosi; p < 0,001) ja 50:stä 30:een/100 000 naisilla (-4,1 %/vuosi; p < 0,001). Kokonaismuutos oli Kuopion alueella 49 % miehillä ja 46 % naisilla. Turussa ne olivat vastaavasti 33 % miehillä ja 42 % naisilla. Kun verrataan lukuja kuolinsyyrekisterin tietoihin, todetaan lukemat vahvasti samansuuntaisiksi, joskin kuolleisuusluvut ovat hieman korkeammat siinä kuin FINSTROKE-rekisterissä (kuvio 4).

Kaikkien aivohalvaustapahtumien 28 päivän kohtaustappavuus aleni molemmilla alueilla ja kummallakin sukupuolella. Koko FINSTROKE-väestössä se laski 15 vuoden rekisteröintiaikana 22 %:sta 19 %:iin miehillä (p = 0,07) ja naisilla (p = 0,05). Aivoinfarktin kohtaustappavuus pysyi noin 11 %:ssa tutkimusperiodina 1988-1997 miehillä ja naisilla.

Aivoinfarktin ilmaantuvuus (kuvio 2) laski voimakkaasti Kuopion alueella, jossa lasku vuosien 1988-1997 aikana oli 5,2 % vuodessa sekä miehillä että naisilla (p < 0,001). Ilmaantuvuus pieneni 289:stä 182:een/100 000 miehillä ja 158:sta 99:ään/100 000 naisilla. Turussa aivoinfarktin ilmaantuvuus ei muuttunut juuri ollenkaan. SAV:n ja ICH:n ilmaantuvuus ei muuttunut kummallakaan alueella kummallakaan sukupuolella (kuvio 3). Lukinkalvonalaisten ja aivojen sisäisten verenvuotojen kohtaustappavuus väheni lievästi miehillä. ICH:n kohtaustappavuus väheni sen sijaan naisilla selkeästi 55 %:sta 33 %:iin (p < 0,01).

POHDINTA

Tämän tutkimuksen 25-74-vuotiaiden henkilöiden potilastapahtumat rekisteröitiin kahdelta Suomen väestöalueelta, aluksi FINMONICA-tutkimuksessa (10 vuoden jakso) ja sen jälkeen FINSTROKE-tutkimuksessa (5 vuoden jakso). Tiukkoja WHO:n FINMONICA-projektin (15) määrittämiä kriteereitä käytettiin varmistamaan, että ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden trendit olisivat oikeat, eivätkä seurausta diagnostisen käytännön muutoksista tai puutteellisesta tapausten havaitsemisesta. Tutkimuksen vahvuutena oli aivohalvaustapauksia luokittelevien tutkijalääkärien vaihtumattomuus. Yksi ja sama neurologi (JS) oli vastuussa Kuopion alueella diagnoosiluokittelusta koko tutkimuksen 15 vuoden ajan. Turussa vastaavaa tehtävää hoiti sama neurologi (VN) kuolemaansa saakka, minkä jälkeen tehtävää hoiti sisätautilääkäri (PI-R) vuoden 1997 loppuun saakka. Tutkimuksen luotettavuutta varmistaa myös korkea potilaille tehtyjen diagnostisten tutkimusten määrä. Vuonna 1988 oli tehty aivojen TT- tai magneettitutkimus, angiografia tai ruumiinavaus 73 %:lle miehistä ja 71 %:lle naisista. Viimeisenä tutkimusvuonna 1997 vähintään yksi mainituista tutkimuksista oli tehty miehistä 99,6 %:lle ja naisista 97,4 %:lle. Voidaankin päätellä, että potilaiden luokitteleminen aivohalvauksen alaryhmiin 1988-1997 on ollut oikeutettu.

