Vakava masennustila ja työkyky

Masennuksen kansanterveydellinen merkitys on entisestään kasvanut. Suomalaisista noin 6 % potee kliinisesti merkityksellistä masennusta ja joka viides sairastuu siihen joskus elämänsä aikana (1). Lieviä masennusoireita arvioidaan esiintyvän vielä yleisemmin. Masennustilojen hoitoa ja erityisesti lääkkeiden vaikutuksia siinä on tutkittu paljon, mutta masennuksen työkykyä huonontavaan vaikutukseen ei ole niinkään kiinnitetty huomiota (2). Vakavien mielialahäiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden suhteellinen osuus nelinkertaistui Suomessa vuosien 1987-1993 välisenä aikana, ja vuonna 1993 heitä oli 11,2 % kaikista uusista työkyvyttömyyseläkkeensaajista (1). Masennushäiriöistä kärsivän potilaan työkyvyn arviointi on vaikeaa. Työkyvyttömyyspäätöksen yhdeksi edellytykseksi katsotaan nykyisin asianmukainen hoitoyritys lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmällä (3).

Minz työtovereineen (4) analysoi 10 aiemmin julkaistua työkykyä, masennusta ja sen hoitoa käsittelevää tutkimusta. Merkittävä havainto heillä oli, että työkyky parani hitaammin kuin oireiden vähenemisen perusteella olisi odottanut. Masennustilan uusiutuminen oli lisäksi yhteydessä työkyvyn pitkäaikaiseen heikentymiseen.

Shea työtovereineen (5) selvitti eri hoitomenetelmien (kognitiivinen ja interpersoonallinen psykoterapia, lääkehoito, kliininen seuranta) pitkäaikaisvaikutusta 16 viikon hoitojakson ja 18 kuukauden seurannan aikana 239:n vakavaa masennustilaa sairastaneen potilaan aineistossa. Toipuneiden osuudessa ei ollut tilastollista eroa eri menetelmillä hoidettujen välillä (vaihteluväli 19-30 %). Toipuneista suuri osa (33-50 %) sairastui seurannan aikana uudelleen. Tutkijat päättelivät, että aktiivinen hoitoaika oli liian lyhyt ja hoidon riittävään kestoon tulisi kiinnittää enemmän huomiota.

Tutkimuksessa, jossa verrattiin depressiota ja depressiivisiä oireita sairastavia sekä toisaalta ruumiillisia pitkäaikaissairauksia (diabetes-, sepelvaltimotauti-, nivelreuma- jne.) sairastavia potilaita, lieviäkin masennusoireita sairastavien toimintakyky oli samanlainen tai huonompi kuin ruumiillisesti sairaiden (6,7). Tulosten mukaan depressiivisyys heikentää edelleen myös somaattisesti sairaan potilaan toimintakykyä ja hyvinvointia.

Klerman ja Weissman (8) pohtivat aiempien tutkimustulosten perusteella depression yksilöllistä ja kansantaloudellista merkitystä. He totesivat, että vakava masennustila aiheuttaa paljon inhimillistä kärsimystä potilaalle ja hänen läheisilleen. Depression hoito on hidasta ja vaativaa. Huomioon ottaen taudin vaikutukset mm. työkykyyn ja elämän laatuun ei kuitenkaan ole humaania tai taloudellistakaan jättää hoitomahdollisuuksia käyttämättä.

Laajaan aineistoon perustuvaa tietoa masennuspotilaiden työkykyyn liittyvistä tekijöistä on Suomesta toistaiseksi vähän. Läksy (9) tiivistää väitöskirjatutkimuksessaan nykytiedon seuraavasti: "Työkyvyn arviointia käsittelevä kirjallisuus on varsin suppeaa, ja se on painottunut enemmän käytännöllisiin ohjeisiin kuin varsinaiseen tieteelliseen tutkimukseen." Tässä artikkelissa esitetään tutkimustuloksia vakavaa masennustilaa sairastavien erikoissairaanhoidon potilaiden työkykyisyyteen liittyvistä tekijöistä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Kaikki KYS:n psykiatrian klinikan potilaat käsittävä kyselytutkimus tehtiin toukokuussa 1993 (10). Siihen otettiin ne avohoitopotilaat, joilla oli kyseisenä vuonna tutkimusajankohtaan mennessä ollut vähintään kolme tutkimus- tai hoitokäyntiä sekä kaikki sairaalahoidossa olevat. Sairaalapotilaita koskeva kysely tehtiin toukokuun ensimmäisellä viikolla ja avohoitopotilaita koskeva toukokuun kuluessa.

