Sairaalainfektioiden esiintyvyys Suomessa 2005

Sairaalainfektio määritellään hoitoon liittyväksi infektioksi, joka saa alkunsa terveydenhuollon toimintayksikössä tai liittyy siellä tehtyyn toimenpiteeseen (1). Se on hoidon aiheuttama komplikaatio, ja se lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta (2). Sairaalainfektiot kasvattavat hoidon kustannuksia: mikrobilääkkeiden käyttö ja diagnostisten tutkimusten tarve lisääntyy, hoitojaksot pitenevät, infektiot aiheuttavat uusia hoitojaksoja ja samalla hoitohenkilöstön tarve kasvaa (2,3). Sairaalainfektioiden esiintyvyys on yksi hoidon laadun mittareista. Osa sairaalainfektioista on ehkäistävissä seuranta- ja torjuntaohjelmiin panostamalla (4).

Prevalenssitutkimus on sairaalainfektioiden seurantamenetelmä, joka kuvaa aktiivista sairaalainfektiota sairastavien potilaiden osuutta kaikista sairaalassa tutkimushetkellä hoidossa olevista potilaista (5). Aktiivisilla sairaalainfektioilla tarkoitetaan oireisia infektioita, joita ovat paitsi vastadiagnosoidut tapaukset, myös parhaillaan hoidettavat infektiot. Prevalenssitutkimuksella voidaan tuoda esille sairaalainfektio-ongelman laajuus ja laatu. Useissa Euroopan maissa on viimeisen kahden vuosikymmenen aikana tehty kansallisia prevalenssitutkimuksia (6). Suomessa ei ole aiemmin tehty kansallista prevalenssitutkimusta, johon olisi osallistunut useampia sairaaloita.

Kansanterveyslaitos (KTL) aloitti vuoden 1997 lopulla valtakunnallisen sairaalainfektioiden esiintymistä, torjuntaa ja tutkimusta koskevan sairaalainfektio-ohjelman (SIRO). Kyseessä on vaiheittain etenevä vapaaehtoisuuteen perustuva hanke, joka toteutetaan KTL:n ja sairaaloiden yhteistyönä. Ohjelmassa luotiin ensin järjestelmä veriviljelypositiivisten ja sitten leikkausalueen infektioiden esiintyvyyden seuraamiseksi. Ohjelman kolmas vaihe oli sairaalainfektioiden kansallinen prevalenssitutkimus. Tavoitteena oli saada kokonaiskuva Suomen sairaalainfektiotilanteesta, riskitekijöiden yleisyydestä, sairaalainfektioita aiheuttavista mikrobeista, mikrobilääkkeille resistenttien bakteerien esiintyvyydestä sekä mikrobilääkkeiden käytöstä. Seuraavassa esitetään prevalenssitutkimuksen alustavat tulokset.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kutsu kansalliseen prevalenssitutkimuksen lähetettiin 28.9.2004 sairaanhoitopiirien johtajille ja tartuntataudeista vastaaville lääkäreille, jotka välittivät kutsun alueensa akuuttisairaaloille. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista. Tutkimus tehtiin päivän tai tarvittaessa muutaman päivän kuluessa 2.2.-11.3.2005. Tutkimus rajattiin aikuisten akuuttivuodeosastoihin.

Kaikki tutkimushetkellä sairaalassa sisällä olleet potilaat otettiin tutkimukseen lukuun ottamatta polikliinisessa tai päiväkirurgisessa toimenpiteessä olleita potilaita. Jokaisen vuodepaikan potilaasta täytettiin tiedonkeruulomake. Tiedot keräsi sairaalan sairaalahygieniatiimi (hygieniahoitaja, infektiolääkäri ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri) yhdessä osastojen hygieniayhdyshenkilöiden kanssa. Kustakin sairaalasta kaksi sairaalahygieniatiimin jäsentä perehdytettiin prevalenssitutkimuksen suorittamiseen, tietojen keräämiseen ja sairaalainfektiomääritelmiin Kansanterveyslaitoksessa (13.1. ja 18.1. 2005) järjestetyissä koulutustilaisuuksissa. Tämän jälkeen nämä henkilöt kouluttivat sairaaloissaan muita tutkimukseen osallistuvia henkilöitä.

