Lehti 4: Alkuperäis­tutkimus 4/1999 vsk 54 s. 311 - 315

Pakastevadelmat kalikivirus-ruokamyrkytysten aiheuttajana

Suomessa on todettu vuoden kuluessa useita kalikiviruksen aiheuttamia ruokamyrkytysepidemioita, joiden tartunnanlähteeksi on epäilty ulkomaisia pakastemarjoja, etenkin vadelmia. Havainto on uusi, koska lähes kaikissa aiemmin raportoiduissa elintarvikeperäisissä kalikivirusepidemioissa tartunnan lähteeksi on osoitettu oireinen tai infektiostaan toipumassa oleva elintarvikkeiden käsittelijä. Helsingissä kalikiviruksen aiheuttamassa ruokamyrkytysepidemiassa sairastui yli 500 henkilöä ja viruksen tartunnanlähteeksi osoittautuivat ulkomaiset pakastetut vadelmat.

Antti PönkäLeena MaunulaCarl-Henrik von BonsdorffOuti Lyytikäinen

Kalikivirukset ovat astro- ja adenovirusten ohella rotavirusten jälkeen yleisimpiä virusgastroenteriittien aiheuttajia eri puolilla maapalloa (1,2,3,4,5). Aiemmin kaliki-, astro- ja enteroviruksia kutsuttiin yhteisnimellä pienet pyöreät virukset (PPV, englanniksi small round viruses, SRV) niiden elektronimikroskopiassa havaitun ulkonäön perusteella. Ryhmään kuuluvat myös aiemmin Norwalk-agenssina ja Norwalkin kaltaisina viruksina tunnetut virukset. Nykysin Norwalk-agenssi luokitellaan kalikivirusten genoryhmään I. Jo vuodesta 1972 lähtien Norwalk-agenssin on tiedetty olevan yleinen vatsatautien aiheuttaja. Virus todettiin elektronimikroskoopilla ensi kertaa Norwalkissa Yhdysvalloissa vatsatautiepidemian (winter vomiting disease) aiheuttajaksi (6).

Vatsatauteja aiheuttavat virukset leviävät yleensä kosketustartunnan kautta henkilöstä toiseen, harvemmin elintarvikkeiden välityksellä. Ruokamyrkytysten aiheuttajina virukset ovat harvinaisempia. Yhdysvalloissa ja Englannissa virusten on arvioitu aiheuttavan kaikkiaan 4-6 % ruokamyrkytyksistä (7,8). Määrä voi kuitenkin olla huomattavasti suurempi, sillä diagnostiikassa on ollut vaikeuksia. Viime vuosina kehitetty polymeraasiketjureaktioon pohjautuva diagnostiikka on mahdollistanut kalikivirusten spesifisemmän diagnostiikan ja samalla tarkemman epidemiologisen tutkimuksen.

PPV-virusten on todettu aiheuttaneen ruokamyrkytyksiä ulosteiden kontaminoiman veden ja elintarvikkeiden välityksellä. Elintarvikkeista taudin levittäjiksi on raportoitu erilaiset salaatit, broileri, kakut, viipaloidut hedelmät, meloni, vermisellikeitto sekä simpukat ja osterit (9-24). Yleensä näissä epidemioissa, vesi-, simpukka- ja osterivälitteisiä epidemioita lukuun ottamatta, viruksen tartunnanlähteeksi on osoittautunut aterioita valmistanut keittiöhenkilökuntaan kuuluva vatsatautia sairastanut henkilö (9-16). Kaiken kaikkiaan kalikivirusten epidemiologia tunnetaan vielä puutteellisesti. Ilmeistä kuitenkin on, että uloste-käsivälitteinen kosketustartunta on tärkein tartuntamuoto.

