Systolinen verenpaine, kuolemanvaara ja elämänlaatu iäkkäänä Helsingin johtajatutkimuksen 39 vuoden seuranta

Nykyisten verenpainetavoitteiden ja verenpaineen hoidon taustalla on valtaisa määrä tutkimustietoa (1,2,3). Kohonnut verenpaine on tärkein aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan mutta myös sepelvaltimotaudin riskitekijä. Riskitekijät alkavat vaikuttaa jo varhaisella iällä (4,5), ja ateroskleroosin kehittymisen jälkeen henkilön sairastumisriskiä voi olla enää vaikea palauttaa sille tasolle, mikä voitaisiin saavuttaa ehkäisemällä valtimomuutokset. Verenpaineen hoidon hyödyt on osoitettu vakuuttavasti (2,3), ja suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa verenpainetavoitteeksi on asetettu alle 140/85 mm Hg. Kuitenkin uusimmassa amerikkalaisessa JNC 7 -suosituksessa otettiin mukaan uusi kategoria, "prehypertensio", jolla tarkoitetaan systolista painetasoa 120-139 mm Hg, ja optimaaliseksi arvioidaan siis systolinen paine alle 120 mm Hg (2). Tavoitteen asettaminen näin alas on kohdannut kritiikkiä, koska sen on pelätty leimaavan suuren osan väestöstä sairaaksi ja näin lisäävän medikalisaatiota ja lääkkeiden käyttöä (6,7).

Helsingin johtajatutkimuksessa on 1960-luvulta lähtien seurattu alunperin terveitä 30-45-vuotiaita miehiä. Heidän verenpaineensa on määritetty ensimmäisen kerran 30-39 vuotta sitten (8,9). Johtajatutkimuksen osallistujia on järjestelmällisesti arvioitu uudelleen vuodesta 2000 lähtien. Tässä yhteydessä on selvitetty seuranta-ajan kuolleisuus ja myös terveyteen liittyvä elämänlaatu, keskimäärin 73-vuotiailla osallistujilla. Selvitimme tässä aineistossa verenpainetason vaikutuksia myös prehypertension osalta. Raportoimme tulokset vain systolisen verenpaineen osalta, koska sen on tässäkin aineistossa todettu diastolista painetta paremmin heijastavan ennustetta (8,9).

Aineisto ja menetelmät

Lähtövaiheen tutkimukset 1960-luvulla ja seurantatutkimukset 1974 ja 1985

Johtajatutkimuksen aineistoa ja siihen liittyviä tutkimuksia on esitetty aiemmissa raporteissa (8,9,10). Alunperin 3 490 tervettä ja työkykyistä, vuosina 1919–34 syntynyttä miestä osallistui vuosina 1964–1973 Työterveyslaitoksella tehtyihin johtajatarkastuksiin, joiden yhteydessä annettiin myös terveyteen liittyvää neuvontaa ja ohjausta. Käynteihin liittyi lääkärintarkastus, ergometriatesti ja laboratoriotutkimuksia lähinnä valtimotautien riskitekijöiden osalta (muun muassa seerumin kolesterolipitoisuus ja 1 tunnin glukoosirasitus). Tuolloin ei ollut käytössä elämänlaatuun liittyvää mittaria, joskin vuonna 1974 osa miehistä (n = 2 696) arvioi subjektiivisesti senaikaisen terveydentilansa ja fyysisen kuntonsa 5-portaisella asteikolla. Verenpaine määritettiin lähtövaiheessa tavanomaisella elohopeamanometrilla. Nyt esitettäviin analyyseihin on otettu mukaan ne miehet, joista 1964–1973 verenpaine oli tiedossa (n = 3 265, 94 % alkuperäisestä kohortista).

Lähtövaiheen lisäksi käytössä on verenpainetiedot 2 245 miehestä vuodelta 1973-74 ja 1 246 miehestä vuodelta 1985-86.