Tietoja kerättäessä käytiin läpi lääkärien ja hoitajien tekemät potilasasiakirjamerkinnät, radiologiset vastaukset ja laboratoriotulokset. Potilaan henkilötietojen (henkilötunnus, sukupuoli) lisäksi kirjattiin seuraavat tiedot: sairaalaansaapumispäivä, osasto- tai erikoisalakoodi, teho- tai valvontaosastohoito, leikkaushoito, perustaudin vaikeusaste, kosketuseristys resistentin mikrobin vuoksi sekä vierasesineet (virtsa- ja keskuslaskimokatetri, ventilaattorihoito) ja mikrobilääkitys tutkimuspäivänä ja 6 päivän ajalta ennen sitä. Lisäksi selvitettiin, oliko potilaalla tutkimuspäivänä aktiiviseen infektioon viittaavia oireita tai hoitoa ja oliko kyseessä avohoitoinfektio vai epäiltiinkö sairaalainfektiota.

Sairaalainfektiotyyppiä määriteltäessä käytettiin CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention, USA) sairaalainfektioiden kriteerejä (7). Primaariseksi bakteremiaksi tai fungemiaksi luokiteltiin veriviljelypositiiviset infektiot, joissa ei ollut osoitettavissa verestä viljellyn mikrobin aiheuttamaa infektiopesäkettä elimistössä. Niihin kuuluivat myös verisuonikatetreihin liittyvät infektiot. Vastaavasti ns. kliinisissä sepsiksissä (veriviljelyä ei ollut otettu tai se oli negatiivinen) elimistössä ei ollut muuta infektiopesäkettä. Kaikista tutkimuspäivänä aktiivisista sairaalainfektioista kirjattiin alkamispäivä, tyyppi ja tiedossa oleva aiheuttajamikrobi.

Perustaudin vaikeusaste määriteltiin potilaan yleistä terveydentilaa kuvaavalla McCaben luokituksella (8).

1) Ei kuolemanvaraa: potilaalla on perustauti, johon ei liity kuolemanvaaraa.

2) Kuolemanvaara 4 vuoden sisällä: potilaalla on perustauti, johon liittyy lisääntynyt kuolemanvaara lähimmän 4 vuoden sisällä. Tällainen perustauti voi olla yksittäinen sairaus tai useamman perustaudin summa (monisairas potilas), johon liittyy huomattava sairaalahoitojen tarve.

3) Välitön kuolemanvaara: potilaalla on perustauti tai sairaalantulon syynä on sairaus, johon liittyy välitön kuolemanvaara, joka ei ole hoidolla nopeasti poistettavissa. Tähän luokkaan kuuluvat mm. vakavimmin sairaat tehohoitopotilaat ja terminaalihoidossa olevat syöpäpotilaat.

Tiedonkeruulomakkeet lähetettiin Kansanterveyslaitokseen, jossa ne tarkastettiin, täydennettiin, tallennettiin ja analysoitiin. Tutkimustuloksista annettiin sairaalakohtainen palaute. Tutkimukselle oli saatu sosiaali- ja terveysministeriön tutkimuslupa ja Kansanterveyslaitoksen eettisen työryhmän lupa. Tulokset ovat luottamuksellisia siten, että yksittäisiä potilaita tai sairaaloita koskevia tietoja ei julkaista.

Tulokset

Tutkimuksen osallistui 30 sairaalaa: 5 yliopistosairaalaa, 15 keskussairaala ja 10 muuta akuuttisairaalaa. Tutkittuja potilaita oli yhteensä 8 234, ja heistä 2 759 (34 %) potilaalla oli tutkimuspäivänä infektion oireita tai infektion hoito käynnissä: 1 824 (22 %) avohoitoinfektiota ja 829 (10 %) sairaalainfektioepäilyä.

