Säärimurtumien operatiivisen hoidon tulokset KYS:ssa 2001-2003

Säärimurtuma on tavallisimpia aikuisten putkiluun murtumia. Stakesin hoitoilmoitusrekisterin (1) mukaan 2005 Suomen sairaaloissa oli yhteensä 1 427 hoitojaksoa sääriluun murtuman vuoksi; miespotilaiden hoitojaksoja oli näistä 851 (60 %). Hoitojaksoista 1 221 (86 %) oli operatiivisia. Leikkaushoidon lisääntyminen onkin ollut voimakas trendi. Vuonna 2003 julkaistu aikuispotilaan säärimurtumien Käypä hoito -suositus rajaa konservatiivisen hoidon ainoastaan yksinkertaisten, stabiilien ja dislokoitumattomien murtumien hoitoon. Perusteena tälle voidaan pitää operatiivisesti hoidettujen potilaiden vähäisempää virheasentojen ja luutumattomien murtumien määrää sekä lyhyempää sairausloman tarvetta konservatiivisesti hoidettuihin verrattuna (2).

Operatiivinen hoito toteutetaan nykyisin etupäässä riimatulla salpaydinnaulauksella, jonka käyttö on laajentunut kaikentyyppisiin säärimurtumiin mukaan lukien luokan IIIB ja C avomurtumat. Mikäli pehmytkudosvamma on erittäin vaikea tai haava pahoin kontaminoitunut, suositellaan edelleen ulkoista kiinnitystä. Levykiinnitystä käytetään tavallisimmin aivan distaalisissa ja proksimaalisissa epifyysialueen murtumissa, joissa asennon säilyttäminen salpaydinnaulauksella on teknisesti vaikeaa (2,3).

Hoitoyksikkökohtaisia arvioita säärimurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuudesta ei ole ainakaan äskettäin julkaistu. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää primaaristi operatiivisesti hoidettujen säärimurtumien hoitokäytäntöä ja hoitotuloksia Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2001-2003. Tarkastelimme myös, kuinka hyvin hoitokäytäntö vastasi Käypä hoito -suositusta, joka julkaistiin tarkastelujakson lopulla.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin sairaalan hoidonpäättämisrekisteristä toimenpidekoodeilla NGJ60 (säären ydinnaulaus), NGJ62 (säärimurtumaleikkaus levyllä) ja NGJ70 (säärimurtuman ulkoinen kiinnitys) ajalta 1.1.2001-31.12.2003. Aineistoon kertyi yhteensä 131 potilasta, joiden sairauskertomukset tarkastettiin. Murtumista 81 oli ensimmäisen sairaalahoitojakson aikana operatiivisesti hoidettuja sääriluun diafyysialueen murtumia. Välttämättömiksi katsottiin tiedot vammamekanismista, primaaritilanteesta, annetusta hoidosta sekä seurannasta. 26 potilaan jatkoseuranta oli järjestetty toisessa sairaalassa, ja heistä vain 10:stä saatiin tarvittavat seurantatiedot. Lisäksi 2 KYS:ssa seurattua potilasta ei saapunut sovitusti kontrollikäynnille. Lopulliseksi aineistoksi jäi siten 63 potilasta.

Tiedot sairauskertomuksista sekä röntgenkuvista kerättiin tarkoitusta varten suunnitellulle lomakkeelle. Murtuma luokiteltiin AO/ASIF-luokituksella (4). Pehmytkudosvamma taas luokiteltiin umpimurtumissa Tschernen (3,5) ja avomurtumissa Gustilon (3,6,7) esittämällä luokituksella (taulukot 1 ja 2). Murtuma katsottiin luutuneeksi, kun kivuton varaus oli mahdollista, murtumarako ei aristanut palpaatiota ja sääri oli kliinisesti stabiili. Seurantakäynnit oli järjestetty yleensä 6 viikon välein. Seuranta-ajan mediaani oli 38 kuukautta (vaihteluväli 30-48 kk). Tietoja ei saatu kattavasti kaikista potilaista, ja näissä yhteyksissä on poikkeava n-arvo mainittu erikseen.

