Masennuksesta toivutaan Prospektiivisen 6 vuoden seurantatutkimuksen tuloksia

Terveys 2000 -tutkimuksessa vakavan masennustilan 12 kuukauden esiintyvyys oli miehillä 4,1 % ja naisilla 7,7 % (1). Mielenterveyden häiriöt ovat aina olleet huomattava työkyvyttömyyden aiheuttaja (2), mutta tilanne on edelleen vaikeutunut. Mielenterveyden häiriöiden osuus sairauspäivärahakausien perusteena on kaksinkertaistunut vuodesta 1992 (3). Vaikka työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus väestöstä on pienentynyt, mielenterveyden häiriöiden osuus eläketapahtumien syynä on myös lisääntynyt - siitäkin huolimatta, että työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuus on kasvanut eniten mielenterveyden häiriöiden sairausryhmässä (4). Sorvaniemi arvioi (5), että masennukseen liittyvistä kuluista selvästi alle 20 % on hoitoon liittyviä kuluja. Loput kulut kertyvät sairauspoissaoloista ja eläkkeistä.

Yksittäisen potilaan hoidossa olisi pyrittävä mahdollisimman hyvään hoitotulokseen, jotta potilas säilyttäisi myös työkykyisyytensä. Psykiatrisessa hoidossa henkilöstöresurssit ovat tärkeitä (6). Nykytilanteessa potilaiden hoitoon on panostettu vasta vähän ennen eläkepäätöstä (4).

Satunnaistetut tutkimukset osoittavat, että vakavassa masennustilassa hoitovasteen asianmukaiseen lääkehoitoon saavuttaa noin 70 % potilaista (7,8,9,10). Näiden tutkimusten tulokset ovat varsin huonosti yleistettävissä tavallisessa kliinisessä työssä hoidettaviin potilaisiin (11). Monella tavalla moniongelmaisia potilaita sisältävien aineistojen tulokset osoittavat, että noin kolmasosa potilaista ei toivu masennustilasta vuodessa saamastaan hoidosta huolimatta (12,13). Vantaan depressiotutkimuksessa (14) seurattiin vakavaa masennustilaa sairastavia potilaita 18 kuukautta, ja yli puolet (63 %) toipui oireettomaksi. Masennustilan vaikeusaste, sen kesto ennen hoitoa ja samanaikainen persoonallisuushäiriö heikensivät toipumista. Jopa 38 %:lla potilaista masennusoireilu uusiutui seurannan aikana. Tutkijat korostavat hoitotulosta heikentävien tekijöiden havaitsemisen tärkeyttä.

Eräässä tutkimuksessa viiden vuoden kuluttua hoidon aloituksesta masennuksesta toipuneita oli 80 % ja kymmenen vuoden kuluttua 90 % masentuneista oli toipunut (15). Englannissa seurattiin alussa osastohoidossa olleita vakavaa masennustilaa sairastaneita kymmenen vuoden ajan (16), ja ainoastaan 13 % ei toipunut. Toisaalta vain 52 % oli pysynyt oireettomana koko seuranta-ajan. Uudelleen sairastuminen onkin ongelma. Simpson ym. (17) seurasivat masennukseen ensi kertaa sairastuneita 15 vuotta. Seurannan päättyessä 40 % miehistä ja 50 % naisista sai edelleen masennusdiagnoosin, vaikkakin noin 90 %:n oli arvioitu välillä toipuneen. Judd ym. (18) seurasivat vakavaa masennustilaa sairastavia potilaita 12 vuotta. Epätäydellinen toipuminen ensimmäisestä masennusjaksosta oli yhteydessä huonoon pitkäaikaisennusteeseen. Masennuksesta toipuminen on yhteydessä myös serotoniinitransportteritiheyden parantumiseen keskushermostossa (19).

