Lasten äkillisen välikorvatulehduksen hoitokäytäntö perusterveydenhuollossa

Lasten äkillinen välikorvatulehdus on yleinen avoterveydenhuollon ongelma, mutta käsitykset asianmukaisesta hoidosta vaihtelevat huomattavasti. Diagnostiikan ja hoitoperiaatteiden yhdenmukaistamiseksi Suomessa järjestettiin keväällä 1985 konsensuskokous akuutin otiitin hoidosta (1). Suosituksen vaikutuksista Suomessa ei ole yhtenäistä kuvaa - joillakin alueilla sitä ilmeisesti noudatetaan kohtalaisen hyvin (2), muualla maassa hoitokäytännössä esiintyy edelleen kirjavuutta (3). Suomalaiset tutkijat ovat 1990-luvulla käsitelleet lasten äkillisen välikorvatulehduksen esiintymistä, riskitekijöitä, diagnostiikkaa, hoitoa ja ongelmia lukuisissa katsauksissa (mm. 4,5,6,7,8,9) ja kahdessa tuoreessa väitöskirjassa (10,11). Lasten akuutin otiitin hoitoa on pohdittu paljon myös muissa maissa (mm. 12,13,14,15,16,17), ja akuutin otiitin hoitokäytäntöjen vaihtelu on osoitettu maailmanlaajuiseksi (18).

Konsensuskokousten suositukset eivät käytännössä aina toteudu (19). Hoitosuositusten vaikuttavuuden parantamiseksi on ehdotettu, että tieto nykykäytännöstä olisi yhtenä perustana suositukselle ja että suosituksen laatimiseen osallistuisivat sen tulevat toteuttajat (14,20). Suomessa sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen Stakesin otiittityöryhmä piti tärkeänä kartoittaa hoitokäytäntöjä mahdollisen uuden hoitosuosituksen laadintaa varten.

Kysely osoitettiin terveyskeskuslääkäreille ja sen tarkoitus oli selvittää yleislääkärien näkemykset äkillisen korvatulehduksen minimikriteereistä, kartoittaa hoitokäytäntöjä ja tuoda esille mahdolliset ongelmakysymykset. Tässä kirjoituksessa esitetään kyselyn tulokset.

KYSELY HOITOKÄYTÄNNÖISTÄ

Vuonna 1993 lähetettiin postikysely joka toiseen Suomen terveyskeskukseen ja suurissa kaupungeissa joka toiselle terveysasemalle (n = 154). Vastaajaksi toivottiin lääkäriä, joka tunsi terveyskeskuksen tai -aseman korvakipuisten lasten hoitokäytännön. Kysymykset oli jaettu viiteen aihepiiriin: äkillisen välikorvatulehduksen minimikriteerit, tutkimukset, hoito, jälkitarkastus ja estohoito. Monivalintavastauksia pyydettiin perustelemaan avovastauksin.

Kyselyyn vastasi 121 terveyskeskusta tai -asemaa, joten vastausprosentti oli 79. Kaavakkeet oli täytetty hyvin, eikä yhtään lomaketta jouduttu hylkäämään. Maantieteellisesti vastausten jakauma kattoi koko Suomen tasaisesti. Vastanneiden lääkäreiden laillistamisesta oli kulunut keskimäärin 13.7 vuotta.

Diagnoosin minimikriteerit

Vastaajia pyydettiin arvioimaan, mitkä ovat vähimmäisedellytykset äkillisen välikorvatulehduksen diagnosoimiseksi. Lisäksi tarjottiin tilaisuus perustella omaa kantaansa. Tärkeimpinä pidettiin poikkeavaa tärykalvolöydöstä: punoitusta, sameutta, pullotusta, läpikuultavuuden puutetta ja nestepintaa tärykalvon takana (taulukko 1). Vain 30 % vastaajista olisi hyväksynyt diagnoosin ehdottomaksi edellytykseksi tärykalvon heikentyneen liikkuvuuden. Perusteluissa 17 vastaajaa totesi, että korvakipuinen lapsi tuodaan vastaanotolle usein niin nopeasti, että tärykalvon liikkuvuus on vielä normaali ja vaikeutena on arvioida, onko kyseessä myringiitti vai alkava otiitti. Vastaajista 14 piti liikkuvuuden arviointia pienellä lapsella usein vaikeana, ja viiden vastaajan mielestä liikkuvuus voi olla vähentynyt muistakin syistä.