Suomessa otettiin vuoden 1997 kuluessa käyttöön uusi ruokamyrkytys- ja vesiepidemioiden seuranta- ja ilmoitusjärjestelmä. Aiemmasta käytännöstä poiketen kuntien terveydensuojeluviranomaiset tekevät ilmoituksen epidemiasta jo sitä epäillessään. Elokuun 1997 ja toukokuun 1998 välisenä aikana Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian yksikköön on tehty 86 ilmoitusta epidemiaepäilystä. Näistä peräti 22 epidemiassa ulostenäytteiden perusteella aiheuttajamikrobi on ollut kalikivirus. Tartunnan mahdollisesti aiheuttaneeseen ruokavalikoimaan on seitsemässä epidemiassa kuulunut pakastemarjoja ja näistä neljässä on saatu epidemiologisin kyselytutkimuksin näyttöä marjojen syönnin ja vatsatautiin sairastumisen välille (25). Havainto on uusi, koska aiemmin elintarvikkeiden välityksellä levinneiden PPV-virusepidemioiden aiheuttajana on pidetty sairastuneen keittiöhenkilökunnan jäsenen aiheuttamaa uloste- tai oksennusperäistä kontaminaatiota ruoan valmistuksen aikana.

Pakastemarjojen aiheuttamia kalikivirusepidemioita ei ole aiemmin raportoitu. Tässä kuvattavassa epidemiassa kyselytutkimuksen tulokset osoittavat tartuntalähteen olleen ulkomaiset pakastevadelmat.

EPIDEMIAN KULKU

Helsingin kaupungin ympäristökeskus sai tiedon epidemiasta 6.4.1998. Joukko helsinkiläisen yrityksen keskuskeittiön ruokaa syöneitä oli sairastunut äkilliseen vatsatautiin 3.4.1998 illalla ja valtaosa 4.4.1998, mutta vielä 7.4.1998 ilmeni uusia sairaustapauksia. Taudinkuvaa hallitsivat ripuli, oksennukset ja kuume. Keskuskeittiön henkilökuntaan kuuluu 16 työntekijää, ja heistä seitsemän oli myös sairastunut samankaltaiseen tautiin samanaikaisesti yrityksen työntekijöiden kanssa.

Keskuskeittiössä valmistetaan päivittäin 1 200-1 300 lounasannosta, jotka nautitaan 59 eri toimipisteessä. Lounasannokseen kuuluu kolme lämminruokavaihtoehtoa, salaatti ja jälkiruoka. Ympäristökeskuksen terveystarkastaja teki keskuskeittiöön tarkastuksen ja otti elintarvikenäytteet. Helsingin kaupungin epidemiologinen yksikkö pyrki saamaan ulostenäytteet (ulosteviljely III ja virusnäytteet) kaikilta oireita saaneilta keittiöhenkilökunnan jäseniltä ja vähintään viideltä sairastuneelta yrityksen työntekijältä. Keskuskeittiöstä hankittiin edeltävän viikon ruokalista. Ilmoitus ruokamyrkytysepäilystä tehtiin Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian osastolle. Ruokamyrkytysepidemian laajuuden ja tartunnanlähteen selvittämiseksi tehtiin takautuva kyselylomaketutkimus. Kyselylomake lähetettiin kaikille työpaikkaruokailuun osallistuville ilmoitusta seuranneen päivän lounaslähetysten mukana. Kyselylomakkeella kerättiin tietoa työpaikkalounaisiin osallistuneilta sairastumisia edeltävien päivien, 2.4.1998 ja 3.4.1998, ruoka-ainealtistuksista, työntekijöiden saamista oireista ja niiden alkamisajankohdasta.

KYSELYTUTKIMUS

Kaikkiaan 741 (57 %) ruokailijaa 1 296:sta palautti kyselylomakkeen. Näistä 509 (69 %) oli saanut oireita. Ruokailijoiden suuresta määrästä johtuen tarkemman analyysin kohteeksi valittiin suurimman toimipisteen ruokailijat, joita oli 360. Heistä 205 (57 %) palautti kyselylomakkeen ja 135 (66 %) vastanneista oli saanut oireita.

