Naisten virtsankarkailun yleisyys ja hoitomahdollisuudet

Virtsankarkailu on varsinkin ikäihmisillä yleinen elämänlaatua huonontava ongelma. Myös monet alle 50-vuotiaat naiset kärsivät siitä. Usein se johtaa eristäytymiseen ja aiheuttaa masennusta, itsesyytöksiä ja häpeän tunteita. Yhdysvalloissa yli 10 miljoonan kansalaisen on raportoitu kärsivän siitä. Asiaa selvitellyt toimikunta on todennut, että hoitokeinot näiden potilaiden parantamiseksi tai heidän ongelmiensa selväksi vähentämiseksi ovat olemassa (1), ja heidän auttamisekseen on laadittu suunnitelma. Oire aiheuttaa myös huomattavat yli 10 miljardin dollarin vuotuiset kustannukset terveydenhoitojärjestelmälle. Samansuuntaiset tulokset inkontinenssin aiheuttamista lisäkuluista terveydenhoidolle todettiin myös Australiassa (2). Vanhusten pitkäaikaishoitolaitoksissa arvioitiin virtsankarkailusta johtuvan lisätyön vievän jopa kolmanneksen hoitohenkilökunnan työajasta.

Suomessa ovat olleet käytössä jo useiden vuosien ajan melko vakiintuneet virtsankarkailun tutkimus- ja hoitosuositukset (3). Käsitykset aikuisten naisten virtsainkontinenssin yleisyydestä ovat perustuneet useimmiten Turussa vuonna 1986 tehtyyn tutkimukseen (4). Siinä tutkimusjärjestely, jossa inkontinenssia koskevia kysymyksiä esitettiin gynekologisessa joukkotarkastuksessa käyneille naisille, osoittautui hyväksi. Päätimme käyttää samaa menettelyä selvittääksemme tilannetta Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä. Kysymyksenasettelumme oli kuitenkin laajempi ja kattoi oireen esiintyvyyden ja eräiden virtsankarkailusta kärsivien naisten erityispiirteiden lisäksi myös sairaanhoitopiirin alueella saatuja hoitotuloksia ja hoidon tarvetta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Päijät-Hämeen keskussairaalassa ja Lahteen perustetussa virtsankarkailun hoitoon erikoistuneessa yksityisessä laitoksessa otettiin 1990-luvun alussa käyttöön fysioterapeuttiset menetelmät naisten virtsainkontinenssin konservatiivisessa hoidossa. Ensimmäiset hoitotulokset on raportoitu Suomen Lääkärilehdessä vuonna 1993 (5). Keskussairaala järjesti myös alueen kaikissa terveyskeskuksissa koulutustilaisuuksia virtsankarkailun tutkimus- ja hoitomahdollisuuksista avohoidossa sekä potilaiden itsehoidon opetuksesta. Niihin otti osaa runsaasti terveyskeskusten lääkäreitä, fysioterapeutteja ja sairaanhoitajia sekä alueen äitiysneuvoloiden terveydenhoitajia. Keskussairaalan synnyttäneiden vuodeosastolla pyrittiin siihen, että jokainen synnyttänyt äiti saisi ohjausta lantionpohjan lihasten kuntoutuksesta ponnistusinkontinenssin ennaltaehkäisemiseksi. Lähes kahdeksan vuotta toiminnan aloittamisen jälkeen päätimme tutkia sairaanhoitopiirin naisten mielipiteitä annettujen hoitojen tuloksista ja virtsankarkailun hoitotarpeesta alueella. Samalla pyrimme selvittämään tämän oireen esiintyvyyttä eri ikäryhmissä.

Lahden ja Heinolan kaupungeissa sekä Hollolan kunnassa 7 096 kohdunkaulan syövän varhaistoteamiseen tähtäävään joukkotarkastukseen kutsuttua naista sai vastattavakseen kyselylomakkeen, joka sisälsi 18 virtsankarkailua koskevaa kysymystä. He saivat tarvittaessa lomakkeen täyttämisohjeita irtosolunäytteen ottaneelta terveydenhoitajalta. Naiset olivat 25-60 vuoden ikäisiä, jaettuna joukkotarkastusten tapaan ikäryhmiin viiden vuoden välein. Muutamia kyselyyn vastanneista oli kutsuttu uusintanäytteisiin aikaisemman tuloksen vuoksi ja heidät on otettu mukaan tutkimukseen. Täytetyn vastauslomakkeen jätti 4 937 naista (69,6 %). Lomakkeet oli numeroitu sarjaksi, jotta vastaukset voitaisiin myöhemmin tarvittaessa tarkistaa.

