Kokemuksia akuutin hengitysvajausoireyhtymän (ARDS) hoidon keskittämisestä

Hengitysvajaus on tehohoidon pitkittymisen tärkein syy. Vuonna 1967 kuvattu aikuisten äkillinen hengitysvajaus oireyhtymä, ARDS (adult/acute respiratory distress syndrome) on hengitysvajauksen vakavin muoto (1). ARDS voi esiintyä sekä lapsilla että aikuisilla. Siihen kuuluu tyypillisesti keuhkopöhö ilman sydänperäistä syytä, vaikea hapenantoon reagoimaton hypoksemia, keuhkojen bilateraaliset infiltraatit thorax-kuvassa ja keuhkojen mekaanisten ominaisuuksien huononeminen (2).

ARDS voi kehittyä aikaisemmin terveelle henkilölle minkä tahansa elimistön homeostaasia vakavasti järkyttävän tapahtuman laukaisemana. Tavallisimpia syitä ovat septinen infektio, monivamma, massiivinen verenvuoto ja eri syistä johtuva pitkittynyt sokki (3,4). Potilaat ovat useimmiten nuorehkoja aikuisia. Jos he selviävät taudin kriittisestä akuutista vaiheesta, he yleensä toipuvat ilman merkittäviä toiminnallisia haittoja.

KYS:n tehohoidon osasto on jo vuosia panostanut ARDS:n hoitoon ja osastolla tehty tutkimustyö on osaltaan ollut muovaamassa nykyisiä hoitokäytäntöjä (5-13). Potilaiden pienen määrän ja oireyhtymään liittyvän suuren kuolleisuuden vuoksi vaikean ARDS:n hoito tulisi mielestämme Suomessa keskittää. Ainoastaan siten voidaan saada riittävästi kokemusta ongelmapotilaiden hoidosta.

Keväästä 1993 alkaen KYS:n tehohoidon osasto on tarjonnut mahdollisuuden ongelmallisten ARDS-potilaiden hoidon keskittämiseen. Artikkelissa kuvataan osaston hoitotulokset 1991-94, potilaiden elämänlaatua tehohoidon jälkeen, hoidon kustannus-vaikuttavuussuhde ja ensimmäiset kokemukset hoidon keskittämisestä.

ARDS:N YLEISYYS JA TAUDINKULKU

ARDS:n yleisyyttä Suomessa ei ole selvitetty. Muualla tehdyissä selvityksissä sen insidenssiksi on arvioitu 1,5-4,5 tapausta/100 000 asukasta/vuosi (14,15). Sen mukaan meillä hoidetaan vuosittain noin 100-200 ARDS-potilasta. Suomessa vuosina 1986-87 tehdyn tehohoidon monikeskustutkimuksen potilasaineiston tiedot ja KYS:n teho-osaston toimintatilastot tukevat arviota.

Potilaat ovat useimmiten verrattain nuoria, ennen akuuttia sairastumistaan terveitä. Ensimmäiset oireet ilmenevät 12-72 tuntia hengitysvajauksen laukaisevan tapahtuman jälkeen. Potilas valittaa hengenahdistusta, hengitys käy raskaaksi ja hengitystaajuus lisääntyy; usein esiintyy myös kuumeilua. Samaan aikaan todetaan hapenannolle resistentti hapetushäiriö ja keuhkokuvaan kehittyy ARDS:lle tyypilliset molemminpuoliset läiskittäiset pehmeät infiltraatit (kuva 1). Alkuvaiheessa oireet voivat läheisesti muistuttaa sepsiksen ja keuhkoembolian kliinistä kuvaa. Hapetushäiriö voi pahentua nopeasti, jolloin se ilman hengityslaitehoitoa johtaa kuolemaan.

ARDS:aan ei ole olemassa spesifistä hoitoa, mutta se paranee yleensä spontaanisti, jos elintärkeät toiminnot onnistutaan tehohoidon keinoin ylläpitämään. Toipumista voivat komplisoida tehohoidon aikana kehittyvät muut elinvauriot sekä keuhkovaurion paheneminen virheellisessä hengityslaitehoidossa. Keuhkovaurion paraneminen saattaa kestää useita viikkoja. Kuolleisuus ARDS:aan on suuri (40-70 %), mutta henkeäuhkaavasta akuutista vaiheesta selviytyvät potilaat toipuvat yleensä täysin.

HOIDON KESKITTÄMINEN KYS:AAN

KYS:n tehohoidon osastolle järjestettiin keväällä 1993 mahdollisuus ongelmallisten ARDS-potilaiden keskitettyyn hoitoon. Perusteena oli ongelmapotilaiden vähäisyys, hoidon keskittämisestä mahdollisesti saavutettava hyöty ja osaston aiemmat hyvät hoitotulokset. Tarjosimme konsultaatiota muiden sairaaloiden hengitysvajauspotilaita hoitaville lääkäreille sekä loimme valmiudet ongelmapotilaiden noutoon muista keskussairaaloista.

