Lehti 35: Alkuperäis­tutkimus 35/1999 vsk 54 s. 4359 - 4362

Kaksossynnytykset Suomessa - ilmaantuvuuden ja perinataalikuolleisuuden muutokset

Kaksossynnytysten ilmaantuvuus on 1990-luvulla selvästi kasvanut Suomessa. Kaksossynnytyksien määrä on lisääntynyt hedelmättömyyshoitojen sekä synnyttäjien iän myötä. Samanaikaisesti pienipainoisten vastasyntyneiden hoito on kehittynyt, mikä on vähentänyt kaksosraskauksiin liittyvää kuolleisuutta. Kaksosten perinataalikuolleisuus on kuitenkin yhä viisinkertainen yksisikiöisiin verrattuna.

Erja ForssasMika GisslerAnna-Liisa HartikainenElina Hemminki

Kaksossynnytysten ilmaantuvuus lisääntyi Suomessa selvästi 1990-luvulla, mikä johtui lähinnä hedelmättömyyshoitojen lisääntymisestä (1). Viime vuosina kaksosten perinataalikuolleisuus on vähentynyt enemmän kuin yksisikiöisten lasten (2). Kaksosten kuolleisuus alkoi kuitenkin pienentyä jo aiemmin, sillä vuodesta 1966 kuolleisuus väheni 20 vuodessa kolmasosaan (3).

Tutkimuksemme tavoitteena oli selvittää kaksossynnytysten ilmaantuvuuden, raskauden keston ja syntymäpainon jakaumien muutoksia. Ilmaantuvuutta tarkasteltiin 1940-luvulta lähtien, mutta tarkemmat analyysit äidin iän mukaan tehtiin vuodesta 1987 lähtien ja hedelmöityshoidoilla alkaneiden raskauksien osalta vuodesta 1990. Lisäksi selvitimme, missä osaryhmissä kaksosten perinataalikuolleisuuden pieneneminen on tapahtunut.

MENETELMÄT

Tiedot vuosien 1941-1986 synnytyksistä saatiin Tilastokeskuksen väestötilastosta (4) ja vuosien 1987-1996 synnytyksistä syntymärekisteristä. Vuosina 1987-1995 tutkimusjoukkona olivat kaikki syntymärekisterin vastasyntyneet, joista kaksosia oli 14 264. Tutkimusaineistossa syntymärekisterin tiedot on yhdistetty Väestörekisterin tietoihin elävänä syntyneistä sekä Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin tietoihin perinataalikuolleista (kuolleena syntyneet sekä alle 7 vuorokauden iässä kuolleet lapset). Näin muodostettu tutkimusaineisto on täydellinen perinataalikuolleisuuden osalta. Syntymärekisteri sisältää äidin synnytyshistoriaa, raskautta, synnytystä ja vastasyntynyttä koskevia tietoja, joista tutkimukseen otettiin vain luotettavasti ilmoitettuja muuttujia (5).

Kaksossynnytysten ilmaantuvuutta tarkasteltiin aluksi siten, että kaikki syntyneet kaksoset olivat mukana, jonka jälkeen analyyseistä poistettiin hedelmöityshoitojen avulla syntyneet. Synnyttäjän iän mukaisessa tarkastelussa äidit luokiteltiin viisivuotisikäryhmiin. Lisäksi tutkittiin ennenaikaisten (< 37 viikkoa), pienipainoisten (< 2 500 g) sekä hyvin pienipainoisten (< 1 500 g) kaksosten ilmaantuvuuden muutoksia. Kaksosten perinataalikuolleisuutta verrattiin aluksi yksisikiöisten kuolleisuuteen, jonka jälkeen tarkasteltiin hedelmöityshoidoilla alkaneiden ja muiden kaksosraskauksien sekä raskauden keston mukaan tapahtuneita perinataalikuolleisuuden muutoksia. Ilmaantuvuus- ja kuolleisuuslukujen erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin t-testillä.

Hedelmöityshoidoilla alkaneilla raskauksilla tarkoitetaan koeputkihedelmöityksen (IVF-hoito), mikroinjektion (ICSI-hoito) tai pakastetun alkion siirron avulla alkaneita raskauksia. Tutkimusajankohtana syntymärekisterissä ei ollut saatavilla tietoja muista hedelmättömyyden hoitomuodoista (ovulaation induktio lääkkeillä = OI, kohdunsisäinen keinohedelmöitys = IUI) (1).

TULOKSET

Kaksossynnytysten ilmaantuvuus pieneni vuoteen 1977 asti ja pysyi samana vuoteen 1986 saakka, jonka jälkeen kaksosten määrä alkoi lisääntyä (kuvio 1). Vuonna 1996 ilmaantuvuus ylti miltei samaan kuin mitä aiempi ilmaantuvuuden huippu oli vuonna 1955 ollut. Tosin ilman hedelmöityshoidoilla alkaneita raskauksia ilmaantuvuus kasvoi vain vähän. Kaksosten määrä on vuodesta 1987 vuoteen 1995 lisääntynyt melkein kolmanneksella, kun samana ajanjaksona yksisikiöisten määrä lisääntyi vain 5 %. Kaksisikiöisten osuus kaikista syntyneistä lapsista kasvoi 27 % vuodesta 1987 vuoteen 1995 (p < 0,001) (taulukko 1).