Tilastollisessa analyysissä tapausmääritelmän ehdot täyttäviksi katsottiin sellaiset yrityksen työntekijät, jotka olivat nauttineet viikon 14 (30.3.-3.4.) kuluessa työpisteessään keskuskeittiöstä toimitetun lounaan ja raportoivat saaneensa ripulin tai oksennelleensa 2.4.1998 tai sen jälkeen. Kyselylomaketietojen tilastollinen analyysi tehtiin Epi Info -ohjelmalla.

Tapausmääritelmän ehdot täytti 108 henkilöä; heidän raportoimansa oireet on esitetty taulukossa 1. Oksentelun keston mediaani oli 7 tuntia (vaihteluväli 0,4-72 t) ja ripulin keston 48 tuntia (vaihteluväli 2-120 t). 69 %:lla ripulia sairastaneista ripulointi kesti yli vuorokauden. Kukaan ei joutunut sairaalahoitoon. Ainoastaan yksi henkilö tapauksista raportoi nähneensä verta ripuliulosteessa.

Oireiden alkamisajankohta oli selvillä 106 tapauksessa. Potilaista 72 % oli sairastunut kahden päivän kuluessa (kuvio 1). Ensimmäiset olivat sairastuneet yöllä 3.4.1998 klo 1.00-2.00. Keskimääräinen aika tartunnanlähteeksi epäillyn lounaan ja sairastumisien välillä oli 48 tuntia (mediaani 41 tuntia, vaihteluväli 12-119 tuntia).

Tilastollisessa analyysissä vadelmakastiketta syöneet henkilöt täyttivät tapausmääritelmän ehdot lähes neljä kertaa todennäköisemmin kuin ne, jotka eivät raportoineet syöneensä vadelmakastiketta (tapauskertymä 65 % vs 18 %, riskisuhde 3,7, 95 %:n luottamusväli 2,0-6,7; p < 0,001) (taulukko 2). Muista ruokalajeista ainoastaan rahkauunijuuston syönti liittyi tilastollisesti merkittävästi sairastumiseen. Rahkauunijuusto tarjoiltiin vadelmakastikkeen kera ja 97 % työntekijöistä oli nauttinut näitä yhdessä. Tapausmääritelmän ehdot täyttäneistä 16 % raportoi perheenjäsentensä saaneen samoja oireita, mutta vain 5 % henkilöistä, jotka eivät täyttäneet tapausmääritelmän ehtoja (p = 0,028). Rahkauunijuusto oli valmistettu sekoittamalla ainekset ja kuumentamalla niitä uunissa 120-140 C:ssa tunnin ajan. Vadelmakastike valmistettiin sulatetuista marjoista sekoittamalla ne sokeriin ja veteen.

LABORATORIOTUTKIMUKSET

Elintarvikenäytteiksi saatiin kaikkia 3.4.1998 tarjoiltuja ruokia sekä 2.4.1998 tarjoilluista ruoista vadelmarouhetta ja kaalikeittoa. Bakteriologiset tutkimukset tehtiin Helsingin kaupungin ympäristökeskuksen laboratoriossa. Tutkimusmenetelminä olivat kokonaispesäkeluku, hemolyyttisten aerobisten ja anaerobisten bakteerien viljely sekä kolimuotoisten bakteerien bakteerien ja salmonellan viljely. Ainoana löydöksenä oli 3.4.1998 valmistetun sienisalaatin Staphylococcus aureus -kasvu. Tämän määrä oli kuitenkin vähäinen (7 800 pmy/g) ja kannat eivät osoittautuneet myöskään toksiinia muodostaviksi. Näyte vadelmarouheesta oli siinä määrin pieni, ettei siitä voitu tehdä bakteriologista tutkimusta, vaan koko näyte lähetettiin virustutkimuksiin.