Vuoden 2000 selvitys

Vuonna 2000 kaikille aineiston elossa oleville lähetettiin kirjekysely, jolla selvitettiin elintapoja (liikunta, tupakointi, alkoholinkäyttö) ja sairauksia; lisäksi miehiä pyydettiin myös ilmoittamaan viimeisin mitattu verenpainelukema, joka saatiin 1 671 mieheltä. Kyselyyn sisältyi myös terveyteen liittyvä elämänlaatumittari RAND-36 (RAND-36-Item Health Survey 1.0) (11,12,13), joka on identtinen laajassa käytössä olevan SF-36-elämänlaatumittarin kanssa. Se on yksi maailmanlaajuisesti käytetyimmistä mittareista. Sen 36 kysymystä on rakennettu mittaamaan vastaajan sairauksien aiheuttamaa kokonaisrasitusta ja antamaan kuvan toiminnallisesta terveydentilasta ja elämänlaadusta. RAND-36:sta saadaan kahdeksan osa-asteikkoa: fyysinen toimintakyky (FT), roolitoiminta/ fyysinen (RF), kivuttomuus (KV), koettu terveys (KT), tarmokkuus (TM), sosiaalinen toimintakyky (ST), roolitoiminta/ psyykkinen (RP), psyykkinen hyvinvointi (PH). Kahdeksan osa-asteikon profiilin lisäksi tulos voidaan esittää myös kahtena, erikseen fyysistä ja psyykkistä hyvinvointia kuvaavana kokoomamuuttujana. RAND-36 on erityisen herkkä mittaamaan muutoksia pitkittäistutkimuksessa. Myös suomalaisen väestön RAND-36-keskiarvot ja vaihteluvälit on validoitu.

Kuolleisuusseuranta

Aineiston kuolleisuutta on seurattu säännöllisin väliajoin ja kokonaiskuolleisuus selvitettiin Väestörekisterikeskuksen avulla 31.12.2002 saakka. Seuranta-aika on pisimmillään 39 vuotta (mediaani 35 vuotta, interkvartiilirajat 33 ja 37 vuotta). Kuolinsyyt on selvitetty vuoteen 2000 saakka.

Tilastoanalyysit

Tilastoanalyyseissa käytettiin NCSS-tilasto-ohjelmaa (www.ncss.com) ja tavanomaisia tilastomenetelmiä. Analyyseissä lähtövaiheen systolista verenpainetasoa käytettiin jatkuvana muuttujana, jaettuna 3 ryhmään < 120, 120–139 ja > 139 mm Hg, tai verrattiin alinta verenpainetasoa (< 120 mm Hg) muihin. Kolmen ryhmän vertailuissa käytettiin kovarianssianalyysiä ja Duncanin testiä. Eloonjäämiskäyriä vertailtiin log rank -testillä. Verenpainetasoon liittyvä kuoleman suhteellinen riski 95 %:n luottamusväleineen laskettiin käyttäen Coxin mallia, joka vakioitiin eri kovariaateilla. RAND-36:n kahdeksan osa-asteikon (fyysinen toimintakyky, roolitoiminta/fyysinen, kivuttomuus, koettu terveys, tarmokkuus, sosiaalinen toimintakyky, roolitoiminta/psyykkinen, psyykkinen hyvinvointi) pistemäärät laskettiin kyselylomakkeista (12). Pistemäärät voivat vaihdella 0–100, suuremman pistemäärän merkitessä parempaa elämänlaatua. RAND- 36:ssa 2–3 pisteen eroilla on katsottu olevan kliinistä merkitystä (13). Kahdeksan osa-asteikon lisäksi laskettiin kaksi kokoomamuuttujaa: fyysinen (physical component summary, PCS) ja psyykkinen (mental component summary, MCS) terveydentila. Koska kohonnut verenpaine lyhentää elämää, pelkkien elossa olevien tutkiminen vääristää tilannetta. Siksi pyrimme ottamaan huomioon ennen vanhuusikää tapahtuneen kuoleman vaikutuksen vanhan iän elämänlaatuun Diehrin kuvaamalla tekniikalla (14), jolla em. kokoomamuuttujille saadaan uudet arvot siten, että kuolleiden elämänlaatu on nolla.

