Sydäninfarktin liuotushoito Keski-Suomessa

Kuolevuus sydäninfarktiin on suurinta sairauden ensitunteina. Vuonna 1970 helsinkiläisistä sydäninfarktipotilaista kuoli ensimmäisen tunnin kuluessa 18,8 % (1). Ensimmäisen tunnin kuolleisuus oli puolet 28 vuorokauden kuolleisuudesta. Tukholman infarktirekisterin mukaan kuolevuus sydäninfarktiin sairaalan ulkopuolella on pysynyt samansuuruisena vuosina 1972-92 (2). MONICA-projektin mukaan kaksi kolmasosaa 35-64-vuotiaiden äkillisistä sydänkuolemista tapahtui sairaalan ulkopuolella vuosina 1985-89 (3).

Sydäninfarktin synnyssä on ratkaiseva tekijä sepelvaltimon tukkeava hyytymä. Liuotushoito streptokinaasilla (STK) tai plasminogeeniaktivaattorilla (tPA) on vähentänyt kuolleisuutta sydäninfarktiin merkittävästi 1980-luvulta lähtien.

Laskimoon annettava streptokinaasi on ollut Keski-Suomen keskussairaalassa (K-SKS) akuutin sydäninfarktin rutiinihoito vuodesta 1983 lähtien. Vuodesta 1987 lähtien sen vaihtoehtona on ollut osalla potilaista liuotushoito plasminogeeniaktivaattorilla. Alkuvuosina potilaalle annettiin liuotushoito, jos kipujen alkamisesta oli kulunut 0-4 tuntia. Liuotushoidon lasketaan säästävän Keski-Suomen keskussairaalassa vuosittain 4-6 henkeä, kun se annetaan tavanomaisen asetyylisalisyylihapon, nitroglyseriinin ja beetasalpaajan lisänä (4).

Sydäninfarktin kliinistä kuvaa ja hoitokäytäntöä selvitettiin Keski-Suomen läänissä vuonna 1986. Tuolloin sydäninfarkteja hoidettiin K-SKS:ssa 406, Jokilaakson aluesairaalassa (JAS) 59 ja terveyskeskuksissa 184. Keski-Suomen keskussairaalan sydäninfarktipotilaista hakeutui hoitoon liuotushoidon silloisen neljän tunnin aikarajan kuluessa 45 %, samaan sairaanhoitopiiriin kuuluvan JAS:n potilaista vain 24 % ja terveyskeskuksessa hoidetuista 36 %.

Nykyään liuotushoito aloitetaan, jos kipujen alkamisesta on enintään 12 tuntia (5). Tämän ajan kuluessa hoitoon hakeutui 83 % K-SKS:n, 78 % JAS:n ja 79 % terveyskeskusten potilaista. On kuitenkin otettava huomioon, ettei liuotushoito sovi kaikille infarktipotilaille.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueen avohoidon lääkäreille on järjestetty liuotushoitoa koskevaa koulutusta säännöllisesti vuodesta 1989 lähtien. Koska hoidon teho on vahvasti käänteisesti riippuvainen hoidon viiveestä, koulutuksessa on painotettu liuotushoidon aloittamista jo terveyskeskuksessa, etenkin jos potilaalla on suuri etuseinäinfarkti.

Tässä selvityksessä on tutkittu liuotushoidon kokonaisviiveen osatekijät vuoden 1994 aikana. Tavoitteena on valistuksella ja toimipaikkakoulutuksella lyhentää hoidon kokonaisviivettä lyhentämällä hoitoon tulon ja kuljetuksen viivettä sekä sairaalan sisäistä hoitoviivettä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Keski-Suomen läänissä on sovittu, että liuotushoito aloitetaan jo terveyskeskuksessa, jos terveyskeskus sijaitsee yli 40 km:n päässä Keski-Suomen keskussairaalasta. Lähempänä olevista terveyskeskuksista potilaat lähetetään liuotushoitoon K-SKS:aan. Potilaat siirretään jatkohoitoon ja invasiivisen hoidon tarpeen arviointia varten keskussairaalan sydänvalvomoon, jossa hoidetaan myös kaikki suoraan keskussairaalaan hakeutuneet liuotushoitopotilaat. Nämä yhdessä muodostavat tutkimusaineiston 169 potilasta. Terveyskeskuksissa hoidettiin lisäksi 48 sydäninfarktipotilasta trombolyytillä lähettämättä heitä jatkohoitoon K-SKS:aan. Nämä potilaat eivät kuulu tutkimusaineistoon.

