Umpisuolen kiertymän hoitotulokset OYKS:ssa 1976-1994

Umpisuolen kiertymä on suhteellisen harvinainen: niitä on alle 1 % suolistotukoksista (1) ja 2-40 % paksusuolen kiertymistä (2). Se on päivystystapauksena diagnosoitava ja hoidettava sairaus. Vuoteen 1990 mennessä tapauksia on julkaistu 568 (3). Näihin sisältyi 38 potilasta Suomesta vuosilta 1938-67 (4).

Umpisuolen kiertymän spesifinen diagnosointi on vaikeaa. Kiertymä saattaa syntyä erilaisten kliinisten tilanteiden, kuten ummetuksen, vastikään suoritetun leikkauksen tai synnytyksen yhteydessä (5). Analysoidessamme OYKS:ssa hoidettujen umpisuolenkiertymäpotilaiden hoitotuloksia kiinnitimme erikoista huomiota preoperatiiviseen dia-gnostiikkaan ja kirurgisen hoidon menetelmiin.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Vuosina 1976-94 OYKS:ssa hoidettiin 31 umpisuolenkiertymäpotilasta. Tiedot potilaista kerättiin ATK-pohjaisesta hoidonpäättämisrekisteristä. Naisia oli 9 ja miehiä 22. Naisten keski-ikä oli 56 vuotta (vaihteluväli 25-85 vuotta), miesten keski-ikä oli 64 vuotta (vaihteluväli 25-84 vuotta). Potilaista 30 hoidettiin leikkauksella. Yksi miespotilas oli niin huonokuntoinen, että menehtyi pian sairaalaan tulon jälkeen.

Analyysiä varten selvitettiin potilaiden aikaisemmat sairaudet ja leikkaukset ja rekisteröitiin kliiniset oireet ja mahan natiiviröntgenkuvauksen löydös. Ennen leikkausta määritelty diagnoosi, leikkausmenetelmä, komplikaatiot ja kuolleisuus selvitettiin niin ikään.

TULOKSET

Umpisuolen kiertymän vuoksi hoidetuilla potilailla oli runsaasti erilaisia sairauksia (taulukko 1). Ainoastaan viisi oli täysin terveitä. Erilaiset hermoston sairaudet olivat yleisiä. Neljällä potilaalla kiertymä kehittyi 3-14 vrk:n kuluttua leikkauksesta: yhdelle sappi-, yhdelle keisari- ja kahdelle sepelvaltimo-ohitusleikkauksen jälkeen.

Kliinisistä oireista yleisimmät olivat kipu ja vatsan pömpötys (29 potilaalla), oksentelu (18 potilaalla) ja ummetus (11 potilaalla).

Mahan natiiviröntgenkuvauslöydös viittasi umpisuolen kiertymään 9 potilaalla (kuva 1), suolenkiertymään yleensä 5:llä ja sigmasuolen kiertymään 4:llä. Suolitukos oli kuitenkin yleisin löydös. Kliininen löydös myötäili pitkälti natiivikuvauslöydöstä (taulukko 2).

Ennen leikkausta tehtiin paksusuolen tähystys kolmelle potilaalle sigmasuolen kiertymän epäilyn takia. Potilaista 30 hoidettiin leikkauksella. Oikeanpuoleinen hemikolektomia oli yleisin (17/30) toimenpide. Detorsio ja fiksaatio tehtiin 6:lle, detorsio 4:lle ja kekostomia 3:lle potilaalle. 14 potilaalle oikean puoleinen hemikolektomia tehtiin suolinekroosin vuoksi. Primaarianastomoosi tehtiin hemikolektomian yhteydessä 15 potilaalle (89 %). Suolianastomoosi tehtiin 8:lle potilaalle käsin ja 7:lle koneellisesti. Kahdelle potilaalle tehtiin peritoniittivaiheessa ileostomia, ja toiselta se suljettiin myöhemmin hyvin tuloksin.

Komplikaatiot ilmenevät taulukosta 3. Kiertymä uusiutui ainoastaan yhdellä potilaalla leikkauksen jälkeen. Se ilmaantui detorsion jälkeen ja hoidettiin hemikolektomialla. Leikkauksella hoidetuista potilaista kuoli neljä eli mortaliteetti oli 13 % (4/30).