Tulokset

Lähtövaiheen tilanne ja verenpainemuutokset seurannan aikana

Aineiston lähtövaiheen tiedot on esitetty taulukossa 1. 1960- luvun tapaan myös johtajatutkimukseen osallistuneiden verenpainetasot olivat suhteellisen korkeita; vain 6,2 %:lla (n = 204) systolinen verenpaine oli alle 120 mm Hg. Monimuuttuja- analyysissä se, että systolinen paine oli alle 120 mm Hg, oli erittäin merkitsevästi (p < 0,0001) yhteydessä sekä pienempään painoon 25-vuotiaana että vähäisempään painonnousuun keski-ikään mennessä. Ryhmät erosivat toisistaan myös vuonna 1974 kysytyn subjektiivisen terveydentilan (p < 0,0001) ja fyysisen kunnon (p = 0,02) suhteen lähinnä siten, että korkeimman verenpaineryhmän miehet ilmoittivat ne useammin keskikertaisiksi tai huonoksi kuin muut ryhmät.

Seurannan eri ajankohtina saadut systoliset verenpainetasot korreloivat merkitsevästi keskenään (lähtövaihe ja 1974, r = 0,50, p < 0,0001; lähtövaihe ja 1985: r = 0,38, p < 0,0001). Myös lähtövaiheen ja vuonna 2000 ilmoitetun systolisen verenpaineen välillä oli merkitsevä yhteys (r = 0,19, p < 0,0001). Kuviossa 1 on tarkasteltu niitä miehiä, joiden verenpaine oli tiedossa vanhalla iällä vuonna 2000 (n = 1 292). Todettiin, että systolinen verenpaine oli suurentunut seurannan aikana lähtötasosta kahdessa alimmassa verenpaineryhmässä, mutta pysynyt varsin vakaana ylimmän verenpaineen ryhmässä (kuvio 1). Tähän ilmiöön vaikuttanee sekä erilainen kuolleisuus että erilainen verenpainelääkkeiden käyttö eri ryhmissä pitkän seurannan aikana. Korkeampia verenpainetasoja on todennäköisemmin alennettu lääkityksellä ja miehiä, joilla on ollut korkea verenpaine, on myös kuollut enemmän kuin niitä, joilla verenpaine on alunperin ollut matalampi.

Seuranta-ajan kuolleisuus

Keskimäärin 35 seurantavuoden aikana tapahtui 1 169 kuolemaa (35,8 %). Kuolemanriski oli käänteisessä suhteessa lähtövaiheen systoliseen verenpainetasoon, kuolleiden osuus pienimmän verenpaineen ryhmästä suurimpaan oli 28,9 %, 30,5 % ja 42,9 % (kuvio 2). Kuolleisuus oli selvästi suurin niillä, joiden lähtövaiheen systolinen paine oli yli 139 mm Hg ja kaikkien ryhmien välisen eron p-arvo log rank -testillä oli < 0,0001. Verenpaineryhmien kuolinsyyt on toistaiseksi selvitetty vuoteen 2000 (yhteensä 1 007 kuolemaa). Tuolloin kardiovaskulaarikuolemien määrä pienimmästä verenpaineryhmästä suurimpaan oli 15 (7,4 %), 143 (8,7 %) ja 238 (16,8 %)(ryhmien ero p < 0,0001). Kokonaiskuolleisuuden ja verenpaineen yhteyttä selvitettiin tarkemmin monimuuttuja-analyysillä (kovariaatteina ikä, tupakointi, kolesterolitaso, painoindeksi ja 1 tunnin sokerirasituksen arvo). 10 mm Hg systolisen verenpainetason nousuun liittyi 15 %:n lisääntynyt kuolemanvaara (taulukko 2). Kun keskiryhmää käytettiin vertailukohtana, pienimpään verenpainetasoon (< 120 mm Hg) liittyi noin 4 % pienempi (ei-merkitsevä) ja suurimpaan noin 42 % suurempi (< 0,0001) edellä mainituilla kovariaateilla vakioitu kuolleisuus.

