Sepelvaltimotautikohtaus ilman ST-nousua - miten hoito on kehittynyt?

Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka ja hoito ovat kymmenen viime vuoden aikana muuttuneet oleellisesti. Sekä diagnostiikasta että hoidosta on tänä aikana laadittu myös kansalliset hoitosuositukset (1,2), jotka noudattavat eurooppalaista hoitosuositusta (3). Näiden perusteella on opittu luokittelemaan pienen ja suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauspotilaat. Varhainen invasiivinen hoito on parantanut erityisesti suuren vaaran potilaiden ennustetta. Myös antitromboottisen hoidon tehostuminen on vähentänyt kuolleisuutta ja uusintainfarkteja.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli verrata kahta potilasaineistoa, jotka on kerätty kymmenen vuoden välein. Tutkimuksessa keskityttiin vertailemaan invasiivisen hoidon ja lääkehoidon muutoksia, sairaalahoidon kestoa ja kuolleisuutta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin tarkastelemalla Turun yliopistollisessa keskussairaalassa kerättyjä potilasaineistoja, joista ensimmäinen oli lokakuusta 1992 helmikuuhun 1993 kerätty TROPO 1 (4) ja toinen tammi-maaliskuussa 2003 kerätty FINACS 2 (5). Molemmat aineistot sisältävät peräkkäisiä valikoimattomia sepelvaltimotautikohtauspotilaita, jotka oli otettu sairaalahoitoon.

TROPO 1 -tutkimuksen aineistosta valittiin tutkimukseen ne 88 potilasta, joille ensiapupoliklinikan lääkäri määritteli diagnoosiksi ICD-9-luokituksen mukaan epästabiilin angina pectoriksen tai ST-nousuttoman infarktin (413.9, 411.1, 410.70, 410.90). Näistä kolme oli ST-nousuinfarkteja ja kyseiset potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Vuoden 2003 aineistoon tulivat FINACS 2 -tutkimuksen Tyksin aineiston 71 potilasta.

Tilastollisen eron laskemiseen käytettiin jatkuviin muuttujiin t-testiä ja luokkamuuttujiin khi²-testiä. Merkitsevyyden rajana pidettiin p-arvoa 0,05.

Tulokset

Merkittävin tutkimusaineistojen välinen ero oli potilaiden keski-iässä, joka nousi kuudella vuodella (taulukko 1). Myös naisten osuus kasvoi jonkin verran. Vaaratekijöistä diabeteksen esiintyvyydessä on selvä ero, mutta se voi osin johtua tarkentuneesta diagnostiikasta.

Suuren vaaran troponiinipositiivisten potilaiden osuus ei olennaisesti muuttunut. Troponiinin määritys ei ollut 1992-93 vielä kliinisessä käytössä, vaan troponiini on tutkimustarkoituksessa määritetty jälkikäteen.

Sairaalahoitojakson aikainen kuolleisuus pieneni 8,2 %:sta 2,8 %:iin (7/85 ja 2/71), ja myös vuoden seuranta-ajan kokonaiskuolleisuudessa oli sama suuntaus (14,1 % vs. 9,8 %; 12/85 ja 7/71). Sepelvaltimokohtauksen sairaalahoitojakso lyheni keskimäärin 1,5 vuorokautta.

Sairaalahoitojakson aikana sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia tehtiin vuonna 1993 vain 4,7 %:lle potilaista, mutta vuonna 2003 kuvattiin jo 43,7 % potilaista sairaalahoitojakson aikana (kuvio 1). Tämä johti myös lisääntyneeseen pallolaajennusten ja ohitusleikkausten määrään. Tulokset olivat vastaavan suuntaisia edelleen kuuden kuukauden seuranta-aikana (kuvio 1). Valtaosa toimenpiteistä tehtiin siis jo ensimmäisen sairaalahoitojakson aikana.

Sairaalahoidon aikaisessa lääkityksessä asetyylisalisyylihapon käyttö on pysynyt lähes ennallaan. Klopidogreeli ja glykoproteiini IIb/IIIa:n salpaajat tulivat markkinoille vasta TROPO 1 -tutkimuksen jälkeen. Pienimolekyylisen hepariinin anto tehostui (kuvio 2).

Kotiutusvaiheen lääkitys tehostui useimpien lääkkeiden osalta. Kalsiumkanavan salpaajien käyttö väheni. Erityisesti kotiutusvaiheen lääkityksessä on tehostunut statiinien käyttö, joka kasvoi 11 %:sta 72 %:iin. Myös ACE:n estäjien käyttö oli yleisempää vuonna 2003 (kuvio 2).

Pohdinta

Tutkimuksessa vertailtiin sepelvaltimotautikohtauksen (epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja) hoitoa vuosina 1992–93 ja vuonna 2003. Tutkimusaineistot pyrittiin saamaan mahdollisimman identtiseksi huolimatta alun perin erilaisista sisäänottokriteereistä. TROPO 1-aineisto rajattiin FINACS 2 -tutkimusta vastaavaksi sisäänottokriteereiltään ja lopuksi vielä varmistettiin potilaiden sopivuus asiakirjoista.

Tutkimusten välillä potilaiden keski-ikä nousi ja samalla naisten osuus kasvoi. Muutosta saattaa osittain selittää diagnostiikan tarkentuminen sekä iäkkäiden potilaiden aiempaa aktiivisempi hoito. Huolimatta keski-iän noususta ja muutoin oleellisesti samanlaisesta riskiprofiilista vuoden 1992-93 aineistossa sairaalakuolleisuus oli noin kolminkertainen vuoden 2003 aineistoon verrattuna. Kuolleisuuden ero näytti säilyvän samansuuntaisena myös vuoden seurannan ajan. Tulos vastaa aiempia suomalaisia löydöksiä (6).

Kuolleisuuden pieneneminen johtunee ainakin osaksi tehostuneesta hoidosta. Tosin tutkimuksessa ei otettu huomioon sairaalajaksoa edeltävän lääkityksen vaikutusta. Invasiivisen hoidon määrä kasvoi oleellisesti. Myös lääkehoito kehittyi ja sairaalahoitojakson aikana erityisesti antitromboottisen lääkityksen, kuten pienimolekyylisen hepariinin, käyttö yleistyi. Samalla myös kaksi täysin uutta lääkeryhmää klopidogreeli ja glykoproteiini IIb/IIIa:n salpaajat tulivat käyttöön. Pitkän ajan ennusteeseen vaikutti todennäköisesti myös kotiutusvaiheen lääkityksen parantuminen, erityisesti kolesterolilääkityksen ja ACE:n estäjien käytön lisääntyminen.

Tulevaisuuden haasteet ovat riskiryhmien toteamisessa ja niiden tehokkaammassa hoitamisessa. Etupainotteisella invasiivisella toiminnalla on saatu edelleen parannettua ennustetta (7). Toisaalta hoidon kohdentamisessa on edelleen haasteita, sillä kaikki eivät välttämättä hyödy varhaisesta invasiivisesta hoidosta (8). Aiempaa varhaisemmalla hoidolla voitaisiin sairaalahoitojaksoja todennäköisesti edelleen lyhentää. Myös ehkäisevässä ja kohtauksen jälkeisessä lääkehoidossa on edelleen tehostamisen varaa, erityisesti statiinien ja ACE:n estäjien käytössä.