Potilaiden keski-ikä oli 43 vuotta (14-77 v). Naisia oli 23 ja miehiä 40. Koululaisia, eläkeläisiä tai muutoin poissa työelämästä oli 19 potilasta. Keskimääräinen painoindeksi (BMI) oli 26,5 kg/m² (19,5-40,4 kg/m²). Tupakoivia oli 18 ja alkoholiongelmaisia 20. Perussairauksista tiedossa oli sepelvaltimotauti 5:llä, osteoporoosi 5:llä, diabetes 4:llä, astma 4:llä, akuutti lymfaattinen leukemia yhdellä ja eturauhassyöpä yhdellä potilaalla. Sama sääri oli murtunut aiemmin 3 potilaalla, joista yhdellä kyseessä oli ollut traumaattinen amputaatio.

Tulokset

Vammoista oli suurienergiaisia 23 ja suoralla mekanismilla syntyneitä 31 (taulukko 3). Tavallisimmat vammamekanismit olivat kaatuminen tasamaalla (23 tapausta), liikenneonnettomuus (10), kaatuminen portaissa (6) ja putoaminen yli 2 metrin korkeudesta (4). Umpimurtumia oli 44 ja avomurtumia 19. Lisävammoja olivat sääriluun takakolmiomurtuma (4), lantionmurtuma (3), sääriluun kondyylimurtuma (2), reisiluun murtuma (2) sekä patellan, solisluun ja rintalastan murtuma ja patellaluksaatio (1 kutakin).

Keskimääräinen viive vamman syntymisestä leikkaukseen oli 14 tuntia (1,5-60 h; n = 58). Umpimurtuman saaneista alle suositellussa 12 tunnissa (8) leikkaukseen pääsi 17 potilasta (41 %; n = 41) ja yli vuorokauden joutui odottamaan 9 potilasta. Yli vuorokauden odotukseen oli kolmella syynä kipsihoito, kolme ei hakeutunut heti lääkäriin ja loput kolme odottivat leikkaukseen pääsyä osastolla. Avomurtumapotilailla odotusaika oli keskimäärin 6,0 tuntia (1,5-12 h; n = 17) ja alle suositellussa 6 tunnissa (9) leikkaukseen pääsi 10 (53 %) potilasta.

Hoito

Murtuman lopullisena hoitomenetelmänä oli salpaydinnaulaus 54 potilaalla, ulkoinen kiinnitys 6:lla ja levykiinnitys 3:lla (taulukko 4). Erillisistä takakolmiofragmenteista kolme vaati ruuvikiinnityksen, ja lisäksi yhden potilaan ulkokehräsluu tuettiin levykiinnityksellä nilkan nivelhaarukan tukemiseksi. Hoitomenetelmä valittiin tapauskohtaisesti ja ensimmäisen leikkauksen suoritti joko ortopedi tai ortopediaan erikoistuva lääkäri. Yhdessä tapauksessa mukana oli myös plastiikka- sekä verisuonikirurgi.

Kaikki potilaat saivat preoperatiivisen antibioottiprofylaksin ja lisäksi avomurtumapotilaiden antibioottihoitoa jatkettiin 7-10 vuorokautta. Tromboosiprofylaksi annettiin kaikille potilaille sairaalahoidon ajan ja 10 potilaalla sitä jatkettiin 3-6 viikkoa arvioidun trombiriskin mukaan. Avomurtumista 11:ssä pehmytkudosvamman hoidoksi riitti pelkkä pehmytkudosrevisio ja ihon sulku. Lihaskieleke jouduttiin tekemään 6 potilaalle. Ultraäänistimulaattoria käytettiin nopeuttamaan kahden murtuman luutumista. Varauslupa annettiin tapauskohtaisesti harkiten. Yksinkertaisissa murtumissa pääsääntö oli 6 viikon puolipainovaraus, jonka jälkeen siirryttiin täyspainovaraukseen.

Paraneminen

Luutumisajan mediaani oli 12 viikkoa (12-65 vk) (taulukko 5). Normaaliajassa, alle 20 viikossa, luutui 50 murtumaa (79 %) ja hidastuneesti 11. Neljän murtuman luutuminen kesti yli 40 viikkoa. Yksi luokan II avomurtuma ei 36 kuukauden seuranta-aikana ollut luutunut osteomyeliitin ja refraktuuran vuoksi. Potilaalle jouduttiin tekemään yhteensä kolme pehmytkudospuhdistusleikkausta ja kaksi luudutustoimenpidettä ja salpaydinnaula vaihdettiin ulkoiseen kiinnitykseen ja lopulta kipsiin. Yhdessä luokan IIIC avomurtumatapauksessa päädyttiin päivystysluonteisesta verisuonirekonstruktiosta, lihaskielekesiirrosta ja ulkoisesta kiinnityksestä huolimatta amputaatioon verenkierto-ongelmien vuoksi 3 vrk:n kuluttua leikkauksesta.

Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 7,6 (3-42) vuorokautta (taulukko 5). Lisäsairaalahoitoja tarvitsi 18 potilasta, yhteensä keskimäärin 11 vuorokautta (1-39 vrk). Keskimääräinen sairausloman kesto oli 21 viikkoa (12-72 vk). Kaksi potilasta jäi säärimurtuman seurauksena pysyvästi sairauseläkkeelle.

Komplikaatiot

Komplikaatioita esiintyi yhteensä 20 eri potilaalla (32 %) (taulukko 5). 9 potilaalla oli pinnallinen ja 4 potilaalla syvä infektio. Kaikki pinnalliset infektiot paranivat konservatiivisessa hoidossa. Syviä infektioita olivat 2 osteomyeliittiä ja 2 lihastason infektiota, joista toisessa mikrovaskulaarinen lihaskieleke oli infektoitunut. Osteomyeliiteistä toinen kehittyi 8 kuukauden kuluttua vammasta distaalisten salparuuvien poiston jälkeen ruuvireikiin. Vamma luutui ydinnaulan poiston ja ulkoisen kiinnityksen sekä uuden mikrovaskulaarisen kielekkeen siirron jälkeen. Lihastason infektiot vaativat parantuakseen uuden mikrovaskulaarisen kielekkeen.

Yhdellä potilaalla dynamisoidun (distaaliset salparuuvit poistettu) salpaydinnaulan kärki työntyi kaatumisen yhteydessä TC-niveleen. Yhdelle potilaalle jäi leikkaustoimenpiteestä huolimatta 5 mm:n diastaasi murtumarakoon sekä 7 mm:n dislokaatio perhosfragmenttiin. 8 viikon kuluttua naula dynamisoitiin ja tehtiin pohjeluun osteotomia, jonka seurauksena murtuma luutui lopulta 48 viikossa. Potilas kieltäytyi 20 viikon kohdalla tarjotusta luunsiirrosta.

Säären lihasaitio-oireyhtymä kehittyi 6 potilaalle; niistä kolme todettiin ja hoidettiin jo ensimmäisen leikkauksen yhteydessä faskiotomialla. Lisäksi yksi potilas sai syvän laskimotukoksen.

Maininta murtuman jälkeisestä kiputilasta oli 7 potilaan sairauskertomuksessa. Kolmella kipu oli sääressä murtuma-alueella, kahdella nilkassa, yhdellä polven etuosassa ja yhdellä oire oli CRPS I -tyyppinen (10). Kolmella potilaalla oli maininta yli 5 asteen ekstensiovajauksesta nilkassa. Kahdella potilaalla oli seuranta-aikana peroneus-alueen heikkoutta ja molemmilla kyseessä oli primaarivammaan liittyvä hermovaurio. Näistä toisella peroneushermo oli katkennut raivaussahan osumasta ja se korjaantui suturaation myötä lähes täysin 40 viikossa. Myös toisella potilaalla tilanne korjaantui 6 kuukauden seurannan aikana.

Radiologisesti merkittävä yli 5 asteen akselivirheasento kehittyi 6 potilaalle (10 %) ja yli 10 asteen virheasento 3 potilaalle. Suurin akselivirhe oli 15 astetta. Suurimman virheakselin mukaisesti luokiteltuna varus-suuntaisia virheasentoja oli 1, valgus-suuntaisia 5, recurvatum-suuntaisia 2 ja antecurvatum-suuntaisia 1. Yhdelläkään potilaalla ei ollut todettavissa merkittävää, yli 10 mm:n lyhentymää.