Yhdeksästä oireita saaneesta henkilöstä saatiin ulostenäyte. Neljässä näytteessä todettiin PCR-menetelmällä kalikivirus genoryhmä II. Neljä positiivista ulostenäytettä oli peräisin keittiöhenkilökunnan jäseniltä, jotka kaikki olivat sairastuneet 3.-5.4.1998 ja jotka kaikki olivat syöneet yrityksen työpisteisiin toimitettua lounasta mukaan lukien vadelmakastiketta. Lisäksi kahdessa Kansanterveyslaitoksen suolistobakteriologian laboratorioon toimitetuista kahdeksasta ulostenäytteestä kasvoi Clostridium perfringens, toisessa niukasti (103-104) ja toisesta kohtalaisesti (105-106). Jälkimmäinen toimitettiin jatkotutkimuksiin Eläinlääkintä- ja elintarvikelaitokseen, ja siellä sen todettiin tuottavan enterotoksiinia. Salmonella-, shigella-, kampylobakteeri-, yersinia-, aeromonas-, plesiomonas-, Staphylococcus aureus- ja Bacillus cereus-viljelyt olivat negatiiviset.

POHDINTA

Epidemiaselvityksen tulokset osoittavat, että kalikiviruksella kontaminoituneet pakastevadelmat olivat epidemian todennäköinen lähde. Kyselytutkimuksessa todettiin sairastumisia edeltävistä ruoka-ainealtistuksista ainoastaan uunissa kypsytetyn rahkajuuston ja sen kanssa tarjoillun vadelmakastikkeen syömisen liittyvän tilastollisesti merkittävästi sairastumiseen. Kuvatun epidemian kulku on myös tyypillinen ns. yhden lähteen epidemialle. Kalikivirusinfektion itämisaika on kirjallisuuden mukaan 1-2 vrk. Yli 70 % sairastuneista sai oireita kahden vuorokauden kuluessa vadelmia sisältäneestä lounaasta, mikä sopii kalikivirusetiologiaan. Tätä puoltaa myös tyypillinen kliininen kuva oksennuksineen ja muiden patogeenien puuttuminen ulostenäytteistä. Neljällä yhdeksästä tutkitusta henkilöstä todettiin ulosteessa kalikivirusgenomia. Kaikki neljä ulostenäytettä olivat peräisin keittiöhenkilökunnan jäseniltä. Se, että keittiöhenkilökunnalla ei ollut oireita ennen epidemian puhkeamista ja että kaikki oireiset kalikiviruspositiiviset työntekijät olivat syöneet kontaminoiduksi epäiltyä vadelmakastiketta, puoltaa sitä, että keittiöhenkilökunta ei ollut tartunnanlähde vaan sai infektion samasta lähteestä kuin yrityksen työntekijät.

Se, että oireiden ilmoitettiin joissakin tapauksissa alkaneen myöhemmin, selittynee seuraavilla tekijöillä. Tutkimusasetelma oli takautuva ja kyselylomakkeet jaettiin melko myöhään, joten muistivirheet ovat mahdollisia. Toisaalta kalikivirukselle tyypillinen kosketustartunta henkilöstä toiseen mahdollistaa sekundääritapausten syntymisen. Tätä oletusta vahvistavat perheenjäsenillä raportoidut sekundääritapaukset. Sekundääritapaukset selittävät myös kalikivirusinfektiolle pitkähkön keskimääräisen itämisajan, 48 tuntia. Tutkimuspopulaatio oli siinä määrin suuri, että työpaikoilla tapahtuneiden sekundääritartuntojen lisäksi osa sairastumisista on saattanut johtua väestössä endeemisesti esiintyvistä muista gastroenteriittejä aiheuttavista mikrobeista.