Aikaisemmista tutkimuksista Yhdysvalloista (8), Euroopasta (6,7), Venäjältä (5,17) ja Uudesta Seelannista (5) on todettu vain vähäisiä muutoksia aivohalvauksen ilmaantuvuudessa (tai lukumäärissä) viimeisten vuosikymmenten aikana. Kuitenkin merkittävää laskua on todettu Pohjois-Euroopassa (Tanskassa (10), Suomessa (11) ja Pohjois-Ruotsissa (9) ja Australiassa (18)). Sen sijaan ilmaantuvuus on noussut Virossa (19), Lundin-Orupin alueella (20) ja Malmössa Örebron alueella (21) Etelä- ja Keski-Ruotsissa. Kuolleisuudessa ei ole nähty laskua Varsovan alueella Puolassa (22). Shanghaissa ei ilmaantuvuus ole laskenut, mutta kuolleisuus sen sijaan on pudonnut selvästi (23). Yleisesti ottaen aivohalvaukseen kuoleminen on ollut nousussa Itä-Euroopassa 1980-luvun lopulla ja 1990-luvun alussa (24,25).

Suomessa kuolleisuus aivohalvaukseen on ollut aikanaan korkeinta länsimaisessa Euroopassa ja koko maailmassakin huippuluokkaa (26,27). Tämän lisäksi Suomi on ollut myös ilmaantuvuudessa maailman korkeimpien joukossa (27,28). Kymmenen vuoden tulokset FINMONICA-tutkimuksesta (13) osoittivat selvää aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja myöskin kuolleisuuden laskua Suomessa. Tämä tutkimus vahvistaa jatkuvasti alenevan suuntauksen tapahtuneen aivohalvauksen kokonaissairastuvuudessa, aivoinfarktien ilmaantuvuudessa ja aivohalvauksen kokonaiskuolleisuudessa, mutta ei aivoverenvuotojen ilmaantuvuudessa tai kuolleisuudessa. 28 päivän kohtaustappavuus oli myöskin laskusuunnassa, joskaan lasku ei ollut aivan tilastollisesti merkitsevä. Tutkimuksen mukaan kohtaustappavuuden laskun syynä oli pääasiassa aivoverenvuotojen vähentynyt tappavuus, sillä aivoinfarktissa sitä ei tavattu.

Yleisesti tunnettu on verisuoniperäisen sairastuvuuden ero Itä- ja Länsi-Suomen välillä. Tämä ero on nähty myös aikaisemmissa tutkimuksissa Kuopion ja Turun alueita verrattaessa. Eron tarkkaa syytä ei tiedetä. Tämän tutkimuksen valossa ero sairastuvuudessa on pienentynyt miehillä ja naisilla, mikä johtuu erityisesti aivoinfarktin vuotuisen ilmaantuvuuden vähenemisestä, joka tutkimuksessamme oli huomattavasti voimakkaampaa Kuopion alueella. Tutkimuksessa voitiin tehdä merkittävä havainto siitä, että aivohalvaustapahtumien vuotuinen lukumäärä ei noussut kummassakaan väestössä 15 vuoden seurannan aikana. Päinvastoin Kuopion alueella tapahtui jopa vähenemistä. Tämä havainto todistaa, että väestön vanheneminen ei vääjäämättä johda aivohalvaussairastuvuuden nousuun ja että iän vaikutus on vastustettavissa entistäkin ponnekkaammalla ehkäisyllä.

Suurin syy aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden alenemiseen näiden 15 vuoden aikana on se, että sydän- ja verisuonisairauksien aikaisemmin epäsuotuisat riskitekijätasot ovat huomattavasti parantuneet. Järjestelmällinen työ niiden alentamiseksi aloitettiin 1970-luvun alussa Pohjois-Karjala-projektilla, joka laajeni nopeasti kattamaan koko maan (29,30). Ensisijainen pyrkimys oli käytetyn rasvatyypin muuttaminen, suolan käytön vähentäminen ja vihannesten ja hedelmien käytön lisääminen. Väestöä opetettiin seuraamaan verenpainearvojaan ja pyrkimään parempaan hoitotasoon. Kampanjaan sisältyi myös tupakan polton vähentämiseen liittyvä ohjelma. Samalla kertaa perustettiin myös kattava riskitekijätasojen seurantajärjestelmä, jolla alueiden väestön riskitekijöitä seurattiin jatkossa viiden vuoden välein. Vuosien 1972-1997 välisenä aikana ravintotottumukset muuttuivat oleellisesti samoin kuin verenpaine- ja kolesterolitasot. Hyper- ja normotensiivisen väestön lipidiprofiili parani merkittävästi 1982-1997 (31). Kohonneen verenpaineen hoito tehostui niin ikään tuona aikana (32). Ainoa neljästä riskitekijästä (korkea verenpaine, veren korkeat rasvatasot, tupakointi ja liikapaino), jota ei saatu kuriin, oli ylipaino. Etenkin suomalaisten miesten lihavuus lisääntyy edelleen (33). FINRISKI-tutkimusten mukaan naisten BMI ei ole enää noussut ajanjaksolla 1997-2002.

