Lehti 49-50: Alkuperäistutkimus 10.12.2004 49-50/2004 vsk 59 s. 4831 - 4835

Tupakoinnin ehkäisyohjelman vaikutukset Helsingin yläasteilla

Lähtökohdat

Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida koulu- ja yhteisöpohjaisen ehkäisyohjelman vaikutuksia yläasteikäisten nuorten tupakointiin.

Aineisto ja menetelmät

Kolmivuotiseen ehkäisyohjelmaan osallistui Helsingin alueelta 27 yläastetta, joista valittiin satunnaisesti 13 koulua ohjelmaryhmään ja 14vertailuryhmään (n = 2 745). Ohjelma aloitettiin 7. luokalla ja sitä jatkettiin 9. luokalle asti. Ohjelmaan kuului yhteensä 14 oppituntia, joilla annettiin tietoa tupakoinnista ja nikotiiniriippuvuudesta sekä opetettiin taitoja kieltäytyä tupakasta. Aihetta käsiteltiin myös muilla oppitunneilla. Nuorilla oli mahdollisuus osallistua tupakoimattomuuskilpailuun sekä nuorten vanhemmilla Lopeta ja voita -kilpailuun. Viimeisenä vuonna rippileiritoiminta sekä kouluhammashuolto osallistuivat ohjelmaan.

Tulokset

Vertailukoulujen nuorten viikoittainen tupakointi lisääntyi enemmän kuin ohjelmakoulun nuorten sekä kahdeksannella [OR = 1,33 (1,06-1,67)] että yhdeksännellä luokalla [OR = 1,30 (1,08-1,57)]. Nuorista, jotka eivät olleet lainkaan tupakoineet ennen ohjelman alkua, tupakoinnin aloitti ohjelmakouluissa harvempi kuin vertailukouluissa sekä kahdeksannella [OR = 2,18 (1,42-3,36)] että yhdeksännellä [OR = 1,49 (1,13-1,96)] luokalla. Ohjelmalla näytti olevan yhtä suuri vaikutus koulussa huonosti menestyviin ja hyvin menestyviin nuoriin.

Päätelmät

Koulu- ja yhteisöpohjaisella ohjelmalla voidaan ehkäistä nuorten tupakoinnin aloittamista yläasteen aikana.

Erkki Vartiainen - Marjaana Pennanen - Ari HaukkalaKerttu Tossavainen - Riku Lehtovuori

Suomessa 14-vuotiaista jo yli puolet ovat kokeilleet tupakointia ja ikäluokan tytöistä tupakoi 15 % ja pojista noin 13 %. Vajaa neljännes 12-vuotiaistakin tytöistä ja lähes kolmannes pojista on kokeillut tupakanpolttoa (1). Nuoruusiän tupakointi ennustaa voimakkaasti aikuisiän tupakointia (2,3). Suurin osa tupakoitsevista aikuisista on aloittanut tupakoinnin teini-iässä. Tupakoinnin aloittaminen on harvinaista 20 ikävuoden jälkeen (4). Terveyspoliittisena tavoitteena on vähentää nuorten tupakointi puoleen vuoteen 2015 mennessä (5).

Nuorten tupakointi on yhteydessä huonompaan koulumenestykseen ja huonompiin mahdollisuuksiin työuralla (6,7,8). Jo ala-asteella, ennen tupakoinnin aloittamista, huonolla koulumenestyksellä on merkittävä yhteys tupakointiin yläasteella tai myöhemmin (9). Huono koulumenestys on yhteydessä siihen, että nuori alkaa helpommin tupakoida säännöllisesti (10) ja tupakoinnin lopettaminen onnistuu heikommin (2).

Nuorille suunnattuja tupakoinnin ehkäisyohjelmia on tehty pääasiassa kouluissa, koska siten on tavoitettu suuri joukko nuoria ja terveiden elämäntapojen opettaminen on osa koulun järjestelmää (11). Pelkästään tietoa antavilla ehkäisyohjelmilla ei ole pystytty ehkäisemään nuorten tupakointia (11), ja siksi myös muita menetelmiä on käytetty. Menetelmissä on painotettu nuorten aktiivisen osallistumisen merkitystä passiivisen osallistumisen sijaan.

Tupakoimattomuuskilpailuilla on saavutettu hyviä tuloksia. Kilpailuissa nuoria on kannustettu olemaan tupakoimatta tietyn ajan ja onnistuessaan siinä heillä on ollut mahdollisuus voittaa erilaisia palkintoja. No Smoking Class -kilpailuun osallistuneissa luokissa tupakointi on ollut vähäisempää kuin muissa luokissa (12,13,14) .