Potilaat noudetaan KYS:n tehohoidon osaston lääkärin ja sairaanhoitajan saattamina Kuopion palolaitoksen erityisvarustetulla ambulanssilla. Ambulanssi on suunniteltu yhteistyössä Kuopion palolaitoksen ja KYS:n teho-osaston kanssa siten, että modernia hengityslaite- ja muuta tehohoitoa voidaan jatkaa täysimittaisesti kuljetuksen aikana.

KYS:N POTILASAINEISTO

Osastolla hoidettiin 67 ARDS-potilasta vuosina 1991-94, heistä 50 oli miehiä (taulukko 1). Muista keskussairaaloista tuli 14 aineiston potilasta, joista 9 miestä; potilaista 13 tuli kevään 1993 jälkeen, kun mahdollisuus hoidon keskittämiseen oli saatu. Siirtopäätös perustui useimmiten hapetushäiriön hallitsemattomalta näyttävään pahenemiseen.

Potilaiden keuhkovaurion vaikeusaste (taulukko 1) arvioitiin taudin vaikeimmassa vaiheessa ns. Murray-asteikolla, jossa se pisteytetään hapetushäiriön vaikeusasteen, hengityslaitesäätöjen, thorax-kuvan ja keuhkojen mekaanisten ominaisuuksien perusteella.> 2,5 merkitsee vaikeaa keuhkovauriota.

Hapetushäiriön ollessa pahimmillaan 70 %:lla (47/67) potilaista oli kolmen tai useamman elinjärjestelmän samanaikainen vaurio, keuhkovaurio mukaanlukien; keskimäärin elinvaurioita oli kolme potilasta kohti. Sairaalakuolleisuus oli koko aineistossa 40 % (27/67), muista sairaaloista siirrettyjen potilaiden 29 % (4/14).

Muista sairaaloista siirrettyjen potilaiden hapetushäiriön vaikeusaste kuljetuksen alussa on esitetty taulukossa 2. Lähes kaikilla oli siirtovaiheessa erittäin vaikea hapetushäiriö, joka alkoi korjautua KYS:ssa ensimmäisen vuorokauden aikana. Kaikki potilassiirrot sujuivat ongelmitta. Pisimmät siirtomatkat olivat noin 400 km.

Kriittisimmän vaiheen jälkeen muista keskussairaaloista noudettujen potilaiden tehohoito jatkui poikkeuksetta heidän oman alueensa keskussairaalassa. Siirrosta sinne ja sopivasta siirtoajankohdasta sovittiin lähettävän osaston vastaavan lääkärin kanssa.

Elämänlaatu puolen vuoden kuluttua sairastumisesta

Potilaiden elämänlaatua kuusi kuukautta tehohoidon jälkeen selvitettiin myös Suomessa validoidulla Nottingham Health Profile (NHP) -mittarilla (16). Sen asteikossa 0 vastaa parasta ja 100 huonointa mahdollista ajateltavissa olevaa elämänlaatua.

Vuosina 1992-93 hoidetuista 38 eloon jääneestä ARDS-potilaasta tavoitettiin kirjeitse tehtyyn elämänlaadun kartoitukseen 18. Tuloksia verrattiin samanlaisen kartoituksen tuloksiin kolmessa muussa ryhmässä, jotka käsittivät: terveitä 36-45 vuotiaita miehiä, ammatillisessa kuntoutuksessa olevia aineiston potilaiden kanssa samanikäisiä työttömiä sekä 67-vuotiaita henkilöitä, joille kaksi vuotta aikaisemmin oli tehty nivelrikon vuoksi polviproteesileikkaus (kuvio 1) (17,18).

Kustannus-vaikuttavuussuhde

Potilaiden hoitokustannukset KYS:n tehohoidon osastolla määräytyvät hoidon intensiteetin mukaan. Intensiteettiä mitataan yksityiskohtaisesti ns. TISS-pisteytyksellä (Therapeutic Intervention Scoring System), joka perustuu potilaalle tehtyihin hoitotoimiin. Mitä intensiivisempää ja vaativampaa hoito on, sitä suuremmat ovat hoitokustannukset. ARDS-potilaiden hoito on poikkeuksetta hyvin intensiivistä, joten hoitokustannukset ovat suuret.

Tehohoitokustannukset eloonjäänyttä potilasta kohti olivat 280 000-380 000 markkaa (taulukko 3). Ne saatiin jakamalla kaikkien potilaiden (myös kuolleiden) yhteenlasketut kustannukset eloonjääneiden lukumäärällä. Taulukossa 4 on esitetty vertailun vuoksi hiljattain julkaistuja arvioita lääketieteellisten hoitojen kustannuksista pelastettua elinvuotta kohti laskettuna.

POHDINTA

Hoidon keskittämisen hyöty

ARDS on harvinainen oireyhtymä, johon edelleen liittyy varsin suuri kuolleisuus. Viime aikoina on saatu viitteitä siitä, että ainakin kaikkein vaikeimmin sairaiden potilaiden ennuste olisi paranemassa (24). Muutoksen on saanut aikaan ainakin osittain ongelmapotilaiden hoidon keskittäminen useissa maissa (25).