Kaksossynnytykset yleistyivät äidin iän myötä (kuvio 2). Esimerkiksi vuonna 1995 35-39-vuotiailla äideillä kaksossynnytysten osuus oli yli kaksi kertaa suurempi kuin 20-24-vuotiailla äideillä. Kun hedelmöityshoidoilla aikaansaadut raskaudet jätettiin pois, oli 35-39-vuotiailla äideillä kaksosraskausten osuus vielä noin 50 % suurempi kuin nuoremmassa ikäryhmässä.

Vuosina 1987-1995 kaksossynnytykset lisääntyivät joka ikäryhmässä lukuun ottamatta alle 20-vuotiaita naisia (kuvio 2). Määrät lisääntyivät eniten yli 30-vuotiailla. Ilman hedelmöityshoitoja kaksossynnytykset eivät lisääntyneet alle 35-vuotiailla naisilla. Määrät kasvoivat vain vähän 35-vuotiailla tai sitä vanhemmilla naisilla.

Kaksosten syntymäviikon ja syntymäpainon jakaumissa ei tutkimusajankohtana tapahtunut juurikaan muutoksia. Vuosittain noin 40 % kaksosista syntyi pienipainoisina, 6-9 % hyvin pienipainoisina. Täysiaikaisina kaksosista syntyi 53-60 %.

Kaksosten perinataalikuolleisuus oli vuonna 1995 viisinkertainen yksisikiöisten kuolleisuuteen verrattuna (taulukko 1). Vuodesta 1987 vuoteen 1995 kaksosten perinataalikuolleisuus (p < 0,01) vähentyi suhteessa enemmän kuin yksisikiöisten lasten kuolleisuus (p < 0,001). Silti kaksisikiöisten osuus kaikista perinataalikuolleista ei juuri vähentynyt, koska samanaikaisesti kaksisikiöisten osuus syntyneistä kasvoi.

Hedelmöityshoidoilla aikaansaatujen ja muiden kaksosten kuolleisuuden vähenemisessä oli eroja. Muilla kaksosilla kuolleisuus väheni suhteellisen tasaisesti (lukuun ottamatta vuoden 1991 kasvua) aina vuoteen 1993 saakka (34,1 promille), jonka jälkeen kuolleisuus on pysynyt lähes ennallaan. Hedelmöityshoidoilla aikaansaatujen kaksosten kuolleisuus oli yli 50 promille vuosina 1991 ja 1992, jonka jälkeen se pieneni alle muiden kaksosten kuolleisuuden ja pysyi samana aina vuoteen 1995 saakka.

Tarkasteltaessa perinataalikuolleisuutta raskauden keston mukaan verraten vuosia 1987-1989 vuosiin 1993-1995 havaittiin, että kaksosten kuolleisuus on vähentynyt suhteellisesti eniten 26-27-viikkoisten ryhmässä, jossa kuolleisuuden pieneneminen oli 46 % (kuvio 3). Myös 30-36-viikkoisilla kaksosilla kuolleisuus pieneni yli 40 %. Väheneminen oli pientä täysiaikaisten (6 %) sekä 24-25-viikkoisten lasten kohdalla (11 %).

POHDINTA

Kaksosten määrä lisääntyy selvästi äidin iän ja pariteetin myötä (6), mikä selittäneekin sen, että kaksosten määrä alkoi Suomessa vähentyä 1950-luvulla, jolloin myös monisynnyttäjien määrä ja synnyttäjien keski-ikä alenivat (4). Kaksossynnytysten määrä kasvoi 1990-luvulla uudelleen huippuunsa lähinnä hedelmättömyyshoitojen tulon myötä ja nyt kaksossynnytykset ovat entistä selvemmin keskittyneet vanhempiin ikäryhmiin. Sama ilmiö on havaittu myös Tanskassa, jossa kaksossynnytysten määrä on 1990-luvulla lisääntynyt pääasiassa yli 30-vuotiailla ensisynnyttäjillä (7). Kuitenkin jatkossa ainakin hedelmöityshoitojen avulla syntyneiden kaksosten määrä tullee vähenemään, jos hoidoissa siirrytään enenevässä määrin yhden alkion siirtoihin. Toisaalta taas synnyttäjien keski-iän kasvu ja muiden hedelmättömyyshoitojen käyttö lisännevät monisikiöraskauksien määrää.

