Suoran karotikokavernoottisen avanteen transarteriaalinen palloembolisaatiohoito

Sisemmän kaulavaltimon (arteria carotis interna) ja sinus cavernosuksen välille voi syntyä sekä suoria että epäsuoria avanteita. Suora avanne on tavallisesti (80 %) trauman aiheuttama yksittäinen 2-5 mm:n suuruinen repeämä sisemmässä kaulavaltimossa. Suora avanne voi ilmaantua myös spontaanisti; altistavia syitä ovat mm. Ehlers-Danlosin oireyhtymä, pseudoxanthoma elasticum, fibromuskulaarinen dysplasia, dissektio, aneurysma ja muut epäspesifiset angiodysplasiat. Spontaanit ilman traumaa syntyneet suorat avanteet tulee erottaa epäsuorista ns. duraalisista avanteista. Niiden kliiniset oireet ovat samanlaiset, mutta epäsuorat avanteet saavat verenkiertonsa ulomman tai sisemmän kaulavaltimon meningeaalisista haaroista (1).

Suoran avanteen oireet ilmaantuvat yleensä muutamassa päivässä tai joidenkin viikkojen kuluessa vammasta, ja ne korreloivat laskimovirtauksen suuntaan sinus cavernosuksesta. Verentungos ja laskimopaineen kohoaminen aiheuttavat sinus cavernosuksen ulosvirtauslaskimoiden laajentumisen. Virtaus saman puolen vena ophthalmica superiorissa ja inferiorissa (joskus molemminpuolisesti) kääntyy ja johtaa kemoosiin, proptoosiin, turvotukseen ja silmänpaineen kohoamiseen. Pareesit 3., 4. ja 6. aivohermossa ovat tavallisia. Silmä- ja silmäkuopan oireet häiritsevät potilasta paitsi kosmeettisesti, myös kivun ja sykkeen tahdissa kuuluvan sivuäänen muodossa. Ilman hoitoa avanne suurenee ja aiheuttaa näön menetyksen tai vähittäisen heikkenemisen noin puolelle potilaista. Avanteeseen liittyy lisäksi pieni aivoverenvuodon ja epifaryngeaalisen verenvuodon riski (2,3).

Kirurginen hoito merkitsi aiemmin aina sisemmän kaulavaltimon tukkimista. Parhaat tulokset saavutettiin, kun sisempi kaulavaltimo suljettiin leikkauksessa sekä kaulalta avanteen proksimaalipuolelta että intrakraniaalisesti arteria ophthalmican tyven proksimaalipuolelta (ns."trapping"). Prolo ja Hanbery 1971 raportoivat ensimmäisinä Fogartyn katetrin käytön transvaskulaariseen avanteen sulkuun, jossa sekä avanne että sisempi kaulavaltimo tukittiin samanaikaisesti pallolla (4). 1970-luvulla kehitettiin useita menetelmiä, joissa avanne voitiin sulkea selektiivisesti. Leikkauksessa tämä voitiin tehdä paljastamalla sinus cavernosus tai vena ophthalmica superior (5,6,7). Irrotettava pallo, jonka Serbinenko esitti 1974, oli käänteentekevä läpimurto suorien karotikokavernoottisten avanteiden hoidossa (8). Menetelmää ovat edelleen kehittäneet muut ja siitä on tullut karotikokavernoottisten avanteiden ensisijainen hoito (3,9,10,11,12,13,14, 15). Esitämme seuraavassa kokemuksemme 14 vuoden ajalta karotikokavernoottisten avanteiden palloembolisaatiohoidoista Sahlgrenska sjukhusetista Göteborgista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Sahlgrenskan sairaalan interventionaalisen neuroradiologian yksikkössä hoidettiin 1981-1994 suoran karotikokavernoottisen avanteen vuoksi 54 potilasta (naisia 31); 38 potilasta Ruotsista, 9 Suomesta, 5 Tanskasta ja 2 Islannista. Potilaiden keski-ikä oli 43 vuotta ja ikäjakauma 8-83 vuotta. Traumaattisia avanteita oli 37, spontaaneja 17 (taulukko 1).