Keskussairaalassa hoito aloitetaan päivystysalueella. Viive hoitoon tulossa, kuljetuksessa ja sairaalan sisäinen hoitoviive kirjattiin viiden minuutin tarkkuudella. Vuoden 1994 aikana K-SKS:ssa hoidettiin 381 potilaan 402 sydäninfarktia, joista 333 hoidettiin sydänvalvomossa. Liuotushoidon sai 175 sydäninfarktipotilasta (44 %). Aineistosta on suljettu pois ulkopaikkakuntalaiset (kuusi potilasta). Potilaista oli miehiä 127, ja heidän keski-ikänsä oli 61 vuotta. Nuorin miespotilas oli 32-vuotias, vanhin 82-vuotias. Naisia oli 42, ja heidän keski-ikänsä 71 vuotta. Nuorin naispotilas oli 46-vuotias, toiseksi nuorin 60-vuotias ja vanhin 83-vuotias. Kaikkien potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta ja mediaani 64 vuotta.

Tarkastelujakson aikana osallistuimme INJECT-tutkimukseen, jossa verrattiin laskimoon kahtena boluksena annettavaa uuden polven plasminogeeniaktivaattoria, reteplaasia, tavanomaiseen laskimoinfuusiona annettavaan streptokinaasiin. Hoito aloitettiin 0-6 tunnin kuluessa kipujen alkamisesta. Näiden potilaiden hoito aloitettiin vasta sydänvalvomossa, mutta he ovat mukana analyysissä.

Hoitokriteereinä olivat sydäninfarktille tyypillinen yli 20 minuuttia kestänyt rintakipu ja a) EKG:ssä joko yli 2 mm:n ST-nousu kahdessa rintakytkennässä tai yli 1 mm:n ST-nousu kahdessa raajakytkennässä tai yli 2 mm:n resiprokaalinen ST-lasku V1-V4 -kytkennöissä tai b) jos EKG oli epädia-gnostinen LBBB:n tai WPW-oireyhtymän vuoksi, riitti suuren sydäninfarktin taudinkuva. Lisäksi edellytettiin, ettei nitroglyseriini korjaa oireita ja EKG-muutoksia. Poissulkukriteereinä olivat tavanomaiset liuotushoidon vasta-aiheet. Tilastollisessa analyysissä käytettiin paritonta kaksisuuntaista t-testiä.

TULOKSET

Liuotushoito aloitettiin 40 potilaalle terveyskeskuksessa ja 129 potilaalle Keski-Suomen keskussairaalassa (taulukko 1). Potilaiden hoitoon tulon viive laskettiin oireiden alkamisesta ensimmäiseen hoitopaikkaan saapumiseen. Viive oli lyhyempi potilailla, joiden liuotushoito aloitettiin terveyskeskuksissa, kuin potilailla, joiden liuotushoito aloitettiin K-SKS:ssa (mediaani 80 min vs. 90 min, p < 0,01). Naiset hakeutuivat hoitoon merkitsevästi hitaammin kuin miehet (mediaani 120 min vs. 80 min, p < 0,05).

Kuljetusviiveen mediaani primaarihoitopaikasta liuotushoidon aloituspaikkaan oli K-SKS:n potilailla 55 minuuttia.

