Päihtyneet ja päihdeongelmaiset potilaat Peijaksen sairaalan päivystyspoliklinikalla

Alkoholin kulutus kasvaa Suomessa (1). Suomessa kuolee alkoholin käytön takia vuosittain noin 3 000 ihmistä, ja heistä alkoholimyrkytykseen lähes 500 henkilöä. Alkoholi on työikäisten miesten ennenaikaisten kuolemien suurin aiheuttaja. Terveydenhuollon eri potilasryhmistä on miehistä lähes 20 % ja naisista noin 10 % alkoholin suurkuluttajia (2). Alkoholin ja muiden päihteiden aiheuttamat ongelmat näkyvät entistä enemmän sairaanhoidon päivystyspisteissä, mutta aiheesta on niukasti tutkimustietoa. Yleisesti arvioidaan, että käyntidiagnooseissa näkyy vain osa päihdeongelmista johtuvista päivystyskäynneistä.

Päihdepotilaan hoitokäytäntöön ei enää kuulu päihdepotilaan kuljettaminen putkaan, vaan asianmukaisen tutkimuksen ja hoidon antaminen päivystyksessä (3,4). Poliisin kynnys viedä potilaita päivystyksestä putkaan on noussut. Kaikki tämä lisää päihdepotilaiden määrää päivystyksissä.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää päihtyneiden ja päihdeongelmaisten käyntien määrää ja kuormitusta Husin Peijaksen sairaalan yhteispäivystyspoliklinikalla. Se on kävijämäärältään yksi Suomen vilkkaimmista päivystyksistä, jossa vuonna 2005 oli 48 500 terveyskeskus- ja 16 500 erikoissairaanhoidon käyntiä.

Aineisto ja menetelmät

Kaikilta Peijaksen sairaalan yhteispäivystyksen päivystyspoliklinikalla 26.9.-2.10.2005 käyneiltä potilailta tiedusteltiin päihteiden käyttöä. Tieto kerättiin lomakkeelle, jonka päivystyspoliklinikan hoitaja täytti tulohaastattelun yhteydessä. Hoitaja merkitsi siihen arvionsa potilaan päihtymyksestä, päihderiippuvuudesta tai häiriökäyttäytymisestä vaihtoehdoin ei, kyllä, mahdollisesti. Alkometriä ei käytetty tavanomaista useammin tutkimuksen takia. Tietojen kattavuuden turvaamiseksi koko hoitohenkilökunta perehdytettiin tutkimukseen.

Tutkimushoitaja (KN) erotteli ne lomakkeet, joihin oli merkitty kyllä- tai mahdollisesti-vaihtoehdot päihtymyksen, päihderiippuvuuden tai häiriökäyttäytymisen kysymyksiin. Tämän jälkeen hän täytti sairauskertomustietojen avulla näiden potilaiden seurantalomakkeen. Diagnoosimerkinnät tarkistettiin lääkärin (JK) kanssa. Arviointi päivystyspotilaiden päihtymyksestä ja päihderiippuvuudesta uusittiin 13.-19.12.2005 mahdollisen vuodenajasta riippuvan vaihtelun selvittämiseksi. Tästä jälkimmäisestä otoksesta ei tehty yllä kuvattua jatkoselvittelyä, koska ensimmäisen otoksen aineisto oli jo iso ja selvittely runsaasti työtä sitovaa.

Päihdeprojekti hyväksyttiin 21.1.2005 Husin TKK-hankkeeksi (tutkimus-, kokeilu- ja kehityshanke) ja Husin koordinoiva eettinen toimikunta myönsi 12.4.2005 tutkimukselle luvan. Peijaksen sairaalalta anottiin ja saatiin lupa tutkimuksen toteuttamiseksi.