Potilaat saivat 100 mg hydrokortisonia lihakseen tai laskimoon kolmena peräkkäisenä päivänä embolisaatiota edeltävästä päivästä alkaen. Diagnostinen angiografia oli yleensä tehty lähettävässä sairaalassa ja sitä täydennettiin tarvittaessa ennen embolisaatiota. Avanteen suuruus ja virtausolosuhteet sekä arteria communicans anteriorin ja posteriorin toimivuus selvitettiin molemminpuolisella kaulavaltimoangiografialla ja dominantin (leveämmän) nikamavaltimon angiografialla. Ulomman kaulavaltimon selektiivistä angiografiaa ei tehty rutiinitutkimuksena. Kliinisesti terveen puolen yhteisen tai sisemmän kaulavaltimon angiografia tehtiin tarvittaessa myös kompressiokuvauksena, jolloin kuvauksen aikana painetaan kaulalta kädellä oireisen puolen yhteistä kaulavaltimoa. Nikamavaltimoangiografiassa pyrittiin avanteen tarkkaan paikantamiseen pakottamalla varjoaine tarvittaessa samanaikaisella oireisen puolen kaulavaltimon kompressiolla arteria communicans posteriorin kautta retrogradisesti sisemmän kaulavaltimon yläosaan ja edelleen avanteeseen (kuvat 1b ja 2b).

Avanne arvioitiin kaulavaltimoangiografian perusteella suureksi (+++), jos kaikki tai lähes kaikki varjoaine virtasi avanteen läpi ja sisemmän kaulavaltimon yläosaan oireisen puolen aivohemisfääriin meni vähän tai ei lainkaan varjoainetta. Avanne oli keskikokoinen (++), jos virtaukset olivat tasapainossa ja pieni (+), jos aivoverenkierto näytti lähinnä normaalilta (kuvat 1, 2 ja 3) (taulukko 2).

Avanteen embolisointiin käytettiin ensisijaisesti Debrunin koaksiaalista katetrijärjestelmää ja lateksipalloja (Debrun's embolization set Nos 2 and 3, Ingenor Medical Systems, Paris, France) tai silikonipalloja (Interventional Therapeutics Corp., San Francisco, Ca, USA). Kudosliimaa (Histoacryl) käytettiin toissijaisena embolisaatioaineena. Potilaiden seuranta tapahtui lähettävien sairaaloiden lähettämien raporttien avulla.

TULOKSET

Primaaristi avanne saatiin suljettua kokonaan 39 potilaalta (kuva 2d) ja lähes kokonaan 13 potilaalta. Avanne jäi avoimeksi kahdella potilaalla. 42 tapauksessa hoito tehtiin yhdessä istunnossa, 7 potilaalla tarvittiin kaksi ja 5 potilaalla kolme embolisaatioyritystä peräkkäisinä päivinä tai muutaman päivän välein. Avanteen sulkemiseen käytettiin yhtä tai useampaa irrotettavaa palloa 49 potilaalla, joista viidelle avanteeseen ruiskutettiin myös pieni määrä kudosliimaa. Viidellä potilaalla palloa ei saatu vietyä pienehkön avanteen läpi sinus cavernosukseen. Kaikilla viidellä avanne sulkeutui "spontaanisti" joko toimenpiteen aikana tai pian sen jälkeen mahdollisesti katetri- ja ohjainmanipulaatioiden seurauksena (kuva 2).