Päijät-Hämeen keskussairaalan tietojenkäsittelyosasto tallensi aineiston ja varsinaisen käsittelyn teki alan asiantuntija. Tietojen käsittely tehtiin ristiintaulukoinnilla, jossa osaksi käytettiin yhdistettyjä muuttujia ja osaksi rajausehtoja. Ohjelma laskee taulukoista khi2-testin ja tarvittaessa soveltuvan järjestystestin (Wilcoxon tai Kruskal-Wallis). Riskitekijöiden merkitystä arvioitaessa käytettiin monimuuttujamenetelmää Bayesin mallin tapaan.

TULOKSET

Esiintyvyys

Kyselyyn vastanneista 4 937 naisesta 1 036 ilmoitti kärsivänsä virtsankarkailusta. Inkontinenssin ikävakioiduksi esiintyvyydeksi koko aineistossa saadaan 20,1 % (95 %:n luottamusväli 18,8-21,4 %). Virtsankarkailusta kärsivistä naisista 226 (21,8 %) ilmoitti oireen vaivaavan joka päivä; määrä on 4,6 % kaikista vastanneista. Esiintyvyys suurenee selvästi iän myötä (kuvio 1). Tilastollisesti merkitsevin oireen lisääntyminen on 25 ja 30 ikävuoden välillä (p = 0,000039) ja seuraavaksi merkitsevin 50 ja 55 vuoden välillä (p = 0,0016).

Virtsankarkailusta kärsivillä oire oli jatkunut keskimäärin 5,2 vuotta. Yli kymmenen vuoden ajan vaiva oli kiusannut 198:aa naista (19,6 %). Haitallisesta virtsauspakko-oireesta kärsi 459 naista eli 9,3 % koko aineistosta. Muita virtsankarkailusta kärsivien vastaajien erityispiirteitä on esitetty taulukossa 1.

Kansainvälisen luokittelun mukainen inkontinenssityypin tarkka arviointi ei ilmoitettujen oireiden perusteella ole mahdollista vaan vaatisi jokaisen potilaan tarkempaa tutkimista. Karkeasti arvioiden oireiden perusteella saadaan ponnistusinkontinenssin esiintyvyydeksi 53,1 %, sekainkontinenssin 34,9 %, pakkoinkontinenssin 9,4 % ja muiden inkontinenssityyppien 2,5 %.

Riskitekijät

Kyselylomakkeessa oli useita kysymyksiä virtsankarkailun riskitekijöinä pidetyistä seikoista. Matemaattinen käsittely osoitti niistä lähes kaikkien korreloivan voimakkaasti keskenään. Niinpä yksittäisen riskitekijän suhde virtsankarkailuun voi näyttää hyvinkin vahvalta (taulukko 2), mutta tarkasteltaessa sitä yhdessä muiden kanssa painoarvo vähenee selvästi.

Kun yhdistettiin kaikki riskitekijät ja annettiin monimuuttujamenetelmän (Bayesin tapaan) ratkaista yhteinen riskimalli, yhdeksi osuvimmista yhdistelmistä saatiin potilaan iän, painon, synnytysten lukumäärän, verenpainelääkityksen ja päivittäisen psyykenlääkityksen käytön yhdistelmä. Syntyneen mallin osuvuus on noin 60 % (k = 0,20; 95 %:n luottamusväli 0,17-0,23), herkkyys 75 % ja tarkkuus 55 %. Virtsankarkailua ei siis voi kovin hyvin ennustaa anamnestisten tietojen avulla.

Hoitotulokset

Virtsankarkailusta kärsivistä ainakin 428 (42,4 %) oli saanut jotain hoitoa: 90 (21,0 %) oli leikattu, 99 (23,1 %) oli saanut fysioterapiaa ja 239 (55,8 %) oli saanut itsehoito-ohjeet lääkäriltä lantionpohjan lihasten kuntouttamiseksi. Vaivoistaan ei ollut kertonut lääkärille 329 (31,8 %).