Tulokset

Ensimmäisen tutkimusviikon (26.9.-2.10.2005) aikana kävi yhteispäivystyksessä 805 yli 18-vuotiasta potilasta. Heistä 123 kävi sisätautien ja 93 kirurgian erikoisalan päivystyksessä. Erikoisalakäynneistä noin kolmannesta edelsi käynti terveyskeskuspäivystäjällä. Päihtymistä tai päihderiippuvuuden arviota koskeva lomake täytettiin 705 potilaasta, mikä edusti 88:aa prosenttia viikon potilaskäynneistä. Potilaista varmasti päihtyneeksi arvioitiin 12 % ja mahdollisesti päihtyneeksi 4 %. Päihderiippuvuuden arvioitiin olevan kyseessä vastaavasti 14 %:lla ja mahdollisen päihderiippuvuuden 11 %:lla. Päihtyneiksi tai päihteistä riippuvaisiksi arvioitiin 18 % potilaista, ja mahdollisesti päihtyneiksi tai päihteistä riippuvaisiksi arvioitujen luokat mukaan lukien 27 % (taulukko 1).

Toisen tutkimusviikon 13.-19.12.2005 aikana kävi yhteispäivystyksessä 832 yli 18-vuotiasta potilasta. Tutkimuslomake täytettiin 634 potilaasta, mikä edusti 77:ää prosenttia viikon aikana käyneistä potilaista. Heistä päihtyneiksi arvioitiin 14 % ja mahdollisesti päihtyneiksi 5 % ja päihderiippuvaisiksi vastaavasti 13 % ja mahdollisesti päihderiippuvaisiksi 9 %. Päihtyneeksi tai päihderiippuvaiseksi arvioitiin 20 %, ja mahdollisesti päihtyneiksi tai päihteistä riippuvaisiksi arvioitujen luokat mukaan lukien 27 %. Päihdearvion eri luokat on esitetty taulukossa 1.

Päihtymyksen ja päihderiippuvuuden arviointi

Ensimmäisen tutkimusviikon aineistoon kirjattiin 105 potilaan alkometrilukema (15 %) ja lukemien keskiarvo oli 1,9 promillea. Toisen tutkimusviikon aineistossa tiedossa oli 84 potilaan (13 %) alkometrilukema ja lukemien keskiarvo oli 1,7 promillea. Molempien tutkimusviikkojen aineistoja tarkasteltiin myös yhdistettynä, koska ne olivat varsin yhdenmukaiset. Naisia oli päihtyneeksi tai päihderiippuvaisiksi arvioiduista 46 %. Päihtyneiksi tai päihderiippuvaisiksi arvioitujen osuus oli suurin viikonloppuna (kuvio 1) ja yöllä (kuvio 2). Sairauskertomustiedot vahvistivat poikkeuksetta tulohaastattelun yhteydessä tehdyn varman arvion päihtymyksestä tai päihderiippuvuudesta ja mahdollisesti päihtyneiden luokassakin lähes aina. Myös alkometritiedot osoittivat hoitajien arvion hyvin luotettavaksi: 89 % puhallutuksessa päihtyneeksi mitatuista oli arvioitu päihtyneiksi, ja mahdollisesti päihtyneiden luokka mukaan lukien heitä oli 98 %. Osalla puhallutetuista ei todettu promilleja. Näistä vain 4 % oli arvioitu päihtyneiksi. Heistä osalla saattoi olla kyse lääkeriippuvuudesta tai -vaikutuksesta, mutta tätä ei erikseen selvitetty.

Päihdepotilaiden käynnit

Ensimmäisen viikon aineistosta selvitettiin päihtyneeksi tai päihderiippuvaisiksi arvioitujen (mahdollisesti-luokka mukaan lukien, n = 194) käynnit tarkemmin. Lähes puolet potilaista, 48 %, tuli ambulanssilla. Tulosyiden kirjo oli laaja. Tapaturmat ja myrkytykset seurauksineen olivat yleisimpiä päivystysdiagnooseja, mutta kaikkiaan 119 erilaista diagnoosia oli käytetty. Osassa terveyskeskuskäynneistä ei ollut diagnoosimerkintää. Eniten käytettyjä diagnoosiryhmiä olivat S eli vammat ja myrkytykset (34 kpl), F eli mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (24 kpl), R eli muualla luokittamattomat oireet (23 kpl) ja I eli verenkiertoelinten sairaudet (15 kpl). Päihtymystä tai päihderiippuvuutta kuvaava diagnoosi puuttui 62 %:lta mahdollisesti tai varmasti päihtyneeksi tai päihderiippuvaiseksi arvioidulta potilaalta. Päihdeongelman takia annetusta ohjauksesta oli sairauskertomusmerkintä 9 %:lla potilaista. Erikoislääkärin konsultaatioita tehtiin 24 %:lle. Kirurgia ja sisätaudit olivat tavallisimmat erikoisalat, joilla potilaita hoidettiin. Vain muutamia merkintöjä löytyi psykiatrin tai päihdelääkärin konsultaatioista. Sairaalaan otettiin 25 % potilaista ja kotiin meni 64 %. Loput jakautuivat eri laitoksiin ja putkaan.