Kokonaan sulkeutuneista 39 avanteesta yksi avautui myöhemmin uudelleen, embolisoitiin toistamiseen irrotettavalla pallolla ja parani. Epätäydellisesti sulkeutuneista 13 avanteesta 10 parani kliinisesti (sulkeutuminen varmistettiin angiografiassa kuudelta) (kuvat 3b ja c), 3 avannetta suureni ja embolisoitiin toistamiseen tai hoidettiin leikkauksella. Toinen primaarisesti avoimeksi jääneistä avanteista embolisoitiin onnistuneesti myöhemmin avanteen aiheuttamien kliinisten oireiden lisäännyttyä. Toisella potilaalla oli Ehlers-Danlosin oireyhtymä, vaikea-asteisia ja laaja-alaisia verisuonimuutoksia ja multippelit molemminpuoliset avanteet. Avanteita yritettiin sulkea myös liimalla, mutta toimenpide ei onnistunut. Potilas menehtyi myöhemmin spontaaniin maksaverenvuotoon.

Lopulliset tulokset on esitetty taulukossa 3. Sisempi kaulavaltimo tukittiin toimenpiteessä 13 potilaalta (taulukko 4).

Komplikaatiot

Yhden potilaan (76-vuotias nainen) avannetta ei saatu suljettua pallolla. Avannetta yritettiin sulkea pienellä määrällä liimaa, mutta sitä joutui myös sisempään pään valtimoon tukkien sen. Potilaalla oli vaikea-asteinen arterioskleroosi ja arteria communicans anteriorin tukos, ja hänelle kehittyi avanteen puoleisen arteria cerebri median infarkti, johon hän menehtyi. Yksi potilas sai embolisaation lopussa subaraknoidaalivuodon kontralateraalisen aivovaltimoaneurysman revetessä, ja yksi potilas sai verenpaineen laskun yhteydessä ohimenevän aivoiskemian. Hänelle kehittyi myöhemmin pysyvä neurologinen puutos.

Kolmessa tapauksessa pallo irtosi liian aikaisin aiheuttamatta kuitenkaan kliinisiä komplikaatioita. Yhden palloista veri vei mukanaan arteria cerebri median haaraan. Toisessa tapauksessa pallo jäi kiinni sisempään kaulavaltimoon. Kolmannessa tapauksessa pallo jäi kiinni avanneaukkoon, ja se saatiin pysymään paikallaan siten, että sisempään kaulavaltimoon vietiin nopeasti toinen pallo, jolla karannut pallo lukittiin paikalleen.

POHDINTA

Karotikokavernoottisen avanteen hoidon päämääränä on avanteen selektiivinen sulkeminen niin, että sisempi kaulavaltimo jää avoimeksi. Se voidaan tehdä perkutaanisesti katetroiden valtimo- tai laskimopunktiosta tai operatiivisen avauksen avulla (14). Transarteriaalisesta palloembolisaatiohoidosta on tullut ensisijainen hoito, koska sen onnistumisprosentti on hyvä ja komplikaatiot harvinaisia (3,10). Isoissa potilassarjoissa vaurio on saatu paranemaan 85-98 %:lta potilaista. Residiivejä tulee 1,3-9 %:lle, mutta ne voidaan tavallisesti hoitaa uudella embolisaatiolla.

1980-luvulla Sahlgrenskan sairaala oli ainoa keskus Pohjoismaissa, jossa tehtiin karotikokavernoottisten avanteiden embolisaatiohoitoja. Aivoverisuonisairauksien endovaskulaariset hoidot aloitettiin Suomessa vasta 1990-luvun alussa, ja niinpä täällä kokemukset karotikokavernoottisten avanteiden endovaskulaarisesta hoidosta ovat vielä vähäisiä (16,17).

Tässä aineistossa 51 potilaan (94 %) avanteen sulku embolisaatiohoidolla onnistui. Kaksi tutkimusjakson alkupuolella tullutta residiiviavannetta hoidettiin leikkauksella, joskin näissäkin ilmeisesti uusi palloembolisaatio olisi ollut mahdollinen, jos siihen olisi ollut valmius. Ehlers-Danlosin oireyhtymää sairastavien potilaiden valtimomuutosten hoito on vaikeaa ja usein turhaakin (18). Potilaan hankala kliininen tila voi kuitenkin olla hoitoyrityksen aihe, kuten omassa tapauksessamme.

