Vaikea sepsis tehohoitopotilailla Suomessa Finnsepsis-tutkimus

Kansainvälisesti hyväksytyn määritelmän mukaan vaikealla sepsiksellä tarkoitetaan varmistettua tai vahvasti epäiltyä infektioita, johon liittyy yleistynyt tulehdusvaste sekä jokin elintoimintahäiriö (1). Vaikea sepsis ja septinen sokki, kansankielellä verenmyrkytys, on ollut pitkään tehohoidon keskeinen ongelma yleisyytensä, runsaasti resursseja vaativan hoidon ja suuren kuolleisuuden takia. Sairaaloiden poistumistilastoihin perustuneen suuren retrospektiivisen tutkimuksen mukaan Yhdysvalloissa kuolee sepsikseen vuosittain enemmän ihmisiä kuin rintasyöpään ja yhtä paljon kuin sydäninfarktiin (2). Tutkimuksessa vaikean sepsiksen ilmaantuvuus oli 3 tapausta 1 000 asukasta kohti vuodessa, joka merkitsisi Suomen oloissa 15 000 sepsispotilasta vuodessa. Vaikeaan sepsikseen liittyy edelleen suuri kuolleisuus, eri tutkimuksissa 30-50 % (2,3).

Tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että sepsiksen ennustetta on mahdollista parantaa. Vaikean sepsiksen hoidosta Lääkärilehdessä julkaistun katsauksen (4) jälkeen aiheesta on ilmestynyt sekä kansainvälisten tehohoitojärjestöjen vuonna 2004 käynnistämän Surviving Sepsis -kampanjan (5) hoitosuositukset että suomalainen aikuisten vaikean sepsiksen hoitosuositus vuonna 2005 (6). Surviving Sepsis-kampanjan tarkoituksena on saattaa hoitosuositukset maailmanlaajuiseen käyttöön ja vähentää sepsiskuolleisuutta neljänneksellä.

Muutama laadukas tutkimus on osoittanut, että verrattain yksinkertaisin hoitointerventioin on mahdollista pelastaa huomattava määrä sepsispotilaita. Riversin ym. (7) tutkimuksessa todistettiin sepsiksen varhaisen toteamisen ja nopeasti aloitetun hoidon hyöty. Varhain (alle 6 tunnissa) aloitettu kudosten riittävään hapensaantiin tähtäävä tavoitteellinen (early goal directed therapy, EGDT) hoito riittävällä nestehoidolla ja tarvittaessa inotrooppilääkityksellä sekä punasolujen siirroilla pienensi merkitsevästi kuolleisuutta: standardihoidossa kuolleisuus oli runsaat 45 %, EGDT-ryhmässä 30,5 %. NNT (number needed to treat) tässä tutkimuksessa oli 6 eli yhden potilaan pelastamiseksi on EGDT:n mukaan hoidettava kuusi potilasta.

PROWESS-tutkimuksen mukaan sepsikseen liittyvistä elintoimintahäiriöistä hengitysvajaus on tavallisin (8). Hengitysvajauksen edellyttämän hengityslaitehoidon toteutus vaikuttaa ennusteeseen. Käyttämällä pieniä kertahengitystilavuuksia (6 ml/kg eli noin puolet aiemmin yleisesti käytetystä) voidaan hengityslaitehoidon mahdollisesti aiheuttamaa keuhkojen vaurioitumista estää ja kuolleisuus hengitysvajaukseen pienenee (9). Ennusteeseen voitaneen vaikuttaa myös tiheillä verensokerin kontrolleilla ja normoglykemian ylläpidolla. Veren glukoosipitoisuudella ja sen aktiivisella hoidolla on merkitystä ainakin yleistehohoitopotilailla (nimenomaan sepsiksen yhteydessä tätä ei ole toistaiseksi osoitettu). Belgialaisessa yli 1 500 tehohoitopotilaan tutkimuksessa kuolleisuus oli pienempi, kun pyrittiin veren glukoosipitoisuuden tiukkaan hallintaan (10). Potilaista, joiden veren glukoosipitoisuus pyrittiin pitämään normaalina (tavoite 4,4-5,6 mmol/l), kuoli 4,6 %, mutta suurempaan verensokeripitoisuuteen (10,0-11,1 mmol/l) liittyi sen sijaan 8,0 %:n kuolleisuus (NNT 29).

