Laktoosirasituskokeen vaihtelevat käytännöt - kyselytutkimuksen tulokset suomalaisista terveyskeskuksista

Laktoosi-intoleranssi (laktoosista aiheutuneet vatsavaivat) on yleinen diagnoosi. Suomalaisista noin 17 %:lla on hypolaktasia (1). Heillä ohutsuolen laktaasientsyymin määrä on riittämätön pilkkomaan laktoosia imeytymistä varten glukoosiksi ja galaktoosiksi. Osa hypolaktasiaa potevista saa suolisto-oireita, tavallisimmin ilmavaivoja, mahan turvotusta, kurinaa ja kipua sekä ulosteen löystymistä, nautittuaan laktoosia (2).

Hypolaktasia tutkitaan yleensä epäsuorilla menetelmillä mittaamalla laktoosin pilkkoutumisessa syntyviä aineenvaihduntatuotteita ja niiden pitoisuuksissa tapahtuvia muutoksia. Näitä ovat veren glukoosi- tai galaktoosipitoisuuden tai hengitysilman vetypitoisuuden kasvu sekä virtsan galaktoosierityksen lisäys. Glukoosin tai galaktoosin muodostuminen osoittaa laktoosin hajonneen. Uloshengitysilman suurentuntut vetypitoisuus syntyy paksusuolessa bakteerien aiheuttamissa käymisprosesseissa laktoosista. Suoraan laktaasiaktiivisuus voidaan mitata vain ohutsuolesta otetusta koepalasta.

Viime vuosina olemme tutkineet henkilöitä, joilla on kliinisesti tai laboratoriokokein diagnosoitu laktoosi-intoleranssi. Testasimme kaikki uudestaan laktoosirasituskokeessa kolmella eri menetelmällä: mittaamalla verensokerin ja hengitysilman vetypitoisuuden muutos sekä virtsan galaktoosin eritys. Diagnoosiin vaadittiin kaksi positiivista tulosta. Yllättäen osoittautui, että vain puolella näistä aiemmin testatuista henkilöistä oli rasituskokeessa hypolaktasia (3).

Pohdittaessa tätä muuttuneiden diagnoosien ongelmaa, eräänä selityksenä pidettiin eri tavoin tehtyjä laktoosirasituskokeita. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kyselyn avulla selvittää syitä laktoosirasituskokeiden tekoon, käytännön koejärjestelyt sekä kokeen tulosten tulkinta suomalaisissa terveyskeskuksissa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin postikyselynä helmikuussa 1999. Stakesin luettelosta poimittiin kaikkien kuntien tai kuntayhtymien keskusterveysasemat. Pääkaupunkiseudulle lähetettiin kysely myös alueellisiin pääterveyskeskuksiin. Yhteensä lomakkeita lähetettiin 270 kpl. Ne osoitettiin terveyskeskuksen ylilääkärille, jota pyydettiin tarvittaessa toimittamaan lomake laboratorion henkilökunnalle vastattavaksi. Mukana oli vastausohjeet ja palautuskuoret. Vastaamatta jättäneisiin terveyskeskuksiin ei lähetetty uusintakyselyä.

Kysymykset koskivat laktoosirasituskokeen käyttöä ja käytön syitä, potilaille annettavia ohjeita, käytössä olevaa testiliuosta ja sen lämpötilaa, laboratoriokokeita ja suolisto-oireiden seurantaa sekä tulosten tulkintaa ja siihen käytettyjä viitearvoja. Tulokset ilmoitetaan prosentteina (vaihteluväli) kyseiseen kysymykseen annetuista vastauksista tai yliopistosairaalapiireittäin prosentteina kunkin piirin kyseiseen kysymykseen annetuista vastauksista, ellei toisin mainita. Osa tuloksista on mediaaneina (vaihteluväli).

TULOKSET

Määräajassa 270 lomakkeesta palautettiin 172 (63 %). Vastanneiden terveyskeskusten koot väestöpohjan mukaan olivat muutamasta tuhannesta kymmeniin tuhansiin, mediaani 11 000 asukasta (256-200 000) (taulukko 1). Yliopistosairaalapiireittäin vastaukset jakautuivat seuraavasti: HYKS 19 %, TYKS 12 %, TAYS 25 %, KYS 23 % ja OYS 20 %, ja vastausprosentit olivat: HYKS 67 %, TYKS 63 %, TAYS 66 %, KYS 72 % ja OYS 57 %.