Erilaiset sosiaalisen kyvykkyyden mallit perustuvat usein Banduran sosiaalisen oppimisen teoriaan (15), jonka mukaan nuori oppii käyttäytymistä havainnoimalla mallien, usein heitä vanhempien ihmisten käyttäytymistä (11). Kellam ym. (16) käyttivät tätä lähestymistapaa ehkäisyohjelmassaan, jossa lapset pyrkivät roolileikin avulla oppimaan haluttua käytöstä. Ohjelmalla pystyttiin pienentämään lasten riskiä aloittaa tupakointi.

Sosiaalisten paineiden hallintaohjelmat perustuvat alun alkaen McGuiren (17) ja Evansin (18,19) teorioihin. Tarkoituksena on lisätä nuorten tietoisuutta tupakointiin liittyvästä sosiaalisesta paineesta sekä harjoitella tupakoinnista kieltäytymisen taitoja (11). Pohjois-Karjala-projektiin kuuluneessa nuorten tupakoinnin ehkäisyohjelmassa käytettiin tätä lähestymistapaa. Ohjelmalla oli pitkän aikavälin positiivista vaikutusta nuorten tupakoimattomuuteen ja tupakoinnin ehkäisyyn (20,21). Toisaalta monissa ehkäisyohjelmissa ei ole saatu myönteisiä tuloksia (11).

Aineisto ja menetelmät

Ohjelman kuvaus

Tulokset

Nuoret olivat keskimäärin 13-vuotiaita ensimmäisessä mittauksessa ja 15-vuotiaita viimeisessä mittauksessa. Kahdeksannella luokalla parhaan keskiarvon eli 9-10 sai 13,5 % nuorista, 35,8 % sai keskiarvon 8-8,99, keskiarvon 7-7,99 sai 30,3 % ja alle 7 keskiarvon 20,4 %. Lähtötason mittauksessa kouluryhmien päivittäisessä sekä viikoittaisessa tupakoinnissa oli eroja. Päivittäin tupakoivia ohjelmaryhmässä oli 4,8 % ja vertailuryhmässä 7,5 %. Vähintään viikoittain tupakoivia lähtötason mittauksessa oli ohjelmaryhmässä 7,6 % ja vertailuryhmässä 11,1 %. Lähtötason erot vakioitiin analyyseissä (taulukko 1).

Ohjelma ehkäisi nuorten viikoittaista tupakointia. Vertailuryhmään kuuluneiden nuorten viikoittainen tupakointi lisääntyi enemmän kuin ohjelmaryhmään kuuluneiden sekä kahdeksannella [OR = 1,33 (1,06-1,67)] että yhdeksännellä luokalla [OR = 1,30 (1,08-1,57)]. Kahdeksannella luokalla viikoittain tupakoi ohjelmaryhmään kuuluvista nuorista 18,7 % ja vertailuryhmään kuuluvista 23,5 %. Yhdeksännellä luokalla viikoittain tupakoi ohjelmaryhmästä 28,6 % ja vertailuryhmästä 35,2 %.

Ohjelma ehkäisi myös nuorten päivittäistä tupakointia. Yhdeksännellä luokalla vertailuryhmässä päivittäinen tupakointi lisääntyi enemmän kuin ohjelmaryhmässä [OR = 1,23 (1,01- 1,50)]. Ohjelmaryhmään kuuluneista nuorista tupakoi yhdeksännellä luokalla päivittäin 21,1 %, kun vertailuryhmässä osuus oli 25,6 %. Kahdeksannella luokalla ero ei tullut vielä merkitseväksi [OR = 1,17 (0,91-1,51)] (taulukko 1).

Niistä nuorista, jotka eivät olleet lainkaan tupakoineet ennen ohjelman alkua, viikoittaisen tupakoinnin aloitti kahdeksannella luokalla ohjelmaryhmässä 4,3 % ja vertailuryhmässä 8,9 % [OR = 2,18 (1,42-3,36)]. Yhdeksännellä luokalla viikoittaisen tupakoinnin heistä aloitti ohjelmaryhmässä 14,2 % ja vertailuryhmässä 19,7 % [OR = 1,49 (1,13-1,96)] (kuvio 1).