Kliinisiä komplikaatioita tuli kolmelle potilaalle. 76-vuotias nainen, jolla oli vaikeat oireet avanteesta, kuoli embolisaatiohoidon seurauksiin. Laaja- alainen arterioskleroosi ja valtimoelongaatiot vaikeuttivat teknisesti toimenpidettä eikä avanteen selektiivinen sulku palloembolisaatiohoidolla onnistunut. Sisempi kaulavaltimo tukkiutui yritettäessä avanteen liimaembolisaatiota, ja potilas sai laaja-alaisen media-alueen aivoinfarktin, johon menehtyi. Valtimo-laskimoavanteen liimaembolisaatio onkin teknisesti vaativa toimenpide, ja myös pienehköä avannetta suljettaessa komplikaatiot ovat mahdollisia.

Yhden potilaan vastakkaisen puolen pientä arteria cerebri median aneurysmaa ei huomattu edeltävässä angiografiassa, ja se repesi embolisaation loppuvaiheessa. Samanaikaisen aivovaltimoaneurysman hoitoa tuleekin harkita ennen karotikokavernoottisen avanteen sulkua. Varsinkin ison avanteen sulku muuttaa aivojen virtausolosuhteita huomattavasti.

Yhdelle potilaista myöhemmin kehittyneen neurologisen puutosoireen syy on epäselvä, mutta se saattoi johtua sisemmän kaulavaltimon ahtautumisesta tai tukkiutumisesta (19).

Pallon ennenaikainen irtoaminen on embolisaatiohoidossa mahdollista (20,21). Debrunin lateksipallot voidaan kiinnittää katetrin päähän haluttuun tiukkuuteen. Pallojen kiinnittäminen katetriin vaatii erityistä harjoittelua, jotta kulloinkin sopiva ir- toamisherkkyys saavutetaan. Viime vuosina olemme käyttäneet ensisijaisesti kalibroidusti irrotettavia silikonipalloja, joiden käyttö on helpompi oppia. Niitä ei ole irronnut ennenaikaisesti.

Karotikokavernoottisen avanteen selektiivinen palloembolisaatiohoito tukkimatta sisempää kaulavaltimoa onnistuu tavallisimmin 60-70 %:lla ja parhaimmillaan noin 90 %:lla potilaista. Isoa avannetta voi olla mahdotonta sulkea ilman että pallo tukkii myös sisemmän kaulavaltimon. Laaja-alainen sisemmän kaulavaltimon vaurio, alkava tromboosimuo-dostus, sinus cavernosuksen alueen terävät murtumat, arterioskleroosi tai muu valtimosairaus saattavat estää avanteen selektiivisen sulkemisen.

Edeltävä diagnostinen angiografia auttaa arvioimaan, miten circulus Willisin yhteydet riittävät ylläpitämään aivoverenkiertoa, jos sisempi kaulavaltimo joudutaan tukkimaan toimenpiteessä. Ennen pysyvää sisemmän kaulavaltimon pallo-okkluusiota on syytä kokeilla väliaikaista tukkimista. Potilaan tulee olla koetukoksen aikana valveilla, jotta hänen tilaansa voidaan tarkkailla ja tutkia neurologisesti. Transkraniaalisesta dopplertutkimuksesta voi myös olla hyötyä kliinisen arvion lisänä (22,23). Kaikki potilaamme, joille tehtiin sisemmän kaulavaltimon koetukos, sietivät pysyvän sisemmän kaulavaltimon tukoksen.

Suorien karotikokavernoottisten avanteiden spontaani paraneminen on harvinaista. Kenenkään potilaamme avanne ei ollut pienentynyt primaariseen angiografiaan verrattuna heidän tullessaan embolisaatiohoitoon. Viidellä potilaista palloa ei saatu vietyä avanteen läpi, mutta avanne tukkiutui hoitoyritysten aikana tai parin vuorokauden kuluessa embolisaatiosta. Luultavasti katetrimanipulaatiot aiheuttivat avannealueelle intimavaurion, ja tämä johti avanteen tromboosiin. Pienissä avanteissa voitaneenkin odottaa jokunen päivä ennen kontrolliangiografiaa ja mahdollista uutta embolisaatioyritystä, jos pallon vieminen sinus cavernosukseen ei kohtuudella onnistu. Pieni jäännösavanne palloembolisaation jälkeen sulkeutuu myös yleensä itsestään (kuvat 3b ja d).