Kaikkiaan 703 potilaalla todettiin vähintään yksi sairaalainfektio. Sairaalainfektioiden esiintyvyys oli 9 % (yliopistosairaalat: 9 %, 295/3 416; keskussairaalat: 10 %, 348/3 618; muut akuuttisairaalat: 5 %, 60/1 200). Sairaalainfektioista 17 % (127/741) luokiteltiin toisesta sairaalasta tai terveydenhuoltolaitoksesta peräisin oleviksi.

Sairaalainfektioiden esiintyvyys oli miehillä suurempi kuin naisilla (10 % vs 7 %, p < 0,01). Sairaalainfektiopotilaat olivat vanhempia kuin potilaat, joilla ei ollut sairaalainfektiota (iän mediaani 68 vs 63 vuotta, p < 0,01). Teho- ja -valvontaosastoilla sairaalainfektioiden esiintyvyys oli suurempi (16 % vs 8 %, p < 0,01) kuin muilla osastoilla. Esiintyvyys oli myös suurempi potilailla, joille oli tehty kirurginen toimenpide samalla hoitojaksolla (12 % vs 7 %, p < 0,01). Sairaalainfektioiden esiintyvyys oli sitä suurempi, mitä vaikeampia perustauteja potilailla oli (McCaben luokka 1: 5 %; luokka 2: 13 %; luokka 3: 25 %; p < 0,01).

Sairaalainfektioiden esiintyvyys oli suurin kirurgian, sisätautien ja syöpätautien erikoisalan potilailla (taulukko 1). Sairaalainfektioista 10 % esiintyi teho-osaston potilailla. Teho-osastopotilaiden osuus sairaalainfektiopotilaista oli suurin neurokirurgian alalla.

Sairaalainfektiotyypit vaihtelivat erikoisaloittain (taulukko 2). Kirurgian alan potilailla suurin osa sairaalainfektioista oli leikkausalueen infektioita, sisä- ja syöpätautien alan potilailla sen sijaan primaarisia bakteremioita ja fungemioita sekä kliinisiä sepsiksiä. Kaikkiaan kliinisiä sepsiksiä (87/131) oli kaksi kertaa niin paljon kuin primaarisia bakteremioita ja fungemioita (44/131). Virtsatieinfektioiden osuus oli suurin neurologian ja naistentautien alan potilailla. Virtsatieinfektioista suurin osa (72 %, 103/144) oli oireisia alempien virtsateiden infektioita; 34 potilaalla oli oireetonta bakteriuriaa ja 7 potilaalla ylempien virtsateiden infektio. Keuhkokuumeiden osuus korostui neurologian ja keuhkosairauksien alan potilailla.

Tavallisimmat leikkausalue- tai elininfektiot olivat anatomisen sijainnin mukaan maha-suolikanavan infektiot, luun ja nivelten infektiot (14 osteomyeliittiä) ja sydän- ja verisuoni-infektiot (5 mediastiniittiä) (taulukko 3).

Mikrobiologinen näyte oli positiivinen 53 %:ssa (398/753) sairaalainfektioista. Tavallisimmat sairaalainfektioiden aiheuttajamikrobit olivat Escherichia coli, Staphylococcus aureus ja Enterococcus faecalis (taulukko 4). Resistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot olivat yksittäisiä: kolme TRPA-infektiota (tobramysiinille resistentti Pseudomonas aeruginosa), kaksi MRSA-infektiota (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus) ja yksi ESBL-infektio (laajakirjoisia beetalaktamaaseja tuottavat enterobakteerit, E. coli tai Klebsiella pneumoniae).

Aiheuttajamikrobit vaihtelivat sairaalainfektiotyypeittäin. Leikkausalueen infektioita ja primaarisia bakteremioita aiheuttivat tavallisimmin S. aureus ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit, virtsatieinfektioita taas E. coli ja Enterococcus faecalis. Keuhkokuumeissa saatiin harvoin aiheuttajamikrobia selville (19 %, 21/110). Sairaalainfektioista 5 % oli Clostridium difficilen aiheuttamia ripuleita.