Vuoden 2000 kirjekysely

Kyselyn vastausprosentti oli 80,9 (n = 1 820) ja vastaajien keskimääräinen ikä 74 vuotta (vaihteluväli 66–81 vuotta). Vastaajien ja vastaamattomien ikä ja lähtövaiheen systolinen verenpainetaso eivät eronneet toisistaan merkitsevästi. Vuonna 2000 ilmoitettujen sairauksien osuudet kolmessa alkuperäisessä verenpaineryhmässä on esitetty taulukossa 3. Erityisesti hypertensiivisten, mutta myös sepelvaltimotautia ja aivoverenkiertohäiriöitä sairastavien osuus kohosi alkuperäisen verenpaineen mukaan. Diabeetikoiden osuus oli suurentunut vain korkeimmassa verenpaineryhmässä.

RAND-36:n kahdeksan osa-asteikon pistemäärät olivat kolmessa verenpaineryhmässä varsin lähellä toisiaan kuuden muuttujan osalta (kuvio 3). Kovarianssianalyysissa tilastollisesti merkitsevä ero todettiin fyysisen toimintakyvyn (p = 0,01) ja yleisen terveydentilan (p = 0,047) kohdalla. Kummassakin paras pistemäärä oli niillä, joiden systolinen verenpaine oli ollut alle 120 mm Hg seurannan alussa. Fyysisen toimintakyvyn osalta ero kaikkien ryhmien välillä oli merkitsevä, yleisen terveydentilan kohdalla vain pienimmän ja suurimman verenpaineryhmän välillä. Fyysisen ja psyykkisen terveydentilan kokoomamuuttujien pistemäärät eivät eronneet ryhmissä merkitsevästi.

Tilanne oli kuitenkin toinen, jos ennenaikaisen kuoleman vaikutus huomioitiin vanhan iän elämänlaatua arvioitaessa. Silloin ryhmien erot olivat tilastollisesti erittäin merkitsevät (kuvio 4).

Pohdinta

Helsingin johtajatutkimuksen – nyt jo iäkkään – miesjoukon pitkä seuranta osoittaa systolisen verenpainetason ennustavan kuolemanvaaraa lähes 40 vuoden seurannassa. Verenpaine- erot ovat vanhalla iällä jo tasoittuneet. Silti alunperin pienimpään systolisen verenpaineen tasoon (alle 120 mm Hg) liittyi lievästi – joskaan ei merkitsevästi – paras elossaoloennuste ja pienempi sepelvaltimotaudin ja verenkiertohäiriöiden esiintyvyys vanhalla iällä. Hypertension kehittymisessä oli selvä ero ryhmien välillä. Pienimpään verenpaineluokkaan liittyi myös eräiltä osin parempi terveyteen liittyvä elämänlaatu iäkkäänä, erityisesti kun otettiin huomioon ennenaikaisen kuoleman vaikutus. Nämä pitkäaikaistulokset puoltavat ajatusta siitä, että systoliseen paineeseen alle 120 mm Hg liittyy vielä lisähyötyä terveyden kannalta