Useimpien avanteiden hoitoon riittää yksi pallo. Useita palloja tarvitaan esimerkiksi sinus cavernosuksen ollessa laaja; tällöin tarvitaan yksi tai useampi pallo alustaksi pallolle, joka tukkii avanteen. Olemme täyttäneet pallot varjoaineella vähitellen kovettuvan aineen (2-hydroksietyylimetakrylaatti, HEMA) sijasta, sillä se saattaa vähentää aivohermovaurion riskiä. Varjoaineella täytetyt pallot tyhjenevät viikkojen tai kuukausien kuluessa eikä residiiviavannetta yleensä synny. Pallon mahdollisesti aiheuttama sisemmän kaulavaltimon kaventuma lievenee vähitellen (kuvat 3b ja d). Avannekohtaan voi tulla pallon tyhjennyttyä laskimopoukama, pseudoaneurysma (kuvat 4a ja b), mutta se on yleensä oireeton eikä vaadi hoitoa.

Karotikokavernoottisen avanteen hoidon ensisijaisena päämääränä on vähentää silmän ja orbitan iskemiaa ja joissain tapauksissa myös estää akuuttia intrakraniaalista tai epifaryngeaalista verenvuotoa. Kiireellisen tai päivystysluonteisen hoidon aiheita ov= 40 mm Hg), nenäverenvuoto tai epäily sfenoidaalisinuksen pseudoaneurysmasta (3). Vaarallisen avanteen kliinisiä löydöksiä ovat kohonnut kallonsisäinen paine, nopeasti etenevä proptoosi, näön heikkeneminen, verenvuoto ja ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt. Avanteen vaarallisuuteen viittaavia angiografialöydöksiä ovat pseudoaneurysma, sinus cavernosuksen voimakas laajentuminen, laskimovirtaus kortikaalisiin aivolaskimoihin ja avanteen poisvirtauslaskimoiden tromboosi (24). Koska avanteen spontaani sulkeutuminen on harvinaista ja avanteella on taipumus suureta, jolloin sen hoito komplisoituu, on järkevää yrittää palloembolisaatiota mahdollisimman pian diagnoosin selvittyä.

Karotikokavernoottisten avanteiden verisuoniteitse tapahtuvassa tukkimisessa voidaan pallon asemasta käyttää myös liimaa, platinakierukoita (25) ja sähkökierukoita (26). Sähkökierukat (Guglielmi detachable coils, GDC) ovat mielenkiintoinen uusi hoitovaihtoehto. Tämä menetelmä soveltuu ilmeisesti varsinkin pienten ja keskisuurten avanteiden hoitoon ja palloembolisaatiota täydentämään jäännösavannetta hoidettaessa.

Embolisaatiota laskimoteitse tulee yrittää, jos avanteen sulku valtimon kautta osoittautuu mahdottomaksi. Se tehdään tavallisesti reisilaskimopunktiosta sinus petrosus inferiorin kautta (27). Vanhojen (yli 3 kk) avanteiden hoidossa voi embolisaatio vena ophthalmica superiorin kautta olla mahdollinen vaihtoehto (7). Perkutaaninen vena ophthalmican punktio on vaarallinen, sillä se voi johtaa isoon vaikeasti hallittavaan verenvuotoon.

Karotikokavernoottisen avanteen sulkeminen pallolla, platina- tai sähkökierukoilla on Suomessa nykyisin mahdollista kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa, joten hoitoon päästään viivytyksettä. Sinus cavernosuksen suoraa operatiivista avausta tarvitaan enää vain harvoin.

KIRJALLISUUTTA