Lasten postoperatiivisen kivun lievitys: interventiona mielikuvaretkiäänite

Leikkaushoidossa olleista lapsipotilaista suurin osa kokee kovaa tai kohtalaista kipua sairaalassa (1,2). Lasten kipua lievitetään usein liian vähän aikuisten kivunhoitoon verrattuna, vaikka tieto kivun syntymekanismeista on lisääntynyt ja uusia lääkehoitoja on kehitetty myös lapsia varten (3,4). Tuoreimmat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että lapset kokevat kovaa kipua heille tehdyn leikkauksen jälkeen yhtä kauan kuin aikuiset (5).

Lapsipotilailla kipulääkitys ei välttämättä vähennä riittävästi kipua tai poista sitä, koska kipu on monimutkainen ja kokonaisvaltainen kokemus (6). Esimerkiksi pelko ja ahdistus saattavat aiheuttaa lapselle lähes samanlaisen tunteen kuin itse kipua tuottava toimenpide. Riittävä kivunhoito edellyttää lääkehoidon rinnalla myös lääkkeettömien kivunlievitysmenetelmien käyttöä.

Esimerkkejä lääkkeettömistä kivunlievitysmenetelmistä ovat monet kognitiivis-behavioraaliset (esim. valmistavan tiedon antaminen, ajatusten muualle suuntaaminen, mielikuvien käyttö, rentoutuminen) ja fysikaaliset menetelmät (esim. hieronta, kylmä- tai lämpöhoito, transkutaaninen hermoston sähköstimulaatio) (7,8,9,10). Lisäksi näihin menetelmiin kuuluvat emotionaalisen tuen antaminen (esim. läsnäolo, lohduttaminen, kosketus) ja viihtyisän ympäristön järjestäminen (esim. melutekijöiden minimoiminen, osaston sisustaminen) (2). Jättämällä kivun aistimisen vähemmälle huomiolle tällaiset menetelmät voivat muuttaa tai estää kivuntunteen. Toisaalta menetelmät voivat myös aktivoida elimistön omia kipua sääteleviä mekanismeja, koska ne vaikuttavat esimerkiksi kipua lievittävien endorfiinien erittymiseen (11,12).

Lääkkeettömiä kivunlievitysmenetelmiä on käytetty akuuteissa, lapselle lyhytaikaista kipua tuottavissa toimenpiteissä, kuten verinäytteiden ottamisen, suonikanyylin laittamisen, rokotuksien sekä lumbaali- ja luuydinpunktioiden yhteydessä (8,13,14,15). Sen sijaan lapsen leikkauksenjälkeinen kivunlievitys ei ole saanut osakseen yhtä suurta huomiota (9,10).

Tässä kokeellisessa tutkimuksessa testattiin mielikuvien käytön ja rentoutumisen vaikuttavuutta lapsipotilaiden (8-12 v) postoperatiivisen kivun hoidossa. Lisäksi selvitettiin lapsen taustatekijöiden (sukupuoli, aikaisemmat kokemukset, sairaalahoitoon liittyvät pelot, leikkaustyyppi ja leikkauksesta kulunut aika) yhteyttä kivun voimakkuuteen sekä lapsen ja hoitajien kipuarvioiden yhteneväisyyttä. Tutkimus on osa laajempaa hanketta, jossa tuotettiin näyttöön perustuvaa tietoa lapsipotilaiden kivunhoidon parantamiseksi sairaalassa (2).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto muodostui 60 lapsipotilaasta, jotka olivat hoidossa Oulun yliopistollisen sairaalan lastenkirurgisilla osastoilla vuosina 2000-2002. Lasten valintakriteerit olivat seuraavat: ikä 8-12 vuotta, umpilisäkkeenpoistoleikkaus tai raajaleikkaus (luu-, jänne-, nivel- tai pehmytosakirurginen leikkaus) yleisanestesiassa, normaali kognitiivinen kehitys (kykeni käymään koulua ikäistensä kanssa) ja äidinkielenä suomi.