Sairaalahoidon aloittamisviiveen mediaani oli 50 minuuttia. Kun K-SKS:n aineistosta poistetaan INJECT-tutkimuspotilaat (mediaani 60 minuuttia), oli sairaalaviiveen mediaani 40 minuuttia. Ensiksi terveyskeskuksissa hoidettujen potilaiden sairaalaviiveen mediaani oli samoin 50 minuuttia. Sairaalahoidon aloittamisviive ilman INJECT-potilaita oli K-SKS:ssa merkitsevästi lyhyempi (p < 0,002).

Keskussairaalassa liuotushoidon saaneiden potilaiden hoidon kokonaisviive oli pitempi streptokinaasilla hoidetuilla potilailla ja INJECT-tutkimuspotilailla kuin tPA:lla hoidetuilla potilailla (mediaanit 250 min, 190 min, 155 min). Myös terveyskeskuksessa liuotushoidon saaneista potilaista STK-potilaiden hoidon kokonaisviive oli pitempi kuin tPA-potilaiden (mediaani 160 min vs. 125 min). K-SKS:ssa hoidettujen potilaiden hoidon alkaminen pitkittyi kaiken kaikkiaan enemmän kuin terveyskeskuksessa liuotushoidon saaneiden (mediaani 195 min vs. 150 min, p < 0,003).

Liuotushoidon saaneista potilaista 15 (8,7 %) kuoli kuukauden kuluessa sairastumisesta. Näiden potilaiden hoidon viive ei poikennut koko aineistosta. Kaikkien sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus sairaalahoidon aikana oli 17 % (69/402).

POHDINTA

Sydäninfarktin liuotushoito on ensiarvoisen tärkeätä pyrittäessä pienentämään infarktikuolleisuutta. Tuoreen suomalaisen selvityksen mukaan noin 45 % yliopistosairaalan infarktipotilaista soveltuisi liuotushoitoon (6). K-SKS:ssa 53 % sydänvalvomossa hoidetuista ja 44 % kaikista sairaalassa hoidetuista infarktipotilaista sai liuotushoidon. Liuotushoidon nykyisten vakiintuneiden kriteerien mukaan hoitoa ei voida antaa tätä suuremmalle osalle potilaista. Toisaalta sydäninfarktin hoito on kehittynyt jo niin pitkälle, että nykyiseen lääkehoitoon tuskin voidaan enää tehdä merkittäviä kuolevuutta pienentäviä parannuksia. Hoitotuloksia voidaan siten parantaa lyhentämällä hoitoon hakeutumisen viivettä.

Vuonna 1986 Keski-Suomessa kuoli 143 potilasta 716:sta (18 %) ennen kuin ehti ensihoitopaikkaan. Kuolleiden osuus oli samansuuruinen kuin Helsingissä tehdyssä tutkimuksessa (1). Vuonna 1986 hoitoon hakeutumisviiveen mediaani oli noin neljä tuntia (1). Vuonna 1994 terveyskeskukseen liuotushoitoon hakeutuneiden potilaiden viiveen mediaani oli vain 80 minuuttia, mikä sisältää sekä potilaan kotona käyttämän ajan että kuljetuksen ensihoitopaikkaan. Viive on merkittävästi lyhyempi kuin Helsingin alueella todettu 127 minuutin viive (6). Australialaisessa monikeskustutkimuksessa todettiin, että vain 42 % potilaista oli hakeutunut hoitoon tai kutsunut apua tunnin kuluessa oireiden alkamisesta (7). Samalla selvitettiin "sydänviikon" kampanjan vaikutusta potilaiden avunpyynnön nopeuteen. Kampanjasta tietoiset potilaat eivät kuitenkaan hakeutuneet hoitoon nopeammin kuin kampanjasta tietämättömät. Ruotsalaisten kokemusten mukaan kampanjoinnilla kuitenkin kyetään lyhentämään hoitoon hakeutumisen viivettä, mikä samalla suurentaa liuotushoitoon soveltuvien sydäninfarktien osuutta (8). Terveyskampanjoinnilla on viime vuosina pystytty merkittävästi muuttamaan suomalaisten totunnaista käyttäytymistä (9), joten valistuksella voidaan ehkä vaikuttaa suotuisasti myös hoitoviiveeseen. Tämäkin selvitys osoitti, että hoitoon hakeutumisen viive on kymmenen viime vuoden aikana lyhentynyt lähes kahdella tunnilla.

