Lehti 36: Alkuperäis­tutkimus 36/2009 vsk 64 s. 2873 - 2878

Mitä kaukomatkailijoiden kuumeen taustalta löytyi?

Lähtökohdat

Kaukomatkailun lisääntyessä sairaaloiden päivystykseen lähetetään yhä useammin potilaita matkan jälkeisen infektio-oireilun vuoksi. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalle vuonna 2005 lähetettyjen kuumeilevien kaukomatkailijoiden oireiden etiologiaa.

Menetelmät

Tutkimusaineisto oli retrospektiivinen otos potilaista, joilta oli otettu näyte malariaplasmoditutkimukseen Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalla vuonna 2005, yhteensä 118 potilasta. Potilasasiakirjojen perusteella selvitettiin potilaiden ja matkan piirteet, tärkeimmät löydökset sekä malarianestolääkitys ja diagnoosi.

Tulokset

Oireiden syyksi osoittautui jokin trooppinen kuumetauti 19 potilaalla (16 %): taudit olivat malaria (9 potilasta), riketsioosi (4), suolistobakteerin aiheuttama sepsis (4) ja denguekuume (2). Ei-septinen suolistoinfektio löytyi 30 potilaalta (25 %), hengitystieinfektio 19:ltä (16 %), virtsatieperäinen infektio 4:ltä (3,4 %) ja ihoinfektio 2:lta (1,7 %). Yhdellä potilaalla todettiin HIV-ensitauti. Kahdella potilaista kuumeilu johtui muusta kuin infektiosairaudesta. Vajaan kolmanneksen kohdalla oireiden syy jäi epäselväksi. Kuumeen syyt olivat yhteydessä matkakohteeseen. Kaikki malariatartunnat oli saatu Afrikassa. Potilaista 65 (55 %) oli matkustanut alueella, jolle suositellaan malarianestolääkitystä, mutta heistä vain noin puolet oli käyttänyt sitä.

Päätelmät

Matkailijan kuumeilun taustalta saattaa löytyä potentiaalisesti hengenvaarallinen infektio, kuten malaria tai vakava bakteeri-infektio. Kuumeilevaa matkailijaa tutkittaessa tärkeintä onkin vakavien tautien poissulkeminen. Tarkka kronologinen matka- ja oireanamneesi on tärkeä erotusdiagnostiikan apuväline. Myös tavallinen infektiotauti tai muu kuin infektioperäinen syy saattaa olla oireiden aiheuttaja.

Annikaisa KettunenKatariina KainulainenSakari JokirantaHeli Siikamäki

Matkailu on lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana. Tilastokeskuksen mukaan suomalaiset tekivät vuonna 2007 kaikkiaan 5 miljoonaa ulkomaille suuntautunutta vapaa-ajanmatkaa ja näistä 3,2 miljoonaa sisälsi ainakin yhden yöpymisen kohdemaassa. Lyhyistä ulkomaanmatkoista suurin osa suuntautuu Viroon, Ruotsiin tai Venäjälle. Pitkien, vähintään neljä yöpymistä sisältäneiden matkojen suosituimmat kohteet olivat Espanja ja Viro (1).

Kaukokohteisiin matkustaminen lisääntyi vuosina 2006-2007 runsaat 20 % vuodessa. Thaimaa oli kaukokohteista suosituin, sinne tehtiin yhteensä 128 000 yli neljä yöpymistä sisältävää matkaa (1). Räätälöityjä valmismatkoja Thaimaahan tehtiin 83 000 vuonna 2007 (2). Kaukokohteista Intiaan tehtiin valmismatkoja toiseksi eniten (lähes 11 000 matkaa) ja Brasiliaan kolmanneksi eniten (yli 8 000 matkaa) vuonna 2007 (2). Näihin lukuihin laskettujen tavanomaisten valmismatkojen lisäksi tehdään työmatkoja, seikkailu- ja elämysmatkoja sekä omatoimimatkoja. Oman ryhmänsä muodostavat maahanmuuttajat, jotka vierailevat entisessä kotimaassaan tapaamassa sukulaisia ja ystäviään. Suurin osa kaukomatkojen kohdemaista ja maahanmuuttajien kotimaista on kehitysmaita.