Tehohoitopotilailla saattaa esiintyä lisämunuaisten vajaatoimintaa, jonka takia hydrokortisonilääkityksestä on hyötyä septisessä sokissa (11). Pieniannoksisella hydrokortisonihoidolla (esim. 50 mg 6 tunnin välein laskimoon) voidaan ainakin lyhentää vasoaktiivisen lääkityksen kestoa septisessä sokissa ja voitaneen vähentää myös kuolleisuutta. On tosin todettava, että tehohoitopotilaan lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnostisista kriteereistä ei vieläkään vallitse yksimielisyyttä (12). Joka tapauksessa on osoitettu, että suuret kortisoniannokset sen sijaan ovat haitallisia vaikeassa sepsiksessä (13).

PROWESS-tutkimuksen 1 690 potilaalla tehty tutkimus on osoittanut, että anti-inflammatorinen ja antitromboottinen hoito aktivoituneella proteiini C:llä parantaa vaikean sepsiksen ennustetta: kuolleisuus väheni 6,1 % ja NNT oli 16 (8). Aktivoituneen proteiini C -hoidon suomalainen käyttösuositus on julkaistu Lääkärilehdessä 2003 (14).

Vaikean sepsiksen ja septisen sokin ilmaantuvuutta ei ole Pohjoismaissa aiemmin tutkittu prospektiivisesti. Finnsepsis-tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tämän vakavan kliinisen oireyhtymän ilmaantuvuus suomalaisessa aikuisväestössä sekä tarkastella sepsikseen liittyvien elintoimintahäiriöiden kliinistä kulkua ja ennustetta (12 kk:n kuolleisuus sekä elämänlaatu) sekä kartoittaa annettu hoito.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen osallistui 24 teho-osastoa 21 yliopisto- ja keskussairaalasta 1.11.2004­28.2.2005. Eettisen toimikunnan lupa tutkimukselle hankittiin jokaisesta osallistuvasta sairaalasta. Tutkimuspotilaista kerättävät sepsikseen sekä elinhäiriöihin ja annettuun hoitoon liittyneet tiedot kerättiin tehohoidon kansallisen laatukonsortion (Intensium Oyj) yhteiseen tietokantaan suojattua internetyhteyttä käyttäen. Joka kuudennen potilaan sisäänottokriteerit tarkistettiin uudelleen. Yksi elossa oleva potilas oli merkitty menehtyneeksi teho-osastolla ja tämä tieto korjattiin tietokantaan. Yhden vuoden kuolleisuustiedot saatiin Tilastokeskuksesta.

Kaikilta tutkimusaikana teho-osastolla hoidossa olleilta yli 18-vuotiailta potilailta tarkistettiin päivittäin, täyttyivätkö vaikean sepsiksen kriteerit (taulukko 1). Jos vaikea sepsis tai septinen sokki todettiin, potilas otettiin mukaan esiintyvyys- ja elinhäiriökartoitukseen. Potilaalta tai omaiselta pyydettiin lisäksi tutkimuslupa kahden verinäytteen ottamiseen ja EuroQOL (EQ-5D) elämänlaatumittarin täyttämiseen (15). Demografiset tiedot, diagnoosit, sairauden vaikeusastetta kuvaavat SAPS-pisteet (Simplified Acute Physiology Score) (16) sekä APACHE-pisteet (Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) (17), hoidon intensiteettiä kuvaavat TISS-pisteet (Therapeutic Intervention Scoring System) (18) sekä tehohoidon päättymiseen liittyvä tieto kerättiin tavanomaisen käytännön mukaisesti. Tutkimuspotilaista kerättiin sepsiksen alkuun ja hoidon aloitukseen liittyviä tietoja. Tiedot sepsiksen fokuksesta, aiheuttajasta ja annetusta hoidosta tallennettiin.