Tutkimuspäivänä 19 %:lla (1 524/ 8 234) potilaista oli virtsatiekatetri, 1 %:lla (83/8 234) suprapubinen katetri, 6 %:lla (455/8 234) keskuslaskimokatetri ja 1 % (119/8234) oli ventilaattorihoidossa. Virtsatiekatetreihin liittyvien virtsatieinfektioiden esiintyvyys oli tuhatta katetripäivää kohti laskettuna 4,4 ja keskuslaskimokatetreihin liittyvien primaaristen bakteremioiden tai fungemioiden ja kliinisten sepsisten 9,3. Ventilaattorikeuhkokuumeiden esiintyvyys oli 17,6 tuhatta ventilaattoripäivää kohti.

Tutkimuspäivänä 39 % (3 224/ 8 234) potilaista sai vähintään yhtä mikrobilääkettä, sairaalainfektiopotilaista 95 % (664/703). Tavallisimmat mikrobilääkkeet olivat muut beetalaktaamirakenteiset bakteerilääkkeet kuin penisilliinit (sis. kefalosporiinit, karbapeneemit ja monobaktaamit), muut bakteeriläääkkeet (sis. vankomysiini) ja kinolonijohdokset.

Kaikkiaan 128 (2 %) potilasta hoidettiin kosketuserityksessä tutkimuspäivänä: 94 potilaalla oli MRSA:n, 22 TRPA:n, 7 ESBL:n, 1 VRE:n ja 4 muun resistentin mikrobin aiheuttama infektio tai oireeton kantajuus.

Pohdinta

Kansallisella prevalenssitutkimuksella saatiin kokonaiskuva Suomen sairaalainfektiotilanteesta. Se kattoi kaikki sairaalainfektiotyypit akuuttisairaanhoidon vuodeosastoilla pediatrian ja psykiatrian osastoja lukuun ottamatta. Tutkimukseen osallistuivat kaikki yliopisto- ja keskussairaalat sekä 10 muuta sairaalaa.

Tutkimushetkellä 9 %:lla sairaalahoidossa olleista potilaista oli vähintään yksi sairaalainfektio. Näistä 29 % oli leikkausalueen infektioita. Sairaalainfektioiden esiintyvyys ja infektiotyypit vaihtelivat erikoisaloittain. Tulokset ovat hyvin samansuuntaisia kuin muiden Euroopan maiden kansallisissa prevalenssitutkimuksissa (6), joskin tutkimusmenetelmien erojen vuoksi eri maiden tulosten vertailu ei ole suositeltavaa.

Parinkymmenen viime vuoden aikana useat maat ovat tehneet kansallisia prevalenssitutkimuksia: ensimmäisinä Ruotsi, Tanska, Norja ja Britannia, sitten Italia, Belgia, Tsekkoslovakia, Espanja, Ranska, Saksa, Kreikka ja Slovenia. Britannia, Italia, Ranska, Espanja ja Norja ovat toistaneet tutkimuksiaan, Espanja kerran ja Norja kaksi kertaa vuodessa. Sairaalainfektioiden esiintyvyys on vaihdellut laajasti (3,5-9,3 %), mutta eri sairaalainfektiotyyppien jakauma on ollut hyvin samankaltainen (taulukko 5) (6). On hyvin todennäköistä, että erot johtuvat suurimmaksi osaksi menetelmällisistä eroista. Tärkeimmät tuloksiin vaikuttavat tekijät ovat sairaaloiden (akuuttisairaalat/pitkäaikaishoitolaitokset) ja potilaiden valinta (erikoisalat), tutkijoiden valinta ja koulutus (sairaalan oma tiimi/ulkopuoliset tekijät) sekä menetelmät, joilla sairaalainfektioita havaitaan, mikrobiologisen diagnostiikan saatavuus ja käyttö sekä kartoitetut sairaalainfektiotyypit (kaikki/tavallisimmat tyypit). Nämä ovat vaihdelleet eri maiden prevalenssitutkimuksissa.

