Potilastyytyväisyys välittömän rinnankorjausleikkauksen jälkeen

Rintasyöpään sairastuu Suomessa vuosittain 3 800 naista. Rintasyöpäleikkauksista yli puolet voidaan tehdä säästävällä tekniikalla, johon kuuluu rinnan osapoiston lisäksi aina postoperatiivinen sädehoito (1). Kuopion yliopistollisessa sairaalassa uusia rintasyöpäpotilaita leikataan vuosittain keskimäärin 180. Osapoistoleikkauksella hoidetaan runsas puolet potilaista, mutta rintarauhanen joudutaan edelleen poistamaan kokonaan, jos kasvain on monipesäkkeinen tai suurikokoinen rinnan kokoon nähden tai jos sädehoitoa ei voida antaa. Pienikokoisenkin kasvaimen hoidossa on tehtävä rinnan poisto, jos potilas muista hoitovaihtoehdoista kuultuaan niin haluaa.

Rinnan poiston kanssa samassa leikkauksessa voidaan tehdä välitön rinnan muodon palauttava korjaus, jos rintasyöpä on hyväennusteinen (2). Välitön korjausleikkaus katsotaan paremmaksi vaihtoehdoksi kuin myöhäiskorjaus, koska sen avulla vältetään toinen leikkaustoimenpide ja lisäksi korjaus on teknisesti helpompi suorittaa samassa leikkauksessa verrattuna esimerkiksi rinnan poiston ja sädehoidon jälkitilaan. Potilaan kannalta yksi leikkaus on aina vähemmän rasittava kuin kaksi leikkausta sairauslomineen. Lisäksi säästetään myös hoidon kustannuksissa. Viidennes Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikatuista rintasyöpäpotilaista hoidetaan välitöntä korjausleikkausta käyttäen.

On ajateltu, että rinnan välitön korjaaminen auttaisi potilasta selviämään henkisesti paremmin verrattuna myöhäiskorjaukseen (3). On kuitenkin varsin vähän tutkimustietoa siitä, miten potilaat itse arvioivat välitöntä korjausleikkausta pian sen jälkeen tai pitkän seuranta-ajan kuluttua. Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, miten välittömän rinnankorjausleikkauksen läpikäyneet potilaat kokivat leikkauksen tuloksen vähintään 3 vuoden seuranta-ajan jälkeen.

Aineisto ja menetelmät

Kysely lähetettiin lokakuussa 2004 elossa olleille 75 rintasyö- päpotilaalle, joille oli tehty välitön rinnankorjaus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1998–2001. Viisi korjausleikkauspotilasta oli seuranta-aikana kuollut rintasyöpään. Kyselyyn vastasi 61 potilasta (82 %). Kolmen potilaan vastaukset suljettiin pois jälkikäteen: yhdelle oli tehty korjaus proteesia käyttäen ja kaksi muuta olivat menettäneet kudossiirteensä. Tiedot selvitettiin sairauskertomuksista.

Potilaiden tyytyväisyyttä mitattiin kyselylomakkeella, joka mukaeltiin Aldermanin ym. esittämästä kyselystä (4). Alkuperäisessä tutkimuksessa vertailtiin potilaiden tyytyväisyyttä varrellisen TRAM-leikkauksen, mikrovaskulaarisen TRAM-leikkauksen ja proteesia käyttäen tehdyn rinnan korjausleikkauksen jälkeen vuoden kuluttua leikkauksesta, ja sen lomake katsottiin myös tämän kyselyn tarkoitukseen sopivimmaksi. Kyselylomakkeessa neljä ensimmäistä kysymystä koskee yleistä leikkausmenetelmään liittyvää tyytyväisyyttä, viides kysymys leikkausta edeltävän informaation riittävyyttä ja kaksi viimeistä kysymystä esteettistä tyytyväisyyttä (taulukko 1). Alkuperäisestä kyselystä poiketen valitsimme visuaalisesti analogisen asteikon 0-10, jossa 0 = hyvin tyytyväinen ja 10 = hyvin tyytymätön; näin halusimme välttää "en osaa sanoa" -vaihtoehdon, Tutkimus hyväksyttiin KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa. Kyselylomakkeen täytön lisäksi potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen.

Numeeristen vastausten perusteella laskettiin eri menetelmillä leikattujen potilaiden keskimääräinen tyytyväisyys. Keskiarvojen ollessa ei-normaalisti jakautuneita verrattiin leikkausmenetelmiä toisiinsa tilastollisesti Mann-Whitneyn testiä käyttäen. Samalla menetelmällä testattiin postoperatiivisen sädehoidon yhteys tyytyväisyyteen. Tilastollisesti merkitseväksi katsottiin p £ 0,05.