Tiedot kerättiin myös eri elinhäiriöiden kehittymisestä ja annetuista tukihoidoista, kuten munuaisten toiminnan korvaushoidosta. Annetusta lääkehoidosta erityishuomio kiinnitettiin aktivoituneen proteiini C:n ja pieniannoksisen hydrokortisonin käyttöön. Elinhäiriöistä seurattiin verenkiertovajauksen, hengitysvajauksen, munuaisten vajaatoiminnan, yleistyneen hyytymishäiriön (DIC) ja maksan vajaatoiminnan kehittymistä. Elinhäiriöiden vaikeusasteen arvioimiseksi määritettiin päivittäin SOFA-pisteet (Sequential Organ Failure Assessment) (19). Hoitava lääkäri arvioi päivittäin mahdollisen elinhäiriön syy-yhteyden vaikeaan sepsikseen.

Kun potilaalta tai omaiselta saatiin tutkimuslupa, ensimmäinen verinäyte otettiin myöhempiä analyysejä varten vuorokauden kuluessa tutkimukseen otosta ja toinen 72 tunnin kuluttua. EQ-5D-kysely tehtiin viikon kuluessa potilaalle tai tarvittaessa omainen vastasi potilaan puolesta. Elämänlaatukartoitus tehdään uudelleen vuoden kuluttua elossa oleville.

Tulokset

Ilmaantuvuus

Tutkimuksen aikana hoidettiin 24 teho-osastolla 4 500 yli 18-vuotiasta potilasta, ja vaikean sepsiksen diagnostiset kriteerit täyttyivät heistä 470 potilaalla. Kahdella potilaalla oli kaksi septistä episodia tutkimuksen aikana ja yksi potilas oli hoidossa kahdesti saman sepsiksen vuoksi (tutkimukseen sisällytettiin vain ensimmäinen jakso). Vaikean sepsiksen osuus kaikista hoitojaksoista oli yhteensä 10,5 % (472/4 500). Koska Suomessa asui 31.12.2004 tutkimukseen osallistuneiden sairaanhoitopiirien alueella 3 743 225 yli 18-vuotiasta ihmistä (20), tehohoitoa vaativan vaikean sepsiksen laskettu ilmaantuvuus on 0,38/1 000 aikuista/vuosi.

Taustatekijät

Potilaiden demografiset tiedot on kuvattu taulukossa 2. Infektio oli saanut alkunsa avohoidossa 275 potilaalla (58,3 %), kun taas 184 potilaalla infektio kehittyi sairaalahoidon aikana (38,9 %). Muusta syystä annetun tehohoidon aikana vaikea sepsis kehittyi 45 potilaalle (9,5 %). Vajaa viidennes potilaista (19,2 %) hakeutui sairaalaan alle 12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta, kun taas noin kolmannes potilaista (33,9 %) oli päätynyt sairaalaan yli 48 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta.

Tavallisimmat infektion lähteet olivat tässäkin tutkimuksessa keuhkot ja vatsaontelo (taulukko 3). Veriviljelyt oli otettu 67,6 % potilaista ja näistä veriviljelypositiivisia oli 40,4 % (128/317). Ennen veriviljelynäytteiden ottamista mikrobilääkehoitoa oli annettu yli kolmasosalle (37,7 %) potilaista: avohoitoinfektioissa 11,9 %:lle ja sairaalassa alkunsa saaneissa sepsiksissä 25,8 %:lle. Yleisimmät veriviljelyssä kasvaneet mikrobit olivat erilaiset stafylokokit ja E. coli (taulukko 3).

Hoito

Hengityslaitehoitoa tarvitsi tehohoitojaksonsa aikana 86,2 % potilaista ja näistä 9,3 % potilasta oli ainoastaan noninvasiivisessa ventilaatiossa. Happeutumishäiriö oli luokiteltavissa vaikea-asteiseksi 71,4 %:lla potilaista.

Yhteensä 138:lta hengityslaitehoidossa olevalta akuuttia keuhkovauriota sairastavalta potilaalta (98 miestä, 40 naista) pystyttiin laskemaan kertahengitystilavuus ihannepainokiloa kohden ensimmäisen tutkimusvuorokauden aikana. Naisilla kertahengitystilavuus oli 10,2 ml (± SD 1,9) /ihannepainokiloa kohti ja miehillä 8,9 ml (± 2,1) ihannepainokiloa kohti.