Uusintaleikkaukset

Uusintaleikkauksia tehtiin 16 potilaalle (24 %), yhteensä 30. Potilaista 9:llä oli avomurtuma. Kiinnitysmenetelmää vaihdettiin 7 kertaa: 4 kertaa infektion vuoksi ja 3 kertaa ulkoisesta kiinnityksestä salpaydinnaulaan epätyydyttävän asennon vuoksi (kuvat 1 ja 2). Phemister-Charnley-tyyppinen hohkaluunsiirto tehtiin kuudelle potilaalle, joista yhdelle kahdesti. Neljä ydinnaulaa dynamisoitiin luutumisen jouduttamiseksi. Muut operaatiot olivat 4 haavan revisiota, 3 pehmytkudosten uusintakorjausta lihaskielekkeellä, 3 faskiotomiaa, 1 amputaatio ja 1 dynamisaation jälkeinen ruuvien uudelleenkiinnitys.

Pohdinta

Säärimurtuma on vakava vamma, ja sen hoito on vaativaa. Ongelmia liittyy erityisesti luokan IIIB ja C avomurtumiin, joiden hoito edellyttää yhteistyötä plastiikkakirurgin kanssa. Asianmukaisen hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja murtuman luutumattomuuden riskiä (11). Toisaalta pehmytkudosrekonstruktion ajankohtaa on siirretty yhä varhaisemmaksi. Ennuste näyttää paranevan, jos pehmytkudospeitto saadaan tehtyä välittömästi tai viimeistään 72 tunnin kuluessa (12,13). Käypä hoito -suositus suositteleekin vaikeiden avomurtumien hoidon keskittämistä sairaaloihin, joissa on sekä ortopedinen että plastiikkakirurginen päivystysvalmius (2).

Komplikaatiot ovat hoidosta ja hoitomenetelmästä riippumatta tavallisia. Giannoudis ym. esittävät säären avomurtumia käsittelevässä artikkelissaan (14) salpaydinnaulauksen yhteydessä virheasentojen esiintyvyydeksi 6 %, syvien infektioiden 6,4 % ja uusintaoperaatioiden 31,6 % ja ulkoisen kiinnityksen yhteydessä vastaavasti 20 %, 16,2 % ja 68,5 %. KYS:n aineiston 19 avomurtumapotilaasta merkittävä virheasento oli 1:llä (5 %), syvä infektio 2:lla (10 %) ja uusintaoperaatio tarvittiin 9 potilaalle (47 %).

Coles ym. esittävät vastaavasti säären umpimurtumia käsittelevässä artikkelissaan (15) riimatun salpaydinnaulauksen yhteydessä hidastuneen luutumisen esiintyvyydeksi 6,2 %, luutumattomuuden 1,9 %, merkittävien virheasentojen 3,2 %, osteomyeliitin 1,0 % ja uusintaoperaatioiden 12,4 %. Keskimääräinen luutumisaika oli 20,2 viikkoa. Tornetta ja Templeman esittävät artikkelissaan lihasaitio-oireyhtymän esiintyvyydeksi 1-10 % (16). KYS:n aineistossa salpaydinnaulauksella hoidetuista 40 potilaasta hidastunut luutuminen oli 3:lla (7 %), merkittävä virheasento 2:lla (5 %), osteomyeliitti 1:llä (2 %) ja uusintaoperaation tarvitsi 7 potilasta (17 %). Lisäksi esiintyi yksi muu syvä infektio. Keskimääräinen luutumisaika oli 15,5 viikkoa eikä luutumattomia murtumia esiintynyt. Lihasaitio-oireyhtymiä oli 6 (14 %).

Sekä umpi- että avomurtumien hoidon tulokset ovat pitkälti linjassa kansainvälisissä julkaisuissa esiteltyjen aineistojen kanssa. Umpimurtumissa infektioiden sekä uusintaoperaatioiden esiintyvyys oli hieman suurempi kuin vertailuaineistossa. Komplikaatioiden määritelmät tosin vaihtelevat huomattavasti eri tutkimuksissa; Colesin ym. käyttämissä aineistoissa esimerkiksi merkittävän virheasennon määrä vaihteli 5-10 asteen angulaation tai 1-2,5 cm:n lyhentymän välillä.