Tulokset perustuvat suureen, sosioekonomiselta taustaltaan yhdenmukaiseen miesjoukkoon, joka oli seurannan alkaessa terve ja työssä käyvä, eikä seurannan alussa käyttänyt verenpainelääkitystä. Näiltä osin verenpaineen ja kuolleisuuden välisiä yhteyksiä mahdollisesti sekoittavat tekijät (sosiaaliluokka, lääkkeet, sairaudet) on ainakin alkuvaiheessa pitkälle eliminoitu. Kuolleisuusseuranta on luotettavaa ja perustuu kansallisten rekisterien käyttöön. Käytimme tässä tutkimuksessa pelkkää systolista verenpainetta, koska sen on aiemmin todettu diastolista painetta paremmin heijastavan ennustetta myös johtajatutkimuksen aineistossa (8,9). Tuloksia arvioitaessa on huomattava, että lähtövaiheen verenpaine perustui vain yhteen mittaukseen ja vuoden 2000 verenpaine on miesten itsensä ilmoittama. Seurannan eri vaiheissa saadut verenpainelukemat säilyivät kuitenkin johdonmukaisesti samalla kanavalla (kuvio 1). Elämänlaatua arvioitiin kansainvälisellä, myös Suomessa validoidulla mittarilla, RAND-36:lla. Niiden miesten joukko, joiden verenpainetaso oli alle 120 mm Hg seurannan alussa, ei ollut suuri. Tämä heijastaa kuitenkin tilannetta 1960-luvun Suomessa, jolloin väestön keskimääräinen verenpainetaso oli korkeampi kuin nykyään.

Tulokset tukevat laajaa verenpaineen merkitystä riskitekijänä koskevaa kirjallisuutta. Tutkimuksemme vahvuutena ovat poikkeuksellisen pitkä seuranta-aika, tieto on myös verenpainetasojen muutoksista seurannan aikana sekä uutena mittarina elämänlaadun arviointi. Uutta on myös se, että tässä on selvitetty nykysuosituksia vielä matalamman systolisen paineen - alle 120 mm Hg - merkitystä. Kuitenkin nykyistäkin 140 mm Hg -tavoitetta on kritisoitu siitä, että sen myötä merkittävä osa väestöä leimautuu "sairaaksi" ja epäilty tavoitteita medikalisaation välineiksi. Itse asiassa ajatus siitä, että alle 120 mm Hg on optimaalinen systolinen paine, ei ole ollenkaan uusi. Jo vuonna 1939 julkaistun suuren, yli 11 000 henkilöä käsittävän selvityksen perusteella katsottiin verenpaineen alle 120/80 mm Hg olevan normaali paine (15). Tämä siis aikana, jolloin verenpainelääkkeitä ja tarvetta niiden markkinointiin ei vielä ollut. Verenpaineeseen liittyi tosin jo silloinkin taloudellisia intressejä: henkivakuutusyhtiöt pyrkivät verenpaineen avulla arviomaan vakuutusriskejään.

Pienimmän verenpaineluokan hyöty ei ehkä kuitenkaan näytä kovin suurelta ja voidaan kysyä, kuinka kannattavaa on laskea verenpaine alle 120 verrattuna alle 140 mm Hg:n tasoon. On kuitenkin huomattava, että analyyseissä riskiä arvioidaan 1960-luvulla mitatun verenpaineen mukaan ottamatta huomioon vuosikymmenien aikana tapahtuneita muutoksia. Kuviosta 1 näkyy, että seurannan aikana verenpaine on noussut kahdessa alimmassa ryhmässä, muttei suurimmassa, jossa on ollut suurin kuolleisuus ja toisaalta käytetty enemmän verenpainetta alentavaa lääkitystä. On myös otettava huomioon yksilön kokonaisriski. Johtajatutkimuksen aiemmassa seurannassa systolinen paine näytti lisäävän riskiä jo alle 120 mm Hg:n painetasosta alkaen niillä miehillä, joilla oli myös muita riskitekijöitä kuten tupakointi ja hyperkolesterolemia (8). Jos niitä ei ollut, kuolemanriski alkoi lisääntyä vasta 140 mm Hg:n jälkeen. On kuitenkin todennäköistä, että johtaja-aineisto on vielä liian "nuorta" - keskimäärin 73-75-vuotiaita - kokonaisvaikutusten arvioimiseen. Lopullinen hyöty paljastuukin vasta, kun tarkastellaan koko elämänkaarta (16,17).

