Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan

Hoitoon liittyvien infektioiden eli sairaalainfektioiden aiheuttamasta kokonaissairastavuudesta Suomessa ei ole tarkkaa tietoa, sillä mitään kaikki sairaalainfektiotyypit kattavaa valtakunnallista rekisteriä ei ole. Arvioita tautitaakasta, kuten sairastavuus- ja kuolleisuustietoja, tarvitaan mm. voimavarojen suuntaamisessa sairaalainfektioiden torjuntaan.

Aiempien tutkimusten perusteella diagnoosien kirjaamiskäytännöissä Suomen erikoissairaanhoidossa on vaihtelua sairaanhoitopiirien kesken, ja tämä saattaa heikentää hoitoilmoituksiin perustuvien tilastojen hyödyntämistä (1,2). Tarkkaa tietoa siitä, miten hyvin sairaalainfektioita voitaisiin etsiä esimerkiksi hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) tietojen perusteella, ei ole.

Kansanterveyslaitoksen sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) tarjoaa tietoa tiettyjen sairaalainfektiotyyppien ilmaantuvuudesta. Sairaalat voivat osallistua mm. leikkausalueen ja veriviljelypositiivisten infektioiden seurantaan, ja ne voivat verrata omia infektiolukujaan muiden sairaaloiden lukuihin. Vuonna 2005 SIRO toteutti yhdessä 30 osallistuvan sairaalan kanssa ensimmäisen kansallisen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimuksen, joka kattoi kaikki sairaalainfektiotyypit. Siinä akuuttisairaaloiden vuodeosastojen aikuispotilaista 8,5 %:lla oli vähintään yksi sairaalainfektio (3). Prevalenssitutkimuksen prosenttiluku kuvaa valitsevuutta eikä infektoiden ilmaantuvuutta eli uusia tapauksia tietyllä ajanjaksolla. Ottamalla huomioon hoitoajat vallitsevuusprosentti voidaan muuttaa ilmaantuvuudeksi (4,5).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida vuosittaista sairastuvuutta ja kuolleisuutta sairaalainfektioihin prevalenssitutkimuksen, HILMO-rekisterin, väestörekisterin kuolintietojen ja kuolemansyyrekisterin avulla. Lisäksi tarkasteltiin, kuinka suuri osa sairaalainfektioista oli kirjauttu HILMO-rekisteriin.

Aineisto ja menetelmät

Kansanterveyslaitoksen koordinoima sairaalainfektioiden prevalenssitutkimus tehtiin helmi-maaliskuussa 2005 (3). Tutkimukseen osallistuivat kaikki 5 yliopistosairaalaa ja 15 keskussairaalaa sekä 10 (25 %) muuta akuuttisairaalaa. Kaikki tutkimuspäivänä aikuisten akuuttisairaanhoidon vuodeosastoilla hoidossa olleet potilaat päiväkirurgisia potilaita lukuun ottamatta otettiin mukaan tutkimukseen (n = 8 234). Tutkimuksessa käytettiin SIRO-tutkijaryhmän laatimaa tiedonkeruulomaketta, johon sairaaloiden oma, sitä varten koulutettu henkilökunta keräsi tiedot potilasasiakirjoista valitun päivän tai päivien aikana. Tutkimuslomakkeeseen kirjattiin potilaan tunnistetietojen ja sairaalainfektiotietojen lisäksi potilaan perustaudin vaikeusastetta kuvaava McCabe-luokka (ei kuolemanvaaraa, kuolemanvaara neljän vuoden kuluessa, välitön kuolemanvaara) (6). Sairaalainfektioiden tunnistamiseen käytettiin Yhdysvaltojen tautikeskuksen (Center for Disease Control and Prevention, CDC) sairaalainfektiomääritelmiä (7). Kaikkiaan 703 potilaalla (8,5 %) todettiin 753 sairaalainfektiota.