Vastanneista 97 % käyttää laktoosirasituskoetta laktoosi-intoleranssin diagnosointiin. Syyt kokeen käyttöön vaihtelivat. Yleisimmät syyt käyttöön olivat epämääräisten vatsavaivojen selvittely (77 %) sekä epäselvä laktoosi-intoleranssin diagnoosi (67 %). TAYS- ja OYS-piirien alueella lähes puolet vastaajista käyttää laktoosirasituskoetta aina, jos epäillään laktoosi-intoleranssia (taulukko 2). Vuosittainen rasituskokeiden lukumäärän mediaani oli 7,9 (vaihteluväli 2-33)/1 000 asukasta.

Kaikkialla annetaan potilaille ohjeita ennen rasituskokeeseen tuloa, pääasiassa suullisesti (93 %). Runsas kolmannes antaa ohjeita tarvittaessa myös kirjallisesti (39 %; 18-50 %). Yleisin annettava ohje on paasto (99 %), jonka pituus on 10-12 tuntia (94 %). Paasto-ohjeissa ei ollut alueellisia eroja. Muiden ohjeiden määrä oli vähäinen. KYS-piirin alueella kolmannes yksiköistä neuvoo välttämään maitoa ja muita maitovalmisteita koetta edeltävänä iltana (taulukko 3). OYS-piirin alueella yksikään vastaajista ei anna ohjeita edellisen illan ruoista. Yleisiä nämä ohjeet eivät ole muidenkaan piirien terveyskeskuksissa (taulukko 3).

Ohjeet antaa tavallisimmin laboratorionhoitaja (91 %; 83-97 %) tai lääkäri (41 %; 23-61 %). Neljänneksen ohjeista antaa joku muu kuin varsinaisen hoitohenkilökunnan jäsen, lähinnä osastosihteeri tai terveyskeskusavustaja.

Yleisimmin käytetty testiliuos on laktoosi vesiliuoksessa (89 %). TAYS-piirin alueella 67 % ja TYKS-piirin alueella 15 % terveyskeskuksista käyttää laktoosi-etanolirasituskoetta, mitä muiden piirien yksiköt eivät käytä lainkaan (taulukko 4). Jos etanolirasituskoetta käytetään, etanolia lisätään 150 mg potilaan painokiloa kohden (vaihteluväli 118-90 mg). Kun rasituskoetta varten tehdään laktoosiliuos, siihen käytetään 50 g laktoosia, joka liuotetaan 250 ml:aan (200-400 ml) vettä. Valmis Lactodyn-liuos on käytössä 30-40 %:ssa vastanneista terveyskeskuksista, alueellisia eroja sen käytössä ei ole (taulukko 4).

Liuoksen tarjoilulämpötilat vaihtelivat kehon lämpöisestä (1 %) jääkaappikylmään (55 %; 45-73 %). Suosituinta kylmän laktoosiliuoksen tarjoaminen oli HYKS-piirin alueella, jossa kaksi kolmesta rasituskokeesta tehdään jääkaappikylmällä laktoosiliuoksella (taulukko 4). Joka kymmenennessä terveyskeskuksessa potilas saa itse valita haluaako liuoksen kylmänä vai huoneenlämpöisenä.

Käytetyin laboratoriomenetelmä on veren glukoosipitoisuuden seuranta (88 %). TYKS- ja TAYS-piirien niissä terveyskeskuksissa, joissa käytetään etanolia rasituskokeessa, mitataan veren galaktoosipitoisuutta (72 % ja 16 %, tässä järjestyksessä). Kahdessa terveyskeskuksessa seurataan hengitysilman vetypitoisuutta, yhdessäkään ei mitata virtsaan erittyvää galaktoosia.

Glukoosin mittaamista varten näyte otetaan tavallisimmin sormenpäästä (77 %) 20 minuutin välein kaksi kertaa (70 %), neljännes vastaajista ottaa näytteen kolme kertaa. Potilaalla on hypolaktasia, jos veren glukoosipitoisuuden lisäys on alle 1,1 mmol/l (0,5-1,7 mmol/l). Jos lisäys ylittää 1,7 mmol/l (1,1-1,7 mmol/l), on henkilö terve. Galaktoosimääritykseen näyte otetaan kyynärlaskimosta (64 %) kerran 40 minuutin kuluttua laktoosi-etanoliliuoksen nauttimisesta. Galaktoosimittauksissa terveen ja hypolaktasiaa potevan välisenä rajana käytetään 0,13 mmol/l.