Framingham-tutkimuksen aineistosta tehdyssä analyysissä normotensiivisten (alle 120/80 mm Hg) elinikä oli keskimäärin 5 vuotta pitempi sekä miehillä että naisilla hypertensiivisiin verrattuna (16). Toisessa Framingham-analyysissä vähäiset keski-iän riskitekijätasot mukaan lukien normaali verenpaine lisäsivät mahdollisuuksia elää terveenä vähintään 85-vuotiaaksi (17). Vanhoiksi eläneiden keskimääräinen keski-iän systolinen verenpaine oli 125 mm Hg, kun se varhemmin kuolleilla oli ollut keskimäärin 132 mm Hg. Kohonneen verenpaineen keskeisiä seurauksia ovat aivohalvaukset, sydämen vajaatoiminta ja dementia; nämä sairaudet kuormittavat merkittävästi terveyden- ja vanhustenhuoltoa. Amerikkalaisen simulaatiotutkimuksen mukaan jo 120-139 mm Hg:n systolinen paine ("prehypertensio") lisäsi merkittävästi sairaalaan sekä laitoshoitoon joutumisen riskiä normotensioon verrattuna (18).

Koska miehillä ei lähtövaiheessa ollut verenpainelääkitystä, matala verenpaine heijastaa sekä geneettisiä että omaksuttuihin elämäntapoihin liittyvä tekijöitä. Tässä aineistossa painoindeksi 25-vuotiaana sekä keski-ikään tapahtunut painonnousu olivat merkittäviä keski-iän systolisen verenpaineen taustatekijöitä. Vaikka erityisesti korkeimpaan verenpaineryhmän liittyi metabolisen oireyhtymän piirteitä, kuolemanriski säilyi suurentuneena, vaikka tulokset vakioitiin painoindeksin ja veren glukoosin mukaan (taulukko 2).

Tärkeä kysymys joka tapauksessa on se, poistaako myös lääkkeellisesti alennettu verenpaine lisääntyneen riskin. Ruotsalaisen pitkäaikaisseurannan tulokset eivät näyttäneet tukevan tätä ajatusta (19). Hoidettujen verenpainepotilaiden ennuste oli sama kuin verrokeilla noin 10 vuoden ajan, mutta sen jälkeen ennuste alkoi heiketä, vaikka verenpaine olikin kontrollissa. Yksi selitys on se, ettei verenpainepotilaiden kokonaisriskiä (erityisesti kolesteroli) hoidettu. Toinen selitys lienee käytetyissä verenpainelääkkeissä, jotka olivat pääosin beetasalpaaja ja diureetti. Näyttää siltä, että pitkällä tähtäimellä verenpaineen hoidossa hyötyä tulee verenpaineen laskun ohella myös käytetyn verenpainelääkkeen ominaisuuksista. Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavilla lääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa on voitu todeta valtimotautitapahtumien ohella myös diabetes- ja eteisvärinäriskin pieneneminen (20,21), ja äärimmäisen mielenkiintoisia ovat niiden mahdolliset edut vanhuusiän hauraus-raihnaussoireyhtymän estossa (22,23,24). Näiden lääkkeiden sydämeen ja verisuoniin kohdistuvat edulliset vaikutukset näyttävät myös pitkäkestoisilta, kuten HOPE-tutkimuksen jatkoseurannassa voitiin osoittaa (25). On ilmeistä, että kokonaishyödyn arviointi vain 3-5 vuotta kestäneiden tutkimusten tulosten perusteella on riittämätöntä.

Johtopäätökset

Tämän pitkäaikaisseurannan tulokset tukevat nykyisiä verenpainesuosituksia: suurin kuolemanvaara ja huonoin elämänlaatu iäkkäänä oli niillä miehillä, joiden systolinen verenpaine lähtövaiheessa oli 140 mm Hg tai enemmän. Tämän lisäksi systoliseen verenpaineeseen, joka on alle 120 mm Hg, näyttää vielä liittyvän lisähyötyä erityisesti vanhan iän elämänlaadun kannalta.