On arvioitu, että 22-64 % kehitysmaihin matkustavista saa matkan yhteydessä sairauden. Niistä suurin osa on lieviä, itsestään rajoittuvia ongelmia, kuten gastroenteriitit tai hengitystieinfektiot. Kaikista kehitysmaihin matkanneista 8 % sairastuu vakavammin ja joutuu turvautumaan lääkärin hoitoon joko matkan aikana tai sen jälkeen (3). Matkan jälkeisen infektio-oireilun etiologiaa on hiljattain selvitelty kahdessa laajassa aineistossa (3,4,5). Tutkimusten perusteella yleisin matkan jälkeinen lääkäriin hakeutumisen syy oli kuumeilu. Seuraavaksi yleisimmät oireet olivat ripuli, iho-oireet ja hengitystieoireet. Oireiden etiologinen syy korreloi erityisesti matkakohteeseen. Yleisin yksittäinen kuumeinen infektiotauti oli malaria, joka löytyi 21-28 %:lta tutkituista. Malariatapauksista 66-80 % oli Plasmodium falciparumin aiheuttamia. Oireilun taustalta löytyi trooppisten tautien lisäksi tavallisia infektiotauteja, kuten virtsatie- ja hengitystieinfektioita, sekä ei-infektioperäisiä diagnooseja, kuten reumatauteja ja maligniteetteja.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää tropiikkiin tai subtropiikkiin suuntautuneen matkan jälkeen kuumeen vuoksi Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan hakeutuvien potilaiden oireilun etiologiaa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona oli retrospektiivinen otos aikuispotilaista, joilta oli HYKS:n Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalla otettu perifeerisen veren malarianäyte (B-PlasO) vuonna 2005. Aineistoon otettiin vuoden jokaisen kuukauden kymmenen ensimmäistä potilasta, yhteensä 118 potilasta (syyskuussa näytteitä otettiin ainoastaan kahdeksalta potilaalta). Tutkimukselle saatiin HYKS:n sisätautien tulosyksikön tutkimuslupa (15.5.2007).

Potilasasiakirjojen perusteella selvitettiin potilaiden ikä, sukupuoli, syntymämaa, asuinmaa, matkakohde, matkan ajankohta, matkan tyyppi (loma, työ, maahanmuuttajan kyläily kotimaassa, Suomeen ulkomailta tullut vierailija), matkan kesto, oireet ja niiden alkamisajankohta, tärkeimmät laboratoriolöydökset (hemoglobiini, CRP, leukosyytit, trombosyytit, kreatiniini, ALAT) sekä käytetty malarian estolääkitys. Lisäksi selvitettiin, mistä hoitoyksiköstä potilas oli lähetetty päivystyspoliklinikalle ja oliko infektiolääkäriä konsultoitu ennen lähettämistä.

Diagnoosiksi kirjattiin avoterveydenhuollon seurantaan siirtyneille potilaille se diagnoosi, johon hoitava lääkäri oli päätynyt päivystyspoliklinikalla. HYKS:n osastolle siirtyneille tai polikliiniseen seurantaan jääneille potilaille diagnoosiksi kirjattiin hoitojakson lopullinen diagnoosi.

Tulokset

Vuonna 2005 Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalla otettiin 353 malarianäytettä yhteensä 213 potilaalta. Kuukaudessa otettiin keskimäärin 29 näytettä keskimäärin 18 potilaalta. Tämän tutkimuksen otos käsitti 118 potilasta.

Taulukkoon 1 on koottu potilaiden ja tehdyn matkan piirteet. Potilaista 71 (60 %) oli miehiä, valtaosa oli työikäisiä. Hieman yli puolet potilaista oli ollut lomamatkalla. Ainakin 49 (42 %) matkailijaa oli oleskellut maaseudulla matkan aikana, mutta tieto mahdollisesta oleskelusta kaupunkialueiden ulkopuolella löytyi potilasasiakirjoista vain osalta potilaista (68; 58 %). Suomessa matkalla olevia ulkomaalaisia oli 10 (8,5 %), ja heistä 8 oli kotoisin tropiikista. Entisessä kotimaassaan vierailleita maahanmuuttajia oli 13 (11 %).