Suolisto-oireiden kehittymistä kysytään suullisesti (91 %) ja yleensä vain kokeen aikana (72 %; 54-79 %). Vain runsas viidennes vastaajista kysyy oireita myös varsinaisen kokeen päättymisen jälkeen (taulukko 5), tavallisimmin silloin kun lääkäri kertoo potilaalle rasituskokeen tuloksen.

Jos rasituskokeen tuloksen perusteella potilaalla ei voi selkeästi todeta laktoosi-intoleranssia, 61 % vastanneista (40-67 %) kertoo, ettei rasituskoetta toisteta, vaan potilasta kehotetaan välttämään maitoa ja maitovalmisteita. Kymmenessä vastauksessa kerrottiin, että rajatapauksissa koe toistetaan myöhemmin samaa mittausmenetelmää käyttäen. Missään koetta ei toisteta toisella menetelmällä (taulukko 5).

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa selvitettiin laktoosirasituskokeen suoritusta suomalaisissa terveyskeskuksissa. Periaatteessa koe on yksinkertainen: paaston jälkeen juodaan laktoosiliuosta, jonka jälkeen seurataan pilkkoutuneen laktoosin imeytymistä. Käytetyin menetelmä on veren glukoosipitoisuuden seuranta. Yksityiskohdissa, jotka saattavat vaikuttaa tulosten tulkintaan, on terveyskeskusten välillä huomattavia eroja. Erityisesti suolisto-oireiden systemaattiseen seurantaan ja rajatapausten tulkintaan tulisi kehittää yhtenäisiä ohjeita.

Tähän kyselyyn vastanneet terveyskeskukset ovat hyvä otos Suomen terveyskeskuksista. Vastausprosentit yliopistosairaalapiireittäin olivat 60-70 % sekä eri piirien osuus vastausten kokonaismäärästä 10-20 %. Väestöpohjan mukaan luokiteltuna jako on tasainen. Myös vastaamatta jättäneet terveyskeskukset sijaitsevat tasaisesti eri yliopistosairaalapiirien alueilla ja väestöpohjan suuruuden mukaan ne jakautuvat tasaisesti eri kokoisiin yksiköihin.

Terveyskeskusten väliset erot tehtyjen laktoosirasituskokeiden määrissä ovat suuria (2-33 koetta/1 000 asukasta/vuosi). Vastausten perusteella rasituskokeen käytön syyt vaihtelevat: TYKS-piirissä koetta käytetään eniten epämääräisten suolisto-oireiden selvittelyssä, kun taas HYKS-piirin alueella nimenomaan diagnosoimaan laktoosi-intoleranssia.

Ennen koetta annettavissa ohjeissa ja tavoissa antaa ne on eroja, jotka voivat kokemuksemme mukaan vaikuttaa tulokseen. Ohjeita voi antaa lähes kuka tahansa terveyskeskuksen työntekijä mm. laboratorionhoitaja, lääkäri, terveyskeskusavustaja tai osastosihteeri, ehkä joku saa ohjeita useammaltakin henkilöltä. Kun ohjeet vielä yleensä ovat suullisia, voi olettaa niiden olevan melkoisesti antajasta riippuvaisia. Vain muutamassa terveyskeskuksessa kerrottiin olevan myös mahdollista antaa ohjeet kirjallisina, ainakin erikseen pyydettäessä.

Edellisen illan ruokailun tiedetään voivan vaikuttaa seuraavan päivän suolisto-oireisiin ja laktoosirasituskokeena käytettävän hengitysvetymittausten luotettavuuteen (4). Huonosti sulavat ruoat kuten pavut, herneet ja raskaat ateriat voivat aiheuttaa laktoosirasituskokeessa mahdollisesti ilmeneviin suolisto-oireisiin harhaa. Jos edellisen illan aterian (täysin laktoosittomankin) sulatus jatkuu testin aikana, saatetaan saada virheellisiä tuloksia, lähinnä suolisto-oireiden suhteen. Paaston merkitys kokeen tulokseen näytti sen sijaan olevan hyvin selvillä ja sen pituus on riittävä.