Suomessa on todettu vuoden kuluessa ainakin neljä muuta pakastemarjojen välittämää kalikivirusruokamyrkytysepidemiaa (25). Näiden toteaminen ja selvittäminen on ollut mahdollista neljästä syystä. Ensinnäkin uudistettu epäilyilmoituskäytäntö on aktivoinut terveysviranomaisia ilmoittamaan ruokamyrkytyksistä aiempaa varhemmin. Toiseksi ruokamyrkytysepidemioissa, joissa bakteerietiologia jää negatiiviseksi tai epidemian aiheuttajaksi epäillään oirekuvan perusteella virusta, näytteitä lähetetään aiempaa useammin virologisiin tutkimuksiin. Myös virologisen diagnostiikan käyttö ja spesifisyys ovat lisääntyneet. Loppuvuodesta 1997 Haartman-instituutissa otettiin käyttöön kalikivirukselle spesifinen polymeraasiketjureaktiodiagnostiikka. Lisäksi Kansanterveyslaitoksen tukema asianmukaisten epidemiologisten kyselytutkimusten käyttö on lisääntynyt.

Lue myös

Pakastemarjoja ei ole totuttu pitämään ruokamyrkytysten aiheuttajina. On mahdollista, että pakastemarjat ovat jo aiemmin välittäneet kalikivirusepidemioita, mutta näitä ei ole osattu epäillä eikä tarvittavaa diagnostiikka ole ollut saatavilla. Tässä suhteessa mielenkiintoinen tieto on, että vuonna 1994 todettiin Hämeenlinnassa koululaisilla laaja ruokamyrkytysepidemia, jossa mikrobietiologia jäi avoimeksi, mutta epidemiologinen näyttö viittasi vahvasti ulkomaisiin pakastemansikoihin (Saari S, henkilökohtainen tiedonanto).

Elintarvikeviraston havaintojen mukaan kasvisten, marjat mukaan lukien, osuus ruokamyrkytysten aiheuttajana on lisääntynyt Suomessa viimeisten kahden vuoden aikana. Tämä saattaa johtua elintarvikekaupan kansainvälistymisestä kaupan vapautumisen myötä (26,27). Lisäksi ruokailutottumukset ovat muuttuneet kasviksia ja tuoreravintoa suosivaan suuntaan. Vastaava kasvisten osuuden lisääntyminen taudinvälittäjänä myös virusten osalta on todettu myös Yhdysvalloissa, missä mm. Meksikosta tuodut mansikat ovat aiheuttaneet kaksi laajaa A-hepatiittiepidemiaa 1990-luvulla (28,29). Skotlannista on raportoitu pakastettujen vadelmien välittämä hepatiitti A -epidemia (30).

Marjojen pakastaminen luo edellytykset virusten pitkäaikaiselle hengissä pysymiselle. Ulkomaisten vadelmien osuus selittynee sillä, että kotimaisia vadelmia ei riitä teolliseen pakastamiseen ja siksi pakastevadelmia tuodaan ulkomailta. Kotimaassa pakatut pakastemarjasekoitukset voivat sisältää myös ulkomaisia marjoja, sillä pakkausmerkintäsäädöstemme mukaan ulkomaisten marjojen käyttöä sekoituksissa ei tarvitse ilmoittaa pakkausmerkinnöissä. Helsingissä tutkituissa epidemioissa, joissa pakastemarjoja on epäilty tai todettu aiheuttajaksi, marjat on tuotu Itä-Euroopan maista. On mahdollista, että marjaviljelmien kasteluun käytetty vesi on ollut kalikiviruksen kontaminoimaa. Kalikiviruksia on todettu Euroopassa makeista luonnonvesistä (31). Lisäksi on saatu tietoa, että vadelmat kostutettaisiin usein vedellä juuri ennen pakastamista.

Koska viimeaikaiset epidemiologiset selvitykset viittaavat siihen, että pakastemarjat voivat levittää virusten aiheuttamia ruokamyrkytysepidemioita, olisi tarpeellista saada kehitettyä tutkimusmenetelmiä, joilla viruksia voitaisiin osoittaa elintarvikkeista. Kalikivirusdiagnostiikkaa elintarvikkeista kehitetään paraillaan Haartman-instituutissa. Ongelmia ovat aiheuttaneeet mm. elintarvikeissa esiintyvät PCR-testiä haittaavat inhibiittorit.