Tutkimuskriteerit täyttävistä lapsipotilaista puolet satunnaistettiin arpomalla hoitoryhmään, jossa tutkittavat kuuntelivat mielikuvaretkiäänitteen. Puolet toimi vertailuryhmänä, joka sai osastolla rutiinihoidon. Äänitteen kivunlievitysvaikutus perustui mielikuvien käyttöön ja rentoutumiseen. Äänitteen aikana lapselle annettiin mahdollisuus valita oma kuviteltu mielipaikka, ja taustalla oleva rauhoittava ja toistuva musiikki luonnonäänineen mahdollisti samanaikaisesti lapsen rentoutumisen. Rentoutumisessa käytettiin hyväksi myös väreihin liittyviä miellyttäviä mielikuvia. Äänite laadittiin yhteistyössä suggestoterapeutin kanssa. Se oli kestoltaan noin 20 minuuttia, ja lapsi kuunteli sen vuoteessaan leväten. Vertailuryhmän lapset eivät kuunnelleet äänitettä, vaan saivat jatkaa normaalia toimintaansa omassa huoneessaan, esimerkiksi lukien tai leväten.

Lapsen omahoitaja merkitsi kyselylomakkeeseen tietoja lapsen taustasta, ja lisäksi sekä lapsi että omahoitaja arvioivat kivun kipujanan avulla (VAS). Kipujanan käyttö opetettiin lapselle ennen ensimmäistä arviointia. Tutkimusaineisto kerättiin ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen, kun leikkauksesta oli kulunut 12-26 tuntia ja lapsi oli saanut kipulääkkeen 2-3 tuntia ennen tutkimuksen aloittamista. Omahoitaja ei tiennyt, kumpaan ryhmään lapsi oli arvottu, sillä mielikuvaretkiääniteintervention ja vertailuryhmän rutiinihoidon aikana lapsen kanssa oli toinen hoitaja.

Vanhemmilta ja lapsilta saatiin kirjallinen lupa tutkimukseen sairaalaantulovaiheessa. Ainoastaan kolme perhettä kieltäytyi tutkimuksesta.

Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen parittaisten otosten keskiarvotestiä. Ryhmien välisiä eroja tarkasteltiin khi²-testillä. Tilastollisesti merkitseväksi katsottiin p-arvo < 0,05.

TULOKSET

Osallistujien taustatiedot

Tutkimukseen osallistuneista lapsipotilaista 32 oli poikia ja 28 tyttöjä. Osallistujien keski-ikä oli 10,5 vuotta (keskihajonta 1,3 vuotta). Lapsista 32:lle oli tehty umpilisäkkeenpoistoleikkaus ja lopuille ylä- tai alaraajan leikkaus, joista 15 oli luukirurgisia leikkauksia (lähinnä luunmurtumia), nivel- ja jänneleikkauksia oli molempia 5 ja pehmytosakirurgisia leikkauksia 3.

Suurimmalla osalla osastohoidossa olevista lapsista (75 %) oli säännöllinen kipulääkitys leikkauksen jälkeen. Useilla heistä (63 %) sairaalahoitoon liittyi pelkoja. Yli puolella lapsista (55 %) oli aikaisempia sairaalakokemuksia (keskiarvo 1,5, keskihajonta 2,3), ja nämä kokemukset olivat suurimmaksi osaksi hyviä (63 %) tai kohtalaisia (23 %).

Lähes kaikki lapset, yhtä lukuun ottamatta, olivat saaneet kipulääkityksen ennen tutkimuksen aloittamista joko suun kautta (73 %) tai suoneen (27 %). Lapsista viisi tarvitsi kipulääkitystä kesken tutkimusta. Ryhmien sukupuoli, ikäjakauma, leikkaustyyppi, leikkauksesta kulunut aika, kipulääkityksen ajoitus, säännöllisyys ja tarve tutkimuksen aikana tai aikaisemmat sairaalakokemukset eivät eronneet merkitsevästi toisistaan (p > 0,05). Sen sijaan vertailuryhmän lapsilla oli sairaalahoitoon liittyviä pelkoja vähemmän kuin hoitoryhmän lapsilla (p = 0,032) ennen tutkimuksen aloittamista.

Intervention vaikuttavuus

Mielikuvaretkiäänitteen kuulleessa hoitoryhmässä lapsipotilaiden arvioiden mukaan kipu väheni merkitsevästi välittömästi intervention jälkeen, kun taas vertailuryhmässä muutosta ei ollut. Sen sijaan hoitajien ennen interventiota ja välittömästi intervention jälkeen kipujanalle merkitsemät arviot kipupistemääristä eivät eronneet merkitsevästi toisistaan (taulukko 1).

