Syöpäpotilaiden hoito viimeisen elinvuoden kuluessa

Useimpien syöpien ennuste on parantunut 30-40 viime vuoden aikana, samalla kun syövän biologian tuntemus on huomattavasti lisääntynyt (1,2,3). Noin puolet potilaista ei nykyisinkään parane taudistaan, joten monien syöpäpotilaiden aktiivisen hoidon lopettamisesta joudutaan tekemään päätös. Kaija Holli on väitöskirjassaan tutkinut rintasyöpäpotilaiden seurannan järjestelyä, sisältöä ja vaikuttavuutta (4). Hänen tutkimuksensa johtopäätös on, että rintasyöpäpotilaan seuranta on tauti- ja diagnoosikeskeistä eikä potilaan subjektiivinen vointi tunnu kiinnostavan lääkäreitä. Seuranta erikoisklinikassa vaikuttaisi Hollin mukaan peräti huonontavan potilaan elämänlaatua. Sytostaatti- ja hormonihoito tulevat intensiivisemmiksi kuoleman lähestyessä ja uusiutunutta tautia sairastavalla diagnostisten tutkimusten ja aktiivisten hoitojen todennäköisyys kasvaa.

Toisaalta on esitetty, että jopa kuolemaa lähestyvän potilaan aktiivinen onkologinen hoito voi olla hyödyllistä (5) ja usein potilaat itse toivovat hoitoa silloinkin, kun hoidosta ei lääkärien ja hoitajien mielestä ole odotettavissa merkittävää hyötyä (6). Sytostaattihoito ja sädehoito voivat lievittää kipua ja pienentää kasvaimen massaa, vaikka kuratiivista hoitovastetta ei saavutettaisikaan. Sopivasti käytettyinä nämä hoidot voivat myös tulla muuta oireenmukaista hoitoa halvemmiksi (2,3,5). Joissakin lähteissä asetetaan kyseenalaiseksi kuolevalle potilaalle annettavan laskimonsisäisen nesteytyksen ja tehostetun ruokinnan oikeutus (7,8), mutta toisaalta niiden katsotaan myös parantavan potilaan elämänlaatua (9). Varsinaisia selvityksiä syöpäpotilaan hoidon ja tutkimusten intensiteetissä tapahtuvista muutoksista ei ole tähän mennessä julkaistu.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistoksi valittiin Kuopion yliopistollisen sairaalan syöpätautien vuodeosastolla 1.1.-31.12.1994 menehtyneet potilaat, joita oli yhteensä 64. Kahdeksaa potilaista oli hoidettu lähes koko sairastamisajan KYS:n ulkopuolella, ja heidät poistettiin tämän takia aineistosta. Tutkimukseen potilaita tuli siis 56. Koska potilaiden sairastamisajoissa oli merkittävää vaihtelua, jaettiin aineisto sairastamisajan mukaan ryhmiksi: intensiteettiä tarkasteltiin koko aineiston, vähintään vuoden sairastaneiden ja enintään neljä kuukautta sairastaneiden osalta (taulukko 1). Tiedot kerättiin potilaan viimeisen elinvuoden sairauskertomuksesta, ja aika jaettiin kuuteen 2 kuukauden seurantajaksoon.

Sairauskertomuksista kirjattiin tiedot potilaan syöpäsairaudesta ja yleisestä terveydentilasta. Kutakin seurantajaksoa kohden kerättiin tiedot potilaan saamasta onkologisesta hoidosta, toimenpiteistä sekä poliklinikkakäynneistä. Verikoekerrat, syöpämerkkiainemääritykset sekä radiologiset ja isotooppitutkimukset kirjattiin. Oireenmukaisista hoidoista tarkasteltiin kivun hoitoa, psyykenlääkitystä sekä laskimonsisäisten nesteiden, antibioottien ja verivalmisteiden käyttöä. Aineiston pienen koon ja vinojen jakaumien takia käytettiin merkitsevyyksien testaamiseen soveltuvin osin Friedmanin ja Cochranin jakaumasta riippumattomia testejä.