Prevalenssitutkimuksen potilaiden kaikki vuoden 2005 hoitojaksotiedot tilattiin Stakesin HILMO-rekisteristä. Tutkimusaineistot yhdistettiin henkilötunnuksen ja prevalenssitutkimuspäivämäärän avulla. Hoitojaksotiedot sisälsivät hoitopaikan, tulo- ja lähtöpäivämäärät, kirurgiset toimenpiteet sekä ICD-10-tautiluokituksen koodit päädiagnoosille ja kahdelle sivudiagnoosille sekä vammojen, sairauksien tai kuoleman ulkoiselle syylle. Väestörekisterikeskuksesta tilattiin tiedot potilaiden kuolinpäivämääristä ja Tilastokeskuksesta tiedot kuolemansyydiagnooseista niille potilaille, jotka olivat kuolleet 28 päivän kuluessa prevalenssitutkimuspäivästä. Lukumäärä aikuisten somaattisen erikoissairaanhoidon kaikista hoitojaksoista vuonna 2005 saatiin Stakesista. HILMO-, väestö- ja kuolemansyyrekisteritietojen käyttöön anottiin luvat Sosiaali- ja terveysministeriöltä, tietosuojavaltuutetulta ja Stakesista.

Prevalenssitutkimuksen prevalenssiprosentti muutettiin ilmaantuvuudeksi käyttämällä Rhame ja Sudderthin kaavaa I = P x LA/(LN - INT), jossa I = ilmaantuvuus, P = prevalenssitutkimuksen prevalenssiprosentti, LA = kaikkien potilaiden prevalenssitutkimusajankohtaan liittyvien hoitojaksojen pituuksien keskiarvo, LN = sairaalainfektiopotilaiden prevalenssitutkimusajankohtaan liittyvien hoitojaksojen pituuden keskiarvo, INT = keskimääräinen aika potilaan sairaalaan tulosta sairaalainfektion alkuun (5). Hoitojaksojen pituus laskettiin vähentämällä lähtöpäivästä tulopäivämäärä ja lisäämällä yksi. Jos potilaalla oli kaksi toisiinsa liittyvää hoitojaksoa, niin että prevalenssitutkimus oli tehty niiden taitteessa, ilmaantuvuuden laskemista varten valittiin ensimmäinen jakso.

Sairaalainfektioiden kirjautumiskattavuuden arvioimisessa tarkasteltiin sen hoitoilmoituksen ja -jakson diagnooseja, jonka ajalle prevalenssitutkimuspäivä osui. Jos tutkimuspäivä oli sama kuin toisen hoitojakson loppu- ja toisen alkupäivämäärä samassa sairaalassa, valittiin jälkimmäinen jakso. Tietoja sairaalainfektiopotilaiden infektiotyypistä verrattiin ICD-10-koodeihin ja arvioitiin, oliko prevalenssitutkimuksessa tunnistettu infektio kirjautunut hoitoilmoituksen kolmen diagnoosin joukkoon. Leikkausalueen infektioon yksiselitteisesti viittaavaksi ICD-10-koodeiksi katsottiin infektiokomplikaatiot diagnoosiryhmistä O ja T (n = 70). Lisäksi koodin katsottiin mahdollisesti viittaavan leikkausalueen infektioon, jos potilaalla oli septikemian tai nivelinfektion koodi yksinään tai yhdessä jonkin leikkausta vaativan tilan tai komplikaatiodiagnoosin kanssa (n = 14). Muissa infektiotyypeissä ei ole sairaalainfektioalkuperään viittaavaa yksittäistä ICD-10-koodia. Jos infektio liittyy kirurgiseen tai muuhun hoitotoimenpiteeseen, se voidaan ilmaista haittavaikutuskoodilla (Y). Sairaalainfektio katsottiin kirjatuksi diagnooseihin, jos oli käytetty kyseiseen elimeen tai bakteremiaan tai fungemiaan viittaavaa koodia (n = 123). Joissakin septikemiatapauksissa (n = 17) ICD-10-koodi viittasi jonkin elimen infektioon, koska bakteremian lähde oli saattanut löytyä vasta prevalenssitutkimuspäivän jälkeen. Vastaavasti ICD-10-koodi saattoi viitata vain sepsikseen, vaikka prevalenssitutkimuksessa potilaalla oli havaittu paikallinen infektiopesäke (n = 9). Neljässä tapauksessa oli käytetty jotain muuta kuin infektiokoodia kuvamaan prevalenssitutkimuksessa infektiona pidettyä sairautta. Prevalenssitutkimuksen infektiotyypeistä oireeton bakteriuria (n = 34) jätettiin tarkastelun ulkopuolelle.

Prevalenssitutkimuksen jälkeen 28 päivän kuluessa kuolleiden sairaalainfektiopotilaiden perus-, välittömien, välivaiheen ja myötävaikuttavien kuolemansyiden ICD-10-diagnoosit käytiin läpi ja verrattiin, löytyikö koodeista sairaalainfektioon viittaavaa diagnoosia edellä kuvatuin periaattein.