Lyhyt, yksinkertainen kirjallinen ohje edellisen illan ruokien vaikutuksesta, yöpaaston tärkeydestä ja kokeen käytännöstä lisää testin luotettavuutta. Kokemuksemme mukaan ohjeet eivät voi olla liian yksityiskohtaisia: joskus suurentuneita paastoarvoja ihmeteltäessä on käynyt ilmi, ettei henkilö ole syönyt ennen koetta mitään, mutta sen sijaan saattanut lähtiessään juoda lasillisen täysmehua.

Suomessa käytetään rasituskokeessa varsin suurta ja epäfysiologista 50 g:n laktoosiannosta, joka vastaa yhden maitolitran laktoosia. Se on tarpeettoman suuri laktoosi-intoleranssin, siis imeytymättä jääneen laktoosin aiheuttamien suolisto-oireiden määrittämiseen. Se aiheuttaa oireita helposti niillekin hypolaktasiaa sairastaville, jotka sietäisivät laktoosia keskisuuria määriä päivässä (5). Tutkimusten mukaan normolaktaatikoista (terveet, joilla laktaasi riittää pilkkomaan tavanomaiset laktoosiannokset) vajaa viidennes oireilee tästä määrästä (6,7). Vetytestillä hypolaktasia pystytään luotettavasti toteamaan pienemmillä laktoosiannoksilla (8), jolloin syntyneet oireet erottavat laktoosi-intoleranssin paremmin muista sairauksista.

Valmis Lactodyn-liuos osoittautui suosituksi. Periaatteessa laktoosi liukenee 250 ml:aan huoneenlämpöistä vettä tai jos käytetään kiehuvaa vettä riittää jopa vain 130 ml (1g laktoosia/5 ml vettä tai 1g laktoosia/2,6 ml kiehuvaa vettä). Käytännössä lämpötilasta riippumatta, alle 250 ml:n määrällä on todennäköistä, että osa laktoosista jää liukenematta ja painuu astian pohjalle. Tätä ongelmaa käyttövalmiissa liuoksessa ei ole. Valmiiseen laktoosiliuokseen on lisätty hiilihappoa parantamaan makua. Hiilihappoinen juoma sinänsä, erityisesti kylmänä, voi tunnetusti aiheuttaa mahaoireita. Tällä voi olla merkitystä rajatapauksissa.

Laktoosiliuoksen lämpötila sinänsä voi vaikuttaa suolisto-oireiden määrään. Tutkimuksessamme huomasimme, että äärilämpötilat - sekä kylmä (2-3 C) että kuuma (55-56 C) - vaikuttavat oireiluun laktoosirasituskokeessa (julkaisematon havainto). Kylmä liuos vähensi ilmavaivoja ja mahan turvotusta, kun taas kuuma liuos lisäsi turvotusta ja mahan kurinaa. Hengitysilman vetypitoisuudet olivat suuremmat käytettäessä äärilämpötiloja kuin huoneenlämpöistä laktoosiliuosta. Veren glukoosipitoisuuksiin lämpötilalla ei ollut vaikutusta. Huoneen- tai kehonlämpöinen liuos olisi siten suositeltavin, vaikka maku olisikin parempi viileänä.

Laboratoriomenetelmien avulla määritetään epäsuorasti laktaasientsyymin aktiivisuus tai laktoosin imeytyminen. Ainoa suora tapa on mitata biopsiasta entsyymin aktiivisuus. Laboratoriomenetelmät eivät kuitenkaan yksinään osoita laktoosi-intoleranssia, joka tarkoittaa laktoosin imeytymishäiriöistä aiheutuvia oireita. Hyvin vähäoireinen tai oireilematon laktoosin imeytymishäiriö on tavallista, eikä tällöin voida puhua laktoosi-intoleranssista. Laktoosi-intoleranssin toteamisessa on aina seurattava myös oireita laboratoriokokeen tulosten lisäksi.