Mitä on tehtävissä vastaavien epidemioiden ehkäisemiseksi? Katsotaan, että pakastemarjojen kuumentaminen 100 C:een tuhoaa viruksen, vaikka kokeellista näyttöä tästä ei ole. Kalikiviruksen tiedetään olevan erittäin lämmönkestävä, sillä viruksen tuhoamiseksi ei riitä 30 minuutin kuumennusaika +60 C:ssa. Lämpökäsittely kuitenkin heikentää oleellisesti marjojen kulinaristista ja ravitsemuksellista käyttöarvoa. Tästä syystä marjojen kasteluveden puhtaudella on avainasema kalikivirusepidemioiden ehkäisyssä. Suomessa Elintarvikevirasto on antanut 27.5.1998 kunnallisille elintarvikevalvontavinomaisille ohjeet välittää tieto pakastemarjoihin liittyvästä riskistä ja sen ehkäisystä suurtalouksille ja marjojen maahantuojille.


Kirjallisuutta
1
Schwab KD, Shaw RD. Infectious diarrhoea. Baillieres Clin Gastroenterol 1993;7:307-331.
2
Lew JF, Glass RI, Petric M ym. Six-year retrospective surveillance of gastroenteritis viruses identified at ten electron microscopy centers in the United States and Canada. Pediatr Infect Dis J 1990;9:709-714.
3
Ford-Jones EL, Mindorff CM, Gold R, Petric M. The incidence of viral-associated diarrhea after admission to a pediatric hospital Am J Epidemiol 1990;131:711-718.
4
Donelli G, Ruggeri FM, Tinari A ym. A three-year diagnostic and epidemiological study on viral infantile diarrhoea in Rome. Epidemiol Infection 1988;100:311-320.
5
Oishi I, Yamazaki K, Minekawa Y, Nishimura H, Kitaura T. Three-year survey of the epidemiology of rotavirus, enteric adenovirus, and some small spherical viruses including Osaka-agent associated with infantile diarrhea. Biken Journal 1985;28:9-19.
6
Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, Thornill TS, Kalica AR, Chanock RM. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972;10:1075-1081.
7
Bean NH, Goulding JS, Daniels MT, Angulo FJ. Surveillance for foodborne diseases outbreaks - United States, 1988-1992. J Food Prot 1997;60:1265-1286.
8
Notermans S, Borgdorff M. A global perspective of foodborne disease. J Food Prot 1997;60:1395-1399.
9
Kuritsky JN, Osterholm MT, Greenberg HB ym. Norwalk gastroenteritis: a community outbreak associated with bakery product consumption. Ann Intern Med 1984;100:519-521.
10
White KE, Osterholm MT, Mariotti JA ym. A foodborne outbreak of Norwalk virus gastroenteritis. Evidence for post-recovery transmission. Am J Epidemiol 1986;124:120-126.
11
Reid JA, Caul EO, White DG, Palmer SR. Role of infected food handler in hotel outbreak of Norwalk-like viral gastroenteritis. Lancet 1988;ii:321-323.
12
Sekla L, Stackiw W, Dzogan S, Sargeant D. Foodborne gastroenteritis due to Norwalk virus in a Winnipeg hotel, Can Med Assoc J 1989;140:1461-1464.
13
Patterson W, Haswell P, Freyers PT, Green J. Outbreak of small structured gastroenteris arose after kitchen assistant vomited. Commun Dis Rep CDR Rev 1997;7:R101-103.
14
Lo SV, Conolly AM, Palmer SR, Wright D, Thomas PD, Joynson D. The role of pre-symptomatic food handler in a common source outbreak of food-borne SRSV gastroenteritis in a group of hospitals. Epidemiol Infect 1994;113:513-521.
15
Patterson T, Hutchings P, Palmer S. Outbreak of SRSV gastroenteritis at an international conference traced to food handler by a post-symptomatic caterer. Epidemiol Infect 1993;111:157-162.