Tulokset

Ilmaantuvuuden laskemiseksi tutkimusaineistojen yhdistämisen jälkeen tarkasteltavana oli 8 108 (96 %) hoitojaksoa, joista 629:een liittyi vähintään yksi sairaalainfektio. Väestörekisteritiedot eli mahdollinen kuolinpäivämäärä saatiin kaikille sairaalainfektiopotilaille.

Kaikkien hoitojaksojen pituuden keskiarvo oli 12 vuorokautta (mediaani 10 vrk) ja hoitojaksojen, johon liittyi sairaalainfektio, 27 vuorokautta (mediaani 22 vrk). Keskimääräinen aika sairaalaan tulosta sairaalainfektion alkuun oli 11 vuorokautta (mediaani 8 vrk). Laskukaavan avulla arvioituna Suomen akuuttisairaaloissa ilmaantui vähintään yksi sairaalainfektio kuudella hoitojaksolla sadasta (5,7; 95 %:n luottamusväli, 5,0-6,5).

Stakesin tilastossa oli vuonna 2005 yhteensä 804 456 hoitojaksoa aikuisten somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastoilla (päiväkirurgia pois lukien), ja tämän perusteella voidaan arvioida, että näissä sairaaloissa vuosittain noin 48 000 hoitojaksoon liittyy vähintään yksi sairaalainfektio (taulukko 1). Prevalenssitutkimuksen sairaalainfektiopotilaista 10 % (69/703) kuoli 28 päivän kuluessa tutkimuspäivästä ja heistä 32 %:lle (22/69) sairaalainfektio oli ilmoitettu vähintään yhdeksi kuolemansyistä. Näistä potilaista puolella (11/22) ei ollut välittömästi kuolemaan johtavaa perustautia.

Hoitoilmoitusten pää- ja sivudiagnooseja voitiin tarkastella 8 101 hoitojakson (98 %), 690 sairaalainfektiopotilaan (98 %) ja 706 sairaalainfektion (98 %) osalta. Prevalenssitutkimuksessa havaituista oireisesta infektiosta 34 % (237/706) oli kirjattu hoitoilmoituksien diagnooseihin. Luku vaihteli infektiotyypeittäin: mitä vakavampi infektio oli, sitä todennäköisemmin se oli kirjattu kolmen ensimmäisen diagnoosin joukkoon ja sitä kautta HILMO-ilmoitukseen (taulukko 2). Leikkausalueen elininfektioista oli ilmoitettu 54 %, keuhkokuumeista 48 %, kun taas virtsatieinfektioista vain 11 %, sukuelinten infektioista ja yleisinfektioista ei yhtään.

Joksikin kuolemansyyksi ilmoitetuista sairaalainfektioista suurin osa oli keuhkokuumeita (68 %, 15/22). Yhdellä potilaalla virtsatieinfektio katsottiin myötävaikuttavaksi kuolemansyyksi. Neljällä potilaalla kuolemansyy oli bakteremia tai fungemia, ja heistä kolmella se oli välitön kuolemansyy. Leikkausalueen infektioista yksi proteesi-infektio oli välitön ja yksi luuinfektio myötävaikuttava kuolemansyy.

Pohdinta

Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta Suomen akuuttisairaaloissa. Vuosittain noin 48 000:een aikuisten hoitojaksoon liittyy vähintään yksi sairaalainfektio, ja arviolta 1 500 niistä johtaa kuolemaan. Laskelmamme perustui vuonna 2005 tehtyyn sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen, jonka potilastiedot yhdistettiin HILMO-, väestö- ja kuolemansyyrekisterin tietoihin. Luvut vastaavat aiempia kansainvälisiä ja kotimaisia arvioita, joista jälkimmäiset ovat perustuneet ulkomaisiin tutkimuksiin (8,9). Yhdysvalloissa on laskettu, että sairaalainfektio lisää hoidon kokonaiskustannuksia keskimäärin 15 000 dollaria (n. 9 400 euroa) (10,11). Britanniassa vastaava arvio on noin 3 000 puntaa (n. 3 700 euroa) (12). Näiden perusteella sairaalainfektiot lisäisivät Suomessa vuosittain hoitokustannuksia 195-492 miljoonalla eurolla. Aiemmassa kotimaisessa tutkimuksessa vuosilta 1988-90 huomioitiin kustannukset koko yhteiskunnan kannalta, ja pelkästään leikkaushaavatulehdusten todettiin aiheuttavan 1,2 miljardin markan eli noin 200 miljoonan euron vuosittaiset kulut (13).