Vuonna 1986 oli infarktipotilaiden kuolleisuus Keski-Suomen keskussairaalassa ensimmäisen hoitoviikon aikana 21,2 %. Vuonna 1994 sydäninfarktin hoitojakso kesti keskimäärin 7,1 vrk ja kuolleisuus sairaalavaiheessa oli 17 %, mikä heijastaa joko sydäninfarktin akuuttivaiheen hoidon parantumista (mukaan lukien sepelvaltimokirurgia) tai sydäninfarktin luonteen muuttumista hyvänlaatuisemmaksi. Kuolevuus sydäninfarktiin on suurinta vanhimmissa ikäluokissa, ja sydäninfarktista onkin vähitellen tullut ikääntyneen väestön vitsaus.

Hoitoviiveen lyhentäminen 30-60 minuutilla estää 15 kuolemaa tuhatta hoidettua potilasta kohti (10). Määrä voi olla vieläkin suurempi, jos hoidon kokonaisviive saadaan lyhenemään alle kahteen tuntiin. British Heart Foundationin työryhmä on esittänyt, että liuotushoito pitäisi aloittaa 60 minuutin kuluessa siitä, kun potilas on hälyttänyt apua. Haja-asutusalueilla voitaisiin sallia 90 minuutin viive, toisaalta sairaalaviiveen olisi lyhennyttävä alle 30 minuuttiin. Parhaimmillaan sairaalan hoitoviive on ollut 15 minuuttia (11), mihin tulisi pyrkiä. Useimmissa brittiläisissä ja amerikkalaisissa liuotushoitoa koskevissa tutkimuksissa viive on kuitenkin ollut yli 80 minuuttia. Tähän verrattuna HYKS:n 45 minuutin viive, tässä raportoitu keskussairaalan 40 minuutin viive ja terveyskeskuksen 50 minuutin viive ovat hyvää kansainvälistä tasoa. Niitä on kuitenkin vielä mahdollista lyhentää 20-30 minuuttiin.

Naiset hakeutuivat hoitoon merkitsevästi hitaammin kuin miehet. Tämä saattaa johtua siitä, että tutkimukseen osallistuneet naiset olivat vanhempia kuin siihen osallistuneet miehet. Ero oli selvin terveyskeskuksessa hoidetuilla potilailla.

Eri liuotushoitoryhmien välillä oli selvä ero hoidon kokonaisviiveessä. Potilaat, joilla oli matala verenpaine tai joita uhkasi suuri infarkti, hoidettiin suositusten mukaisesti tPA:lla, jos hoito voitiin aloittaa nopeasti. Tulosten perusteella liuotinaineet on valittu suositusten mukaisesti. Viivettä INJECT-tutkimukseen osallistuneiden potilaiden hoidon aloittamisessa sairaalassa suurensivat keskitetty satunnaistamisjärjestely ja hoidon aloittaminen vasta sydänvalvomossa.

Infarktipotilaiden liuotushoidon kokonaisviive oli keskussairaalassa merkitsevästi pitempi kuin terveyskeskuksissa, mikä johtui siitä, että keskussairaalaa lähinnä sijaitsevien kuntien potilaat siirrettiin liuotushoitoon keskussairaalaan. Tämän kuljetusviiveen mediaani oli 55 min ja sen takia keskussairaalan ja terveyskeskusten kokonaisviiveiden mediaanien ero oli 45 min. Liuotushoito tulisi jatkossa aloittaa myös lähikuntien terveyskeskuksissa ennen potilaan siirtämistä keskussairaalaan.

KlRJALLISUUTTA