Potilaista 45 (38 %) oli matkaillut Aasiassa, 54 (46 %) Afrikassa. Matkan kestoaika vaihteli viidestä vuorokaudesta kahteen vuoteen. Keskimääräinen matkan kesto oli noin 37 vuorokautta (mediaani 15 vrk). Hoitoon hakeuduttiin keskimäärin 4,7 vuorokauden kuluttua oireiden alkamisesta. Kuumetta oli 107 potilaalla (91 %), näistä 44 potilaalla yli 38,5 astetta. Muita oireita on lueteltu taulukossa 2. Päivystyspoliklinikassa otetuissa kokeissa CRP:n mediaani oli 38,5 mg/l ja hemoglobiinin 141 g/l.

Ennen sairaalaan lähettämistä oli infektiolääkäriä konsultoitu 35 potilaasta (29,6 %). Suurin osa potilaista lähetettiin sairaalan päivystyspoliklinikalle joko terveyskeskuksesta (32 potilasta) tai yksityisvastaanotolta (32 potilasta). Muita lähettäviä tahoja olivat työterveyshuolto (10 potilasta), jokin muu sairaala (6 potilasta), lähipiirissä oleva tuttu lääkäri (4 potilasta), opiskelijaterveydenhuolto (5 potilasta) ja vakuutusyhtiön palveluorganisaatio (1 potilas). Ilman lähetettä tuli 21 potilasta.

Päivystyspoliklinikan alustavien tutkimusten jälkeen 76 (64 %) potilasta jäi sairaalaan ja 42 (36 %) lähetettiin kotiin. Yksikään sairaalahoitoon joutuneista ei menehtynyt tautiinsa.

Potilaiden oireiden syyksi osoittautui 19 potilaalla (16 %) jokin trooppinen yleisinfektio (taulukko 3). Ei-septinen suolistoinfektio oli diagnoosina 30:llä (25 %), hengitystieinfektio 19:llä (16 %), virtsatieperäinen infektio 4:llä (3,4 %) ja ihoinfektio 2:lla (1,7 %) potilaalla. Jokin muu syy oireisiin löytyi 13 potilaalta (11 %): yhdellä todettiin HIV-ensitauti, yhdellä myyräkuume, yhdellä hepatiitti, yhdellä HHV-6-infektio, yhdellä herpesstomatiitti ja kahdella epäiltiin meningiittiä. Kahdella potilaalla kuumeilu ei johtunut infektiosta: syyksi osoittautui toisella lymfooma, toisella infektion laukaisema reaktiivinen artriitti. Kuumeen aiheuttaja jäi epäselväksi 36 potilaalla (30,5 %).

Yhdeksästä malariatapauksesta neljä todettiin Suomessa vierailulla olevalla ulkomaalaisella ja kolme entisessä kotimaassaan malaria-alueella matkailleella maahanmuuttajalla ja kaksi suomalaisilla matkailijoilla. Vuonna 2005 Suomessa pidettiin yleisurheilun MM-kisat ja yksi potilaista oli malaria-alueelta kotoisin oleva kisoihin osallistuva urheilija. Aineiston lavantautipotilas oli entisessä kotimaassaan vieraillut maahanmuuttaja ja pikkulavantautipotilas Ghanasta kotoisin oleva matkailija. Myös pyelonefriittipotilaista yksi oli entisessä kotimaassaan vieraillut maahanmuuttaja.

Potilaista 65 (55 %) oli matkustanut alueella, jolle suomalaisissa ohjeissa suositellaan malarianestolääkitystä (6). Heistä 34 (52 %) oli käyttänyt suositusten mukaista estolääkitystä säännöllisesti. Afrikkaan malarian riskialueilla matkanneista 49 henkilöistä vain 24 (49 %) oli käyttänyt säännöllistä suositusten mukaista estolääkitystä. Kaksi oli käyttänyt estolääkitystä epäsäännöllisesti ja viisi oli käyttänyt suositusten vastaista estolääkitystä. Neljätoista Afrikan malaria-alueella matkustanutta ei ollut käyttänyt lainkaan malarianestolääkitystä. Neljän Afrikassa matkailleen potilasasiakirjoista ei löytynyt tietoa mahdollisesta estolääkityksestä.