Vasoaktiivista lääkitystä vaatinut septinen sokki todettiin 65,9 % potilaista (noradrenaliini 96,5 %, dobutamiini 32,8 %, dopamiini 13,8 % ja 2 tai useampi vasoaktiivinen lääke 39,5 %). Akuutti munuaisten vajaatoiminta (kansainvälinen RIFLE-luokitus luokka F) (22) todettiin 20,5 %:lla potilaista, ja munuaisten korvaushoitoja annettiin 61,9 %:lle näistä potilaista. 10 potilaalla oli entuudestaan merkittävä krooninen munuaisten vajaatoiminta. Yleistynyt hyytymishäiriö (DIC) oli kansainvälisen ISTH-pisteytyksen (International Society of Thrombosis and Haemostasis) (21) mukaisesti 13,6 %:lla.

Ensimmäisen tutkimusvuorokauden aikana plasman laktaattiarvoja oli määritetty 87,5 %:lta potilaista, ja laktaattiarvon mediaani oli 2,2 mmol/l (vaihteluväli 0,4-27,4 mmol/l). Ensimmäisten laktaattimääritysten näytteistä 9,3 % oli otettu ensiapupoliklinikalla, 4 % leikkaussalissa ja 79,9 % teho-osastolla. Ensimmäisen vuorokauden aikana laskimoon annetusta nestehoidosta tiedot olivat käytettävissä 58,5 %:sta potilaista, ja annettujen nesteiden keskiarvo oli 5 400 ml (± SD 3 600 ml). Sekoittuneen laskimoveren (SvO₂) tai yläonttolaskimosta otetun keskuslaskimon (ScvO₂) saturaatiota oli mitattu 58,7 %:lta potilaista ensimmäisen sepsisvuorokauden aikana. SvO₂-keskiarvo oli 66,6 % (SD 11,4 ) ja ScvO₂-keskiarvo 64,6 % (SD 12,1).

Tutkimusjakson aikana aktivoitunutta proteiini C:tä sai 15 potilasta (3,2 %). Kortikosteroidihoitoa sai yli puolet potilaista (54,2 %): verenkiertovajaukseen pieniannoksista hydrokortisonia (200-300 mg/vrk) 36,2 %, ARDS:iin suuriannoksista metyyliprednisolonia (2 mg/kg/vrk) 8,1 % ja perustaudin hoidoksi tai kroonisen kortikosteroidihoidon substituutiona 9,9 %. Veren glukoosipitoisuuden tavoitetasoksi oli 41,5 %:lle potilaista asetettu alle 6,5 mmol/l ja 53,6 %:lle potilaista alle 8 mmol/l. Ensimmäisen vuorokauden aikana korkeimpien verensokeriarvojen keskiarvo oli 9,9 mmol/l (± SD 4,2).

Kokonaiskuolleisuus sairaalassa oli 28,3 %, ja elinhäiriöiden lukumäärä vaikutti selvästi kuolleisuuteen: jos potilaalla oli yhden elinryhmän vaikea toimintahäiriö (SOFA-pisteet 3 tai 4), kuolleisuus oli 11,5 %, mutta jos toimintahäiriöitä oli kahdessa elinryhmässä, niin kuolleisuus lisääntyi 23,6 %:iin. Kolmen elinryhmän vaikeissa häiriöissä kuolleisuus oli 34,0 %, neljän 56,6 %, viiden 72,0 % ja kaikkien kuuden 66,7 %; viimeisessä ryhmässä oli vain kolme potilasta, ja heistä yksi selvisi hengissä. Taulukossa 4 on kuvattu vaikeiden elintoimintahäiriöiden eri yhdistelmien aiheuttama sairaalakuolleisuus. Yhden vuoden kuolleisuus vaikeassa sepsiksessä tai sen jälkeen oli 40,9 % (192/470).

Pohdinta

Vaikean sepsiksen ja septisen sokin ilmaantuvuus on eri tutkimuksissa ollut 0,5­3/1 000 asukasta vaihdellen tutkitun väestön, aikajakson sekä tutkimusmenetelmän mukaan (2,23). Vuonna 2001 julkaistu suuri retrospektiivinen tutkimus Yhdysvalloista (2) herätti ymmärtämään vaikean sepsiksen yleisyyden. Analysoimalla yli 6,6 miljoonan potilaan sairaalastapoistumistietoja saatiin ilmaantuvuudeksi 3/1 000 asukasta/vuosi. Australiasta ja Uudesta-Seelannista vuonna 2004 julkaistussa kolmen kuukauden prospektiivisessa tutkimuksessa (24) vaikeaa sepsistä löytyi 11,8/100 tehohoitopotilasta ja ilmaantuvuudeksi väestössä saatiin laskennallisesti 0,77/1 000 aikuista. Useiden pitkäaikaisten tutkimusten mukaan (2,25,26) vaikean sepsiksen ilmaantuvuus on suurenemassa 1,5­8,7 %:lla vuosittain.