Tulokset

Vastaajilla oli kulunut leikkauksesta vähintään 3 vuotta. Lopulliseen analyysiin saaduista 58 potilaasta 20:lle oli tehty osapoisto ja LD-kieleke (latissimus dorsi -kieleke) ns. minikielekemenetelmällä, 19:lle oli tehty joko rinnan poisto ihonalaisesti (subkutaanimastektomia, nänni ja nännipiha säästetään) tai ihoa säästäen (nänni ja nännipiha poistetaan) sekä TRAM-kieleke (mikrovaskulaarinen kieleke alavatsan poimusta ja rectus abdominis -lihaksesta) ja 19:lle oli tehty rinnan poisto joko ihonalaisesti tai ihoa säästäen sekä korjaus perinteisellä LD-kielekkeellä (kuva 1).

Potilaat olivat keskimäärin erittäin tyytyväisiä valittuun välittömään leikkausmenetelmään: vastauksista suurin osa sijoittui välille 0-2 (kuvio 1) ja keskiarvo oli alle 2 (taulukko 2). Ennen leikkausta annetun informaation riittävyyttä koskevien vastausten keskiarvo oli 3,6 (SD 3,6). Tyytyväisyys esteettiseen tulokseen arvioitiin niin, että pistekeskiarvo rinnan koosta ja muodosta oli 3,9 (SD 3,5) ja rinnan luonnollisuudesta 3,1 (SD 2,9). Tyytyväisyyspisteissä ei todettu tilastollisia eroja eri korjausmenetelmien kesken (taulukko 3) eikä myöskään verrattaessa kaikkia TRAM-kielekkeellä korjattuja kaikkiin LD-kielekkeellä korjattuihin. Myöskään osapoistolla ja kielekkeellä hoidetut potilaat eivät poikenneet muista. Sädehoitoa saaneet potilaat olivat keskimääräistä hiukan tyytymättömämpiä kuin muut (taulukko 4).

Pohdinta

Välittömiä rintarekonstruktioita on tehty yleensä vain potilaille, joiden ennuste on hyvä. Syövän uusimisen riski ei saa lisääntyä leikkausmenetelmän vuoksi. Riittävällä marginaalilla tehty kudosta säästävä syöpäkirurgia ja välitön rintarekonstruktio on osoitettu syövän uusiutumisen kannalta turvallisiksi vaihtoehdoiksi lukuisissa viime vuosina raportoiduissa tutkimuksissa (6,7,8,9,10). Välittömiin korjausleikkauksiin liittyy enemmän kirurgisia komplikaatiota kuin myöhäiskorjauksiin, erityisesti jäljelle jätetyn oman rinnan ihon kuolioitumista (5).

Suomessa korjausmenetelminä käytetään pääosin potilaan omia kudoksia, ylei-simmin TRAM-kielekettä ja LD-kielekettä (2). Viime vuosina myös osapoiston yhteydessä on otettu käyttöön mini-LD-kieleke (5). Silikoniproteesia vältetään välittömän rekonstruktion yhteydessä, koska aina ei ole tiedossa, joudutaanko leikkauksen jälkeen sädehoitoon, jonka tiedetään aiheuttavan proteesirinnoissa enemmän komplikaatioita (11).

Aiemmin potilastyytyväisyyttä on tutkittu vertaamalla esimerkiksi TRAM-kielekkeellä ja proteesilla hoidettuja (12) tai erilaisilla TRAM-kielekkeillä hoidettuja (13). Potilastyytyväisyyttä rinnan poiston jälkeen on myös mitattu potilailta, joille on tehty korjausleikkaus tai joille korjausta ei ole tehty (3). Tyytyväisimpiä ovat olleet potilaat, joille on voitu tehdä rintaa säästävä leikkaus. Laajaan rintarauhasen eksisioon yhdistetty primaarirekonstruktio on tutkimuksen mukaan johtanut parempaan potilastyytyväisyyteen ja psykososiaaliseen sopeutumiseen kuin mastektomia ja myöhäiskorjaus (14).