TULOKSET

Koko aineistossa kolme yleisintä primaarikasvaimen sijaintipaikkaa olivat keuhko, rinta sekä paksu- ja peräsuolen alue (osuudet vastaavasti 23, 14 ja 13 %). Pitkään sairastaneilla yleisin oli rintasyöpä (43 %). Keuhko- sekä paksu- ja peräsuolen syöpää oli molempia 14 %. Lyhyen aikaa sairastaneilla keuhkosyöpä oli yleisin (35 %). Muita syöpäsairauksia esiintyi lähinnä yksittäistapauksina. Kaikissa potilasryhmissä noin puolella oli muu merkittävä perustauti, kuten sydän- ja verisuonisairaus, krooninen keuhkosairaus, diabetes tai tuki- ja liikuntaelimistön sairaus. Sairauskertomukseen kirjattuja terminaalihoitopäätöksiä oli koko aineistossa 9 %:lla potilaista: lyhyen aikaa sairastaneilla osuus oli 9 %, pitkäaikaissairaista päätöstä ei kirjattu kenellekään. Yli neljä kuukautta mutta alle vuoden sairastaneista 12 potilaasta terminaalihoitopäätös oli kirjattu kolmelle. Päätökset oli kirjattu keskimäärin noin vuorokausi ennen kuolemaa.

Sytostaatteja saaneiden potilaiden osuus kasvoi merkittävästi seurannan aikana koko aineistossa sekä lyhyen aikaa sairastaneilla. Pitkään sairastaneilla ei tilastollisesti merkittävää muutosta tapahtunut (kuvio 1). Sytostaattihoitokerroissa ei myöskään ollut havaittavissa tilastollisesti merkittävää muutosta missään ryhmässä (kuvio 2), mutta varsinkin yli vuoden sairastaneilla hoitokerrat vähenivät. Sädehoitoa saaneiden osuudet kasvoivat merkittävästi kaikissa ryhmissä (kuvio 3), ja sädehoitokerrat lisääntyivät merkittävästi sekä koko aineistossa että enintään neljä kuukautta sairastaneiden ryhmässä (kuvio 4). Yli vuoden sairastaneilla kasvu ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Hormonihoidon tai biologisten vasteenmuuntajien käytössä ei tapahtunut merkittävää muutosta.

Röntgentutkimusten määrä kasvoi merkittävästi varsinkin kahden viimeisen elinkuukauden aikana (kuvio 5). Samoin kävi verikokeiden kohdalla (kuvio 6). Sen sijaan CT- ja magneettikuvausten tai isotooppitutkimusten määrissä ei havaittu merkittävää kasvua. Merkkiainemäärityksien lukumäärä pysyi muuttumattomana kuoleman lähestyessä. Kaikututkimuksien lukumäärä kasvoi merkittävästi sairauden edetessä, mutta eri alaryhmissä kasvu ei ollut tilastollisesti merkitsevää.

Erilaisia diagnostisia tai palliatiivisia leikkaustoimenpiteitä potilaille tehtiin vähän, eikä kuratiivisiksi tarkoitettuja leikkauksia yritetty lainkaan. Nesteitä, antibiootteja ja verivalmisteita annettiin kaikissa potilasryhmissä selkeästi enemmän kahden viimeisen elinkuukauden aikana. Kuoleman lähestyessä kaikkien ryhmien potilaat olivat merkittävästi enemmän sairaalahoidossa.

Poliklinikkakäyntien lukumäärässä ei pitkään sairastaneilla tapahtunut merkittävää muutosta. Muissa ryhmissä niiden määrä sen sijaan kasvoi sairauden edetessä. Tulehduskipulääkkeiden ja muiden suun kautta annettavien analgeettien pitkäaikainen käyttö lisääntyi sairauden edetessä. Parenteraalisen kipulääkityksen käyttö ajoittui terminaalivaiheeseen ja oli luonteeltaan lyhytaikaista. Psyykenlääkkeitä käytettiin yleensä lyhyitä ajanjaksoja kerrallaan kipulääkityksen tehostamiseen, nukahtamislääkkeinä sekä pahoinvoinnin estoon. Näiden käyttö lisääntyi kuoleman lähestyessä.