Koska sairaalainfektioiden seurantamenetelmistä ei ole ollut yhtenäistä käytäntöä Euroopan unionin maissa, standardoitujen seurantamenetelmien kehittämiseksi käynnistettiin Euroopan komission rahoittama HELICS-projekti (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Projektissa on laadittu mm. yhteinen tutkimusprotokolla prevalenssitutkimusta varten. Suomen kansallisen prevalenssitutkimuksen käsikirja tehtiin tämän pohjalta. Tavoitteena oli, että yhteisestä tutkimuskäsikirjasta olisi apua sairaaloille niiden suunnitellessa omia prevalenssitutkimuksiaan (5). Lisäksi sairaalat voivat käyttää käsikirjaa toistaessaan tutkimuksia.

Prevalenssitutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää sairaalainfektio-ongelman esille tuomisessa sellaisissa sairaaloissa ja yksiköissä, joissa ei ole muuta seurantaa tai joissa suunnitellaan ilmaantuvuusseurannan aloittamista. Sen avulla voidaan myös arvioida käytössä olevan ilmaantuvuusseurannan herkkyyttä (sensitiivisyys) eli sitä, kuinka hyvin sairaalainfektiot löydetään. Prevalenssitutkimus voidaan myös kohdistaa esimerkiksi vain potilaisiin, joilla on vierasesine tai jotka saavat mikrobilääkitystä. Toistamalla tutkimus säännöllisesti voidaan arvioida esiintyvyyden muutoksia ja torjuntaohjelmien tehoa.

Osallistuvilta sairaaloilta saadun palautteen mukaan tutkimuksen käytännön suorittaminen sujui ongelmitta. Sitä pidettiin myös koulutuksellisesti hyödyllisenä. Tutkimusta varten oli määriteltävä osastolle hygieniayhdyshenkilö, ellei tällaista aiemmin ollut, ja yhteistyö sairaalahygieniatiimin ja osastojen välillä tiivistyi. Myös muiden maiden kokemukset viittaavat siihen, että kansallinen prevalenssitutkimus on tehokas tapa välittää tietoa esimerkiksi sairaalainfektioiden määritelmistä ja seurantamenetelmistä.

Prevalenssitutkimuksella voidaan tunnistaa sairaalainfektio-ongelma ja lisätä tietoisuutta ongelman laajuudesta ja laadusta (9). Sairaalainfektio-ongelman varmistamiseksi ja riskitekijöiden tunnistamiseksi tarvitaan usein kuitenkin jatkuvaa aktiivista ilmaantuvuuden seurantaa. Ongelman varmistamisessa vertailuluvut muista sairaaloista saattavat olla avuksi. Kansalliset sairaalainfektio-ohjelmat voivat tuottaa tällaisia vertailulukuja, kunhan sairaalat käyttävät samoja seurantamenetelmiä ja määritelmiä.

Suurin osa sairaalainfektioista on väistämättömiä, osa kuitenkin ehkäistävissä (10). Tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa arvioitiin, että kaiken kaikkiaan ainakin 20 % sairaalainfektioista voitaisiin ehkäistä, mutta osuus vaihteli suuresti, välillä 10-70 %, sen mukaan, millaisesta hoitoyksiköstä, tutkimusasetelmasta, sairaalainfektioiden esiintyvyyden lähtötasosta ja infektiotyypistä oli kyse. Tehokkaiksi osoittautuneiden interventioiden suunnitteluun osallistui moniammatillinen tiimi, johon kuului sairaalahygieniatiimin lisäksi mm. hoitohenkilökunnan jäseniä. Interventiot hyödynsivät erilaisia hoidon laadun parantamiseen tähtääviä menetelmiä. Ne sisälsivät mm. hoitohenkilökunnan koulutusohjelmia, julisteita ja esitteitä, kirjallisia suosituksia ja ohjeita sekä infektioiden seurantaa ja siihen liittyvää palautetta hoitohenkilökunnalle.

Kiitokset kansalliseen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen osallistuneille sairaaloille ja sairaalahygieniatiimien jäsenille.