Häiriökäyttäytyminen

Ensimmäisen otantaviikon aikana selvitettiin myös häiriökäyttäytymistä päivystyspoliklinikalla. Aineiston 705 potilaasta 1,6 % (11 potilasta) käyttäytyi uhkaavasti ja 5,1 % (36 potilasta) häiritsevästi. Kymmenen potilaan (1,4 %) saattaja käyttäytyi häiritsevästi. Häiriöt liittyivät lähes kaikissa tapauksissa päihtymykseen tai päihdeongelmaan: uhkailutilanteista 82 %, häiriötilanteista 92 % ja saattajan aiheuttamista häiriötilanteista 80 % liittyi tällaiseen ongelmaan. Päihtyneiden ja päihderiippuvaisten (n = 194) viipymisaika päivystyspoliklinikalla oli kirjattu 92 %:lla potilaista. Keskimääräinen viipymä oli 3 tuntia 34 minuuttia, mutta yli 5 tuntia viipyi 23 % potilaista ja varmasti päihtyneistä tai päihderiippuvista 31 %. Päihtyneen viipyminen päivystyksen tiloissa lisää häiriökäyttäytymisen mahdollisuutta.

Pohdinta

Tämän tutkimuksen mukaan päivystyspoliklinikan potilaista oli päihtyneitä 15-20 %. Kun päihderiippuvaisiksikin arvioidut potilaat otettiin mukaan, jopa neljänneksessä käynneistä oli päihde mukana. Tulos on yhtenevä Tampereella tehdyn tutkimuksen kanssa, jossa 27 % päivystyksen potilaista oli suurkuluttajia (5). Päihtyneistä tai päihderiippuvaisista neljännes otettiin hoitoon vuodeosastolle. Suomalaisen aiemman selvityksen mukaan 20 % sisätautien vuodeosastopotilaista saa hoitoa päihteiden käytöstä johtuvaan sairauteen (6), ja hoitoajat ovat pitkiä (7). Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan alkoholista johtuva hoitoaihe vei 17,8 % tehohoitopäivistä (8). Tutkimuksemme tulokset vahvistavat käsitystä päihtyneiden ja päihderiippuvaisten potilaiden suuresta määrästä ja merkittävästä kuormituksesta Suomen terveydenhuollolle myös päivystyksen osalta. Tutkimusmenetelmästä johtuen suoranaisesti päihteestä tai päihderiippuvuudesta aiheutuneita käyntejä ei eroteltu niistä käynneistä, joissa päihde tai päihderiippuvuus oli mukana vain epäsuorasti. Tällainen tutkimus olisi syytä tehdä, ja se lisäisi tulosten merkittävyyttä.