Toinen pääsyy alentuviin sairastuvuuden ja kuolevuuden trendeihin on ollut voimakkaasti lisääntynyt preventiivisen antitromboottisen lääkityksen käyttöönotto epäiltäessä kohonnutta riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin. Asetyylisalisyylihapon (ASA) käyttö on lisääntynyt Suomessa kuten muissakin länsimaissa (34). ASAaa ryhdyttiin käyttämään lähes poikkeuksetta TIA-kohtausten ja aivoinfarktin jälkeisenä estohoitona uusien kohtausten varalle. Tämä voidaan todeta myöskin tutkimuksemme omasta aineistosta. Vuonna 1997 35 %:lla potilaista oli aivohalvauksen sairastumisen hetkellä käytössään ASA-valmiste, 16 %:lla lisäksi muu antitromboottinen lääke, ja 10 %:lla oli käytössään peroraalinen antikoagulantti. Toivuttuaan aivoinfarktistaan 59 %:lla miehistä oli ASA, 49 %:lla muu lääke ja 27 %:lla oli antikoagulanttihoito. Luvut olivat samansuuntaisia naisilla. Kuitenkin vieläkin tärkeämpää on ollut ASAn säännönmukainen käyttö sepelvaltimotautipotilailla, jotka ovat erityinen riskiryhmä myös aivohalvausta ajatellen.

Yhteenvetona toteamme, että aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus ovat vähentyneet maassamme ainakin vuoteen 1997 saakka sekä naisilla että miehillä tutkimuksen kahdessa eri puolilla maata asuvassa väestössä. Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden tehostunut hoito ja ennalta ehkäisevä preventiivinen lääkehoito ovat mitä ilmeisimmin suotuisan kehityksen syyt.

ENGLISH SUMMARY: CONTINUOUS 15-YEAR DECREASE IN INCIDENCE AND MORTALITY OF STROKE IN FINLAND: THE FINSTROKE STUDY

Background and purpose: To describe the epidemiology of stroke events in persons aged 25 to 74 years in Finland during 1983-1997

Methods: The population-based FINSTROKE- register recorded 5,650 new stroke patients among persons aged 25 to 74 years in two geographical areas of Finland: 2,770 strokes occurred in the Kuopio area (East Central Finland) and 2,880 in the city of Turku (southwestern Finland). Of the patients, 3,065 were men and 2,585 women.

Results: The rate of acute stroke events fell during the whole study period in both men and women. The decline was steeper in the Kuopio area where the incidence rate among men fell from 379/100,000/year in the first year to 246/100,000 at the end of the study period. This represents a trend of -3.1% and -3.0% per year (p < 0.001) in men and women, respectively. The trends were less steep in the Turku area (-1.2%/year for men; p = 0.05 and -0.6%/year for women; p = 0.39). The incidence of ischaemic stroke declined even more steeply in the Kuopio area where it fell by 5.2%/year both in men and women (p < 0.001). The trends in intracerebral haemorrhage (ICH) and subarachnoid haemorrhage (SAH) remained stable during the study period in both areas and in both genders. The stroke mortality rate in the whole register population fell from 82 to 49/100,000 in men (-3.7%/year; p < 0.001) and from 51 to 29/100,000 in women (-4.1%/year; p < 0.001).

Conclusions: Incidence and mortality of ischaemic stroke declined steeply while the trends in ICH and SAH remained stable in these two register areas in Finland during the studied 15-year period.