Diagnosointiin käytetyt viitearvot veren glukoosin seurannassa vaihtelivat tutkimuksessamme paljon. On selvää, että jos toisessa terveyskeskuksessa henkilöllä todetaan hypolaktasia, jos veren glukoosipitoisuus rasituskokeessa kasvaa 1,7 mmol/l paastoarvosta ja taas toisessa terveyskeskuksessa viitearvona käytetään 0,5 mmol/l:n kasvua, ei yhtenäisestä diagnostiikasta voida puhua.

Laktoosi-etanolirasituskoetta käytettäessä ei menetelmissä eikä tulkinnoissa ollut eroja. Normaalisti veressä tai virtsassa ei ole galaktoosia mitattavia määriä, sillä imeytynyt galaktoosi muuttuu nopeasti maksassa glukoosiksi. Testissä tämä galaktoosin muuttuminen estetään etanolilla, jolloin mittaamalla verestä tai virtsasta galaktoosipitoisuutta voidaan seurata laktoosin pilkkoutumista ja imeytymistä.

Hypolaktasian ja suolisto-oireiden välinen yhteys vaihtelee menetelmästä riippuen. Teuri ym. (7) osoittivat veren glukoosimittauksen kertovan kolmen tunnin suolisto-oireista kohtalaisesti, hengitysilman vetypitoisuuden keskinkertaisesti ja virtsan kokonaisgalaktoosimäärän hyvin. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että pelkästään veren glukoosia mitaten voi virheellisten diagnoosien määrä olla suuri.

Itäsuomalaisessa tutkimuksessa todettiin terveyskeskuspotilaiden käynneistä noin 4 % johtuvan vatsavaivoista (9). Ylävatsakipujen jälkeen yleisiä oireita olivat mm. ripuli, turvotus ja epämääräinen vatsakipu. Nämä myös laktoosi-intoleranssille tyypilliset oireet voivat olla merkkinä muistakin suolistosairauksista.

Laktoosi-intoleranssia diagnosoitaessa on tärkeää oireiden riittävän pitkä seuranta, koska muuten myös jotkut virheellisen diagnoosin saaneet normolaktaatikot ja oireettomat henkilöt, joilla on hypolaktasia, alkavat turhaan välttää maitotuotteita. Tutkimuksissamme olemme huomanneet, että oireet kehittyvät laktoosirasituskokeen aikana ensimmäisen tunnin lopulla voimistuen kuudenteen tuntiin saakka (7,10). Kun 72 %:ssa terveyskeskuksista oireita kyselymme mukaan seurataan vain kokeen aikana, mahdollisesti vain 40 minuutin ajan, selkeä parannus olisi oirelomakkeen käyttö, jossa 4-6 tunnin ajan potilas merkitsisi havaitut oireet ja arvion niiden voimakkuudesta. Lomake palautettaisiin hoitavalle lääkärille diagnoosin tekoa varten.

Veren glukoosin viitearvojen vaihtelevuuden ja oireiden seurannan lyhyyden lisäksi kolmas havaitsemamme heikkous laktoosi-intoleranssin diagnosoinnissa on rajatapausten jatkoselvittely. Aineistomme yllättävän suuri normolaktaatikkojen osuus voi osittain selittyä sillä, että aiemmissa diagnooseissa ns. rajatapauksia on tulkittu laktoosi-intoleranssiksi. Jos rasituskokeen tulos on epäselvä, uusintakoe, mielellään toisella mittausmenetelmällä on potilaalle parempi ratkaisu. Vaikka laktoosi-intoleranssi ei ole henkeä uhkaavaa sairaus eikä siihen liity myöhempiä komplikaatioita, vaikuttaa se jokapäiväisiin ruokavalintoihin. Potilaita tulisikin aina rohkaista kokeilemalla etsimään omat laktoosin sietokyvyn rajat.

YHTEENVETO

Laktoosirasituskokeen perusperiaatteet ovat suhteellisen samanlaisia eri puolilla Suomea. Tulosten luotettavuutta ja vertailtavuutta parannettaisiin yhtenäistämällä potilaille ennen koetta kirjallisesti annettavat ohjeet. Imeytymättömän laktoosin aiheuttamien suolisto-oireiden seurantaa tulisi parantaa ja seuranta-aikaa pidentää. Tämä tapahtuisi helposti yksinkertaisen lomakkeen avulla, jossa oireiden esiintymistä ja vakavuutta seurataan 4-6 tunnin ajan kokeen alusta.