Tutkimusmenetelmäksi valittiin hoitohenkilökunnan suorittama arviointi päihtyneisyydestä tai päihderiippuvuudesta käyttäen tutkimusta varten suunniteltua lomaketta. Hoitaja täytti lomakkeen tulohaastattelun yhteydessä. Hoitajan arvio katsottiin päihdeongelman tai päihtyneisyyden esiintymisessä luotettavammaksi menetelmäksi kuin potilaan oma ilmoitus tai käyntidiagnoosimerkintä. Tutkimuksen kattavuus oli hyvä: ensimmäisellä tutkimusviikolla lomake täytettiin 88 prosentista ja toisella viikolla 77 prosentista käynneistä. Arviossa ei esiintynyt ylidiagnostiikkaa, sillä ensimmäisellä tutkimusviikolla päihtyneeksi tai päihderiippuvaisiksi arvioiduista potilaista tehty jatkoselvitys osoitti arvion pitäneen paikkansa lähes poikkeuksetta. Myös normaalin päivystyskäytännön mukaan tehdyt alkometripuhallutukset tukivat hyvin tehtyjä arvioita. Kaikkien kävijöiden järjestelmällistä alkometripuhallutusta ei tutkimussuunnitelmaa laadittaessa arvioitu mahdolliseksi suorittaa lupa- ja lainsäädäntösyistä, joten on mahdollista että tulos on todellisuutta pienempi. Käyntidiagnooseihin nojautuva selvitys olisi jättänyt huomiotta 62 % päihtyneistä tai päihderiippuvaisista.

Suomessa on selvitetty päihdepotilaan vastaanottoa päivystystilanteessa muutamassa artikkelissa (5,9,10). Niistä kaikista käy ilmi päihdepotilaiden kohtaamisen haastavuus akuuttihoidossa. Tampereella on myös käytetty vuokaaviomallia päivystykseen päihdepotilaan hoidon kehittämiseksi (5). Sen tyyppisillä ratkaisuilla saattaisi olla käyttöä päivystyksissä. Laaja yhdysvaltalainen käyntitietorekisteriin nojautuva tutkimus päätyi tulokseen, jonka mukaan 7,9 %:lla potilaista diagnoosi liitti päivystyskäynnin alkoholiin (11). Tiedot kattoivat 866 miljoonaa päivystyspoliklinikkakäyntiä, jotka tehtiin vuosina 1992-2000. Alkoholinkäyttöön yhdistetyt käynnit lisääntyivät 18 % ajanjakson aikana. Espanjassa akuuttiin alkoholimyrkytykseen viittasi 0,7 % 14 päivystyspoliklinikan käyntidiagnooseista; alkoholimyrkytyspotilaiden keski-ikä oli matala, 33 vuotta (12). Lähes sama osuus, 0,6 % akuutteja alkoholimyrkytyksiä, oli diagnoosien perusteella päivystyskäyntirekisterissä Yhdysvalloissa (13). Tuon selvityksen tavoitteena oli arvioida selviämisaseman käyttömahdollisuutta päivystyspoliklinikan asemesta alkoholimyrkytysten hoidossa. Alkoholimyrkytyspotilaista kuitenkin 80 % tarvitsi erilaisia tutkimus- tai hoitotoimia ja 13 % otettiin sairaalahoitoon (13), joten selviämisaseman hyöty arvioitiin siinä toimintakulttuurissa suhteellisen pieneksi. Australialaisen selvityksen mukaan päivystyksessä eniten 5 vuoden aikana käyneestä 500 henkilöstä merkittävä osa oli päihde- tai huumeriippuvaisia (14). Edellä selostettujen tutkimusten luvut poikkeavat metodi- ja maakohtaisista alkoholi- ja terveyspoliittisista syistä omistamme, mutta kaikissa kuvastui huoli alkoholimyrkytysten ja päihderiippuvuuden aiheuttamasta lisääntyvästä kuormituksesta päivystyksessä.