POHDINTA

Umpisuolen kiertymä on kiireellistä kirurgista hoitoa vaativa tila, koska sen yhteydessä suolen kuoliot ovat tavallisia, 16-64 %:lla potilaista (6), OYKS:n aineistossa 50 %:lla. Kliinisin perustein diagnoosiin päästään harvoin (7) ja oleellista, kuten muissakin suolistotukoksissa, on mahan natiiviröntgenkuvauksen oikea tulkinta.

Selkein umpisuolen kiertymän löydös mahan natiivikuvassa on laajentunut paksusuolenmutka, joka sisältää nestepinnan (8). Distaalisen suolen ilmattomuuden pitäisi johtaa kliinikkoa epäilemään umpisuolen kiertymää yhtenä mahdollisuutena. Myös umpisuolen sijainti muualla kuin oikeassa suoliluukuopassa on lisäviite (5). Natiivikuvaus on ollut diagnostinen 40-46 %:ssa tapauksista (3). Sen sijaan retrospektiivisesti tarkasteltuna umpisuolen kiertymä on voitu määrittää diagnoosiksi 90 %:ssa tapauksista (7). OYKS:n aineistossa mahan natiivikuvauslöydös oli määritelty suolenkiertymäksi yhteensä 58 %:lla potilaista, mutta umpisuolen kiertymäksi vain 29 %:lla. Umpisuolen kiertymän diagnosointia vaikeuttaa mm. ohutsuolen ilmatäytteisyys. Varjoainekuvauksesta on hyötyä, ja kiertymän on todettu jopa lauenneen kuvauksen aikana (9).

Ns. pyörre (whirl) on kuvattu aikaisemmin ohutsuolen (10) ja sigmasuolen kiertymästä (11) tietokonetomografialla. Vastikään samantyyppinen löydös on kuvattu myös umpisuolen kiertymästä (12). Pyörre muodostuu kiertyneestä suoliliepeestä sekä litistyneestä umpisuolesta ja ohutsuolen loppuosan litistyneistä mutkista (12). OYKS:ssa potilaita ei tutkittu tietokonetomografialla. Todennäköisesti lähivuosina TT- ja magneettikuvausta käytetään yhä enemmän suolitukosten diagnostiikassa, sitä mukaa kun resurssit antavat myötä ja kokemukset lisääntyvät (12,13).

Umpisuolen kiertymän hoidoksi suositellaan ensisijaisesti leikkausta. Kun suoli on vitaali, voidaan tehdä detorsio ja kekopeksia, oikeanpuoleisen paksusuolen kiinnitys parietaaliseen vatsakalvoon. Näin säästytään suolen avaukselta ja bakteerikontaminaatiolta (14,15). Myös caecostomia fiksoi suolen, mutta silloin erityisesti suolen valmistelemattomuus lisää haavainfektion riskiä. Kekostomiaan liittyy myös lekaasiriski (14). Kun suoli on nekroottinen, resektio on välttämätön (3).

Pelkkään detorsioon tai detorsion ja kekopeksian yhdistelmään liittyy noin 13 %:n residiiviriski (9). OYKS:n aineistossa uusiutuma todettiin yhdellä potilaalla (1/30). Nousevan koolonin resektio eliminoi residiivit, ja kuolleisuus on samaa luokkaa kuin säästävämmällä menetelmällä hoidetuilla (9) eli noin 9 %. OYKS:n aineistossa kuolleisuus oli 13 %, mikä on hyvin vertailukelpoinen kirjallisuudessa esitettyihin lukuihin. Hemikolektomialla hoidettujen ryhmässä kuolleisuus oli 17 % ja detorsio-fiksaatiohoidolla hoidettujen ryhmässä 7 %. Gangreena lisää selvästi kuolleisuutta, jopa viisinkertaiseksi. Aineistossamme hemikolektomiaryhmässä suolinekroosia esiintyi 82 %:lla, mutta kuolleisuus oli vain kaksinkertainen. Nykyaikainen leikkauksenaikainen hoito, asianmukainen nesteytys ja antibioottiprofylaksia mukaan lukien, vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Vähäisen riskin potilaille oikean puolen hemikolektomia on paras leikkausvaihtoehto umpisuolen kiertymässä suolen ollessa vitaalikin. Suolianastomoosin tekeminen ompelemalla tai koneanastomoosia käyttäen on yhtä turvallista. Huonokuntoisille potilaille pelkkä operatiivinen detorsio ja fiksaatio näyttävät riittävältä toimenpiteeltä.

KIRJALLISUUTTA