Kansainvälisiä, pitkäkestoiseen seurantaan perustuvia tutkimustuloksia masennustilan kulusta on käytettävissä, mutta vastaavanlaisia suomalaisia tutkimuksia on niukasti. Tämän tutkimuksen tarkoituksena olikin arvioida masennuksesta toipumista keskimäärin kuuden vuoden seurannan perusteella.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Depressioprojektin nimellä tunnetun tutkimuksen perusaineiston muodostivat tammikuun 1996 alusta KYS:n psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka hoitava lääkäri lähetti erilliseen seurantaan tutkimuspoliklinikalle. Aineiston muodostuminen on kuvattu tarkemmin toisaalla (20,21). Tutkimussuunnitelma on hyväksytty Kuopion yliopiston ja KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

Hoitava lääkäri pyysi potilaalta kirjallisen luvan tutkimukseen ja sen seurantavaiheiden suorittamiseen, suoritti perustutkimuksen ja arvioi masentuneisuuden asteen MADRS-asteikolla (pisteasteikko 0-60). Pistemäärän kasvu merkitsee masentuneisuuden vaikeutumista (22). Samalla hän arvioi potilaan psykososiaalisen toiminnan tason GAF-asteikolla (pisteasteikko 0-99). Tutkijasairaanhoitaja määritteli potilaan GAF-pisteytyksen kuuden vuoden seurannassa. Korkeampi pistemäärä merkitsee aina parempaa toimintakykyä (23).

Depressioprojektiin osallistuminen ei rajannut potilaan hoidon toteutumista. Tutkimuksen sisäänottokriteereissä edellytettiin, että potilas sairastaa ICD-10-tautiluokituksen mukaista masennusta. Poissulkukriteereitä olivat todettu keskushermostosairaus, vaikea somaattinen sairaus (esim. syöpä tai tuore sydäninfarkti), alkoholi tai huumeriippuvuus, vaikea kognitiivisen kapasiteetin vajaus ja muu vakava mielenterveyshäiriö, kuten skitsofrenia tai muu psykoosi.

Alkuperäiseen otokseen kuului 175 masennuspotilasta. Heistä 149 (85 %) poti SCID-haastattelulla diagnosoitua vakavaa masennustilaa ja lopuilla oli jokin muu masennusdiagnoosi (24). Tässä artikkelissa analysoidaan kaikkien niiden potilaiden toipumista, jotka olivat seurannassa mukana keskimäärin kuuden vuoden ajan (n = 121). Potilaiden kliininen tilanne arvioitiin seurantakäynneillä 6, 12 ja 24 kuukauden sekä 6 vuoden kuluttua. Kuuden vuoden seurantatutkimuksessa arvioitiin SCID-I-haastattelun (24) avulla, oliko potilaalla ollut masennustilan jaksoja 24 kuukauden seurannan jälkeen.

Tutkimuksen alussa seurantaan tullessaan potilas täytti kyselylomakkeen, jolla selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi sosiaalista tukea ja taloudellista tilannetta kumpaakin yhdellä kysymyksellä. Potilaalta kysyttiin myös velkojen määrää ja se luokiteltiin 2-luokkaiseksi (alle tai yli 16 800 euroa). Potilaalta kysyttiin lisäksi, kuinka kauan hänellä oli esiintynyt masennusoireita. Potilaalta kysyttiin myös joka arviokerralla, oliko hän sairauslomalla tai eläkkeellä vai oliko hän työkykyinen (työssä, työtön, opiskelija jne.).

Persoonallisuushäiriön esiintyminen arvioitiin puolen vuoden seurantakäynnillä SCID-II-haastattelulla (25,26). Näin meneteltiin siksi, ettei alkuvaiheen masennustila aiheuttaisi vääriä positiivisia diagnooseja. Potilashaastattelun ja sairauskertomusanalyysin perusteella selvitettiin, onko potilaalla jokin lääkärin toteama hoitoa ja lääkitystä vaativa ruumiillinen pitkäaikainen sairaus. Yleisimpiä olivat verenpainetauti ja sepelvaltimotauti tai tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Osalla potilaista oli jokin yksittäinen diagnoosi kuten astma, polyneuropatia tai psoriasis ja osalla useita somaattisia sairauksia. SCID-I-haastattelulla ja sairauskertomusanalyysillä varmennettiin, ettei ruumiillinen sairaus tai orgaaninen syy ollut masennustilan etiologinen tekijä (27).

Potilaan lomake sisälsi elämäntyytyväisyysasteikon (LS) (28,29). Neljästä kysymyksestä koostuva pisteasteikko on 4-20. Pistemäärän lisääntyminen tarkoittaa suurempaa tyytymättömyyttä elämään, ja keskiarvo suomalaisella aikuisväestöllä on 8,8 (29).

Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla (TAS-20), jossa pisteasteikko on 20-100 (30,31). Pistemäärän lisääntyminen tarkoittaa suurempaa taipumusta aleksitymiaan, ja keskiarvo yleisväestössä on 44 (32). Aleksitymialla tarkoitetaan vaikeutta kokea, kuvata ja ilmaista sanallisesti omia tunteitaan sekä korostunutta taipumusta toiminnalliseen ajatteluun.

Potilas arvioi itse masentuneisuuttaan Beckin 21-osioisella (33) depressioasteikolla (BDI-pisteasteikko 0-63). Pistemäärän kasvu merkitsee masentuneisuuden vaikeutumista ja pohjoissavolaisen aikuisväestön keskiarvo on 5,8 (34).

Potilaan arvioitiin saaneen asianmukaista, vaikuttavaa lääkehoitoa, jos päivittäinen lääkemääräys ylitti seuraavat annosrajat: trisykliset masennuslääkkeet 150 mg, fluoksetiini 20 mg, sitalopraami 20 mg, sertraliini 50 mg, venlafaksiini 75 mg jne. (35). Asianmukaisen lääkehoidon yhtäjaksoinen kesto (kuukausia) laskettiin ensimmäisten 24 kuukauden ajalta. Samoin laskettiin kuukausina hoitosuhteen yhtäjaksoinen kokonaiskesto 24 kuukauden ajalta.

Tutkijasairaanhoitaja arvioi potilaan masentuneisuuden asteen jokaisella tutkimuskerralla 17-osioisella Hamiltonin masennusasteikolla (HDRS-pisteasteikko 0-52) (36,37). Korkeampi pistemäärä merkitsee vaikeampaa masentuneisuutta. Osoitimme äskettäin (38), että katkaisuraja 11/12 erottelee ne, jotka saavat tai eivät saa masennusdiagnoosia. Tämän katkaisurajan herkkyydeksi todettiin 0,85 ja tarkkuudeksi 0,90, positiivisen testituloksen ennustearvo oli 0,76 ja negatiivisen testituloksen ennustearvo 0,94. Käytimme kyseistä katkaisurajaa tässä tutkimuksessa osoittamaan toipumisen eli kliinisen hoitovasteen: HDRS-pisteet välillä 0-11 (kliininen hoitovaste on saavutettu), pisteet yli 11 (ei kliinistä hoitovastetta).

Luokkamuuttujien tilastollisessa testauksessa käytettiin khi²-testiä ja jatkuvien muuttujien testauksessa riippumattomien otosten t-testiä. Kaikki testit tehtiin kaksisuuntaisina. Toistettujen mittausten tilastollinen merkitsevyys arvioitiin toistettujen mittausten varianssianalyysillä. Lopuksi etsittiin työkyvyttömyyteen itsenäisesti yhteydessä olevia tekijöitä logistisella regressioanalyysillä (39).

TULOKSET

Potilaat olivat hoidon ja seurannan alkaessa keski-ikäisiä ja valtaosa eli avio- tai avoliitossa (taulukko 1). Potilaat arvioivat masennusoireita esiintyneen yli kymmenen vuoden ajan. Kahdella kolmasosalla potilaista oli samanaikainen somaattinen diagnoosi. Persoonallisuushäiriö oli myös yleinen. MADRS-asteikon mukaan potilaat kärsivät keskivaikeasta masennustilasta, ja GAF-pisteiden mukaan heidän toimintakykynsä oli kohtuullisen hyvä. Hoidon alussa eläkkeellä oli runsaat 10 % potilaista ja sairauslomalla 43 % potilaista eli työkyvyttömiä oli yli puolet.

Hoitosuhteen yhtäjaksoinen kesto oli 13,4 ± 10,0 kuukautta ja asianmukaisen lääkehoidon kesto 10,3 ± 9,6 kuukautta. Vain 18 potilasta (16 %) oli saanut uuden masennusjakson kahden vuoden seurannan jälkeen. Seurannan päättyessä keskusteluhoidossa oli 24 henkilöä (19,8 %), 11 (9 %) erikoissairaanhoidossa ja 13 (11 %) muualla. Vaikuttavaksi arvioitua lääkehoitoa potilaista sai 6 kuukauden seurantahetkellä 48 %, 12 kuukauden kohdalla 40 %, 24 kuukauden kohdalla 31 % ja kuuden vuoden seurantahetkellä 41 %.