Leikkaushoito

Leikkaukset oli tehty vuosina 1975-97. Tulosta piti vastatessaan hyvänä 25 (28 %), virtsan ilmoitti karkaavan joskus, mutta arvioi tulevansa toimeen 49 (54 %) ja tulosta piti huonona 16 (18 %). Virtsauspakko-oire vaivasi 26:ta (29 %) kirurgisesti hoidetuista.

Kysyttäessä hoidon tarvetta 62 naista (69 %) ilmoitti leikkauksen auttaneen siinä määrin, että he eivät tarvitse lisähoitoa. Heistäkin 37 (60 %) vastasi virtsan ajoittain karkaavan. Yli 14 vuotta ennen tutkimusta leikatuista ei kukaan pitänyt tulosta enää hyvänä. Hyvän leikkaustuloksen mediaani sijoittuu 8 vuotta ja huonon 9 vuotta ennen tutkimusta leikattujen kohdalle.

Fysioterapian aloittaminen virtsankarkailun hoitona ja terveyskeskusten henkilökunnan koulutus näyttävät vähentäneen inkontinenssileikkauksiin ryhtymistä. Vuonna 1991 oli vielä hoidettu kirurgisesti 10 vastaajaa, mutta sen jälkeisinä vuosina leikattuja löytyi vain 3-4 vuotta kohti.

Fysioterapia

Fysioterapeutin hoidossa ilmoitti olleensa 99 vastanneista ja hoidot oli annettu vuosina 1990-97. Heistä 24 (24 %) vastasi hoitotuloksen olevan hyvän. 70 (71 %) ilmoitti virtsan karkaavan toisinaan, mutta tulevansa toimeen ja 5 (5 %) arvioi fysioterapian tuloksen huonoksi.

Lantionpohjan voimistelua ilmoitti jatkaneensa hoidon loppumisen jälkeen usein 22 (22 %), ajoittain 42 (42 %) ja harvoin tai ei ollenkaan 25 (25 %). Kysymykseen jatkamisesta jätti vastaamatta 10 (10 %).

Itsehoito

Vastaajista 239 ilmoitti saaneensa lääkäriltä lantionpohjan lihasten voimisteluohjeen. Heistä 25 (10,6 %) ilmoitti noudattaneensa ohjetta usein, 102 (42,6 %) ajoittain ja 94 (39,3 %) harvoin tai ei ollenkaan. Vastaamatta jätti 18 (7,5 %).

Itsehoidon tulosta piti hyvänä 47 (16,1 %), 152 (52,1 %) vastasi virtsan karkaavan ajoittain, mutta tulevansa toimeen ja tulosta piti huonona 40 (13,7 %). Kysymykseen jätti vastaamatta 53 (18,1 %).

Lääkehoito

Inkontinenssin lääkehoidoista kysyttiin vain estrogeenien käyttöä. Vähintään 50 vuotta täyttäneistä virtsan karkailu vaivasi 536:ta (28,5 %). Heistä sai estrogeenihoitoa tabletteina, laastareina tai geelinä 273 (50,9 %). Pelkkää paikallishoitoa emättimeen vastasi käyttävänsä 49 (9,1 %).

Kaikista kyselyyn vastanneista oli 50-vuotiaita tai sitä vanhempia 1 881. Heistä käytti estrogeenihoitoa tabletteina, laastareina tai geelinä 772 (41,0 %) ja paikallishoitoa emättimeen 141 (7,5 %). Tabletin käyttäjien osuus estrogeenihoitoa saaneista oli 62,9 %, hoidon oli saanut laastareina 23,2 % ja geelinä 13,9 %.

Hoidon tarve

Niistä 1 036 naisesta, jotka vastasivat virtsan karkailun vaivaavan elämää häiritsevästi, 545 (52,6 %) ilmoitti tarvitsevansa hoitoa, 404 (39,0 %) ei mielestään ollut hoidon tarpeessa ja 87 (8,4 %) oli jättänyt vastaamatta tähän kysymykseen.