Pohjoismaissa on aikaisemmin tutkittu sepsiksen ilmaantuvuutta ainoastaan retrospektiivisesti. Norjassa vuonna 1999 kansallisesta potilastietokannasta sepsiksen ilmaantuvuudeksi saatiin 9,5/1 000 sairaalahoitojaksoa ja 1,49/1 000 asukasta (27). Kaikista sepsispotilaista 31,8 %:lla todettiin vaikea sepsis, jolloin laskennallisesti saatu tulos 0,48/1 000 asukasta on lähellä omaa havaintoamme. Uumajassa diagnosoitiin vaikea sepsis yhden teho-osaston potilaista vain 2,9 %:lla tehohoitojakson alussa (28).

Finnsepsis-tutkimuksessa vaikean sepsiksen esiintyvyys (0,38/1 000 aikuista/vuosi) on pienempi kuin muualla Euroopassa tai Australiassa tehdyissä prospektiivisissa tutkimuksissa (23,24,25). Osuus tehohoitojaksoista (10,5 %) on kuitenkin samaa luokkaa kuin kahdessa australialaisessa tutkimuksessa (24,29).

Sairaalahoidon aikainen kuolleisuus sepsiksessä, johon ei liity elinhäiriöitä, on tutkimuksissa ollut 7,1-18,4 % (27,29) ja vaikeassa sepsiksessä 28,6-47 % (2,23). Omassa tutkimuksessamme kuolleisuus teho-osastolla oli 15,5 %, kun useimmissa tutkimuksissa kuolleisuus on ollut yli 20 %:n luokkaa (23,24). Sairaalakuolleisuus vaikeassa sepsiksessä oli 28,3 % eli samaa luokkaa kuin muissa selvityksissä. Lähes kaksinkertainen sairaalakuolleisuus teho-osastokuolleisuuteen nähden on kuitenkin huomattava ja vaatii tarkempaa selvittelyä. Osalla potilaista on merkittäviä perussairauksia, jotka vaikuttavat lopulliseen selviytymiseen vaikeasta, tehohoitoon johtaneesta sairaudesta. Hoidonrajoituspäätös tehtiin tehohoidon aikana tai osastolle siirtymisvaiheessa 15,5 %:lle potilaista ja näiden potilaiden kuolleisuus oli 94,4 %.

Finnsepsis-tutkimuksessa kartoitettiin myös sellaisten hoitomuotojen käyttöä, joiden tiedetään aiempien tutkimusten perusteella vaikuttavan sepsiksen ennusteeseen. Huomattavaa on, että kansainvälisen Surviving Sepsis -kampanjan konsensusohjeet julkaistiin syksyllä 2004, mutta suomalainen hoitosuositus ilmestyi virallisesti vasta kesällä 2005 eli tutkimuksen loppumisen jälkeen. Riversin tutkimuksessa (7) saatiin varhain aloitetulla hoidolla parannettua vaikean sepsiksen ennustetta 16 %. Kyseisessä tutkimuksessa hoidon tavoitteiden seurannassa suositeltua keskuslaskimopainetta oli Finnsepsis-tutkimuksen potilaista monitoroitu 91,9 %:lla, mutta suositeltua keskuslaskimosaturaatiota tai sekoittuneen laskimoveren saturaatiota oli mitattu vain 58,7 %:lta. Kortikosteroidihoitoa oli saanut 47,1 % niistä potilaista, joilla todettiin septinen sokki. Aktivoitunutta proteiini C:tä annettiin 15 potilaalle, vaikka suomalaisen hoitosuosituksen (14) mukaiset käyttöaiheet - vähintään kaksi elinhäiriötä mukaan lukien hyytymishäiriö - täyttyivät ainakin 40 muullakin potilaalla.