Lasten ja hoitajien arviot kivusta eivät eronneet merkitsevästi toisistaan, kun verrattiin tilannetta ennen interventiota ja tunnin kuluttua interventiosta. Näin ollen mielikuvaretkiäänitteellä ei ollut lapsen postoperatiivista kipua lievittävää vaikutusta enää yhden tunnin kuluttua interventiosta (taulukko 1).

Taustatekijöiden yhteys kivun voimakkuuteen

Lapsen sukupuolella, aikaisemmilla kokemuksilla tai sairaalahoitoon liittyvillä peloilla ei ollut merkitsevää yhteyttä lapsipotilaiden kivun voimakkuuteen lasten itsensä ja hoitajien arvioimana. Leikkaustyypillä sen sijaan oli yhteys lapsen arvioimaan kivun voimakkuuteen. Umpilisäkkeenpoistossa olleet lapsipotilaat raportoivat kaikissa vaiheissa merkitsevästi enemmän kipua kuin raajaleikkauksessa olleet (p < 0,05-p < 0,001). Myös hoitajat arvioivat umpilisäkkeenpoistossa olleet lapset kivuliaimmiksi tutkimuksen kaikissa vaiheissa (p < 0,05). Lisäksi hoitajien arvioiden mukaan lapset, joiden leikkauksesta oli kulunut aikaa alle 13-19 tuntia, olivat kivuliaimpia kuin lapset, jotka oli leikattu 20-26 tuntia aikaisemmin (p = 0,032).

Lapsen ja hoitajien kivunarviointien yhteneväisyys

Lasten ja hoitajien arviot kivusta erosivat merkitsevästi toisistaan ennen interventiota ja tunnin kuluttua interventiosta. Hoitajat aliarvioivat lapsipotilaiden kipua (taulukko 2).

POHDINTA

Tutkimuksessa testattu mielikuvien käyttöön ja rentoutumiseen perustuva äänite vähensi lapsipotilaiden mukaan postoperatiivista kipua. Tämä ilmentää lääkkeettömien kivunlievitysmenetelmien tarpeellisuutta osana lapsen kokonaisvaltaista kivunhoitoa. Intervention vaikutus oli kuitenkin lyhytaikainen, sillä äänite ei lievittänyt merkitsevästi lapsen kipua enää yhden tunnin kuluttua interventiosta. Osa lapsista tarvitsi kipulääkettä kesken tutkimuksen.

Tulos on samansuuntainen kuin Huthin ym. (9) tutkimuksessa, jossa testattiin mielikuvien käytön vaikuttavuutta nielu- ja kitarisaleikkauksessa olleilla lapsipotilailla. Hoitoryhmään kuuluvilla lapsilla oli merkitsevästi vähemmän kipua ja ahdistuneisuutta 1-4 tunnin kuluttua leikkauksesta, mutta ei enää 22-27 tunnin kuluttua kotiutuksesta. Aikaisemmissa tutkimuksissa on tarkasteltu lääkkeettömien kivunlievitysmenetelmien vaikutusta lyhytaikaista kipua tuottavien toimenpiteiden aikana (8,13,14), ja siksi näiden menetelmien pitkäaikaisista vaikutuksista on vähän tietoa.

Hoitajien arvioiden mukaan interventiolla ei ollut lapsen kipua lievittävää vaikutusta. Saattaa olla, että mittarina käytetty kipujana ei ollut riittävän herkkä mittaamaan lapsipotilaiden kivussa ilmeneviä muutoksia hoitohenkilökunnan näkökulmasta. Muiden arviointimenetelmien, kuten lapsen käyttäytymisen havainnointiin perustuvien mittarien mukaan ottaminen olisi voinut tarkentaa tuloksia. Lisäksi fysiologisia muutoksia kuvaavien mittarien käyttö olisi täsmentänyt tietoa intervention vaikuttavuudesta, mutta mittaaminen olisi saattanut aiheuttaa osalle lapsista pelkoa.