Potilaat saivat kukin tutkimuslomakkeen, johon he vastasivat nimettöminä sekä palautuskirjekuoren, jossa vastaus pyydettiin palauttamaan postitse. Kunkin potilaan omahoitaja täytti yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa erillisen lomakkeen. Lomakkeiden tiedot yhdistettiin myöhemmin yhdeksi aineistoksi.

Hoitohenkilöiden palauttamia tutkimuslomakkeita kertyi 1 683 (96,5 % jaetuista), ja potilaiden täyttämiä 1 290 (77 %). Jatkoanalyysiin otettiin vain niiden potilaiden tiedot, joista oli sekä potilaan oma että henkilökunnan täyttämä lomake.

Tiedot potilaiden työtilanteesta perustuivat heidän omaan ilmoitukseensa. Aineistoon tuli 300 vakavaa masennustilaa (ICD 9:n dgnro 296) sairastavaa potilasta, joista avohoidossa 228 (76 %) ja sairaalahoidossa 72 (24 %). Naisia oli 171. Työssä käyviä oli 53 ja sairauslomalla tai eläkkeellä 247 potilasta. Työttömät 45 potilasta poistettiin ennen analyysia aineistosta, koska pitkäaikaistyöttömyyteen sinänsä liittyy usein myös työkyvyttömyyttä (17).

Työkykyisyyteen liittyviä tekijöitä tarkasteltiin erikseen miesten ja naisten aineistossa. Tilastollisessa käsittelyssä luokkamuuttujia arvioitiin khiin neliö -testillä ja jatkuvia muuttujia Studentin t-testillä.

Potilaille osoitettu kysely

Potilaille jaetussa lomakkeessa kysyttiin sosiodemografisia taustatietoja, koulutusta sekä arviota subjektiivisesta työkyvystä. Potilasta pyydettiin myös arvioimaan terveydentilaansa verrattuna tilanteeseen vuotta aiemmin.

Taloudellista toimeentuloa tiedusteltiin kysymyksellä: millainen on taloudellinen toimeentulonne nykyisin? Neljästä vastausvaihtoehdosta yhdistettiin analyysissä luokat 1 ja 2 (= hyvä) sekä 3 ja 4 (= huono). Sosiaalista tukea selvitettiin neliluokkaisella vastausvaihtoehdolla kysymykseen: saatteko mielestänne riittävästi ymmärrystä ja tukea ongelmiinne lähimmiltä ihmisiltänne. Analyysissä yhdistettiin luokat 1 ja 2 (= riittävästi) sekä 3 ja 4 (= ei ketään läheistä). Potilaita pyydettiin myös kuvaamaan suhtautumistaan tulevaisuuteensa (luottavainen = vastausvaihtoehdot 1 ja 2 sekä epävarma = vaihtoehdot 3 ja 4). Terveyskäyttäytymistä tiedusteltiin mm. tupakointia ja alkoholin käyttöä koskevilla kysymyksillä.

Tyytyväisyyttä elämään selvitettiin Allardtin kehittämällä neljän kysymyksen sarjalla (11). Kysymykset kartoittavat elämän kiinnostavuutta, onnellisuutta, yleistä helppoutta ja yksinäisyyttä. Mittarin pistesumma vaihtelee välillä 4-20 ja kasvaa tyytymättömyyden lisääntyessä. Aiempien raporttien perusteella skaala voidaan dikotomisoida, jolloin arvot 4-11 ilmaisevat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä (12).

Masentuneisuutta kartoitettiin 13-osioisella Beckin depressioasteikolla (BDI). Vastausten pistesumma on 0-39, ja depressiivisyys lisääntyy pistemäärän kasvaessa (13).

Hoitohenkilöille osoitettu kysely

Potilasta hoitavalle henkilölle osoitetussa lomakkeessa pyydettiin ilmoittamaan potilaan hoitopaikka (avo-, sairaalahoito) kyselyn ajankohtana sekä psykiatrinen päädiagnoosi, jonka lääkäri ilmoitti voimassa olevan tautiluokituksen mukaan (14), samoin mahdollinen fyysinen sairaus.