POHDINTA

Pitkään sairastaneiden syöpäpotilaiden sytostaattihoidon intensiteetti ei merkittävästi muutu viimeisen elinvuoden aikana. Lyhytaikaissairailla sytostaatteja saavien osuuden kasvua voi selittää se, että hoidot aloitetaan vasta diagnostisten ja levinneisyystutkimusten jälkeen ja on luonnollista, että hoitoja vähintäänkin yritetään. Hoitokerrat tosin vähenevät, mikä kertoo hoidon kevenemisestä kuoleman lähestyessä.

Sädehoidossa hoitopäivien lukumäärän kasvu selittyy ennen kaikkea palliatiivisen sädehoidon lisääntymisellä. Esimerkiksi luustometastaasien kipusädehoidot parantavat selvästi potilaan elämänlaatua (5). Potilaan huononevan yleistilan seurannasta kertoo lisääntyvä verikoekertojen ja röntgentutkimusten määrä. Epäselväksi kuitenkin jää, onko näin huomattava laboratorio- ja röntgenseurannan kasvu välttämätöntä. Merkkiainemääritysten väheneminen osoittaa, että jo levinneeksi tiedetyn syövän seurantaan ei käytetä turhaan voimavaroja. Kaikututkimusten määrän lisääntymistä koko ryhmässä selittää lyhytaikaisesti sairastaneiden syövän levinneisyyden selvittely taudin toteamisen jälkeen. On esitetty, että terminaalivaiheen potilaille tehtäisiin liikaa laajojakin kirurgisia toimenpiteitä (10). Aineistossamme kuitenkin leikkaustoimenpiteitä tehtiin vähän.

Oireenmukainen laskimonsisäinen hoito lisääntyy kaikissa potilasryhmissä. Infektion hoito antibiootein tai vaikean anemian korjaus punasoluja antamalla voi parantaa potilaan vointia. Dehydroituneen potilaan vointi voi kuitenkin viimeisten elinpäivien aikana olla jopa parempi ilman iv-kanyyliä ja nesteytystä (7). Nesteytykseen liittyy myös paljon symboliikkaa: sekä lääkäri, potilas että omaiset voivat pitää nesteiden antoa osoituksena siitä, ettei potilasta ole hylätty (7,11). Tehostettua ruokintaa nenämahaletkun avulla ei aineistossa ole käytetty yhdellekään potilaalle. Se on potilaalle epämiellyttävää eikä se useinkaan ole realistinen tapa hoitaa preterminaalivaiheen potilasta (8). Myös ileuksen hoidossa on saavutettu hyviä tuloksia ilman nenämahaimua (7).

Kivun hoidossa edettiin WHO:n suositteleman porrastuksen mukaisesti (11). Päätöksiä potilaan hoitolinjasta ja palliatiivisenkin hoidon yksityiskohdista vaikeuttavat monet tekijät. Potilaalla on toiveensa ja odotuksensa, mutta myös lääkärin asenteet ja persoonallisuus vaikuttavat päätöksentekoon (3,6,9,11,13). Muodollisten, kirjattujen terminaalihoitopäätösten teko oli tässä aineistossa harvinaista. Tämä selittynee sillä, että päätös on vaikea sekä lääkärille että potilaalle (14).

JOHTOPÄÄTÖKSET

Syöpäpotilaan hoito muuttuu Kuopion yliopistollisen sairaalan syöpätautien osastolla sairauden edetessä palliatiivisemmaksi ja oireenmukainen hoito lisääntyy. Oireenmukainen hoito on väistämätön osa syöpäpotilaiden preterminaali- ja terminaalihoitoa. Vaikka suuria toimenpiteitä tai mm. nenämahaletkuja ei ollut käytetty, voidaan ainakin nesteytysten osuutta ja tarvetta varmasti vielä tarkastella kriittisemmin. Koska laboratorio- ja röntgenseuranta kalliita merkkiainetutkimuksia ja vaativia kuvantamisia lukuunottamatta lisääntyy, on jatkossa aiheellista tarkemmin analysoida, onko näissä hoitopäätöksen kannalta tarpeettomia tutkimuksia ja miten niitä vältetään.

KIRJALLISUUTTA