NYKYINEN KÄYTÄNTÖ

Tutkimukset

Korvakipuiselle lapselle tarpeellisina pidetyt tutkimustoimenpiteet ilmenevät taulukosta 1. Vastaajista 30:lla (25 %) oli käytössä tympanometri, ja heistä 14 käytti sitä akuutin otiitin diagnostiikassa ja 24 jälkitarkastuksen yhteydessä. Kahdessatoista toimipaikassa tympanometria käytti myös muu kuin lääkäri, esimerkiksi terveydenhoitaja.

Hoito

Äkillisen välikorvatulehduksen hoidoksi määräisi 60 % vastaajista aina antibioottikuurin. Monet vastaajat jättäisivät antibiootin määräämättä epäillessään virustautia, yleisoireiden puuttuessa tai kun pikainen uusintakäynti onnistuisi. Sopivana antibioottikuurin kestona piti kymmentä vuorokautta 55 %, seitsemää vuorokautta 42 % ja viittä vuorokautta 3 % vastanneista.

Laajakirjoisia antibiootteja käytetään akuutin otiitin hoidossa huomattavan usein (2,3). Siksi kysyttiin syitä muun kuin penisilliiniryhmän lääkkeen määräämiseen tilanteessa, jossa edellisestä otiittiepisodista on kulunut yli kuukausi eikä penisilliiniallergiaa ole todettu. 52 vastaajaa (43 %) olisi tällöin valmis määräämään jotain muuta antibioottia. Perusteluina mainittiin mm. penisilliinivalmisteiden riittämätön teho ja niiden sivuvaikutukset (paha maku, ripuli). Enemmistö (68 vastaajaa) piti penisilliiniryhmästä poikkeamista turhana, yksi ei ottanut kantaa. Ensisijaisena vaihtoehtona pidettiin sulfatrimetopriimia tai kefalosporiinia. Kysyttäessä mielipidettä kefalosporiinien käytöstä akuutin otiitin hoidossa hyvinä puolina 65 % vastanneista toi esiin hyvän tehon, 27 % hyvän siedettävyyden sekä maun ja 12 % sopivuuden penisilliiniallergikoille. Kefalosporiinien käytön huonona puolena vastaajista 40 % toi esille resistenssitilanteen pahenemisen, 26 % sivuvaikutukset ja 24 % korkeahkon hinnan.

Jälkitarkastus

76 % lääkäreistä piti korvien jälkitarkastusta tarpeellisena jokaisen otiitin jälkeen. Loput katsoivat, että lapsen jälkitarkastuksen voi jättää potilaan vanhempien harkinnan varaan. Lievien tapausten jälkitarkastamista piti turhana viisi lääkäriä, ja kahden lääkärin mielestä oireettomia korvia on turha tarkastaa. Sopiva jälkitarkastuksen ajankohta oli useimpien mielestä 2-3 viikkoa hoidon aloittamisesta (64 %). Kolmasosa lääkäreistä halusi tehdä jälkitarkastuksen yli kolmen viikon kuluttua ja kolme vastaajaa välittömästi kuurin jälkeen.

Terveydenhoitajan suorittamaa kuulontutkimusta lääkärin suorittaman jälkitarkastuksen sijasta yli 7-vuotiailla piti riittävänä 66 lääkäriä (55 %). Perusteluissa 17 lääkärin mielestä normaali kuulokäyrä oli varma merkki parantumisesta. Loput pitivät audiometriaa riittämättömänä, koska korvastatus jää keskeneräiseksi eikä audiometria välttämättä paljasta kehittyvää liimakorvaa.

Havaitessaan jälkitarkastuksen yhteydessä tärykalvossa reiän ja korvakäytävässä eritettä 75 % lääkäreistä määräisi uuden antibioottikuurin, 72 % pyytäisi potilaan uuteen jälkitarkastukseen, 70 % puhdistaisi korvan imulla tai keittosuolahuuhtelulla ja 66 % ottaisi eritteestä bakteeriviljelyn. Korvatippoja määräisi 22 % lääkäreistä ja 12 % antaisi ohjeita korvan suojaamiseksi vedeltä. Tässä vaiheessa korvalääkärin konsultaatiota harkitsisi 14 % vastanneista lääkäreistä. Yksittäiset lääkärit määräisivät röntgen-, laboratorio- tai kuulontutkimuksia.

