Muutokset akuuttien sepelvaltimotapahtumien esiintyvyydessä FINAMI-tutkimuksen tulokset vuosilta 1993-2002

Sepelvaltimotauti on maamme tärkein yksittäinen kuolinsyy ja merkittävä terveydenhuoltojärjestelmän kuormittaja. Akuuttien sepelvaltimotautikohtausten esiintyvyyden monitorointi yhtenäisin menetelmin on tärkeää, jotta voitaisiin arvioida taudin aiheuttamaa kuormitusta terveydenhoitojärjestelmälle sekä erilaisten ehkäisytoimien ja muuttuvien hoitokäytäntöjen vaikuttavuutta. Troponiinien käyttöönoton myötä muuttunut sydäninfarktin diagnostiikka ja sen seurauksena muuttuneet infarktin määritelmät ovat kuitenkin tehneet yhdenmukaisen esiintyvyysseurannan vaikeaksi (1,2). Troponiini I ja troponiini T ovat selvästi aiempia sydänlihasvaurion merkkiaineita herkempiä ja spesifisempiä, mikä on aiheuttanut systemaattisen lisäyksen sydäninfarktidiagnoosien lukumäärissä (3).

FINAMI-projektissa on rekisteröity yhtenäisen protokollan mukaan kaikki sepelvaltimotautitapahtumat neljällä alueella Suomessa kymmenen vuoden ajanjaksolla 1993-2002 (4). Troponiinit tulivat laajaan käyttöön infarktidiagnostiikassa tutkimusalueen sairaaloissa kymmenvuotisjakson jälkipuoliskolla, sairaalasta ja alueesta riippuen 1997-2000. Monissa alueen sairaaloissa jatkettiin kuitenkin troponiinien rinnalla jonkin aikaa entsymaattisten merkkiaineiden käyttöä sydänlihasvaurion osoittajana. Tämä yhteiskäyttö mahdollisti korjauskertoimien laskemisen, joilla voitiin arvioida diagnostiikan muutoksen osuutta infarktin esiintyvyysestimaatteihin ja päätellä, mikä on todellinen muutos taudin esiintyvyydessä.

Tämän kirjoituksen tarkoituksena on kuvata FINAMI-alueiden väestöissä kymmenvuotisjaksolla 1993-2002 tapahtuneet muutokset sepelvaltimotautikuolleisuudessa, sydäninfarktien ilmaantuvuudessa, kohtausfrekvenssissä ja kohtaustappavuudessa. Troponiinien käyttöönoton jakson jälkipuolella aiheuttama muutos otettiin huomioon korjauskertoimilla siten, että saadaan yhtenäisesti määritetty muutosprosentti koko tarkastelujaksolle.

Aineisto ja menetelmät

FINAMI-tutkimuksen viiden ensimmäisen vuoden tuloksia on esitelty aikaisemmin Suomen Lääkärilehdessä ja rekisteröintimenetelmät on selostettu siinä yhteydessä (5). Pääperiaatteena on ollut sepelvaltimotautitapahtumien väestöpohjainen rekisteröinti, mikä tarkoittaa sitä, että pyrittiin löytämään ja arvioimaan jokainen kohdealueiden väestöissä esiintyvä sepelvaltimotautikuolemaksi tai sydäninfarktiksi epäilty kohtaus. Rekisteröinnin kohdealueita olivat Turun kaupunki, Kuopion kaupunki, Joensuun kaupunki ja eräät lähiympäristön maaseutualueet (Ilomantsi, Juuka ja Lieksa) sekä Oulun kaupunki. Oulusta on kerätty tiedot vuosilta 1993, 1997, 1999, 2001 ja 2002. Muilta alueilta on käytettävissä tiedot kaikilta vuosilta, paitsi Kuopiossa ei rekisteröity vuotta 1998 eikä Turussa vuotta 1999. Yli 75-vuotiaiden sepelvaltimotapahtumat on kuitenkin kattavasti rekisteröity vasta vuodesta 1995 eteenpäin. FINAMI-alueiden väestöpohja yli 25-vuotiaiden ikäryhmässä oli rekisteröintijakson puolivälissä noin 313 000 henkilöä.