Potilaiden masennusoireet lievittyivät tilastollisesti merkitsevästi seurannan aikana, kun niitä arvioitiin BDI- tai HDRS-pisteiden keskiarvojen perusteella (taulukko 2). Potilaiden aleksitymiapisteet kuten myös LS-pisteet vähenivät seurannassa. Kliinisen hoitovasteen saavuttaneiden osuus lisääntyi seurannan myötä, ja ensimmäisen puolen vuoden aikana toipuminen oli kaikkein nopeinta.

Seurannan päättyessä 60 % oli työkyvyttömiä (55 % eläkkeellä). Perusanalyysissä somaattinen sairaus ja ikä olivat yhteydessä työkyvyttömyyteen (taulukko 3). Työkyvyttömät olivat saavuttaneet yhtä usein kliinisen hoitovasteen kuin työkykyiset. Seurannan lopussa työkykyiset olivat lievemmin masentuneita kuin työkyvyttömät; lääkehoidon tai hoitosuhteen kestossa ei ollut eroa.

Logistisella regressioanalyysillä (enter-asetus) etsittiin työkyvyttömyyteen itsenäisesti yhteydessä olevia tekijöitä. Selittäviä muuttujia olivat ikä, sukupuoli, persoonallisuushäiriö- ja somaattinen diagnoosi, HDRS- ja GAF-pisteet kullakin arviokerralla ja hoitomuuttujat. Puolen vuoden kohdalla ainoastaan ikä oli merkitsevä (OR 1,13, 95 %:n luottamusväli 1,04-1,22). Ikä ja HDRS-pisteet olivat 12 kuukauden kohdalla työkyvyttömyyden selittäjiä (OR 1,48, 95 %:n luottamusväli 1,04-2,11). Kahden vuoden seurantahetkellä työkyvyttömyydeltä suojasi edelleen ikä, mutta myös pitkä vaikuttava lääkehoito (OR 0,90, 95 %:n luottamusväli 0,82-0,99) sekä korkeat GAF-pisteet (OR 0,79, 95 %:n luottamusväli 0,66-0,93). Kuuden vuoden seurantahetkellä työkyvyttömyyttä selitti ainoastaan ikä. Kun alkuvaiheen työkyvyttömyys asetettiin malliin, se oli yhteydessä työkyvyttömyyteen vielä kuuden vuoden kohdalla (OR 19,5, 95 %:n luottamusväli 1,37-277,5).

POHDINTA

Tavanomaisella hoidolla masennuksesta toipuminen oli nopeinta hoidon alussa. Hoidon nopeaan käynnistämiseen on panostettava mahdollisimman paljon (18). Hamiltonin asteikon luokittelun avulla tulos on samansuuntainen. Seurannan päättyessä valtaosa potilaista oli saavuttanut kliinisen hoitovasteen. Hoitovasteen saavuttaneiden osuutta on pidettävä hyvänä ja se vastaa aiempien kansainvälisten tutkimusten tuloksia (15,17). Suomesta ei ole aiemmin julkaistu yhtä pitkään seurantaan perustuvia tuloksia.

Otoksemme oli toipumisodotusten suhteen haasteellinen. Potilailla oli ollut masennusoireita varsin pitkään. Lähes puolella oli samanaikainen persoonallisuushäiriö ja yli puolella somaattinen sairaus. Nämä molemmat tekijät heikentävät itsenäisesti toipumisodotuksia (14,40-44).

Masentuneet potilaat eivät olleet mielenterveyspalvelujen suurkuluttajia. Hoitopanostus oli kestoltaan varsin lyhyt, suuri osa potilaista sai lääkehoitoa, jonka määrän arvioimme olleen alle vaikuttavan annoksen. Päätelmämme on, että kun lääkehoitoa käytetään, tulisi annoksen vaikuttavuustaso ja lääkehoidon keston riittävyys varmistaa. Myös Vantaan depressioaineistossa (45) todettiin potilaiden jääneen akuuttihoidon jälkeen varsin usein (49 %) ilman depressiolääkitystä. Masennustilan hoidosta on äskettäin valmistunut Käypä hoito -suositus (46).