Koska yli 90 % Suomen yliopisto- ja keskussairaaloiden teho-osastoista osallistui tutkimukseen, tutkimus on katsottava kattavaksi. Kaikilta tehohoidossa olevilta aikuispotilailta tarkistettiin vaikean sepsiksen kriteerit tutkimusaikana, mutta toisaalta 4 kuukauden aika oli vain osa vuodesta, joten tautien esiintyvyyden vaihtelu saattaa vaikuttaa näin määritettyyn esiintyvyyteen. Vaikean sepsiksen kriteerit täyttäviä potilaita hoidetaan myös sekä vuodeosastoilla että aluesairaaloissa, eivätkä nämä potilaat tulleet mukaan tutkimukseen. Osa vaikeaa sepsistä sairastavista potilaista ei tarvitse tehohoitoa, ja toisaalta osa potilaista ei perussairauksiensa vuoksi kuulu tehohoidon piiriin. Lisäksi tehohoitopaikkojen saatavuus voi vaikuttaa potilaan hoitopaikkaan. Finnsepsis-tutkimuksessa kartoitettiin osassa sairaaloista myös vuodeosastoilla hoidettavia vaikeita sepsiksiä, ja saadun tiedon perusteella vähemmän kuin 1 % tällaisista potilaista hoidettiin vuodeosastolla teho-osaston paikkapulan takia. Aiemmissa retrospektiivisissä tutkimuksissa on selvitetty, että sepsistä sairastavista potilaista 23,8-51,5 % päätyy tehohoitoon (2,29).

Tutkimuksemme perusteella ennusteeseen vaikuttavia hoitointerventioita tulisi käyttää nykyistä enemmän ja tehokkaammin. Verensokerikontrolli ei vielä vaikuta optimaaliselta ainakaan hoidon alussa, ja keskuslaskimosta tai keuhkovaltimosta verinäytteellä tai katetrilla mitattua happikyllästeisyyttä tulisi mitata aikaisemmin sekä useammin. Aktivoitunutta proteiini C:tä annettiin vain osalle (27,3 %) niistä potilaista, joilla suomalaisen hoitosuosituksen kriteerit täyttyivät, joskaan tässä tutkimuksessa ei selvitetty mahdollisia tämän hoidon vasta-aiheita. Hengityslaitehoidossa kertahengitystilavuus ei ollut ainakaan ensimmäisen vuorokauden aikana lähelläkään suositeltua matalaa tilavuutta.

On huomattava, että Finnsepsis-tutkimuksessa käytettiin tehohoidossa yleistä sepsiksen määritelmää, joka ei edellytä veriviljelypositiivista infektiota. Mikrobiologisesti tai infektiotautiopillisesti sepsiksellä tarkoitetaan kuitenkin vain sellaista infektiota, jossa bakteereita esiintyy veressä (30). Huolestuttavaa on, että yli kolmasosalla potilaista (32,8 %) veriviljelyt jäivät tekemättä huolimatta vaikeasta infektiosta tai sen epäilystä. Mahdollisesti jo ennen varsinaisen vaikean sepsiksen diagnoosia yleisesti käytössä oleva mikrobilääkitys (lähes 40 %:lla) on vaikuttanut päätökseen jättää näytteet ottamatta. Vaikea sepsis tulisi tunnistaa ja hoitaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Koska varhain aloitetulla neste- ja vasoaktiivisella hoidolla (7) sekä oikein ajoitetulla ja suunnatulla mikrobilääkehoidolla (31) voidaan vaikuttaa vaikean sepsiksen ennusteeseen, tulisi potilaiden hoitoketju saada mahdollisimman sujuvaksi ja viiveettömäksi. Tavoitteellinen hoito tulisikin aloittaa jo päivystyspoliklinikalla.

Finnsepsis-tutkimus jatkuu selvityksillä elinhäiriöiden ja eri hoitomuotojen vaikutuksesta ennusteeseen sekä uusimalla elossa oleville elämänlaatukartoitus vuoden kuluttua vaikeaan sepsikseen sairastumisesta. Verinäytteistä määritetään sepsikseen liittyviä uusia biomarkkereita ja myös hoidon kustannukset kartoitetaan.

Kiitokset kaikille Finnsepsis-tutkijalääkäreille ja tutkimushoitajille (Liitetaulukot artikkelin sähköisessä versiossa www.laakarilehti.fi > sisällysluettelot) sekä sairaaloiden infektiolääkäreille yhteistyöstä.