Päätös aloittaa kohonneen verenpaineen lääkkeellinen hoito merkitsee yleensä elinikäisen lääkehoidon aloittamista potilaalle, jolla useinkaan ei ole minkäänlaisia oireita. Samalla se sitoo potilaan loppuelämäkseen säännöllisiin terveydenhuollon kontrolleihin. Taloudellisesti päätös on merkittävä jo yksin sairausvakuutuksen kannalta.

VERENPAINEHOIDON KUSTANNUKSET JA HYÖDYT

Suomessa korvattiin 1998 verenpainetaudin lääkehoitokustannuksia sairausvakuutuksesta yhteensä noin 670 miljoonalla markalla, mikä muodosti noin 28 % erityiskorvattaviin lääkkeisiin käytetystä kokonaissummasta (1). Vuoden 1999 lopussa oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin oli noin 455 000:lla kroonista verenpainetautia sairastavalla suomalaisella (2).

Sairausvakuutuksen korvattavaksi lankeavien lääkekustannusten lisäksi verenpainetaudin aiheuttamiin kustannuksiin pitää laskea myös potilaiden omista kukkaroistaan maksama osuus lääkkeistä sekä verenpainetaudin diagnostiikasta ja seurannasta aiheutuvat terveydenhuollon kustannukset, jotka nekin ovat mittavat. Kohonnut verenpaine on nimittäin yleisin lääkärissä käynnin syy (9,5 % kaikista käynneistä) 45 vuotta täyttäneillä terveyskeskuspotilailla (3). Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan verenpainepotilaat käyvät lääkärin vastaanotolla keskimäärin 1,7 kertaa vuodessa (4).

Vastapainon muodostavat tietysti kohonneen verenpaineen alentamisesta saatavat kiistattomat terveyshyödyt. Myös verenpaineen alentamisen kustannusvaikuttavuudesta suhteessa muihin terveydenhuollon interventioihin on näyttöä, joskin kustannusvaikuttavuus on selvästi riippuvainen hoidettavien potilaiden verenpaineen lähtötasosta, potilaiden iästä ja hoidossa käytettävistä lääkkeistä. Kustannusvaikuttavuuteen vaikuttaa todennäköisesti myös se, että hoitokäytäntö ei tällä hetkellä ole paras mahdollinen, sillä hoidon vaikutus sepelvaltimotautiin, munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen ja äkkikuolemien estoon ei ole ollut odotettu (5). Esimerkiksi Suomessa arvioitiin 1995 tehdyssä tutkimuksessa verenpaineen hoitotaso hyväksi vain 13 %:lla miespuolisista ja 10 %:lla naispuolisista terveyskeskuksen verenpainepotilaista (6). Näyttääkin siltä, että verenpainetta ei hoideta riittävän alas eivätkä kaikki suuren riskin potilaat ole kohonneen verenpaineen hoidon piirissä (5).

VERENPAINEEN MITTAUS

Valkotakkihypertensio

Erityisongelman verenpainetaudin diagnosoinnissa muodostaa ns. valkotakkihypertensio, jolla tarkoitetaan lääkärin vastaanotolla toistuvasti kohonneeksi toteamaa verenpainetta, joka päivittäisten toimintojen aikana kotona tai muualla vastaanoton ulkopuolella mitattuna osoittautuu normaaliksi (7). Valkotakkihypertension osuus lievästä verenpaineen noususta kärsivillä on arvioitu jopa 20 %:ksi (7,8,9). Vaikka viime aikoina onkin saatu viitteitä siitä, että myös valkotakkihypertensioon voi liittyä suurentunut komplikaatioiden vaara (7), on todennäköistä, että ainakin osalla vaivasta kärsivistä on suurimman osan aikaa normaali verenpaine, eivätkä he näin ollen tarvitse verenpainelääkitystä. Tähän viittaa mm. Staessenin ja työtovereiden satunnaistettu tutkimus, jossa puolen vuoden keskimääräisen seurannan jälkeen 26 % ambulatorisin, eli potilaan normaalissa toimintaympäristössä toistettavin, verenpainemittauksin seuratuista potilaista oli voinut lopettaa verenpainelääkityksen, kun lääkityksen lopettaneita perinteisillä terveydenhuollon ammattilaisten tekemillä kertamittauksilla seurattujen ryhmässä oli vain 7 % (10).