Pohdinta

Kuumeilevaa matkailijaa tutkittaessa tulee aina ottaa huomioon, että kyseessä saattaa olla henkeä uhkaava tai vakava, mutta hoidettavissa oleva infektiotauti. Tämän aineiston potilaista noin joka viidenneltä löytyi potentiaalisesti hengenvaarallinen infektio. Tämän perusteella potilaiden kliininen valinta oli onnistunut hyvin ja heidät oli lähetetty perustellusti päivystystutkimuksiin. Koska aineisto poimittiin malariaplasmoditutkimuksen perusteella, aineistoon tuli myös 11 kuumeetonta potilasta. Heistä yhdelläkään ei todettu malariaa, yhdellä diagnosoitiin riketsioosi.

Lähtökohtana oli oletus, että malariaplasmodit tutkitaan kaikilta malaria-alueella matkustaneilta kuumeilevilta potilailta ja että ottamalla tämä tutkimus potilaiden valintakriteeriksi saadaan edustava otos kuumeilevista kaukomatkailijoista. Aineiston ulkopuolelle jäivät potilaat, joilta ei katsottu aiheelliseksi ottaa malariaplasmoditutkimusta ja muualla kuin malaria-alueilla matkustaneet kuumeilevat matkailijat, eivätkä tulokset siten kerro kaikista matkailijoilla esiintyvistä infektioista.

Tämän tutkimuksen aineisto käsittää noin puolet potilaista, joiden kohdalla lääkäri oli katsonut tarpeelliseksi sulkea pois malarian Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalla vuonna 2005. Potilasmäärät olivat alkuvuodesta tammi-maaliskuussa suurempia kuin muina aikoina vuodesta. Tämä korreloi hyvin siihen, että Suomesta tehdään kaukomatkoja eniten talviaikana. Aineisto kattaa vain yhden vuoden. Näytteiden määrä ja vuodenaikavaihtelu oli keskimäärin samanlainen myös vuosina 2006-2008, joten otos on todennäköisesti edustava myös muiden vuosien suhteen.

Tulokset ovat varsin samanlaisia kuin ulkomaisissa tutkimuksissa. Aineistossa (5), joka kattoi yhteensä lähes 25 000 matkalta palannutta ja hoitoon hakeutunutta potilasta, systeeminen kuumetauti löytyi 35 %:lta, malaria 21 %:lta, ripulitauti 15 %:lta, virtsatieinfektio 4 %:lta, hengitystieinfektio 14 %:lta ja oireiden aiheuttaja jäi tuntemattomaksi 22 %:lla. Eurooppalaisessa tutkimuksessa (4) seurattiin yhteensä 1 743 kuumeilevaa matkailijaa 12 kuukauden ajan. Tässä trooppinen kuumetauti löytyi 39,2 %:lta, malaria 27,7 %:lta, hengitystieinfektio 10,5 %:lta, virtsatieinfektio 3,4 %:lta, muu kuin infektioperäinen syy 2,2 %:lta ja syy jäi epäselväksi 24,4 %:lla.

Pohdittaessa matkan jälkeisen oireilun syytä tulee erotusdiagnostiikassa ottaa aina huomioon matkakohde. Malariariski on suurin trooppisessa Afrikassa ja Oseaniassa. Tässä aineistossa kaikki malariapotilaat olivat saaneet tartunnan Afrikassa. Trooppisessa Afrikassa malariariski on suuri ympäri vuoden sekä kaupungeissa että maaseudulla (6).

Kuten tuoreessa suomalaisessa julkaisussa (7), myös tässä aineistossa yllättävän moni oli käyttänyt väärää malarianestolääkitystä tai jättänyt estolääkityksen kokonaan käyttämättä. Afrikassa esiintyy kaikkia malarialajeja, mutta yli 90 % tartunnoista on P. falciparumin aiheuttamia eikä klorokiini tehoa estolääkkeenä edes proguaniiliin yhdistettynä. Trooppiseen Afrikkaan matkaavat tarvitsevat aina estolääkityksen ja tehokkaat vaihtoehdot ovat meflokiini, atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä tai doksisykliini. Matkailijalle on myös tärkeää korostaa estolääkityksen säännöllistä käyttämistä.