16
Iversen AM, Gill M, Bartlett CIR, Cubitt WD, McSwiggan DA. Two outbreaks of foodborne gastroenetritis caused by a small round structured virus: Evidence of prolonged infectivity in a food handler. Lancet 1987;ii:556-558.
17
Lieb S, Gunn SA, Medina R ym. Norwalk virus gastroenteritis. An outbreak associated with a cafeteria at a college. Am J Epidemiol 1985;121:259-268.
18
Murao M. Foodborne outbreak of gastroenteritis caused by small structured virus. An outbreak associated with bakery product consumption. Kansanshogaku Zasshi 1991;65:1600-1605 (in Japanese).
19
Hertwaldt BL, Lew FJ, Moe CL ym. Characterization of a variant strain of Norwalk virus from a food-borne outbreak of gastroenteritis on a cruise ship in Hawaii. J Clin Microbiol 1994;32:861-866.
20
Khan AS, Moe CL, Glass RI ym. Norwalk virus-associated gastroenteritis traced to ice consumption aboard a cruise ship in Hawaii: comparison and application of molecular method-based assays. J Clin Microbiol 1994;32: 318-322.
21
Kilgore PR, Belay ED, Hamlin DM ym. A university outbreak of gastroenteritis due to small round-structured virus: Application of molecular diagnostics to identify the etiologic agent and patterns of transmission. J Infect Dis 1996;173:787-793.
22
Oishi I, Yamazaki K, Kimoto T ym. A large outbreak of acute gastroenteritis associated with astrovirus among students and teacers in Osaka, Japan. J Infect Dis 1994;170:439-443.
23
A report concerning an investigation in the Netherlands and in Ireland concerning food-poisoning due to oysters which occurred in Denmark, Sweden and the Netherlands 16 to 21 January 1997. European Commision, Directorate-General VI, Agriculture, Veterinary and Phytosanitary Office, Unit 1. VI/1927/97-EN, 1997.
24
Fleissner ML, Herrmann JE, Booth JW, Blacklow NR, Nowak NA. Role of Norwalk virus in two foodborne outbreaks of gastroenteritis: Definite virus association. Am J Epidemiol 1989;129:165-172.
25
von Bonsdorff C-H, Maunula L. Ruokamyrkytys - Kalikivirusinfektio? Kansanterveys 1998;(3):2-3.
26
Crawford LM. World trade and foodborne diseases. Abstracts of the 4th World Congress Foodborne Infections and Intoxications, p 48. 7-12 June, 1998. Federal Institute for Health Protection of Consumers and Veterinary Medicine, FAO/WHO Collaborating Centre for Research and Training in Food Hygiene and Zoonosis, Berlin, Germany.
27
Tauxe R, Kruse H, Hedberg C, Potter M, Madden J, Wachsmut K. Microbial hazards and emerging issues associated with produce. A preliminary report to the National Advisory Committee on Microbiological criteria for Foods. J Food Prot 1997;60:1400-1408.
28
Anonymous. Hepatitis A associated with consumption of frozen strawberries - Michigan, March 1997. MMWR 1997;46:288.
29
Niu MT, Polish Lb, Robertson BH ym. Multistate outbreak of hepatitis A associated with frozen strawberries. J Infect Dis 1992;166:518-524.
30
Reid TMS, Robinson HG. frozen raspberries and hepatitis A. Epidemiol Infect 1987;98:109-112.
31
Gilgen M, Germann D, Luthy J, Hubner PH. Three-step isolation methods for sensitive detection of enterovirus, rotavirus, hepatitis A virus and small structured viruses in water samples. Int J Food Microbiol 1997;37:189-199.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030