Aineistostamme 60 % oli työkyvyttömiä seurannan päättyessä, vaikka samanaikaisesti kliinisen hoitovasteen saavuttaneiden osuus suureni selvästi. Potilaille tarjottu hoitosuhde oli mielestämme lyhyt, varsinkin kun heidän työkykynsä oli uhattuna. Myös lääkehoidon kesto oli työkyvyn kannalta arvioituna liian lyhyt. Lääkehoidon kesto oli logistisessa mallissa työkyvyttömyydeltä suojaava tekijä, mikä on kliinisesti tärkeä löydös. Korkeampi ikä oli itsenäisesti yhteydessä työkyvyttömyyteen, varsin odotetusti. Alkuvaiheen työkyvyttömyys ennusti mallissa tulevaa työkyvyttömyyttä, ja tämäkin kliinisesti tärkeä löydös korostaa aktiivisen hoidon merkitystä, niin että sairauslomavaihe voisi olla mahdollisimman lyhyt. Työkyvyttömyyseläkepäätöksen perusteena on kaikista sairauksista johtuva arvio työ- ja toimintakyvystä. Kaikki työkyvyttömyyseläkepäätökset eivät tässäkään aineistossa johdu siis pelkästään masentuneisuudesta.

Hoitoon ja kuntoutukseen pitää mielestämme panostaa enemmän, jotta voidaan vähentää eläketapahtumia. Tämä suositus ei perustu tämän tutkimuksen tuloksiin, koska meiltä puuttui tehostetun hoidon vertailuryhmä, johon olisi voinut verrata eläkkeelle päätyvien osuuksia. Sorvaniemen ym. (47) tutkimuksessa seurattiin ensimmäistä kertaa mielenterveystoimistoon hakeutuneita masennuspotilaita 30 kuukautta, ja heistä 22 % päätyi eläkkeelle. Eläkkeelle päätyivät erityisesti iäkkäät ja somaattisesti sairaat. Alle kolme kuukautta oireilleista kukaan ei joutunut eläkkeelle. Vantaan depressioaineistossa 20 % potilaista oli eläkkeellä ja 19 % potilaista päätyi uudelle työkyvyttömyyseläkkeelle vajaan kahden vuoden seurannan aikana (48).

Tuoreen katsauksen (49) mukaan Hamiltonin asteikon faktorirakenne ei ole optimaalinen. Asteikolla oli kyky erotella diagnostisia ryhmiä (erotteluvaliditeetti) ja pistemäärän muuttumisalttius hoidon myötä (ennustevaliditeetti). Hamiltonin asteikkoon perustuva arvio kliinisestä hoitovasteesta on luotettava ainakin tässä aineistossa (38). Somaattisten sairauksien aiheuttamaa toiminnanvajausta ei ollut mahdollista arvioida erillisesti, mikä on puute. Työkyvyttömien kliinistä tilaa ei arvioitu tarkoin eläkkeelle päätymisen hetkellä, mikä vaikeuttaa tulosten tulkintaa.

Asetelmassamme ei ollut hoitamattomien masennuspotilaiden vertailuryhmää, joten emme voi arvioida spontaanitoipumista. Holi (50) arvioi heidän osuudekseen noin 4 %, kun hän käytti otoksena monihäiriöisiä psykoterapiaan jonottaneita (keskimääräinen jonotusaika 75 päivää). Poimimme yleisväestöotoksesta masentuneet ja seurasimme heitä kaksi vuotta (51). Alun perin masentuneista 66 % luokiteltiin edelleen masentuneiksi. Toipumattomuutta ennusti se, ettei masentunut ollut saanut hoitoa mielenterveysongelmiinsa. Näin ollen spontaani toipuminen ei todennäköisesti selitä tutkimuksemme tulosta merkittävästi.

Masennuspotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen tulee panostaa, ja erityisesti tämä koskee psykoterapiaa ja lääkehoitoa, koska näiden hoitojen yhdistäminen tuottaa parhaimman hoitotuloksen (46). Näiden perinteisten psykiatristen hoitomuotojen rinnalle on tarpeen kehittää toimintakykyä ylläpitäviä ja kuntouttavia interventioita (52). Potilaiden toipumista ja kliinistä hoitovastetta tulee seurata standardoiduin menetelmin. Jos potilaan työkyky on uhattuna, hoitoa ja kuntoutusta tulee tehostaa ja eri hoitomenetelmiä on yhdistettävä. Työkyvyttömyyseläkkeelle ei saisi joutua hoidon riittämättömyyden tai puuttumisen vuoksi. Yhteiskunnan on turvattava potilaiden hoidossa tarvittavat resurssit. Se on yhteiskunnan kannalta edullisin vaihtoehto ja potilaan kannalta oikea, inhimillinen toimintatapa.