Suomessa hoidetaan vuosittain noin 100-200 ARDS-potilasta. Kolmasosalla (noin 30-70) heistä tauti on erittäin vaikea, ja näiden potilaiden voidaan arvioida hyötyvän hoidon keskittämisestä. Heidän hoitonsa poikkeaa ratkaisevasti tavanomaisen hengitysvajauksen hoidosta. Se on nimenomaan akuuttivaiheessa hyvin intensiivistä ja raskasta sekä vaatii erityisvälineistöä ja -tietämystä. Hoidon optimoimiseksi siinä tarvitaan tehohoitolääkärin välitöntä ohjausta tunnista toiseen, jopa vuorokausien ajan. Jo tämä rajoittaa hoitomahdollisuuksia pienissä yksiköissä. Näihin tilanteisiin liittyy myös hoitokomplikaatioiden riskejä, joita on mahdollista välttää. Yksittäisissä keskussairaaloissa hoidetaan vuosittain ehkä 1-5 ongelmallista ARDS-potilasta, joten kokemus jää väistämättä vähäiseksi.

Yhdysvalloissa tehohoidon keskittämistä pohtineen työryhmän mukaan ARDS-potilaiden hoito tulisi keskittää (26). Ryhmä arvioi myös, että paremmat hoitotulokset saattavat liittyä potilaiden suurempaan lukumäärään ja hoidon volyymiin (26).

KYS:n tehohoidon osastolla vuosina 1991-94 hoidettujen ARDS-potilaiden hoitotuloksia voidaan pitää erittäin hyvinä mihin hyvänsä kansainvälisten keskusten julkaisemiin tuloksiin verrattuina. Kuolleisuuslukujen vertailu eri keskusten välillä voi olla ongelmallista, koska aina sairauden vaikeusastetta ei ole tuloksissa ilmoitettu. Omassa potilasaineistossamme on tarkasti kuvattu sekä keuhkovaurion vaikeusaste että muut ennusteeseen vaikuttavat tekijät. Yleisesti käytetyn Murrayn pisteityksen mukaan potilailla oli vaikea keuhkovaurio.

Potilaiden kuljetukset muista sairaaloista ovat käytännössä osoittautuneet turvallisiksi, eikä siirrettyjen potilaiden hoito ole huonontanut hoitotuloksia. Itse asiassa muualta siirrettyjen potilaiden kuolleisuus (29 %) oli pienempi kuin koko aineiston, vaikka keuhkovaurio oli näillä potilailla vaikeampi. Parempia hoitotuloksia selittänee se, että siirretyt potilaat olivat jossain määrin valikoituneita eikä useimmille ollut vielä tulovaiheessa kehittynyt muita elinvaurioita, jotka olisivat huonontaneet ennustetta. Oman sairaalamme potilaista osalle ARDS kehittyi vasta monielinvaurion muiden ilmenemismuotojen jälkeen.

Hoidon todelliset kustannukset

Vaikka potilaiden elämänlaatu puoli vuotta tehohoidon jälkeen oli huonompi kuin terveiden verrokkien, se oli silti varsin hyvä ja verrattavissa ammatillisessa kuntoutuksessa oleviin samanikäisiin. Pelkästään keuhkofunktion korjautuminen vie aikaa yli puoli vuotta, ja kuntoutumiseen vaikuttaa ARDS:n laukaissut perussairaus (monivamma, gastrointestinaalikirurgiassa useat laparotomiat jne.) ja siitä toipuminen (27). On mahdollista, että potilaiden kunnon palautuminen vie kauemmin kuin puoli vuotta (28). Tästä aineistosta sitä selvitetään jatkossa.

KYS:n tehohoidon osaston hoitokustannukset eloonjäävää potilasta kohden olivat 300 000- 350 000 mk. Muista sairaaloista tulleiden vastaavat kustannukset olivat selvästi pienemmät. Tähän vaikuttaa valikoitunut potilasaineisto ja pienempi kuolleisuus kyseisessä potilasryhmässä sekä jatkokuntoutuksen hyvä loppuunsaattaminen lähettävässä sairaalassa.

Mitä paremmat yksikön hoitotulokset, sitä pienemmiksi muodostuvat sen tuloksellisen hoidon kustannukset. Taloudellisesti kireinä aikoina ratkaisut kuitenkin tehdään usein välittömien kokonaiskustannusten perusteella suhteuttamatta niitä saavutettavaan hyötyyn. Vaikka vaikean ARDS:n hoitopäiväkustannus erikoistuneessa keskuksessa voi tuntua suurelta, keskittämättä jättäminen voi olla paljon kalliimpaa, kun kustannukset arvioidaan pelastettua henkeä kohti.

Kroonisiin sairauksiin verrattuna ARDS-potilaiden hoitokustannukset ovat mielestämme erittäin kohtuulliset ottaen huomioon potilaiden jäljellä olevan eliniän ja sen, että sairaudesta toipumisen vaihtoehtona on menehtyminen.

KIRJALLISUUTTA