Jos tärykalvossa olisi reikä, mutta korvakäytävä olisi kuiva, 91 % lääkäreistä tyytyisi kutsumaan potilaan uuteen jälkitarkastukseen ja 50 % antaisi ohjeet korvan suojelemiseksi vedeltä.

Tärykalvopisto

85 % vastanneista lääkäreistä ilmoitti tehneensä tärykalvopiston edeltäneen vuoden aikana. 1-4 kertaa sen oli tehnyt 39 %, 5-20 kertaa 36 % ja yli 20 kertaa 16 % vastanneista. Tärykalvopiston tavallisimmat syyt olivat kova kipu, pullottava tärykalvo ja pitkittynyt välikorvatulehdus.

Estohoito

63 vastaajan (52 %) mielestä yleislääkäri voisi päättää sulfafuratsoliestohoidon aloittamisesta, jos lapsella on ollut vähintään 3-4 välikorvatulehdusta puolen vuoden aikana. Muiden mielestä päätös kuuluu aina erikoislääkärille.

KÄYTÄNTÖ POIKKEAA KONSENSUSSUOSITUKSESTA

Lasten äkillisen välikorvatulehduksen hoitokäytäntö terveyskeskuksissa näyttää poikkeavan kymmenen vuotta sitten annetusta suomalaisesta konsensussuosituksesta useissa kohdin. Kyselyn otos kattoi puolet Suomen kunnallisista terveydenhuollon yksiköistä ja vastausprosentti oli korkea, joten tulokset edustanevat kohtuullisen hyvin vallitsevia käsityksiä.

Terveyskeskusten toimintaolosuhteet muokkaavat toimintamalleja niin, ettei hoitosuositusta aina noudateta. Useissa vastauksissa tuotiin esiin pikaisen kontrollin mahdollisuus ja hoitopäätöksen lykkääminen, kunnes tauti on kehittynyt selvästi dia-gnosoitavaksi. Kiireinen työtahti asettaa rajoituksia sille, miten pitkään lääkäri voi paneutua lapsen ja tärykalvon tutkimiseen. Lapsen yleistutkimusta piti tarpeellisena alle puolet vastaajista; hoidon ytimenä pidetään ilmeisesti päätöstä bakteerilääkkeen määräämisestä, ja sen tärkein peruste on vastaajien mukaan tärykalvon tila. Tympanometria käyttävät muutkin kuin lääkärit, ja joustava mahdollisuus kuulontutkimukseen tulehduksen jälkeen antaa aiheen käyttää sitä diagnostisena välineenä vanhemmille lapsille.

Suomalaisessa konsensuslausumassa otiitin dia-gnostiikassa korostetaan tärykalvon liikkuvuuden tutkimista pneumaattisella otoskoopilla (1), mikä ei kuitenkaan aina ole helppoa (12,14). Vain kolmasosa vastaajista piti tärykalvon heikentynyttä liikkuvuutta tärkeänä diagnostisena kriteerinä. Hollantilaisessa hoitosuosituksessa katsotaan, että yhdistämällä tärykalvon inspektiolöydös anamneesiin ja muihin löydöksiin saavutetaan riittävä dia-gnostinen tarkkuus (21).

Diagnostiikan tasoa voisi parantaa tympanometrin käytön yleistyminen. Kokemukset pienikokoisen, ns. mikrotympanometrin käytöstä ovat rohkaisevia (22,23). Sillä voidaan hyvällä tarkkuudella todeta sekä tulehduksen akuutissa vaiheessa että jälkitarkastuksessa, onko välikorvassa eritettä. Tämän kyselyn mukaan tympanometri on käytettävissä joka neljännessä terveyskeskuksessa. Ruotsin konsensuslausumassa suositellaan tympanometrian nykyistä laajempaa käyttöä diagnoosia täydentävänä menetelmänä (24).