Toisaalta 329 (31,8 %) ei ollut kertonut lääkärille koskaan oireestaan, 691 (66,7 %) vastasi kertoneensa ja 16 (1,5 %) jätti kysymyksen vastaamatta. Lääkärille vaivastaan kertoneista 428 (61,9 %) vastasi saaneensa jotain seuraavista hoidoista: 90 (12,7 %) oli leikattu, 99 (14,0 %) oli ollut fysioterapeutin hoidossa ja 239 (33,8%) oli saanut lääkäriltään itsehoito-ohjeet. 263 (39,5 %) ei vastausten perusteella ollut saanut ilmeisesti vaivaansa mitään hoito-ohjetta siitä kerrottuaan.

Inkontinenssin vuoksi leikatuista 28 (31 %) ilmoitti olevansa lisähoidon tarpeessa. Heistä 16 piti leikkaustulosta huonona ja 12:lla virtsa karkasi ajoittain siinä määrin, että toivoivat hoitoa. Fysioterapiaa saaneista 43 (43 %) vastasi tarvitsevansa lisähoitoa.

POHDINTA

Tämän tutkimuksen keskeinen tavoite oli virtsankarkailun hoidon tarpeen arviointi sairaanhoitopiirin alueella. Vuonna 1998 Päijät-Hämeessä asui 25-60-vuotiaita naisia kaikkiaan 44 746. Jos virtsankarkailun esiintyvyyden oletetaan koko alueella olevan sama kuin kyselyyn vastanneilla (20,1 %), saadaan oireesta kärsivien määräksi tässä ikäryhmässä 9 441. Saman tasaisen jakauman oletuksen mukaan heistä 2 058:lla (4,6 %) olisi oire niin vaikea-asteinen, että he kärsivät siitä päivittäin. Yli 60-vuotiaita naisia asui Päijät-Hämeessä tutkimusaikana 22 736. Aikaisemmissa tutkimuksissa vanhusten inkontinenssin esiintyvyydeksi on arvioitu jopa 30 % (6). Tämän mukaan sairaanhoitopiirimme alueella kärsisi tästä oireesta 6 820 yli 60-vuotiasta naista. Yhteensä virtsankarkailu olisi tämän arvion mukaan hoitoalueella noin 16 200 naisen ongelma. Saamiemme vastausten mukaan 52,6 % ilmoitti tarvitsevansa hoitoa. Samaan tapaan tehdyn laskelman mukaan hoitoa omasta mielestään tarvitsevia olisi sairaanhoitopiirin alueella noin 8 500.

Turussa vuonna 1986 samalla menetelmällä tehdyssä tutkimuksessa vain 36 % virtsankarkailusta kärsivistä halusi hoitoa ja ainoastaan 16 % oli hakeutunut hoitoon (4). Päijät-Hämeessä vastaavat osuudet olivat 52,5 % ja 66,7 %. Tulosten erilaisuus osoittanee, että Päijät-Hämeen alueella käyttöön otettu fysioterapia, terveyskeskuksissa järjestetty koulutus ja tiedottaminen lehdistössä olivat ainakin jossain määrin johtaneet toivottuun tulokseen. Konservatiivisten menetelmien käyttöönotto näkyy myös virtsankarkailun leikkaushoitojen selvänä vähenemisenä 1990-luvulla. Kyselyyn vastanneista oli vielä vuonna 1991 leikattu 10, mutta sen jälkeen ainoastaan 3-4 vuosittain.

Väestölle tehtyjen kyselytutkimusten perusteella tehdyt laskelmat jonkin sairauden esiintyvyydestä eivät voi olla tarkkoja. Esimerkiksi tahattoman virtsankarkailun kansainvälinen määrittely asettaa ehdoksi todellisen inkontinenssin toteamiselle myös oireen objektiivisen osoittamisen. Saimme silti naisten virtsankarkailun ikävakioiduksi esiintyvyydeksi Päijät-Hämeessä vuonna 1997 täsmälleen saman luvun kuin Turun kaupungissa vuonna 1986. Eri ikäryhmien kohdalla (kuvio 1) havaitaan sekä yhtäläisyyksiä että eroja verrattaessa näitä samalla menetelmällä tehtyjen tutkimuksien tuloksia toisiinsa. Molemmissa 25-vuotiailla karkailu on melko harvinaista (Päijät-Hämeessä 3,1 %). Iän kasvaessa tapahtuu kiistattomasti yleistymistä, merkittävimmin turkulaisen tutkimuksen tapaan 25-vuotiaita 35-vuotiaisiin verrattaessa. Syyksi voitaneen katsoa näiden ikävuosien välisenä aikana useimmiten tapahtuvat synnytykset. Omassa tutkimuksessamme saatiin tilastollisesti merkitsevä ero esiintyvyydessä myös 50-vuotiaita ja 55-vuotiaita toisiinsa verrattaessa (p < 0,01). Tämä ero ei tullut esiin turkulaisessa aineistossa. Saamaamme tulokseen selittävänä tekijänä voitaneen pitää munasarjojen estrogeeninerityksen loppumista juuri noiden ikävuosien aikana.