FINAMI-tutkimuksen ensisijaiset tiedonlähteet tapausten tunnistamisessa olivat sairaaloiden lähetediagnoosit, poistodiagnoosit ja kuolintodistukset. Koulutetut rekisterihoitajat, yhteistyössä rekisterilääkärien kanssa, keräsivät tiedot sairauskertomusasiakirjoista, kuolintodistuksista ja ruumiinavausraporteista käyttäen tarkoitukseen suunniteltua sähköistä tiedonkeruulomaketta. Paikalliset rekisterityöryhmät lähettivät määrävälein keräämänsä aineiston Kansanterveyslaitokseen, jossa se tarkistettiin loogisuus- ym. virheiden suhteen ja liitettiin yhteiseen tietokantaan. Lisäksi rekisteröinnin täydellisyys tarkistettiin vuosittain tekemällä tietokannan ristiintarkistus Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisterin ja Stakesin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa. Ristiintarkistuksissa todetut FINAMI-rekisteristä puuttuvat tapaukset toimitettiin paikalliselle rekisteriryhmälle, joka tarkisti sairauskertomustiedot ja arvioi tapaukset tutkimusprotokollan mukaisesti. Tapaus lisättiin rekisteriin, jos arvioinnin tulos sitä edellytti.

Tapaukset luokiteltiin oireiden, sydänlihasvaurion merkkiaineiden, sarja-EKG:n ja kuolemaan päättyneissä tapauksissa ruumiinavauslöydösten sekä sepelvaltimotautihistorian perusteella viiteen diagnostiseen luokkaan vuonna 2003 julkaistun laajapohjaisen suosituksen mukaisesti (2). Käytetyt diagnostiset luokat olivat: 1) varma infarkti tai sepelvaltimotautikuolema, 2) todennäköinen infarkti tai sepelvaltimotautikuolema, 3) mahdollinen infarkti tai sepelvaltimotautikuolema, 4) pitkittynyt rintakipu, 5) ei infarktia. Analyyseissä käsiteltiin pääsääntöisesti kategorioita 1-3 yhdistettynä.

Yhden tapahtuman aikaikkuna oli 28 vuorokautta oireiden alusta. Vakavimpia sinä aikana todettuja löydöksiä käytettiin diagnostisen luokittelun perusteina. Jos oireet uusiutuivat myöhemmin kuin 28 vuorokautta ensimmäisten oireiden alusta, katsottiin kyseessä olevan uusi kohtaus. Infarkti katsottiin ensimmäiseksi, jos potilaan sairauskertomus- tai kuolintodistusasiakirjoista ei löytynyt merkintää aiemmasta kliinisesti todetusta infarktista. 28 päivän kohtaustappavuus määriteltiin kuolemaan johtaneiden tapahtumien prosenttiosuutena kaikista tapahtumista.

Tilastolliset menetelmät

Sepelvaltimotautitapahtumat ilmaistiin 100 000 asukasta kohti ja ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin suoralla menetelmällä Euroopan standardiväestöön. Nimittäjänä käytetyt vuosittaiset väestötiedot saatiin väestörekisteristä. 95 %:n luottamusvälit laskettiin olettaen vuosittaisten tapausmäärien noudattavan Poissonin jakaumaa. 28 päivän kohtaustappavuus ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin käyttäen standardina WHO:n MONICA-projektin infarkti- ja aivohalvausrekistereihin kirjattujen potilaiden ikäjakaumia. Sepelvaltimotautitapahtumien ja kohtaustappavuuden kehityssuunnat estimoitiin käyttäen log-lineaarisia Poissonin regressiomalleja, joissa vuosi oli selittäjänä. Vuoden regressiokerroin kerrottuna sadalla antaa keskimääräisen vuotuisen muutoksen prosentteina.

Trendiestimaattien korjaus troponiinin käyttöönoton jälkeen tehtiin niiden 4 359 infarktitapauksen perusteella, jotka ehtivät hengissä sairaalahoitoon FINAMI-alueilla. Heidän tiedoistaan saatiin sekä troponiinimääritys että jokin tai joitakin entsymaattisia sydänlihasvaurion merkkiaineita. Tämä aineisto ja korjauksen tekninen suoritus on kuvattu aiemmin (4,6). Korjauskertoimeksi otettiin yksinkertaisesti entsymaattisia merkkiaineita käyttäen diagnosoitujen infarktien lukumäärän suhde troponiinia käyttäen diagnosoitujen infarktien lukumäärään. Ilmaantuvuutta, kohtausfrekvenssejä ja niiden trendejä laskettaessa painotettiin troponiineilla diagnosoituja tapauksia tällä korjauskertoimella. Vastaavaa menettelyä noudatettiin kohtaustappavuuden suhteen. Mortaliteetille korjauskerrointa ei laskettu, koska suuri osa sepelvaltimotautikuolemista tapahtuu ennen sairaalaan ehtimistä tai ensiapupoliklinikalla ja troponiinien käyttöönotto ei ole kuolemaan johtavien tapahtumien diagnostista luokittelua oleellisesti muuttanut. Eri tapahtumatyyppien korjauskertoimet on julkaistu hiljattain (4). Korjattujen trendiestimaattien 95 %:n luottamusväliä täytyi laajentaa kattamaan myös korjauskertoimen keskivirhe. Tämän laskentamenetelmä on selostettu englanninkielisessä alkuperäisjulkaisussa (4). Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen SAS-ohjelmistoa (7).

