Lonkkamurtumapotilaiden hoidonporrastuksen muutokset - tutkimus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuosina 1982-1983 ja 1992-1993

Lonkkamurtumapotilaiden hoitokäytännöt vaihtelevat suuresti eri maissa. Raportoitujen sairaalahoitopäivien luku on ollut Suomessa keskimäärin 34 (1), Alankomaissa 32 (2), Kanadassa 22 (3) ja Ruotsissa vain 17 (2). Kanadassa (3) tai Suomessa (1,4) hoitoaikojen ei ole raportoitu oleellisesti muuttuneen 1980-luvulla.

Vuonna 1989 keskimääräinen erikoissairaanhoidon hoitoaika oli Oulussa 13 ja Sundsvallissa 19 vuorokautta (5). Oulussa murtuman jälkeen neljän kuukauden kuluttua huomattavasti suurempi osuus potilaista oli kuitenkin edelleen sairaalahoidossa, ja hoitoketjun potilaskohtaiset kustannukset neljän kuukauden ajalta olivat 29 % korkeammat kuin Sundsvallissa. Samana vuonna Keski-Suomen keskussairaalassa lonkkamurtumapotilaiden keskimääräinen hoitoaika oli 14 vuorokautta. Heistä 84 % siirtyi jatkohoitoon terveyskeskussairaaloihin ja 16 % kotiin (6). Sen jälkeen, 1990-luvulla, Suomessa erikoissairaanhoidon hoitoajat ovat lyhentyneet ja potilaat on jouduttu siirtämään yhä nopeammin jatkohoitoon terveyskeskussairaaloihin.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, millaisia muutoksia on tapahtunut keskisuomalaisessa lonkkapotilaiden hoidon porrastuksessa kymmenen vuoden aikana. Tutkimuksen merkitystä korostaa se tosiasia, että väestön ikääntymisen johdosta lonkkamurtumien lukumäärä todennäköisesti lisääntyy.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Noin viisi prosenttia Suomen väestöstä asuu Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella, missä valtaosa lonkkamurtumapotilaista hoidetaan ensivaiheessa Keski-Suomen keskussairaalassa. Poikkeuksena ovat Jämsän, Jämsänkosken ja Kuhmoisten potilaat, joiden operatiivinen hoito on keskittynyt Jokilaakson sairaalaan. Näiden kuntien asukkaat jätettiin kokonaan tämän tutkimuksen ulkopuolelle.

Tuoreen lonkkamurtuman takia hoidossa olleiden potilaiden tiedot haettiin vuosilta 1982-1983 ja 1992-1993 Keski-Suomen keskussairaalan poistoilmoitusrekisteristä, anestesiologian yksikön kirjanpidosta ja tapaturmayksikön merkintöjen kautta. Myös sairauskertomukset tutkittiin. Moninkertaisia tai virheellisiä poistoilmoitustietoja oli edellisenä tarkasteluajankohtana 42 % ja jälkimmäisenä 22 %. Muuttujina tarkasteltiin mm. potilaan ikää, sukupuolta, asuinpaikkaa, sairaalahoitojakson pituutta ja kotiutuspaikkaa. Terveyskeskussairaaloita pyydettiin ilmoittamaan, milloin ja minne siellä hoidetut lonkkamurtumapotilaat siirtyivät.

Tilastollisina menetelminä käytettiin Studentin t-testiä, Khiin neliö -testiä ja Mann-Whitneyn U -testiä.

TULOKSET

Tutkitut potilaat

Vuosina 1982-1983 Keski-Suomen keskussairaalassa hoidettiin yhteensä 317 ja vuosina 1992-1993 yhteensä 351 lonkkamurtumaa. Lonkkamurtumapotilaiden lukumäärät olivat lisääntyneet 85 vuotta täyttäneiden ryhmässä (kuvio 1). Potilaiden keski-ikä oli ensimmäisenä tutkimusajankohtana 75 vuotta ja jälkimmäisenä 78 vuotta (p < 0,001) (taulukko 1). Traumatologian osastolla lonkkamurtumapotilaiden hoitoajan mediaani lyheni 18 vuorokaudesta (vaihteluväli 1-194) viiteen vuorokauteen (vaihteluväli 1-31). Murtuman jälkeisen vuoden kokonaiskuolevuus oli kumpanakin tutkimusajankohtana 25 %.

Kotoa hoitoon tulleet potilaat

Kotoa hoitoon tuli 217 lonkkamurtumapotilasta (68 %) vuosina 1982-1983 ja 198 (56 %) vuosina 1992-1993 (taulukko 2). Traumatologian osastolta kotiin päässeiden osuus väheni 31 %:sta 13 %:iin. Heidän keski-ikänsä olivat vastaavasti 69 ja 65 vuotta. Terveyskeskussairaaloihin jatkohoitoon siirtyneiden osuus lisääntyi 55 %:sta 79 %:iin, ja heidän hoitoaikansa mediaani traumatologian osastolla väheni 22:sta viiteen vuorokauteen. Vanhainkoteihin jatkohoitoon siirtyminen traumatologian osastolta oli alussakin harvinaista eikä niin menetelty myöhemmin lainkaan. Kuolleiden osuudet traumatologian osastolla olivat vastaavasti viisi ja kaksi prosenttia.

POHDINTA

Käytännössä kaikki tutkimusalueen väestön lonkkamurtumat hoidettiin keskussairaalassa. Kaikkien potilaiden sairauskertomukset tarkastettiin ja poistoilmoitusrekisterin virheet korjattiin. Siksi tutkimus edustaa hyvin tutkimusalueen väestön kaikkia lonkkamurtumia.