Virtsankarkailuun liittyvä virtsauspakko-oire on odotettua yleisempi (9,1 % kaikista vastanneista) ja antaa aiheen suunnitella uusia hoito-ohjeita perusterveydenhuollolle. Rakkoharjoittelu biopalautetta käyttäen ja siihen liitetty ohjattu lantionpohjan lihasharjoittelu saa äskettäin julkaistun melko laajan satunnaistetun tutkimuksen tulosten mukaan aikaan hyviä, jopa lääkehoitoa parempia tuloksia hoidettaessa vanhojen naisten pakkoinkontinenssia (7). Puhdas pakkoinkontinenssi vaivasi vastaustietojen perusteella ainakin 9,1 % virtsankarkailusta kärsineistä. Heitä edellä kuvatut konservatiiviset, fysioterapeuttiset hoitomenetelmät auttanevat uusien tutkimustulosten mukaan paremmin kuin on aikaisemmin arvioitu (7).

Laskimme myös virtsankarkailuun mahdollisesti vaikuttavien riskitekijöiden merkitystä. Havaitsimme monen yksittäisen riskitekijän suhteen oireeseen olevan vahva (taulukko 2). Kuitenkin lähes kaikki niistä korreloivat voimakkaasti toisiinsa, ja painoarvoa yhdessä tarkasteltaessa yksittäisen tekijän merkitys heikkeni selvästi. Eräiden riskitekijäksi oletettujen seikkojen, kuten psyykenlääkkeiden käytön, merkitystä arvioitaessa voitaneen pohtia myös kysymystä, onko kyseinen seikka virtsainkontinenssin syy vai seuraus. Bayesin mallin mukaisen monimuuttujamenetelmän avulla saatiin yhdeksi oiretta parhaiten ennustavista yhdistelmistä sellainen, johon kuuluivat potilaan ikä, paino, synnytysten lukumäärä, verenpainelääkkeen käyttö ja päivittäinen psyykenlääkkeen käyttö. Osuvuus-, herkkyys- ja tarkkuuslaskelmat osoittivat kuitenkin, ettei ilmiötä voi anamnestisten tietojen perusteella kovin hyvin ennustaa.

Tutkimuksen tärkeimpiä tavoitteita oli arvioida 1990-luvun alussa alueella virtsankarkailun hoidoksi aloitetun fysioterapian sekä terveyskeskusten ja neuvoloiden koulutuksen merkitystä inkontinenssin hoidossa ja ehkäisyssä. Konservatiivisen hoitokokeilun menetelmät ja ensimmäiset tulokset on esitetty Suomen Lääkärilehdessä 1993 (5). Koska tulokset olivat lupaavia, olemme käyttäneet edelleen pääasiassa samoja hoitoperiaatteita kuin artikkelissa on kuvattu. Osa toiminnan aloittaneista fysioterapeuteista on saanut lisäksi koulutusta Bradfordissa Englannissa alan kansainvälisesti tunnetun asiantuntijan Jo Laycockin johtamassa klinikassa ja ottanut käyttöön hänen kehittämiään hoitomenetelmiä (8).

1980-luvun loppupuolelle asti Suomen keskussairaaloissa hoidettiin ponnistusinkontinenssia useimmiten leikkauksella. Länsimaissa käytettyjen leikkausmenetelmien luettelo on pitkä. Niistä Suomessa yleisimmin käytetyksi tuli 1980-luvulla ns. Burchin leikkaus, näin myös Päijät-Hämeessä. Sen ja melko usein käytetyn slinga-leikkauksen avulla saadaan yleensä hyvä välitön hoitotulos (9,10). Onnistunut primaaritulos on kuitenkin melko usein vähitellen pettänyt. Pitkäaikaisessa seurannassa vain 45-55 % leikatuista on voitu todeta pysyvästi parantuneiksi (11,12). Lisäksi aivan viime vuosinakin on raportoitu yllättävän lukuisista näihin leikkauksiin liittyneistä komplikaatioista, ja on jopa väitetty, että oppikirjatiedot leikkaustuloksista eivät ehkä pidäkään paikkaansa (13).