Lue myös

Koska kaksosten syntymäviikon ja -painon jakaumat eivät juurikaan muuttuneet vuosien 1987-1995 aikana, kaksosten aiempaa parempaan selviytymiseen täytyy olla muita syitä. Perinataalikuolleisuus pieneni erityisesti 26-27-viikkoisten, mutta myös muiden ennenaikaisesti syntyneiden kaksosten kohdalla. Aiemmassa tutkimuksessa havaittiin, että 62 % kokonaisperinataalikuolleisuuden vähenemisestä johtui siitä, että hyvin pienipainoisten vastasyntyneiden kuolleisuus väheneni (2). Suurin syy tähän oli uusien hoitomenetelmien käyttöönotto ennenaikaisesti syntyneiden lasten hoidossa. Koska kaksosista lähes puolet syntyy hyvin pienipainoisina tai pienipainoisina, hyötyvät he yksisikiöisiä enemmän uusista hoitomuodoista.

Sen sijaan hedelmöityshoitojen avulla syntyneiden kaksosten muita kaksosia pienempi perinataalikuolleisuus vuosina 1993-1995 saattaa todennäköisemmin johtua siitä, että syntymärekisterissä oli puutteelliset tiedot hedelmöityshoidoilla alkaneista raskauksista. Esimerkiksi vuosina 1991-1993 tieto hedelmöityshoidolla alkaneesta raskaudesta puuttui syntymärekisteristä noin 20 %:ssa tapauksista (8). Myös Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa havaittiin, että siellä oli viety tieto hedelmöityshoidosta vuoden 1997 syntymärekisteriin vain 40 %:ssa hedelmöityshoidolla alkunsa saaneista kaksosraskauksista (Hartikainen, Anna-Liisa, henkilökohtainen tiedonanto). Tieto hedelmöityshoidosta on saattanut puuttua useimmiten juuri kuolleena syntyneiltä, jolloin kuolleisuusluvut hedelmöityshoitoja saaneiden osalta ovat syntymärekisterissä puutteellisia. IVF-tilastojen mukaan hedelmöityshoidoista syntyneiden lasten perinataalikuolleisuus oli selvästi suurempi kuin syntymärekisterin mukaan (9). Tietojen validiteetin kannalta olisikin tärkeää saada luotettavaa yksilötason tietoa hedelmöityshoidoin syntyneistä lapsista, mutta myös muiden hedelmättömyyshoitojen (IUI, OI) avulla syntyneistä lapsista.

Toinen syy hedelmöityshoitojen avulla syntyneiden kaksosten vähentyneeseen perinataalikuolleisuuteen on hedelmöityshoitojen kehittyminen. Esimerkiksi vuonna 1993 otettiin käyttöön mikroinjektiohoito, jonka indikaationa useimmiten on miehestä johtuva lapsettomuus, jolloin naisen raskaus etenee normaalimmin kuin muita hedelmöityshoitoja käytettäessä (9,10).

Kaksosraskauksien määrän väheneminen olisi toivottavaa, koska niihin liittyy enemmän äidin ja lapsen riskejä kuin yksisikiöraskauksissa. Monisikiöraskauksissa synnytyksen ennenaikaisuus ja perinataalikuolleisuus lisääntyvät ja äidillä esiintyy useammin raskaudenaikaisia ongelmia kuten pre-eklampsiaa (11). Myös synnytys on kaksosraskauksissa yksisikiöraskauksia useammin komplisoitunut. Lisäksi useamman lapsen syntyminen perheeseen yhdellä kertaa aiheuttaa enemmän taloudellisia ja sosiaalisia rasitteita kuin yhden lapsen syntymä.


Kirjallisuutta
1
Gissler M, Toukomaa H, Virtanen M. Perinataalitilastot 1995. Tilastotiedote 16/1996. Helsinki: Stakes 1996.
2
Forssas E, Gissler M, Hemminki E. Declining perinatal mortality in Finland between 1987 and 1994: Contribution of different subgroups. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 1998;80:177-181.
3
Hartikainen-Sorri A-L, Rantakallio P, Sipilä P. Changes in prognosis of twin births over 20 years. Ann Med 1990;22:131-135.
4
Suomen tilastollinen vuosikirja 1998. Tilastokeskus, SVT. Hämeenlinna: Karisto 1998.
5
Gissler M, Teperi J, Forssas E, Hemminki E. Syntymärekisterin luotettavuustutkimus 1991. Aiheita 11/1993. Helsinki: Stakes 1993.
6
McGillivray I, Campbell DM, Thompson B. Twinning and twins. New York: John Wisley et Sons LTD 1988.
7
Westergaard T, Wohlfahrt J, Aaby P, Melbye M. Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94. BMJ 1997;314:775-779.
8
Gissler M, Malin Silverio M, Hemminki E. In-vitro fertilization pregnancies and perinatal health in Finland 1991-1993. Hum Reprod 1995;10:1856-1861.
9
Gissler M, Tiitinen A. Suomen IVF-tilastot 1992-1996. Tilastotiedote 12/1997. Helsinki: Stakes 1997.
10
Tiitinen A. Hovatta O, Kujansuu E, Gissler M, Koskimies AI. Hedelmöityshoidot Suomessa. Duodecim 1998;114:2219-2224.
11
Ämmälä P. Monisikiöraskauden osakeskeytys - lapsettomuuden hoidon väistämätön seuraus? Duodecim 1991;107:1624-1627.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030