Kotimittaukset varteenotettava vaihtoehto

On siis tärkeää, että kohonneen verenpaineen diagnoosi perustuu mahdollisimman luotettavaan tietoon. Tässä suhteessa ambulatorinen verenpaineseuranta tai henkilön itsensä tekemät kotimittaukset voivat antaa luotettavampaa ja ennustearvoltaan parempaa tietoa kuin perinteiset terveydenhuollon ammattilaisten tekemät kertamittaukset (11). Kotimittaukset antavat myös parhaan mahdollisuuden seurata painetta pitkällä aikavälillä ja useammilla mittauksilla.

Kotimittarit ovat kehittyneet teknisesti 1990-luvulla, joskaan osaa niistä ei vieläkään ole testattu riittävän hyvin, jotta niitä voitaisiin suositella yleiseen käyttöön (12). Markkinoilla on nykyään kuitenkin mittareita, joista on olemassa puolueetonta testaustietoa (13). Näin ollen kotimittarit muodostavat jo nyt varteenotettavan vaihtoehdon hoidossa olevien verenpainepotilaiden seurantaan. Mittareita arvioidaankin tällä hetkellä olevan jo yli 300 000 suomalaiskodissa (13). Erityisesti kotimittaukset voisivat korvata kertamittaukset valikoitujen, seulontamittauksissa kiinni jääneiden potilaiden alkuvaiheen seurannassa, mutta paikkaansa ne puolustavat myös korvaavana tai rinnakkaisena menetelmänä hoitopäätösten tekemisessä (11).

Näyttää siis selvältä, että verenpaineen kotimittauksilla on jo tällä hetkellä vakiintunut asema. Siksi katsoimme tarpeelliseksi verrata keskenään kustannuksia, joita syntyy verenpainetaudin perinteisessä diagnosointi- ja hoitomallissa ja toisaalta kotimittauksiin perustuvassa mallissa.

KUSTANNUSANALYYSI

Tarkastelumme perustuu teoreettiseen kustannusten minimointianalyysiin, jossa olemme ottaneet huomioon yhteiskunnalle ja hoito-organisaatiolle verenpaineen diagnostiikasta ja hoidosta lankeavia suoria kustannuksia, työajan menetykseen liittyviä tuottavuuskustannuksia sekä useimmiten potilaiden itsensä maksettavaksi koituvia matkakustannuksia.

Diagnoosivaiheen kustannukset

Lähdemme liikkeelle tilanteesta, jossa henkilöllä on yksittäisessä satunnaisessa seulontamittauksessa todettu lievästi koholla oleva verenpaine ja hänet on sen takia ohjattu lääkärin vastaanotolle. Tyypillisessä tapauksessa lääkäri tekee vastaanotolla potilaalle kliinisen tutkimuksen ja ohjaa hänet sitten useimmiten terveydenhoitajan toteuttamaan verenpaineen seurantaan ja usein myös laboratoriotutkimuksiin. Vähimmäisvaatimuksena voidaan pitää, että potilaan verenpaine mitataan seuraavan kuukauden aikana ainakin viisi kertaa ennen uutta vastaanottokäyntiä, jolla punnitaan jatkoseurannan ja mahdollisen lääkkeettömän hoidon tarpeellisuutta. Mitä suurempi mittausten määrä on, sitä luotettavampaan tietoon voidaan päätös mahdollisesta jatkoseurannan tarpeellisuudesta perustaa.

Verenpaineen huomattavan vaihtelun vuoksi paine suositellaan mitattavaksi sekä vastaanotolla että kotona vakioiduissa oloissa levossa. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että potilaan pitäisi istua rauhallisesti paikallaan ainakin 5 minuuttia ennen mittausta. Samalla vastaanottokäynnillä tulee tehdä vähintään kaksi mittausta (14). Yhden mittauskäynnin pituudeksi voidaan näin arvioida ainakin 10-15 minuuttia. Mikäli kaikki kustannukset otetaan huomioon todellisina, voidaan yhden mittauskäynnin terveydenhuolto-organisaatiolle aiheuttamiksi kustannuksiksi arvioida vähintään 100-150 mk (11).