Hyvä leikkaustulos tarkoitti tässä kyselyssä tilaa, johon potilas itse oli tyytyväinen. Sellaiseen tulokseen oli päästy vain 28 %:ssa leikkauksista. Leikkauksella hoidetun omaan arvioon voi todennäköisesti vaikuttaa paitsi virtsankarkailun loppuminen, myös leikkauksen seurauksena ilmaantuneet sivuvaikutukset, mm. virtsauspakko-oire, joka vastausten mukaan vaivasi 29 %:a.

Jos tarkastellaan leikkauksella hoidettujen vastauksia hoidon tarvetta koskevaan kysymykseen, on arvio onnistuneiden leikkausten määrästä selvästi toinen. Lisähoitoa tarvitsi omasta mielestään vain 31 %, ja siten leikkaustulokseen tyytyväisten määrä olisi 69 %. Tätä tulosta 14 vuoden aikana tehdyistä leikkauksista voitaisiin pitää kohtalaisen hyvänä. Kansainvälisessä kirjallisuudessa esitettyjen hoitotulosten yllättävän suuri vaihtelu saattaakin osittain johtua parantumisen arviointiperusteista. Lisäksi niihin vaikuttavat kirurgisesti hoidetun oireen vaikeusaste ja luonnollisesti leikkauksen oikea tekninen suoritus. Jos leikkauksella hoidetaan lieväasteista virtsankarkailua, joka paranisi fysioterapiallakin, päästäneen selvästi parempiin tuloksiin kuin leikkaamalla vain ne, joita ei ole fysioterapialla pystytty auttamaan.

Konservatiivisilla hoitomenetelmillä saatiin vuosina 1990-91 Päijät-Hämeen keskussairaalassa lievissä tapauksissa hyvät ja keskivaikeissa tyydyttävät tulokset (5). Vaikea-asteiset virtsankarkailupotilaat leikattiin yleensä ilman muita hoitokokeiluja. Samoin jos fysioterapia ei johtanut ponnistusinkontinenssissa toivottuun tulokseen, potilas hoidettiin leikkauksella. Näitä hoitoperiaatteita ja fysioterapian menetelmiä olemme käyttäneet koko 1990-luvun ajan. Samanlaisilla lantionpohjan lihasharjoitteluilla saatuja hoitotuloksia on julkaistu useista länsimaista (5,14,15,16).

Potilaiden suhtautumista virtsankarkailun konservatiiviseen hoitoon kuvaa mielestämme parhaiten se, että vain 5 % hoidetuista oli siihen tyytymätön. Syynä on ilmeisesti hoidolla aikaansaadun karkailun vähenemisen lisäksi se, että näihin menetelmiin ei liity mitään komplikaatioita eikä sivuvaikutuksia.

Konservatiivista hoitoa joskus saaneista 43 % oli vastausten mukaan edelleen lisähoidon tarpeessa. Fysioterapialla ja lääkehoidolla saataneenkin harvoin pysyviä hoitotuloksia ilman potilaan omatoimista jatkuvaa lantionpohjan lihaskunnon ylläpitoa. Hoidon onnistumisen kannalta tärkeintä on saada heidät motivoiduksi jatkamaan harjoituksia lopun elämäänsä. Osa fysioterapeuteista kehotti potilaitaan tulemaan uudelleen hoitoon ja opetukseen, jos oire uusiutuu. Tästä huolimatta vain keskimäärin yksi neljästä vastasi jatkaneensa usein lantionpohjan lihasjumppaa . Tämä onkin ilmeisesti hoitotulosten pysyvyyden kannalta suurin ongelma.