Tulokset

FINAMI-rekisteriin rekisteröitiin kymmenvuotisjaksolla 1993-2002 ikäluokassa 35-74-vuotta yhteensä 7 824 sepelvaltimotautitapahtumaa, jotka luokiteltiin varmaksi, todennäköiseksi tai mahdolliseksi sydäninfarktiksi tai sepelvaltimotautikuolemaksi (taulukko 1). Yli 74-vuotiailla vastaava lukumäärä ajanjaksolla 1995-2002 oli 6 958. Kummassakin ikäryhmässä valtaosa tapahtumista oli luokiteltu kategoriaan 'varma'. Vanhemmassa ikäryhmässä enemmistö (65 %) tapauksista oli naisia.

Ikävakioitu sepelvaltimotautitapahtumien kohtausfrekvenssi, ilmaantuvuus ja kuolleisuus 100 000 asukasta ja vuotta kohti, ottamatta huomioon troponiinien vaikutusta, on esitetty kuviossa 1. Niiden keskimääräiset vuotuiset muutosprosentit ennen troponiinivaikutuksen huomioimista ja sen jälkeen on esitetty taulukossa 2. Tuloksista nähdään, että sepelvaltimotautikuolleisuus on tarkastelujaksolla pienentynyt erittäin merkitsevästi kaikissa muissa paitsi yli 75-vuotiaiden naisten ryhmässä. Myös ensikohtausten ilmaantuvuus pieneni merkitsevästi 35-74-vuotiaiden miesten ikäryhmässä. Saman ikäryhmän naisilla keskimääräinen korjaamaton vuotuinen muutos oli -1,0 %, joka ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Troponiinien vaikutuksen huomioinnin jälkeen keskimääräinen vuotuinen muutos suureni kuitenkin -2,7 %:iin, mikä oli myös tilastollisesti merkitsevä. Yli 75-vuotiaiden ikäryhmässä ilmaantuvuuden lasku jyrkkeni jonkin verran troponiinikorjauksen jälkeen, mutta edes korjattu muutos ei yltänyt tilastollisesti merkitseväksi.

Kuviossa 2 on visualisoitu troponiinikorjauksen vaikutus 35-74-vuotiaiden miesten ja naisten sepelvaltimotautitapahtumien ikävakioituun kohtausfrekvenssiin. Etenkin naisten kohtausfrekvenssin laskusuuntaus jyrkkenee selvästi kun troponiinien tuoma 'ylimääräinen' lisä poistetaan. Niinpä naisten kohtausfrekvenssin keskimääräinen vuotuinen muutos suureni -1,9 %:sta -3,8 %:iin troponiinikorjauksen jälkeen (kuvio 2 ja taulukko 2). Miehillä vastaava muutos oli -3,1 %:sta -3,9 %:iin.

35-74-vuotiaiden ikäluokassa sepelvaltimotautikohtausten 28 päivän kohtaustappavuus väheni merkitsevästi miesten, mutta ei naisten ryhmässä (kuvio 3, taulukko 2). Sairaalaan hengissä selvinneillä potilailla 2-28 päivän kohtaustappavuuden vähenemä oli kuitenkin merkitsevä molempien sukupuolten osalta: troponiinikorjauksen jälkeen se oli 3,2 % (95 %:n luottamusväli -5,9 %, -0,5 %) miehillä ja 4,6 % (-8,4 %, -0,8 %) naisilla. Troponiinikorjauksen vaikutus kohtaustappavuusestimaatteihin oli kokonaisuutena vähäinen tässä ikäluokassa. Yli 75-vuotiaiden ikäluokassa troponiinivaikutuksen huomioon ottaminen pienensi 28 päivän kohtaustappavuuden vähenemää. Niinpä miehillä todettu keskimääräinen 2,8 %:n vuotuinen vähenemä pieneni 1,8 %:iin ja lakkasi olemasta merkitsevä troponiinikorjauksen jälkeen (taulukko 2). Naisilla vastaava muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä ennen korjausta eikä sen jälkeen.