Yleensä mittaukset tapahtuvat normaalina työaikana, minkä vuoksi osa potilaista menettää työaikaa. Kuopion yliopiston ja 30 terveyskeskuksen suorittamassa laajassa, yli 4 000 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa terveyskeskusten verenpainepotilaiden keski-ikä oli 64,2 vuotta (6). Tämän perusteella voidaan karkeasti arvioida, että noin puolet maamme verenpainepotilaista on työikäisiä eli alle 65-vuotiaita. Työikäisistä vain osa on kuitenkin työssä käyviä, ja seuraavissa laskelmissa on lähdetty oletuksesta, että vain osa verenpainepotilaistakin on aktiivisesti mukana työelämässä. Yhden terveyskeskuskäynnin aiheuttaman työajan menetyksen kustannukseksi voidaan aikaisemmin kerättyjen tietojen perusteella laskea verenpainepotilaiden keskimääräinen ikä ja työllisyys huomioon ottaen 16 mk (15). Kotimittaria käytettäessä tätä työajan menetyksestä johtuvaa kustannusta ei synny.

Yhteen terveyskeskuskäyntiin liittyvien matkojen kustannukset ovat aiemmin kerättyjen tietojen perusteella 40 mk (15). Tämä kustannus tulee kaikkien terveydenhoitajan luona verenpainemittauksessa käyvien maksettavaksi riippumatta siitä ovatko he mukana työelämässä vai eivät. Kotimittauksissa ei matkakustannuksia tietenkään synny.

Verenpaineen mittaaminen kotona edellyttää mittauksen oikeaa suorittamista ja luotettavaa mittaria. Lääkärin tai terveydenhoitajan tulisi opettaa potilaalle tai omaiselle verenpaineen mittaaminen (14). Näin ollen kotimittarin käytön voi olettaa vaativan yhden käynnin terveydenhoitajan luona, mutta korvaavan ensimmäisen seurantakuukauden aikana neljä seuraavaa mittauskäyntiä ennen uutta lääkärin vastaanottoa. Jos yhden mittauskäynnin hinnaksi otetaan varovasti arvioiden 100 mk, mittauskäynnin aiheuttaman keskimääräisen työajan menetyksen arvoksi 16 mk ja matkakustannukseksi 40 mk, maksavat mittauskäynnit terveydenhoitajan luona keskimäärin 156 mk/kerta.

Jos teoreettiseen vaihtoehtovertailuun otetaan kaksi ryhmää, joissa kummassakin oletetaan aluksi olevan 100 potilasta, maksavat terveydenhoitajan luona käyvien potilaiden mittaukset ensimmäisen kuukauden aikana yhteensä 78 000 mk (100 x 5 x 156 mk) ja kotimittauksia suorittavilla yhteensä 15600mk (100 x 1 x 156 mk + 100 x 4 x 0 mk), kun mittareiden hankintakustannuksia ei vielä oteta huomioon.

Lääkkeettömän hoidon kustannukset

Varovaisesti arvioiden voidaan olettaa, että kotimittausten tuloksena 10 %:ssa tapauksista verenpaineen kohoamisen voidaan katsoa olevan seurausta valkotakkihypertensiosta. Näiden potilaiden seuranta voidaan ensimmäisellä lääkärin kontrollikäynnillä (jonka todelliseksi kustannukseksi voidaan arvioida 400 mk ja siihen liittyviksi matkakustannuksiksi 40 mk) lopettaa eikä heistä myöhemmin aiheudu kuluja.

Muille potilaille annetaan ohjeita lääkkeettömästä verenpaineen hoidosta ja heitä seurataan aikaisempaa harvemmin, kahdesti kuukaudessa tapahtuvin mittauksin seuraavien viiden kuukauden ajan, jonka jälkeen he tulevat uudestaan lääkärin vastaanotolle. Mittauksia kertyy tänä aikana terveydenhoitajan luona käyvillä siis yhteensä 1 000 (100 x 10), mutta kotimittauspotilailla vain 900 (90 x 10). Terveydenhoitajan tekemät mittaukset maksavat edellä esitettyjen oletusten mukaisesti keskimäärin 156 mk/potilas eli tässä ryhmässä yhteensä 156 000 mk. Kotimittaukset sen sijaan eivät maksa mitään.

Kuuden kuukauden kohdalla lääkärin vastaanotolle tulee 100 terveydenhoitajan luona mittauksissa käynyttä, mutta vain 90 kotimittauksin verenpainettaan seurannutta, koska kotimittausryhmästä on pudonnut aiemmin pois 10 valkotakkihypertensiosta kärsivää potilasta. Käyttäen lääkärissä käynnin kustannuksena edellä mainittua 440 mk:aa ovat lääkärissäkäyntikustannukset terveydenhoitajan luona mittauksissa käyneillä yhteensä 44 000 mk ja kotimittauksia suorittaneilla 39 600 mk.