Myös pakkoinkontinenssin hoidossa on rakkoharjoittelulla ja lantionpohjan lihaskuntoutuksella vuonna 1998 julkaistujen tulosten mukaan saatu hyviä tuloksia (6). Omassa tutkimuksessamme kyselyyn vastanneiden joukossa oli vain neljä pakkoinkontinenssipotilasta, jotka olivat saaneet fysioterapiaa. Kaksi heistä piti tulosta hyvänä. Virtsauspakko-oireeseen liittyvän inkontinenssin lääkehoitoon on ilmeisen tärkeää liittää rakkoharjoittelu.

Lääkärin ohjeiden mukaan toteutettu lantionpohjan lihasten voimistelu näyttää auttaneen jossain määrin melko monia. Vain 14 % piti tällaisen hoidon tuloksia huonoina. Ahkerasti ohjeita noudattaneiden pieni määrä (10,6 %) kertonee kuitenkin yleisestä välinpitämättömyydestä sairauden omaehtoista lihasharjoitteluhoitoa kohtaan. Siihen motivoiminen saattaa onnistua paremmin, jos potilas aluksi saa tehokasta fysioterapiaa ja huomaa hyötyvänsä lihaskunnon parantamisesta sekä samalla saa hyvän opetuksen itsehoidosta.

Vaihdevuosia seuraava estrogeenin puute saa aikaan naisen virtsateiden limakalvojen ohenemisen, lantionpohjan lihasten ja sidekudoksen kimmoisuuden huononemisen, lantion alueen verenkierron vähenemisen ja rakon ärsyketoimintojen heikkenemisen. Korvaavalla paikallisella ja systeemisellä estrogeenihoidolla on pystytty estämään virtsankarkailua 20-30 %:lla ikääntyvistä ponnistusinkontinenssipotilaista (17).

Omassa tutkimuksessamme 60 % yli 50-vuotiaista virtsankarkailusta kärsivistä naisista vastasi käyttävänsä estrogeenihoitoa. Hoitotulokset todennäköisesti paranisivat, jos kaikille heistä annettaisiin estrogeenihoitoa paikallisesti emättimeen.

MITEN VÄHENTÄÄ VIRTSAN-KARKAILUN ESIINTYVYYTTÄ?

Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin aluella arvioitu virtsankarkailun hoidon tarve noin 8 500 naisella osoittaa, että virtsankarkailusta kärsivien tehokas auttaminen ei ole helppo tehtävä. Eri hoitomuodoilla saatujen paranemislukujen perusteella oireen esiintyvyyden selvä vähentäminen saattaa tuntua jopa mahdottomalta. Viime vuosina Pohjoismaissa käyttöön otetulla ns. TVT-leikkauksella on saatu lyhyessä seurannassa hyviä tuloksia ja toimenpide voidaan tehdä polikliinisesti (19). Tämänkään menetelmän lisääntyvä käyttö tuskin kovin paljon virtsankarkailun esiintyvyyteen vaikuttaa, kun otetaan huomioon vaikeasta ponnistusinkontinenssista kärsivien suuri määrä. Kun keskustelu hoitojen priorisoinnista lisääntyy, voitaneen olettaa, että kalliit virtsankarkailun korjausleikkaukset eivät menesty kilpailussa sellaisten leikkaushoitojen kanssa, joilla parannetaan potilaan henkeä ja terveyttä vakavasti uhkaavia sairauksia. Ongelmaa tulisi lähestyä toisin.

Konservatiivisten hoitomuotojen käytön lisääminen, lantionpohjan lihaskunnon palauttamisen liittäminen osaksi äitiysneuvolatoimintaa ja oikeat ruokailutottumukset liikalihavuuden estämiseksi ovat mielestämme keinoja, jotka terveydenhuollon kustannuksien kannalta tehokkaimmin vähentävät ja ehkäisevät virtsankarkailun esiintyvyyttä. Yhdysvalloista, Australiasta ja Englannista on raportoitu suunnitelmia, joissa katsotaan konservatiivisista hoitomuodoista löytyvän edullisimmat menetelmät näiden potilaiden auttamiseksi (1,16,18).

Leikkauksia joudutaan aina käyttämään vaikea-asteista ponnistusinkontinenssia hoidettaessa. Keskivaikeissa ja lievissä tapauksissa leikkauspäätös kannattaa kuitenkin tehdä vasta sen jälkeen, kun fysioterapia ja muut konservatiiviset menetelmät ovat osoittautuneet tehottomiksi.