Seuranta- ja torjuntaohjelmiin panostamalla osa sairaalainfektioista on ehkäistävissä (14). Tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa ehkäistävän osuuden arvioitiin kaiken kaikkiaan olevan ainakin 20 %, mutta se vaihteli välillä 10-70 % hoitoyksikön, tutkimusasetelman, sairaalainfektioiden esiintyvyyden lähtötason ja infektiotyypin mukaan. Näin osa sairaalainfektiokuolemistakin voisi olla estettävissä. Sairaalainfektioiden torjunnan tärkeyttä kuvaa se, että puolet sairaalainfektioihin liittyvistä kuolemista sattui potilaille, joilla ei ollut välittömästi henkeä uhkaavaa perustautia.

Arvioimamme ilmaantuvuus, 6 sairaalainfektiota 100 hoitojaksoa kohti, oli kolmanneksen pienempi kuin prevalenssitutkimuksen vallitsevuus, 9 sairaalainfektiota 100 potilasta kohti. Tämä johtuu siitä, että suurin osa sairaalainfektioista pidentää hoidon kestoa ja näin ollen sairaalainfektiopotilaat ovat yliedustettuina prevalenssitutkimuksessa. Kertaluonteinen prevalenssitutkimus on aina altis sattumalle. Sen tulos oli kuitenkin samaa tasoa kuin muiden teollisuusmaiden kansallisissa prevalenssitutkimuksissa (15). Käyttämämme CDC:n infektiomääritelmät on tarkoitettu seurantaan eikä kliiniseen diagnostiikkaan, joskin useimmissa infektiotyypeissä hoitavan lääkärin antama diagnoosi hyväksytään kriteeriksi, vain osa edellyttää mikrobiologista varmistusta. Prevalenssitutkimuksissa mikrobiologisten tulosten käyttö yleensä rajataan ajallisesti huomioimalla vain ne vastaukset, jotka ovat valmiina tutkimuspäivänä, kuten me teimme. Suurimmalle osalle, joskaan ei aivan kaikille prevalenssitutkimuksen potilaille, oli käyttävissä hoitojakson HILMO-tiedot. Huomioitavaa on, että lastentautien ohella arvioihin ei sisälly pitkäaikaissairaanhoito. Lisäksi tutkimusaineistossa yliopisto- ja keskussairaaloiden potilaat olivat parhaiten edustettuina. Kuolemansyyn tarkastelussa vakavasti sairaalla potilaalla infektion osoittaminen kuolemansyyksi tiedetään vaikeaksi.

Sairaalainfektioiden torjunta edellyttää infektioiden määrän ja laadun tunnistamista sekä oikeaa henkilöstömitoitusta ja koulutusta. Hallinnon tarpeita varten ei kuitenkaan ole käytettävissä kansallisista tai paikallisista rekistereistä, josta sairaalainfektioluvut voitaisi helposti ja luotettavasti selvittää. Tutkimuksessamme sairaalainfektioista vain kolmannes oli kirjautunut HILMO-rekisteriin. Osuutta pienentää se, että hoitoilmoituksiin on toistaiseksi kirjattu vain kolme ensimmäistä diagnoosia. Hoitoilmoitusrekisteriä ei yksinään voi käyttää sairaalainfektioiden määrän arvioimiseen. Sairaalan omaan poistorekisteriin on kirjattu useampia diagnooseja. Hygieniahoitajat voisivat hyödyntää sairaalan omaa poistoilmoitusrekisteriä täydentävänä menetelmänä esimerkiksi yhdessä mikrobiologian laboratorion tulosteiden kanssa sairaalainfektioiden seurannassa. Varsinkin vakavat leikkausalueen elininfektiot oli kirjattu varsin kattavasti.