Verenpainelääkityksen aloittamisen jälkeinen vaihe

Kuuden kuukauden jälkeen voidaan olettaa, että verenpainelääkitys joudutaan aloittamaan yhtä suurelle osalle (esimerkiksi 70 %) jäljellä olevista potilaista verenpaineen mittaustavasta riippumatta. Terveydenhoitajan luona mittauksissa käyneistä potilaista lääkitys aloitetaan siis 70:lle ja kotimittauksia suorittaneista 63:lle. Muiden potilaiden verenpaineen oletetaan olleen seurannassa normaali eikä heistä näin ollen aiheudu enää lisäkustannuksia.

Lääkityksen saavat potilaat käyvät edelleen verenpainemittauksissa kahdesti kuukaudessa seuraavan kuuden kuukauden ajan ja lääkärin vastaanotolla sekä 9 että 12 kuukauden kuluttua seurannan aloittamisesta. Kuuden kuukauden verenpainemittauksista aiheutuvat kulut ovat terveydenhoitajan luona mittauksissa käyneillä yhteensä 131 040 mk (70 x 12 x 156 mk). Kotimittauksia käyttäville ei kuluja synny. Lääkärin vastaanottokäynneistä aiheutuu kuluja terveydenhoitajan luona mittauksissa käyneillä yhteensä 61 600 mk (70 x 2 x 440 mk) ja kotimittauksia suorittaneilla 55 440 mk (63 x 2 x 440 mk).

Lääkekustannukset

Verenpainepotilaiden lääkitys maksoi Kansaneläkelaitokselle 1998 potilasta kohden keskimäärin 1 664 mk (1). Lisäksi potilaat maksavat erityiskorvattavista lääkkeistä 25 mk:n toimitusmaksun ja tämän summan ylittävästä määrästä 25 %:n omavastuuosuuden. Tämän perusteella voidaan verenpaineen lääkehoidon keskimääräiseksi potilaskohtaiseksi kustannukseksi arvioida 2300 mk/ vuosi. Puolen vuoden lääkekustannukset terveydenhoitajan luona mittauksissa käyneillä ovat siten yhteensä 80 500 mk (70 x 0,5 x 2 300 mk) ja kotimittauksia suorittaneilla yhteensä 72450mk (63 x 0,5 x 2 300 mk).

Laitekustannukset

Kuluttajalehden vertailussa olleiden 20 kotiverenpainemittarin mediaanihinta oli 750 mk ja keskimääräinen hinta 784 mk (13). Jos tarkasteluun otetaan vain ne viisi mittaria, jotka vertailun kriteerien mukaan katsottiin kliinisesti testatuiksi (AAMI- ja BHS-protokollan mukaisesti puolueettomasti testatut verenpainemittarit, joiden testitulokset on julkaistu asianmukaisessa lääketieteellisessä lehdessä) muodostuu näiden mittareiden mediaanihinnaksi samoin 750 mk, mutta keskihinta on jonkin verran korkeampi eli 850 mk. Sadan kotiverenpainemittarin hankkiminen maksaa siis mediaanihinnoin yhteensä 75 000 mk.

Ensimmäisen vuoden kokonaiskustannukset

Kun ensimmäisen vuoden eri kustannukset lasketaan yhteen, päädytään 100:lla terveydenhoitajan mittauksissa käyneellä 595 140 mk:aan ja kotimittauksia suorittaneilla 302 090 mk:aan (taulukko 1).

Vuonna 1999 sai Suomessa 19 925 uutta potilasta oikeuden erityiskorvattaviin verenpainelääkkeisiin (2). Kun näiden potilaiden ensimmäisen vuoden verenpaineen seurannan ja hoidon kokonaiskustannukset lasketaan yhteen edellä esitetyllä tavalla, maksaa seuranta terveydenhoitajan luona mittauksissa käyvillä yhteensä 118 581 645 mk ja kotimittauksia suorittavilla 60 191 433 mk. Pelkästään kotimittauksin säästettäisiin tässä potilasryhmässä siis yhteensä vuodessa noin 58 milj. mk.