Pohdinta

Nämä FINAMI-tutkimuksen tulokset osoittavat, että maamme keski-ikäisen väestön sepelvaltimotautikuolleisuuden pieneneminen on jatkunut nopeana vuosina 1993-2002. Myös vanhemmassa väestössä miesten kuolleisuus on vähentynyt, mutta naisilla tällaista vähenemää ei todettu. Ensikohtausten ilmaantuvuus on sekin edelleen vähentynyt, joskin naisten ensikohtausten vähenemisen merkitsevyys peittyi troponiinien käyttöönoton aiheuttaman tapausmäärän kasvun alle ja tuli näkyviin vasta kun troponiinivaikutus laskennallisesti korjattiin. Kokonaisuutena ilmaantuvuuden pieneneminen vaikuttaa vähemmän nopealta kuin kuolleisuuden lasku eikä vanhemmassa ikäryhmässä merkitsevää vähenemistä voitu todeta lainkaan. Mielenkiintoista on, että nyt voitiin todeta 28 päivän kohtaustappavuudessa merkitsevä vähenemä 35-74-vuotiaiden miesten ikäryhmässä ja kun katsottiin erikseen sairaalahoitoon hengissä ehtineiden 2-28 päivän kohtaustappavuutta, todettiin selvä vähenemä molemmilla sukupuolilla. Tältä osin tilanne näyttää muuttuneen aiempiin FINMONICA-ajan infarktirekisteritutkimuksiin verrattuna, sillä niissä kohtaustappavuuden pieneneminen oli vähäinen ja sekin etupäässä tulosta sairaalahoitoa edeltävien äkkikuolemien vähenemisestä (8). Vanhemmassa ikäryhmässä merkitsevää kohtaustappavuuden vähenemistä ei nytkään voitu todeta.

Troponiinit otettiin Suomessa käyttöön sydänlihasvaurion merkkiaineina 1990-luvun jälkipuoliskolla, FINAMI-alueilla 1997-2000. Ne ovat selvästi herkempiä ja spesifisempiä kuin aiemmin käytetyt entsymaattiset merkkiaineet, ja niiden avulla todetaan enemmän infarkteja. Eri tutkimuksissa troponiinien käyttö on lisännyt infarktidiagnoosien lukumääriä 26-58 % (3,9,10,11). Troponiinien käyttöönoton seurauksena infarktidiagnostiikka muuttui muutenkin. Ensin julkaistiin Euroopan Kardiologisen Seuran ja American College of Cardiologyn yhteisen asiantuntijaryhmän suositus infarktin diagnostisista kriteereistä vuonna 2000 (1). Tämän saatua kritiikkiä osakseen julkaistiin uusi laajapohjainen suositus vuonna 2003 (2). Näissä olosuhteissa sepelvaltimotautitapahtumien esiintyvyyden monitorointi on ollut kaikkialla maailmassa varsin haasteellista, koska on ollut hankala päätellä miltä osin havaitut muutokset ovat seurausta muuttuneesta diagnoosikäytännöstä ja miltä osin kysymyksessä on todellinen muutos taudin esiintyvyydessä (12). Esiintyvyysmuutosten luotettava todentaminen on kuitenkin kriittisen tärkeää, kun arvioidaan hoito- ja ennaltaehkäisytoimien tehokkuutta ja tehdään päätöksiä terveydenhuollon toimivuudesta ja resurssien käytöstä.