Koulumenestys ja viikoittainen tupakointi olivat yhteydessä toisiinsa. Huonon keskiarvon saaneet oppilaat tupakoivat koko yläasteen ajan enemmän kuin hyvän keskiarvon saaneet oppilaat. Yhdeksännellä luokalla ero koulussa huonoiten ja parhaiten menestyvien välillä on suuri. Ohjelmaryhmässä huonoimman keskiarvon saaneista nuorista tupakoi viikoittain 54,2 % ja vertailuryhmässä 63,5 % [OR = 1,33 (0,87-2,02)], kun taas parhaan keskiarvon saaneista nuorista tupakoi viikoittain 9,1 % ohjelmaryhmässä ja 11,3 % vertailuryhmässä [OR = 1,31 (0,62-2,79)]. Ohjelmalla näyttää olevan siten yhtä suuri vaikutus sekä koulussa huonosti että hyvin menestyviin nuoriin. Lähtötason erot vakioitiin analyyseissä (taulukko 2).

Pohdinta

Tällä tupakoinnin ehkäisyohjelmalla pystyttiin ehkäisemään nuorten tupakointia. Kahdeksannella ja yhdeksännellä luokalla ohjelmaryhmään kuuluneiden nuorten tupakointi oli vähäisempää kuin vertailuryhmään kuuluneiden. Ohjelmassa käytettiin sosiaalisen kyvykkyyden ja sosiaalisten paineiden hallinnan menetelmiä yhdistettynä yhteisöohjelmaan. Tämäntyyppisillä ohjelmilla on aikaisemminkin pystytty edistämään nuorten tupakoimattomuutta, mutta näyttö perustuu lähinnä lyhyen aikavälin tuloksiin (11), joskin joitakin pitkäaikaistuloksiakin löytyy (21,25). Ohjelma sisälsi myös tupakoimattomuuskilpailuun kannustavan osion. Kilpailuun kannustavilla tupakoinnin ehkäisyohjelmilla on saatu hyviä tuloksia aikaan. Niillä on pystytty viivästyttämään nuorten tupakoinnin aloittamista (12).

Tässä tutkimuksessa, kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa (9), huonompi koulumenestys oli yhteydessä tupakoinnin aloittamiseen. Tällä ohjelmalla ei erityisesti pystytty vaikuttamaan huonosti koulussa menestyviin nuoriin, joiden tupakointi oli runsaampaa kuin hyvin menestyvien. Toisaalta ohjelma näytti vaikuttavan samalla tavalla kaikkiin nuoriin koulumenestyksestä huolimatta, joten se ei ainakaan lisännyt koulumenestykseen liittyviä tupakointieroja. Crone ym. pystyivät tupakoinnin ehkäisyohjelmallaan vaikuttamaan nuoriin, joilla koulumenestys oli huono. Kuitenkin vuoden seurannassa positiivisia tuloksia ei ollut enää havaittavissa (26).

Lue myös

Tulevaisuudessa tarvitaan enemmän ehkäisyohjelmia, jotka on kohdennettu erityistarpeisiin, kuten suuren riskin ryhmiin. Griffin ym. saavuttivat pitkän aikavälin positiivisia tuloksia tupakoinnin ehkäisyohjelmalla, joka oli kohdistettu suuren riskin yksilöihin ja koulussa huonosti menestyviin oppilaisiin (27). Ehkäisyohjelmia on perusteltua myös kohdentaa sellaisiin riskinuoriin, jotka eivät vielä ole kokeilleet tupakointia lainkaan (28). Näin ollen ehkäisyohjelmilla voitaisiin vaikuttaa erityisesti niihin nuoriin, joilla tupakoinnin aloittamisen riski on suurin.

Tämän tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että hankkeeseen osallistuvilta nuorilta ei voitu määrittää nikotiini- ja häkäpitoisuuksia. Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, ettei itse raportoituun tupakointiin liity suurta mittausvirhettä, kun tupakoimattomuus varmennetaan usealla eri kysymyksellä (29,30), kuten tässä tutkimuksessa on tehty. Eurooppalaisen ESFA-hankkeen tavoitteena oli luoda yhteisötason ohjelma eli vaikuttaa myös oppilaiden ympäröivään yhteisöön. Suomessa käytännön syistä tutkimusalueeseen valittiin Helsinki, jolloin satunnaisesti valitut ohjelma- ja vertailukoulut saattoivat sijaita fyysisesti hyvin lähellä toisiaan. Näin ollen emme voineet hyödyntää yhteisötason ohjelman mahdollisuutta, kuten median hyväksikäyttöä, täysipainoisesti. Tämän ohjelman vahvuutena voidaan pitää erityisesti sitä, että yhteistyö hankkeeseen osallistuneiden tahojen kesken onnistui hyvin. Helsingin kouluviraston ja eri koulujen rehtorien vahva tuki mahdollisti opettajien osallistumisen hankkeeseen, mikä omalta osaltaan vaikutti ohjelman onnistumiseen.