Alkoholiongelmasta kärsivä potilas työllistää päivystyspoliklinikan henkilöstöä keskimäärin enemmän kuin muut potilaat. Päihtyneenä tai päihteen käytön jälkitilan tai komplikaation takia hän on usein levoton, sekava, vaativa, impulsiivinen tai aggressiivinen. Lisäksi perussairaudet ovat hoidotta ja lääkitykset ottamatta. Usein löytyy uusia sairauksia, jos päästään tekemään edes alustavia tutkimuksia (15). Alkoholiongelmainen potilas myös viipyy päivystyksessä usein pitkään - oman tutkimuksemme mukaan neljännes heistä yli 5 tuntia. Lisäksi käynnit kasaantuvat viikonlopuille ja yöhön, jolloin päivystyspoliklinikan miehitys on pienin. Silloin yhdenkin potilaan aiheuttama häiriö saattaa sitoa suuren osan hoitokapasiteetista. Päihtyneen tai merkittävästä päihdeongelmasta kärsivän päivystyspotilaan vaikutus päivystystoimintaan onkin käyntimäärää huomattavasti suurempi. Peijaksen sairaalan päivystyspoliklinikan hoitohenkilöstö on kokenut päihtyneet ja päihdeongelmaiset runsaasti häiriötä aiheuttavana potilasryhmänä, jonka hoito vie paljon aikaa ja voimavaroja. Vuonna 2005 oli fyysistä väkivaltaa tai väkivallan uhkaa kokenut kolmannes hoitohenkilökunnasta (16).

Suurimman osan päihdepotilaista hoitaa terveyskeskuslääkäri. Merkittävä osa päihdepotilaista tarvitsee paljon hoitoresursseja: puolet tuodaan päivystykseen ambulanssilla, neljännes tarvitsee erikoislääkärin konsultaation ja neljännes otetaan sairaalahoitoon. Sairaalahoito on keskimääräistä pitempi ja siihen liittyy usein mittava jatkohoito (7).

Tutkimuksemme mukaan päihdeongelman hoitoon annettiin sairauskertomusmerkintöjen mukaan ohjausta vain 9 %:lle päihdepotilaista. Todennäköisesti neuvoja ja ohjeita hoitopaikoista annettiin kuitenkin tätä useammalle, sillä yli puolessa tapauksista oli sairauskertomuksessa merkintä päihdeongelmasta. Mini-interventiolla eli lyhytneuvonnalla olisi käyttöä päivystystilanteissa, ja tämä edellyttäisi henkilökunnan koulutusta ja päihdeongelmaisten jatkohoitamisen sisäistämistä (10,17). Päihdeongelmaisten potilaiden käsittelyä koskevasta kurssista on hyötyä päivystyspoliklinikan henkilökunnalle, erityisesti se parantaa henkilökunnan itseluottamusta (18). Puuttumisen vaikuttavuutta lisää, jos viive tunnistamisen ja intervention välillä minimoidaan (19). Peijaksen päivystyksen kokemuksen mukaan päihdepsykiatrian ja päihdehuollon yhteistyötä päivystyksen kanssa tulisi kehittää. Esimerkiksi laitoskatkaisuhoitoon tulisi voida lähettää potilaita myös viikonloppuisin ja juhlapyhinä.

Merkittävä osa päihtyneistä päivystyspotilaista voitaisiin hoitaa selviämishoitoasemalla. Helsingissä sellainen jo on. Espoo ja Vantaa ovat selvittäneet yhdessä selviämishoitoasemien perustamista (20), ja ne todettiin erittäin tarpeellisiksi ja niitä pyritään perustamaan lähivuosina. Näin toimien voitaisiin ruuhkaisten yhteispäivystysten painetta keventää vähentämällä päihdepotilaiden määrää. Lisäksi päihdepotilaiden oikeus hyvään hoitoon taattaisiin nykytilaa paremmin.

Peijaksen päivystyspoliklinikan henkilökunnalle kiitokset.

Tutkimus sai tukea vuonna 2005 Husin tutkimus- kokeilu- ja kehittämisvaroista.

Tästä asiasta tiedettiin

Päihteiden lisääntyvä käyttö kuormittaa terveydenhuollon päivystyksiä. Aikaisemman selvityksen perusteella jopa 20 % sisätautien vuodeosastolla hoidetuista sai hoitoa päihteiden käytöstä johtuneeseen sairauteen.

Tämä tutkimus opetti

Päivystyspotilaista viidennes on päihtyneitä ja neljännekseen päivystyspoliklinikan käynneistä liittyy päihteiden käyttö.

Neljännes päihteisiin liittyvistä käynneistä johtaa erikoissairaanhoitoon.

Päihteisiin yhdistävä käyntidiagnoosi puuttuu useimmista päivystyksen päihdekäynneistä.