Suurin ristiriita suositusten ja käytännön välillä on lääkehoidossa. Vaikka sekä Suomen (1) että Ruotsin (24) konsensussuosituksissa korostetaan V-penisilliinin ensisijaista asemaa, käytännössä valitaan usein laajakirjoinen valmiste, erityisesti sulfa-trimetopriimi tai kefalosporiini. Suomessa kefalo-sporiinien kulutus on moninkertaista muihin pohjoismaihin verrattuna (25). Ruotsissa pidetään kefaklorin käyttöä vasta-aiheisena välikorvatulehduksen hoidossa sen haittavaikutusten takia (24). Amoksisilliinin käyttöä voidaan puolustaa valmisteen paremmalla teholla Haemophilus influenzae -bakteeriin. Aminopenisilliinit ovat monessa maassa yleisin otiitin hoitovalinta (18). Myös vasta julkaistu suomalainen suositus mikrobilääkkeen valinnasta avohoidon infektioissa ehdottaa alle 4-vuotiaille akuutin otiitin ykköslääkkeeksi amoksisilliinia, yli 4-vuotiaille joko V-penisilliiniä tai amoksisilliinia (26).

Hollantilaiset lääkärit ovat van Buchemin tutkimuksiin perustuen luopuneet lähes kokonaan akuutin otiitin antibioottihoidosta (27,28). Myös sveitsiläiset suosittavat antibioottihoidon aloittamista vasta, kun taudin kulussa ilmenee poikkeavaa tai siihen liittyy jokin bakteeritulehdus (29). Suomessa annetaan edelleen kymmenen vuorokauden lääkekuureja, vaikka konsensussuosituksessa jo kymmenen vuotta sitten on pidetty seitsemää vuorokautta riittävänä. Ruotsissa suositetaan viiden vuorokauden hoitoa. Hyviä tuloksia on saatu myös lyhyellä kahden vuorokauden antibioottihoidolla (30). Akuutti otiitti on tauti, jolla on huomattava spontaani paranemistaipumus eikä kymmenen vuorokauden hoidolla ole osoitettu olevan parempaa tehoa kuin viikon lääkityksellä. Tarpeettoman pitkistä hoitoajoista tulisi siis luopua. Samalla olisi syytä korostaa penisilliinivalmisteiden ensisijaisuutta.

Jälkitarkastuksen on katsottu Suomessa kuuluvan hyvään hoitokäytäntöön, mutta sen ajoitus vaihtelee. Välikorvaerite häviää hitaasti; vielä neljä viikkoa taudin puhkeamisesta 20-40 %:lla lapsista todetaan eritettä välikorvassa (31). Suomalaisessa konsensuslausumassa suositellaan jälkitarkastusta 2-3 viikon kuluttua taudin alkamisesta. On arvioitu, että nykyisen jälkitarkastuskäytännön mukaan vain noin 70 % potilaista on parantunut kolmen viikon aikana (8). Ruotsalaiset suosittavat jälkitarkastuksen myöhentämistä nykyisestä 4-6 viikon sijasta kolmeen kuukauteen (24). Hollantilaisissa ohjeissa ei suositella rutiininomaista jälkitarkastusta. Uusi amerikkalainen suositus ehdottaa useimmille lapsille vähintään kahta jälkitarkastusta (17). Tärkeää olisikin päästä yhdenmukaiseen käytäntöön jälkitarkastusajankohdasta sopimisessa ja sen noudattamisessa.

Terveyskeskuslääkärit suhtautuvat varauksellisesti estohoitoon sulfafuratsolilla. Hoidon tehosta on vakuuttavaa näyttöä (1), eivätkä haittavaikutukset ole kovin huolestuttavia. Tärykalvopistoja tehdään edelleen paljon, mutta niiden yleisyys vaihtelee Suomessa huomattavasti alueittain.

LOPUKSI

Potilaiden sujuvan ja tarkoituksenmukaisen hoidon varmistaminen edellyttää, että yleislääkärien ja korva- sekä lastenlääkärien kesken vallitsee yksimielisyys akuutin otiitin diagnostisista kriteereistä ja hoitokäytännöistä. Hoitosuosituksen tulisi ottaa huomioon todelliset työskentelyolosuhteet, jotta se koettaisiin käytännönläheiseksi (20,32). Näin voidaan päästä yhdenmukaiseen hoitokäytäntöön äkillisen välikorvatulehduksen diagnostiikassa ja hoidossa.

Otiittityöryhmä on laatinut ehdotuksen uudeksi äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositukseksi perusterveydenhuoltoa varten ja saanut siitä lausunnot erikoislääkäriyhdistyksiltä. Työryhmä on viimeistelemässä hoitosuositusta lausuntojen perusteella ja julkistaa sen vuoden 1996 aikana.

KIRJALLISUUTTA