Opettajille järjestetyt 2-3 koulutuspäivää vuodessa on koulutusjärjestelmässä melko suuri investointi, mutta toisaalta tietyn koulutuksen saanut opettaja voi hyödyntää saamiaan tietojaan koko työuransa aikana. Samoin koulujen saamaa materiaalia voidaan hyödyntää pitkään. Ulkopuolisen näyttelijäryhmän järjestämät roolileikkiharjoitukset oli suosittu ohjelmamuoto. Heille maksetut palkkiot kuitenkin lisäsivät kustannuksia. Tutkimuksen perusteella ei vielä voida yksiselitteisesti sanoa, ovatko ulkopuolisten järjestämät tupakoinnin ehkäisytoimet tehokkaampia kuin koulujen järjestämät, mutta oppilailta saatu palaute kuitenkin puoltaa tämäntapaisia järjestelyjä, mikäli kouluyhteisö pystyy niitä jollakin tavalla rahoittamaan. Koska nuorten tupakoinnin vähentäminen vuoteen 2015 mennessä on yksi Suomen kansanterveysohjelman keskeinen tavoite, tämänkaltaiset tupakoinnin ehkäisyohjelmat tulisi ottaa osaksi normaalia koulutyötä.

On vielä vaikea sanoa, onko tällä tupakoinnin ehkäisyohjelmalla pitkän aikavälin vaikutusta nuoriin. Siksi tarvitaankin ehkäisyohjelmia, jotka kestävät aikuisuuteen asti. Näin voidaan paremmin turvata se, että nuori pysyy tupakoimattomana pidempään ja tupakoinnin aloittamisen riski vähenee, koska ne nuoret, jotka eivät ole aloittaneet tupakointia 20 ikävuoteen mennessä, harvoin aloittavat sen jälkeenkään (4).

ENGLISH SUMMARY: THE EFFECTS OF A THREE-YEAR SMOKING PREVENTION PROGRAMME IN COMPREHENSIVE SCHOOLS IN HELSINKI

Background:

This study evaluated the efficacy of a school- and community-based smoking prevention programme in Helsinki.

Methods:

This study is part of ESFA (European Smoking prevention Framework Approach), in which Denmark, Finland, the Netherlands, Portugal, Spain and the UK took part. In Finland altogether 27 upper level comprehensive schools participated in this programme. The schools were randomized to experimental (13) and intervention groups (14). The programme started in 1998 when the adolescents began their 7th grade, and it continued until 2001 when they had finished their 9th grade. The programme included 14 lessons with information about smoking and refusal skills training with roleplay. Smoking prevention was also integrated into other school subjects. During the first and second year, the pupils hung antismoking posters in public places and received newsletters where other young people described how they refused to smoke. The pupils could also participate in a non-smoking contest. Parents were offered information about ESFA and smoking cessation. The parents and school personnel could also take part in a Quit and Win contest. Church camps and dentists' appointments were also harnessed to the programme. The control group followed the usual curriculum.

Results:

On 9th grade, the experimental group smoked weekly and daily less than the control group. The programme affected both those with lower academic achievements as well as those with higher achievements.

Conclusion:

This study shows that a school- and community-based smoking prevention programme can prevent adolescents from starting smoking.