Riketsioosin riski on suurin Etelä-Afrikassa, jossa kolme neljästä riketsioosipotilaista oli matkustanut. Neljäs sairastuneista oli saanut tartunnan Mauritiukselta. Myös ulkomaisissa tutkimuksissa riketsioosia tavattiin eniten trooppiseen Afrikkaan matkustaneilla. Denguekuumepotilaista toinen oli saanut tartunnan Aasiassa ja toinen Afrikassa matkustaessaan. Tiedetään, että Aasiassa ja Etelä-Amerikassa denguekuume on matkailijan tautina yleisempi kuin malaria (5), Afrikassa se sen sijaan on harvinainen. Lavantautia esiintyy eniten Intian niemimaalla ja ulkomaisissa aineistossa lavantautia todettiinkin eniten Aasiaan matkanneilla. Suomessa lavantautia tavataan vuosittain kymmenkunta tapausta, joista suurin osa on peräisin Intian niemimaalta (8). Tämän aineiston pikkulavantauti- ja lavantautitartunnat oli saatu Afrikasta.

Lue myös

Yleisimpiä matkan jälkeisiä tauteja ovat eri mikrobien aiheuttamat suolistoinfektiot. Neljänneksellä potilaista diagnoosiksi tuli suolistoinfektio. Näistä yhtä lukuun ottamatta kaikilla oli jokin selvä ruoansulatuskanavaperäinen oire, kuten ripuli tai vatsakipu. Huomionarvoista on, että myös kuudella yhdeksästä malariapotilaasta oli suolisto-oireita, eikä kuumeilevalta tropiikin matkailijalta pidäkään jättää sulkematta pois malariaa, vaikka oireet viittaisivat suolistotulehdukseen. Yksittäisistä suolistotulehduksen aiheuttajista kampylobakteeri oli yleisin. Myös ulkomaisissa aineistoissa kampylobakteeri oli shigellan ohella yleisin bakteeriperäisten ripulitautien aiheuttaja.

Yhdellä potilaalla todettiin kuumeilun syyksi HIV-ensitauti. Seksialtistuksien kysyminen ja HIV-infektion mahdollisuus tuleekin aina muistaa kuumeilevaa matkailijaa tutkittaessa. Esimerkiksi vuonna 2007 Suomessa todetuista HIV-tartunnoista noin 30 % saatiin ulkomailla (8). Varhain tehty diagnoosi on tärkeä sekä potilaan itsensä kannalta että ehkäistäessä taudin tarttumista eteenpäin. Riski HIV:n tartuttamiseen on suurin juuri infektion alkuvaiheessa, kun elimistön virusmäärä on erittäin suuri eikä potilas itse vielä tiedä tartunnastaan (9). Lisäksi tiedetään, että tieto omasta HIV-tartunnasta vaikuttaa henkilön seksuaali- ja päihdekäyttäytymiseen niin, että infektion tartuntariski pienenee (10).

Matkailija voi matkalla tai matkasta riippumatta sairastua tavalliseen tautiin, kuten hengitystieinfektioon, virtsatieinfektioon tai iho-infektioon. Näitä todettiin 25 potilaalla. Yhdellä potilaista diagnoosiksi paljastui myyräkuume. Oireet olivat alkaneet 17 vrk matkan jälkeen, joten hän oli saanut tartunnan kotimaahan palattuaan. Hän ei ole ainoa matkailija, joka heti tropiikin matkan jälkeen on saanut omalla kesämökillään myyräkuumetartunnan ja jolla on kuumeen ja trombopenian vuoksi aiheellisesti epäilty malariaa (Heli Siikamäki, henkilökohtainen tiedonanto).

Tropiikista palaavalla potilaalla voi joskus olla kaksi tai useampiakin infektioita yhtä aikaa. Yhdellä potilaalla oli samanaikaisesti salmonellasepsis ja giardiaasi, toisella sekä riketsioosi että salmonella- ja yersiniaenteriitti ja kolmannella falciparum-malaria ja pneumonia.

Muutamalta potilaalta löytyi kuumeen taustalta muu tauti kuin infektiosairaus. Oireilun syy jäi epäselväksi joka kolmannella potilaalla. Potilaista 36 % kotiutettiin päivystyspoliklinikalta alkututkimusten jälkeen, joten osa tässä epäselväksi jääneistä diagnooseista on saattanut varmistua avohoidon puolella. Tärkeintä kliinisen työn kannalta on kuitenkin vakavien tautien poissulkeminen.