Tässä esitelty FINAMI-aineisto on kansainvälisestikin toistaiseksi ainoa, jossa on standardoiduin menetelmin pystytty arvioimaan diagnostiikan muutoksen osuutta sepelvaltimotautitapahtumien esiintyvyystrendeihin. Mayo-klinikasta Yhdysvalloista on hiljattain julkaistu 1 851 potilaan sarja vuosilta 2002-05, jossa on alun alkaen suunnitellusti otettu EKG:n lisäksi yhtä aikaa troponiini, kreatiinikinaasi ja sen isoentsyymi MB (13). Tässä tutkimuksessa troponiiniperustainen diagnostinen luokitus merkitsi 74 %:n lisäystä infarktien määrässä kreatiinikinaasiin verrattuna ja 41 %:n lisäystä kreatiinikinaasin isoentsyymi MB:een (CK-MB) verrattuna. Mielenkiintoista on, että Mayo-klinikan aineistossa pelkästään troponiinilla todettujen lisätapausten 30 päivän kohtaustappavuus oli pienempi kuin niiden, jotka täyttivät myös kreatiinikinaasiin perustuvat diagnostiset kriteerit. Suomestahan olemme aiemmin raportoineet, että pelkästään troponiinilla todettavissa olevien tapausten ennuste oli huonompi kuin tapausten, jotka täyttivät myös WHO:n MONICA-projektin mukaiset infarktin kriteerit (5). Syyt tähän eroon ovat epäselvät, mutta eräs mahdollisuus on erilainen hoitokäytäntö. Pelkästään troponiinin perusteella diagnosoitavat tapaukset ovat yleensä infarkteja, joihin ei liity EKG:n ST-segmentin nousua (NSTEMI), ja näiden potilaiden sepelvaltimotilanne on usein instabiili. Suositusten mukaan näiden potilaiden tulisi päätyä ripeästi koronaariangiografiaharkintaan mahdollista invasiivisen hoidon tarvetta ajatellen. Voidaan ajatella, että Mayo-klinikan aktiivisempi hoitolinja on ehkä näissä tapauksissa tuottanut paremman tuloksen kuin suomalainen vuosituhannen vaihteen hoitolinja.

Sairaalahoitoon hengissä ehtineiden alle 75-vuotiaiden potilaiden kohtaustappavuus näyttää merkitsevästi vähentyneen FINAMI:n tutkimusjakson aikana. Tämä on selvä muutos aiempiin infarktirekisteritutkimuksiin verrattuna ja viittaisi siihen, että hoitokäytännön osuus on nyt tullut myös väestötason tutkimuksissa selvemmin näkyviin. Samaan suuntaan viittaa se tosiasia, että sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen on selvästi nopeampaa kuin ensikohtausten ilmaantuvuuden väheneminen. Yhdysvalloista on hiljattain julkaistu tutkimus Medicare-potilaiden sepelvaltimotautitapahtumien trendeistä neljän osavaltion alueella (14). Myös tässä tutkimuksessa sekä 30 päivän kohtaustappavuus että sairaalahoidon aikainen kohtaustappavuus sekä tappavuus vuoden kuluessa vähenivät merkitsevästi. Euroopassa tuore brittitutkimus ei todennut merkitsevää vähenemistä 28 päivän kohtaustappavuudessa ajanjaksolla 1978-2000 (15). Katalonian MONICA-tutkimuksessa vain miesten varmojen infarktien 28 päivän kohtaustappavuus väheni, mutta kun mukaan luettiin myös mahdolliset infarktit, todettiin molempien sukupuolten kohtaustappavuuden vähentyneen (16).

Yhteenvetona voidaan todeta, että muuttunut diagnostiikka ja muuttuneet infarktin määritelmät hankaloittivat koronaaritapahtumien esiintyvyystrendien arviointia FINAMI-tutkimuksen kymmenvuotisjaksolla 1993-2002. Ongelma voitiin kuitenkin hallita laskemalla korjauskertoimet tapauksista, joissa oli yhtä aikaa mitattu sekä troponiinipitoisuus että entsymaattisia sydänlihasvaurion merkkiaineita. Tulokset osoittavat, että keski-ikäisen väestön sepelvatimotautikuolleisuuden nopea pieneneminen on jatkunut, ja miesten ryhmässä tämä suuntaus ulottuu myös vanhusväestöön. Myös ensikohtausten ilmaantuvuus on vähentynyt keski-ikäisessä väestössä, vaikkakin naisilla ilmaantuvuuden väheneminen oli peittynyt troponiinien käyttöönoton aiheuttaman lisääntyneen tapausmäärän alle. Uutena piirteenä todettiin nyt myös sairaalahoitoon ehtineiden potilaiden kohtaustappavuuden pieneneminen, mikä viittaisi hoidon lisääntyneeseen osuuteen sepelvaltimotautikuolleisuuden pienentäjänä.

FINAMI-tutkimus on saanut taloudellista tukea Sydäntutkimussäätiöltä.