Kirjallisuutta

1: Rimpelä A, Lintonen T, Pere L, Rainio S, Rimpelä M. Nuorten terveystapatutkimus 2001. Helsinki: Stakes 2001. Report No.: 10/2002.
2: Chassin L, Presson C, Rose J, Sherman S. The natural history of cigarette smoking from adolescent to adulhood: demographic predictors of continuity and change. Health Psychol 1996;15:478-84.
3: Colby S, Tiffany S, Shiffman S, Niaura R. Are adolescent smokers dependent on nicotine? A review of the evidence. Drug Alcohol Depend 2000;59 suppl 1:S83-S95.
4: WHO. Tobacco use among young people. Kööpenhamina: WHO Regional Office of Europe 1997.
5: Valtioneuvoston periaatepäätös. Terveys 2015 -kansanterveysohjelma. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2001.
6: Koivusilta L, Rimpelä A, Rimpelä M, Vikat A. Health behaviour-based selection into educational tracks starts in early adolescence. Health Educ Res 2001;16:201-14.
7: Koivusilta L, Rimpelä A, Vikat A. Health behaviours and health in adolescence as predictors of educational level in adulhood: a follow-up study from Finland. Soc Sci Med 2003;57:577-93.
8: Paavola M, Vartiainen E, Haukkala A. Smoking from adolescence to adulthood: The effects of parental and own socioeconomic status. Eur J Public Health 2004;14:417-21.
9: Yorulmaz F, Akturk Z, Dagdeviren N, Dalkilic A. Smoking among adolescents: relation to school success, socioeconomic status, nutrition, and self-esteem. Swiss Med Wkly 2002;132:449-54.
10: Tucker J, Ellickson P, Klein D. Predictors of the transition to regular smoking during adolescence and young adulthood. J Adolesc Health 2003;32:314-24.
11: Thomas R. School-based programmes for preventing smoking (Cochrane Review). The Cochrane Libarary 2003(4).
12: Vartiainen E, Saukko A, Paavola M. No Smoking Class -kilpailu ja nuorten tupakointi -Yhden vuoden seuranta. Soslääket Aikakl 1994;31:286-9.
13: Vartiainen E, Saukko A, Paavola M, Vertio H. 'No Smoking Class' competitions in Finland: their value in delaying the onset of smoking in sdolescence. Health Promotion International 1996;11:189-92.
14: Wiborg G, Hanewinkel R. Effectiveness of the 'Smoke-Free Class Competition' in delaying the onset of smoking in adolescence. Prev Med 2002;35:241-9.
15: Bandura A. Social learning theory. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall 1977.
16: Kellam S, Anthony J. Targeting early antecendents to prevent tobacco smoking: findings from an epidemiologically based randomized field trial. Am J Health Behaviour 1998;Oct 88:1490-5.
17: McGuire W. Inducing resistance to persuasion. Kirjassa: Berkowitz L, toim. Advances in experimental social psychology. New York: Academic Press 1964.
18: Evans R. Smoking in children: Developing a social psychological strategy of deterrence. Prev Med 1976;5:122-7.
19: Evans R, Rozelle R, Mittlemark M, Hansen W, Bane A, Havis J. Deterring the onset of smoking in children: Knowledge of immediate physiological effects and coping with peer pressure, media pressure, and parent modeling. J Applied Social Psychol 1978;8:126-35.
20: Vartiainen E, Pallonen U, Koskela K, McAlister A, Puska P. Voidaanko nuorten tupakointia ehkäistä. Suom Lääkäril 1982;37:3082-5.
21: Vartiainen E, Paavola M, McAlister A, Puska P. Fifteen-year follow-up of smoking prevention effects in the North Karelia Youth Project. Am J Public Health 1998;88:81-5.
22: de Vries H, Mudde A, Kremers S ym. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): short-term effects. Health Educ Res 2003;18:649-63.
23: de Vries H, Mudde A, Leijs I ym. The European Smoking prevention Framework Approach (ESFA): an example of integral prevention. Health Educ Res 2003;18(5):611-26.
24: McAlister A. Behavioral journalism: Beyond the marketing model for health communication. Am J Health Promot 1995;9:417-20.
25: Biglan A, Ary D, Smolkowski K, Duncan T, Black C. Arandomised controlled trial of a community intervention to prevent adolescent tobacco use. Tob Control 2000;9:24-32.
26: Crone M, Reijneveld S, Willemsen M, Vab Leerdam F, Spruijt R, Sing R. Prevention of smoking in adolescents with lower education: a school based intervention study. J Epidemiol Community Health 2003;57:675-80.
27: Griffin K, Botvin G, Nichols T, Doyle M. Effectiveness of a Universal Drug Abuse Prevention Approach for youth at high risk for substance use initiation. Prev Med 2003;36:1-7.
28: Chen H, Percy M, Horner S. Cigarettes: a growing problem for Taiwanese adolescents. J Community Health Nurs 2001;18:167-75.
29: Barnea Z, Rahav G, Teichman M. The reliability and consistency of self-reports on substance use in a longitudinal study. Br J Addict 1987;82:891-8.
30: Stacy A, Flay B, Sussman S, Brown K, Santi S, Best J. Validity of alternative self-reported indices of smoking among adolescents. Psychol Assess 1990;2:442-6.