Lonkkamurtumien lukumäärä on lisääntynyt tutkimusajankohtien välillä, ja koko tämä kasvu on tapahtunut 85 vuotta täyttäneiden ryhmässä. Myös potilaiden keski-ikä on kasvanut.

Ensimmäisen vuoden kuolevuus leikkauksen jälkeen on pysynyt entisellään, vaikka potilaiden keski-ikä on kasvanut. Tämän tutkimuksen kuolevuusluvut olivat vertailukelpoiset englantilaisten (7), ruotsalaisten (1) ja aiempien suomalaisten (5,8,9,10) tutkimustulosten kanssa.

Traumatologisen osaston hoitoaika on lyhentynyt alle kolmannekseen kymmenen vuoden aikana. Yhä useammat potilaat siirtyvät jatkohoitoon ja -kuntoutukseen terveyskeskussairaaloihin. Tämä tapahtuu nykyisin joidenkin terveyskeskusten toivomuksesta mahdollisimman varhain. Hyvin harvat ja suhteellisen nuoret potilaat kotiutetaan suoraan keskussairaalasta. Varhainen siirto terveyskeskussairaalaan saattaa merkitä hoitoketjun kustannusten säästöä ja jopa kuntoutuksen vaikuttavuuden lisääntymistä, koska terveyskeskuksissa on totuttu hoitamaan iäkkäitä ihmisiä ja heidän pitkäaikaisia sairauksiaan sekä työskentelemään yhdessä kotisairaanhoidon ja kotipalvelun kanssa. On kuitenkin hämmästyttävää, kuinka suuria hoidon porrastuksen muutoksia on toteutettu ilman lääketieteellistä ja taloudellista tutkimusta.

Uudenlainen hoitoketju saattaa toisaalta olla entistä kalliimpi, jos potilaat siirretään keskussairaalasta terveyskeskuksiin liian varhain, mikä voi johtaa komplikaatioihin. Eri terveyskeskuksilla on hyvin erilaiset mahdollisuudet ja käytännöt kuntoutuksen toteuttamiseen, mikä saattaa heijastua hoitotuloksiin. Hoitotulokset ja kustannukset koostuvat leikkausmenetelmistä, sairaaloiden kuntoutuskäytännöistä ja kuntien tavasta toteuttaa vanhusten avohoitoa ja -kuntoutusta. Varsinkin 85 vuotta täyttäneitä henkilöitä uhkaa pitkäaikaissairastuminen ja laitostuminen, elleivät hoito ja kuntoutus ole asianmukaisia.

Ruotsissa hoitoaika traumatologian osastolla väheni 20:sta 12 vuorokauteen, kun potilaita siirrettiin lisääntyvästi geriatrian osastoille jatkohoitoon (11). Suomessa geriatrian yksikön mahdollista osuutta lonkkamurtumapotilaiden hoitoketjussa vasta tutkitaan. Kyseinen kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimus on käynnissä Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä, ja tulokset valmistunevat vuonna 2000.

Yritettiin myös tutkia, missä potilaat olivat hoidossa kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun he olivat tulleet terveyskeskussairaaloihin. Näitä tietoja puuttui kuitenkin varsinkin ensimmäisenä tutkimusajankohtana hyvin monista terveyskeskussairaaloista (46 %), mikä teki mahdottomaksi päätelmien teon hoitoketjun myöhemmistä osista.

Tarkistukset osoittivat, että poistorekisteritiedoissa oli vuosina 1982-1983 virheitä 42 prosentissa ja vuosina 1992-1993 yhteensä 22 prosentissa tapauksista. On oletettavaa, että valtakunnallisestikin suunnittelun pohjana käytetyt tiedot ovat usein harhaisia. Poistorekistereiden laatua tulee parantaa erityisesti perusterveydenhuollossa, jotta hoitokäytäntöjen muuttuvia vaikutuksia voitaisiin tutkia. Sairauskertomustietojen arkistoinnin yhdenmukaistamiseen ja kuolleiden potilaiden tietojen pitempään säilytysaikaan kannattaa kiinnittää huomiota, jos halutaan saada luotettavaa tutkimustietoa.

Kirurgia ja murtuman primaarihoito ovat vain osa koko hoitoketjua, johon kuuluvat myös postoperatiivinen sairaalahoito ja kuntoutus sekä kotihoito (12). Ei ole kuitenkaan tutkittua tietoa siitä, mitä entistä varhaisempi terveyskeskussairaaloihin jatkohoitoon siirtäminen merkitsee potilaiden toimintakykyyn ja kustannuksiin. Eri sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien hoitoketjujen kriittinen vertailu kehittäisi varmasti toimintaa.

Lonkkamurtumapotilaiden hoidonporrastuksessa tapahtui vuosien 1982-1983 ja 1992-1993 välillä varsin suuria muutoksia. Niin on varmasti jatkunut senkin jälkeen ja todennäköisesti niin tapahtuu tulevaisuudessakin. Tosiasia kuitenkin on, ettei nopeasti uudistuvien hoitomallien sosiaalista, lääketieteellistä ja taloudellista vaikuttavuutta ole tutkittu, vaan muutoksiin johtaneet päätökset on tehty muilla perusteilla.

Lonkkamurtumien esiintyvyys painottuu ikääntyvään väestöön. Väestön vanhetessa lonkkamurtumien hoitoon tarvitaan lisää sosiaali- ja terveydenhuollon panostusta. On tärkeää suunnitella, miten pystymme vastaamaan tulevaisuuden tarpeisiin tehokkaasti ja alueellisestikin oikeudenmukaisesti.