Useissa maissa, kuten Yhdysvaltojen tietyissä osavaltioissa, joissa sairaalainfektioiden esiintymislukujen julkistaminen on pakollista, on kehitetty ATK-ohjelmia, jotka hyödyntävät potilaiden ICD-diagnoosikoodeja yhdessä esimerkiksi laboratoriotulosten ja mikrobilääkkeiden käyttöpäivätietojen kanssa sairaalainfektioiden etsimiseen (16,17,18,19). Leikkausalueen infektioiden etsintää on voitu helpottaa ja systematisoida, kun diagnoositiedot on yhdistetty mikrobiologian laboratoriotuloksiin (20). Myös erilaisten muiden hallinnollisten rekisterien, kuten sairaalan kuolintietojen yhdistämistä diagnoosikoodeihin on hyödynnetty (21). Pelkkien ICD-10-koodien herkkyys löytää sairaalainfektiot on ollut välillä 21-100 % infektiotyypin ja tutkimusmaan kirjaamiskäytännön mukaan vaihdellen (22,23,24,25). Puutteellinen raportointi johtuu mm. siitä että ICD-koodeja ei ole suunniteltu sairaalainfektioiden seurantaan (26). Infektion liittyminen hoitoon, esimerkiksi toimenpiteeseen, voidaan kirjata päädiagnooseihin ICD-10-koodien avulla vain leikkausalueinfektioissa. Jos infektio on hoidon tai toimenpiteen haittavaikutus, sen ilmaisemiseen käytetään myös haittavaikutuskoodeja. Näiden koodien käyttöä on Suomessa pyritty tehostamaan vuodesta 2006 alkaen.

Jotta sairaalainfektiot voitaisiin löytää poisto- tai hoitoilmoitusrekistereistä, hoitavan lääkärin tulisi kirjata kyseinen hoitoa komplisoiva diagnoosi potilasasiakirjoihin. Tässä voi olla puutteita, jos infektiota ei pidetä kovin merkityksellisenä tai sitä ei pidetä hoidon varsinaisena syynä. On huomionarvoista, että tässä tutkimuksessa prevalenssitutkimuksen 28:sta Clostridium difficile -infektiosta vain kaksi löytyi HILMO-rekisteristä. Jos diagnoosia ei lainkaan kirjata, infektiota ei myöskään oteta huomioon hoidon kustannuksissa DRG-pohjaisessa laskutusjärjestelmässä.

Monissa maissa diagnoosien koodaamisen ja kirjaamisen tekee tehtävään koulutettu henkilö, esimerkiksi osastosihteeri. Suomessa hoitava lääkäri vastaa diagnoosikoodien valinnasta. Tähän liittyvästä käytäntöjen vaihtelusta ja puutteista on hiljattain kirjoitettu Lääkärilehdessä (1,2). Syynä voi olla lääkärikunnan kirjaamiskoulutuksen vähyys, oikean diagnoosikoodin löytymisen vaikeus ja motivaation puute kirjaamistyöhön potilastyön ollessa kuitenkin tärkeimmällä sijalla. Lääkkeeksi ongelmaan esitettiin kirjaamiskoulutusta jo lääkärin peruskoulutusvaiheessa, lyhennettyjä listoja yleisimmistä koodeista ja välitöntä palautetta kirjaamisen jälkeen syntyneestä DRG-ryhmästä. Näiden parannuskeinojen käyttöön saaminen olisi kannattavaa. Sairaalainfektioiden kirjaamisen parantuessa kyseisiä rekisterejä voitaisi käyttää apukeinona sairaalainfektioiden seurannassa.

Kiitämme kansalliseen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen osallistuneita sairaaloita ja sairaalahygieniatiimien jäseniä.

Tästä asiasta tiedettiin

Kansallisessa vuonna 2005 tehdyssä sairaalainfektioiden prevalenssitutkimuksessa 9 %:lla akuuttisairaaloiden potilaista oli vähintään yksi hoitoon liittyvä infektio eli sairaalainfektio.

Sairaalainfektioiden vuosittaista ilmaantuvuutta Suomessa ei tunneta, eikä myöskään sitä tiedetä, miten kattavasti ne kirjataan hoitoilmoitusrekisteriin.

Tämä tutkimus opetti

Sairaalainfektiot aiheuttavat vuosittain Suomen akuuttisairaaloissa huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Menehtyneistä sairaalainfektiopotilaista kolmasosalla infektio oli ilmoitettu peruskuolemansyyksi tai myötävaikuttavaksi tekijäksi. Puolella heistä ei ollut välittömästi henkeä uhkaavaa perustautia.

Sairaalainfektioista vain kolmannes oli kirjattu hoitoilmoitusrekisteriin. Vaikeiden sairaalainfektioiden, kuten leikkausalueen infektioiden, kirjaaminen oli kattavampaa kuin lievempien, esimerkiksi virtsatieinfektioiden.

Hoitoilmoitusrekisteri ei ole yksin luotettava lähde sairaalainfektioiden aiheuttaman tautitaakan arvioimisessa, mutta hoitoilmoitusten diagnooseja voitaisiin hyödyntää sairaalainfektioiden seurannassa tapausten etsimiseksi.