Tässä aineistossa välittömällä korjausleikkauksella hoidetut potilaat olivat vähintään 3-6 vuoden seuranta-ajan jälkeen hyvin tyytyväisiä valittuun leikkaustapaan, joskin aineisto on pieni. Omakudossiirteet olivat potilaiden mielestä hyvä valinta, kuten aiemminkin on todettu (12). Tässäkin aineistossa sädehoitoa saaneet potilaat olivat lopputulokseen hiukan tyytymättömämpiä kuin ne, jotka eivät olleet saaneet sädehoitoa. Sädehoidon tiedetään aiheuttavan rintaan osapoiston jälkeen kovettumia ja arpeutumista vielä myöhäisvaiheessakin. Alkuvaiheessa potilailla esiintyy myös ihoreaktioita melko yleisesti. Sädehoito saattaa johtaa proteesin ympärille kehittyvään kapselikovettumaan ja jopa uusiin leikkauksiin (11). Leikkausmenetelmä ei kuitenkaan vaikuttanut sädehoitoa saaneiden potilaiden tyytymättömyyteen vaan se, että sädehoitoa yleensä jouduttiin antamaan. Sädehoitoa saaneiden potilaiden tyytyväisyyteen voivat vaikuttaa myös useat muut tekijät, esimerkiksi taudin vakavuusaste.

Potilaat eivät pitäneet leikkausta edeltävää informaatiota kaikilta osin riittävänä. Sairaalassamme rintasyöpäpotilas kuulee paksuneulabiopsian tuloksen lääkäriltä kirurgian poliklinikalla ja saman tien hänen kanssaan keskustellaan jo leikkausmenetelmästä. Tieto syövästä on potilaalle usein järkyttävä ja saattaa olla, ettei hän muista lääkärin kanssa tässä tilanteessa käymäänsä keskustelua. Potilaan ensireaktio on usein, että hän haluaa rinnan pois kokonaan, mutta lääkärin velvollisuutena on kertoa, että muitakin vaihtoehtoja on olemassa. Vaikka asiat käydään uudelleen läpi vielä osastolla ennen leikkausta, voi potilaalle jäädä vaikutelma, ettei itse ole voinut vaikuttaa leikkausmenetelmän valintaan riittävästi. Tämä on tullut esille myös monissa muissakin tutkimuksissa (15).

Tutkimuksemme perusteella potilaamme olivat pitkänkin ajan kuluttua keskimäärin varsin tyytyväisiä heille valitun leikkausmenetelmän tuloksiin. Pienellä osalla potilaista arvioon oli vaikuttanut heti leikkauksen jälkeen ilmaantunut komplikaatio, joka lisäsi toipumisen rasittavuutta. Aineistosta poistettiin kaksi potilasta, joista toinen oli menettänyt LD-kielekkeen ja toinen TRAM-kielekkeen. He ovat oletettavasti tyytymättömiä leikkaustulokseensa. Kolmas aineistosta poistettu potilas, jolle oli tehty korjaus proteesia käyttäen, vastasi kaikkiin kohtiin olevansa hyvin tyytyväinen. Tutkimuksemme tulokset eivät olisivat merkittävästi muuttuneet, vaikka nämä potilaat olisi sisällytetty tilastolliseen käsittelyyn.

Potilaillemme valitut rekonstruktiomenetelmät johtivat keskimäärin hyvään tulokseen, kun arviointiperusteena on potilaiden tyytyväisyys. Keskiarvot eivät tietenkään kerro koko totuutta asiassa. Aineistossa oli myös yksittäisiä tyytymättömiä potilaita. Tarkoituksemme on jatkossa tarkastella, millaisia komplikaatioita hoitoratkaisuun tyytymättömät potilaat olivat kokeneet. Myös vastaamatta jättäneiden potilaiden leikkauksen yhteydessä tai jälkeen kokemat vaiheet kannattaa tarkastaa lisätiedon saamiseksi. Potilaan informoimiseen ja henkiseen tukeen on myös varattava enemmän aikaa sekä poliklinikkakäynnillä ennen leikkausta että myöhemmissä hoidon vaiheissa.

Potilas saattaa vastauksissaan korostaa tyytyväisyyttä, mikäli kyselyn suorittaja on potilaalle tuttu, esimerkiksi leikkauksen tehnyt lääkäri. Tässä tutkimuksessa kyselylomakkeen lähettäjä oli lääketieteen opiskelija, joskin myös yhden leikkauksia suorittaneen lääkäreistä nimi mainittiin lomakkeessa. Vastausasteikko poikkesi tututusta kouluasteikosta ja oli suunnaltaan päinvastainen, mutta numeroiden merkitys oli selvitetty eikä erehtymisen vaaraa ollut. Saamamme tutkimustulokset ovat samansuuntaisia aiemmin esitettyjen tyytyväisyyskyselytulosten kanssa, ja pidämme niitä luotettavina. Ne kannustavat jatkamaan välittömiä korjausleikkauksia edellyttäen, että näiden raskaiden leikkauksien valintaratkaisuun osallistuu moniammatillinen työryhmä yhteistyössä potilaan kanssa.