Tulosten mukaan hoitajat aliarvioivat lapsipotilaiden kipua, kun verrattiin lasten ja hoitajien arvioiden yhteneväisyyttä. Tulos on samansuuntainen aikaisempien tutkimustulosten kanssa (16). Toisaalta tutkimuksissa on todettu myös yhteys lapsipotilaiden ja hoitajien sekä lääkärien kivunarviointien välillä (17), joten tulokset ovat tältä osin ristiriitaisia. Tämä johtunee monista tekijöistä, kuten erilaisista kiputyypeistä ja kivun arviointiin käytetyistä mittareista (18).

On tärkeää ottaa potilaat - myös lapset - mukaan kivun arviointiin, koska kipu on subjektiivinen kokemus. Monia itsearviointiin perustuvia mittareita voidaan käyttää jo kolmen vuoden iästä alkaen (19), mutta erityisesti vanhemmat lapset kykenevät hyvin itse ilmaisemaan kivun laadun, sijainnin ja voimakkuuden. Esimerkiksi kipujana on todettu luotettavaksi mittariksi etenkin kouluikäisten lasten kivun arvioinnissa (20). Siksi se valittiin myös tässä tutkimuksessa mittaamaan intervention vaikuttavuutta. Kipujanasta on tehty kliiniseen käyttöön myös punainen kipukiila sekä erityisesti pienille lapsille kasvoasteikko (19).

Taustatekijöistä ainoastaan leikkaustyypillä ja kirurgisesta toimenpiteestä kuluneella ajalla oli yhteys lapsen kivun voimakkuuteen. Lapset, joille oli tehty umpilisäkkeenpoistoleikkaus ja joiden leikkauksesta oli kulunut aikaa alle 13-19 tuntia, olivat kaikkein kivuliaimpia. Myös Kotiniemen ym. (21) tutkimuksen mukaan leikkaustyyppi ennusti kivun esiintyvyyttä päiväkirurgisissa leikkauksissa hoidetuilla potilailla kotona. Lapsipotilaille annettiin eniten kipulääkitystä leikkauspäivänä (78 %) ja sitä seuraavana päivänä (60 %), mikä selittää myös tässä tutkimuksessa todetun yhteyden leikkauksesta kuluneen ajan ja lapsella esiintyneen kivun välillä. Aikaisemmissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia lapsen sukupuolen ja iän vaikutuksesta kipukäyttäytymiseen ja kivun ilmaisemiseen (7,8,13,22,23).

Mielikuvaretkiäänitteen hyötyä arvioitaessa on oleellista varmistua, että tulos johtui interventiosta eikä muista sekoittavista tekijöistä. Hoito- ja vertailuryhmän tutkimusjärjestelyt olivat mahdollisimman samanlaiset. Huolellisesta suunnittelusta huolimatta tutkimuksen luotettavuutta saattoivat heikentää hoitajien kiire ja melu osastolla intervention aikana. Lisäksi muutama lapsista tarvitsi kipulääkettä kesken tutkimuksen.

Tutkimustuloksiin saattoivat vaikuttaa myös lapsen ominaispiirteet. Kaikki lapset eivät olleet yhtä sitoutuneita osallistumaan tutkimukseen. Toisaalta myös vertailuryhmään kuuluvat lapset halusivat kuunnella mielikuvaretkiäänitteen tutkimuksen päätyttyä, mikä heijastaa tutkimukseen osallistujien motivaatiota. Lisäksi hoitajien persoonalliset ominaispiirteet ja ammatillinen pätevyys voivat vaikuttaa tutkimuksen luotettavuuteen. Käytännössä tutkimusta ei ollut mahdollista toteuttaa siten, että vain tietyt henkilöt olisi koulutettu tehtävään. Aineiston kerännyt omahoitaja oli kuitenkin lapselle tuttu ja siten paras asiantuntija arvioimaan lapsen kipua.

Tulevaisuudessa on tärkeää kehittää ja testata lääkkeettömiä kivunlievitysmenetelmiä yhdessä lääkehoidon kanssa moniammatillisena ja monitieteisenä yhteistyönä. Lisäksi on kehitettävä mittareita, jotka ovat herkkiä mittaamaan interventioiden aiheuttamaa muutosta erityisesti postoperatiivista kipua kärsivillä lapsipotilailla.