POHDINTA

Kustannusten minimointianalyysi osoittaa, että verenpainepotilaiden seuranta olisi taloudellisesti huomattavasti edullisempaa järjestää kotimittauksin kuin terveydenhuollon ammattilaisten suorittamin mittauksin. Jos uudet verenpainepotilaat siirtyisivät kokonaan kotimittauksiin, voitaisiin terveydenhuoltoon uhrattua panostusta vähentää varovaisestikin arvioiden useita kymmeniä miljoonia markkoja vuodessa. Mahdollisesti säästöt olisivat suuremmatkin, sillä varsin konservatiivisessa analyysissämme on esimerkiksi kotiverenpainemittareiden hinta kohdennettu täysimääräisenä ensimmäiselle vuodelle, vaikka mittareiden käyttöikä todennäköisesti on useita vuosia. Tosin tämän vastapainoksi tulisivat mittareiden kalibrointikustannukset, joita toki, joskin mahdollisesti vähemmässä määrin, syntyy myös terveydenhuollon laitosten mittareiden kalibroinnista. Toisaalta omatoiminen kotimittaus ei todennäköisesti onnistu esimerkiksi kaikilta vanhuspotilailta, mikä vähentää saavutettavissa olevien säästöjä. Jos Suomen kaikkien 455 000 verenpainepotilaan seuranta tapahtuisi kotimittauksin, säästöt kuitenkin todennäköisesti moninkertaistuisivat.

Suoran rahallisen säästön sijasta terveydenhoitajien verenpainemittauksista vapautuvat voimavarat voitaisiin ohjata potilaiden valistukseen tai muuhun tarpeellisempaan toimintaan. Jos terveydenhoitajan kuukausipalkaksi sosiaalikuluineen arvioidaan 16 000 mk/kk (sairaanhoitajan keskimääräinen kuukausiansio oli tilastokeskuksen mukaan 1998 11 259 mk) ja kuukausittaiseksi työajaksi 160 tuntia, vastaa 58 milj. markan säästö noin 580 000 tunnin eli runsaan 302 vuoden työaikasäästöä. Valistuksen avulla saattaisi olla mahdollista aikaisempaa tehokkaammin vaikuttaa mm. potilaiden ruokavalioon ja sen myötä ylipainoon ja suolan käyttöön, seikkoihin, joilla on osoitettu olevan merkittävä yhteys kohonneeseen verenpainetasoon.

Verenpaineen seuranta kotimittauksin antaisi myös huomattavasti paremmat lähtökohdat hoidon suunnittelulle ja toteutukselle. Kotimittareita käytettäessä hoitopäätös voitaisiin ilman mainittavia lisäkustannuksia perustaa huomattavasti useammille mittauksille kuin mitä nykyisessä järjestelmässä on mahdollista. Kotimittausten etuna kalliimpaan ambulatoriseen verenpaineen seurantaan verrattuna voidaan pitää myös sitä, että kotimittauksia arvioitaessa voidaan käyttää samoja viitearvoja kuin vastaanottomittauksissa, kun nämä taas eivät sovi 24 tunnin rekisteröinteihin (11). Myös valkotakkihypertensioilmiö voitaisiin kotimittauksin todennäköisesti suurimmaksi osaksi eliminoida. Kotimittauksilla on osoitettu olevan myös potilaiden hoitomotivaatiota parantava vaikutus (16), jonka merkitystä tällä hetkellä pääosin epätyydyttävästi toteutuvan hoidon osalta ei voi aliarvioida.

Kotimittarin käytöstä kohonneen verenpaineen diagnostiikassa ja seurannassa ei kirjallisuushakumme perusteella ole toistaiseksi tehty yhtään kunnollista taloudellista analyysiä. Tämä on yllättävää, sillä kotimittauksiin aikaisemmin liittyneisiin avoimiin kysymyksiin on pääosin saatu ainakin tyydyttävä vastaus (11) ja menetelmän käyttöön on arvovaltaisella taholla otettu jo varovaisen myönteinen kanta (17). Toisaalta jo varsin yksinkertainen taloudellinen tarkastelu antaa niin selvän viitteen kotimittausten edullisuudesta perinteiseen verenpaineen seurantaan verrattuna, että varsinaiseen satunnaistettuun tutkimuksen asian todistamiseksi on tuskin tarvetta.

Yhteenvetona toteamme, että kotimittausten nykyistä huomattavasti laajempi käyttö verenpaineen seurannassa on perusteltua sekä kliinisten että taloudellisten seikkojen valossa.