Hoitoon pääsyssä suositellut aikarajat toteutuivat umpimurtumapotilaista 44 %:lla ja avomurtumapotilaista 53 %:lla. On olemassa näyttöä siitä, että hoitoonpääsyn pitkittyminen lisää komplikaatioiden esiintyvyyttä, pidentää sairaalassaoloa ja kasvattaa siten murtuman hoitokustannuksia, joskin täsmälliset aikarajat ovat kiistanalaisia (8,17). Näiltä osin sairaalan sisäiset käytännöt kaipaavat kehittämistä. Avomurtumapotilaille viivettä aiheutti lähinnä sairaalaanpääsyn odottaminen (86 %). Umpimurtumapotilaat taas joko odottivat leikkausta pitkään (57 %) tai viivettä kertyi hoitoon hakeutumisen tai pääsyn viivästyessä (35 %). Sairaalahoidon keskimääräinen kesto (7,4 vrk) oli käytännössä sama kuin vuonna 2005 Suomessa keskimäärin (7,6 vrk) (1).

KYS:ssa sovelletut hoitoperiaatteet olivat lähes kautta linjan vastaavat tutkimusajan lopulla julkaistun Käypä hoito -suosituksen kanssa. Eroja ilmeni mm. lihasaitio-oireyhtymän diagnostiikassa, joka tehtiin kaikissa tapauksissa kliinisesti eikä aitiopaineen mittauksen perusteella. Hidastunut luutuminen hoidettiin ensisijaisesti ydinnaulan dynamisoinnilla vaihtonaulauksen sijaan. Kiinnitysmenetelmä vaihdettiin ulkoisesta kiinnityksestä salpaydinnaulaan myös varsin usein, vaikka suositus pitää tätä poikkeusmenettelynä infektioriskin vuoksi (18).

Tutkimuksen luotettavuuden kannalta ongelma on se, että aineistosta jäi pois potilaita kohtalaisen paljon. Emme kuitenkaan usko tämän ainakaan huonontavan tuloksia merkittävästi, sillä näistä potilaista 16:lla oli yksinkertainen tai lievästi komplisoitunut umpimurtuma ja vain 2 monivammapotilaalla oli suurienergiainen umpimurtuma. Yleensä tällaiset murtumat paranevat hyvin. Muualla seuratuista potilaista kaksi sai varmuudella komplikaation ja nämä ovat mukana aineistossa.

KYS:ssa päästiin vuosina 2001-2003 kansainvälisesti verrattuna hyviin hoitotuloksiin erityisesti säären avomurtumien hoidossa. Umpimurtumapotilaiden hoidossa tulokset olivat myös varsin hyviä, joskin kehitettävää ilmeni infektioiden ehkäisyssä, lihasaitio-oireyhtymän diagnostiikassa sekä hoitoonpääsyn nopeudessa. Infektioiden ehkäisyssä hyvä kirurginen tekniikka on avainasemassa. Aitiopaineen mittaus on jo otettu rutiinikäyttöön lihasaitio-oireyhtymän diagnostiikassa. Sairaalan sisäisiä käytäntöjä optimoimalla voidaan vaikuttaa hoitoonpääsyn nopeuteen.

Avohoidossa päivystävien lääkärien panos on ensiarvoisen tärkeä asianmukaisen hoitopaikan pikaisessa valinnassa. Vaikeiden avomurtumien hoito on syytä keskittää yliopistosairaaloihin, koska niissä toimii plastiikka- ja verisuonikirurgian päivystys. Keskittäminen myös parantaa kirurgien leikkausfrekvenssiä ja sen myötä kokemusta ja ammattitaitoa. Kehittyneestä hoidosta huolimatta säärimurtumapotilasta odottaa yhä kuukausien työkyvyttömyys, ja luutumisen jälkeenkin raajan toiminnan ja liikelaajuuksien korjaantuminen vie runsaasti aikaa.

Tästä asiasta tiedettiin

Säärimurtuma on vakava vamma, johon liittyy hoidosta ja hoitomenetelmästä riippumatta runsaasti komplikaatioita ja merkittävää sairastuvuutta.

Tämä tutkimus opetti

KYS:n hoitotulokset olivat linjassa kansainvälisessä kirjallisuudessa esitettyjen kirurgisten aineistojen kanssa.

Hoitomenetelmissä ei ollut merkittäviä eroja myöhemmin julkaistuun Käypä hoito -suositukseen nähden.

Suositellut hoitoonpääsyn aikarajat eivät kaikilta osin toteutuneet. Tämän korjaaminen vaatii sairaalan sisäisten käytäntöjen kehittämistä.