Kuumeilevalta matkailijalta pitäisi ottaa ja kirjata laaja ja tarkka matkustus- ja oireanamneesi. Matkan tarkka ajankohta päivämäärineen on tärkeä määritettäessä lyhintä ja pisintä mahdollista itämisaikaa. Esimerkiksi denguekuumeen itämisaika on 4-7 vuorokautta, joten kyseessä ei käytännössä voi olla dengueinfektio, jos kuume on alkanut yli kaksi viikkoa endeemiseltä alueelta paluun jälkeen (11). Myös tieto käytetystä malarianestolääkityksestä ja sen käytön säännöllisyydestä on tärkeä. On kuitenkin muistettava, että mikään estolääkitys ei anna täydellistä suojaa. Malaria tulee sulkea pois tropiikin matkailijalta, vaikka estolääkitystä olisi käytetty asianmukaisesti. Aineistossamme ei 18 potilaan potilasasiakirjoista löytynyt laisinkaan tietoa siitä, oliko malariaprofylaksiaa käytetty, heistä 13 oli Aasiassa matkailleita. Vain neljältä Afrikkaan matkanneelta oli unohdettu kysyä profylaksista tai kirjata tieto potilasasiakirjoihin. Taulukkoon 4 on kerätty lista asioista, joita kuumeilevalta matkailijalta tulisi kysyä ja kirjata potilasasiakirjoihin ja taulukkoon 5 kuumeilevan matkailijan perustutkimukset.

Tästä asiasta tiedettiin

- Kuumeilevia matkailijoita tulee lääkärin vastaanotolle yhä useammin kaukomatkailun lisääntyessä.

- Matkailijan kuumeen syyt korreloivat matkakohteeseen.

Tämä tutkimus opetti

- Malaria tai muu vakava ja välitöntä hoitoa vaativa infektio löytyi huomattavalta osalta kuumeilevista matkailijoista.

- Suuri osa matkailijoista ei ollut käyttänyt asianmukaista malarian estolääkitystä suuren malariariskin alueella eli trooppisessa Afrikassa.

- HIV-ensitaudin mahdollisuus on muistettava matkailijan kuumeen syynä.


Sidonnaisuudet
Annikaisa Kettunen: ei sidonnaisuuksia. Katariina Kainulainen on toiminut lääkeyritysten (Glaxo Smith Kline, Orionpharma) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten (AstraZeneca, Glaxo Smith Kline, SBL Vaccines, Schering Plough) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Sakari Jokiranta on toiminut terveydenhuoltoalan yrityksen (Yhtyneet Laboratoriot Oy) johdossa. Heli Siikamäki on toiminut lääkeyrityksen (Glaxo Smith Kline) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyrityksen (SBL Vaccines) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin.

Kirjallisuutta
1
Tilastokeskus, tilastot, liikenne ja matkailu, Suomalaisten matkailu. http://www.tilastokeskus.fi/til/smat/2007/smat_2007_2008-07-04_tie_00 1.html
2
SMAL. Lentäen tehdyt vapaa-ajan valmismatkat vuosina 2006-2007. Vuositilasto ja markkinaosuudet.
3
Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE ym. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travellers. N Engl J Med 2006;354:119-30.
4
Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W ym. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006;166:1642-8.
5
Wilson ME, Weld LH, Boggild A ym. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44:1560-8.
6
Nohynek H, Pekkanen E, Turtiainen P, Kainulainen K. Matkailijan terveysopas 2007, 12. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007:88-99,155-7.
7
Valve K, Ruotsalainen E, Kärki T, Pekkanen E, Siikamäki H. Cluster of imported malaria from Gambia in Finland - travellers do not listen to given advice. Eurosurveillance, 18 December 2008, Volume 13, Issue 51.
8
Tartuntataudit Suomessa 2007. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja. KTLB10/2008.
9
Cassell MM, Surdo A. Testing the limits of case for HIV prevention. Lancet Infect Dis 2007;7:491-5.
10
Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-53.
11
Siikamäki H, Vapalahti O, Nohynek H. Denguekuume - kasvava maailmanlaajuinen ongelma ja suomalaisten kaukomatkailijoiden tauti. Duodecim 2003;119:2051-61.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030