Lomakkeessa kysyttiin myös avohoidon kokonaiskestoa kuukausina, aikaisempia psykiatrisia sairaalahoitoja ja erikoissairaanhoidon avohoitojaksoja sekä hoitokäyntien määrää kuukaudessa. Samoin kysyttiin potilaan ikä oireiden alkaessa sekä hänen tullessaan ensimmäisen kerran psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Potilaan säännöllisesti käyttämä psyykenlääkitys pyydettiin ilmoittamaan dikotomisesti (käyttää - ei käytä). Lisäksi tiedusteltiin mahdollisia itsemurhayrityksiä.

Potilaan kliinistä tilaa ja selviytymistä tutkimusta edeltäneen vuoden aikana ja tutkimushetkellä kuvattiin GAS-asteikolla (Global assessment scale) (15), joka muodostuu 10:stä kokonaistoimintaa kuvaavasta osiosta. Osiot kuvaavat mm. psyykkisiä oireita, ihmiskontaktien määrää ja laatua sekä yleistä elämänhallintaa. Pistesumma, jonka vaihteluväli on 0-99 on sitä pienempi, mitä huonompi on psykososiaalinen selviytyminen.

Psyykkistä statusta tiedusteltiin 17 oireen luettelolla, jota on käytetty aiemmin mm. Mini-Suomi-terveystutkimuksessa (16). Kunkin oireen esiintyminen tutkimushetkellä ilmoitettiin asteikolla 1 = ei, 2 = lievä, 3 = runsas.

TULOKSET

Miehistä työkykyisiä oli 22 % ja naisista 15 % (taulukko 1). Molemmilla sukupuolilla työkykyisyys oli yhteydessä keskimääräistä nuorempaan ikään. Työkykyisistä miehistä useammat olivat naimattomia kuin sairauslomalla tai -eläkkeellä olevista, mutta naisten ryhmässä työkyvyllä ja siviilisäädyllä ei ollut tilastollista yhteyttä. Vähäinen peruskoulutus liittyi molemmilla sukupuolilla työkyvyttömyyteen. Sairauslomalla tai eläkkeellä olevat arvioivat itsensä yleensä työkyvyttömiksi, mutta työkykyisistäkin suuri osa arvioi työkykynsä alentuneeksi.

Työkyvyttömistä miehistä useammat kuin työkykyisistä arvioivat terveydentilansa heikentyneen edeltäneen vuoden aikana (taulukko 1). Koetulla sosiaalisella tuella ei ollut yhteyttä työkykyyn kummallakaan sukupuolella. Miehillä epävarma suhtautuminen tulevaisuuteen oli yhteydessä työkyvyttömyyteen.

Alkoholin käytöllä ei ollut yhteyttä työkykyisyyteen kummallakaan sukupuolella (taulukko 1). Työkykyisistä miehistä 21 % ja työkyvyttömistä 29 % ilmoitti olevansa raittiita (p = n.s.). Vastaavat naisten osuudet olivat 40 % ja 53 % (p = n.s.). Tupakointi oli käänteisessä yhteydessä naisten, mutta ei miesten työkyvyttömyyteen.

Terapeutin ilmoittamista runsaista oireista väsymys oli yhteydessä työkyvyttömyyteen, samoin miehillä ahdistuneisuus ja masentuneisuus kun taas naisilla rauhattomuus (taulukko 2).

Potilaan käyttämistä psyykenlääkityksistä ainoastaan miehillä depressiolääkitys liittyi työkyvyttömyyteen (taulukko 3). Työkyvyttömät miehet kävivät muita hieman tiheämmin hoidossa. Hoitomuodolla (avo- tai sairaalahoito) ei ollut yhteyttä työkykyisyyteen kummallakaan sukupuolella. Työkykyisistä miehistä oli avohoidossa 79 % ja työkyvyttömistä 73 %. Naisista 76 % oli avohoidossa molemmista työkykyryhmistä.

Tyytyväisyysasteikon mukaan tyytymättömiä elämään oli 43 % työkykyisistä ja 72 % työkyvyttömistä miehistä (p < 0,01). Vastaavat osuudet naisista olivat 52 % ja 56 % (p = n.s.).

Työkyvyttömät miehet olivat BDI-pisteiden mukaan masentuneempia kuin työkykyiset, mutta naisten joukossa tätä eroa ei ollut, vaikka trendi oli samansuuntainen (taulukko 3). Psykososiaalinen toimintataso ei ollut miehillä yhteydessä työkykyisyyteen. GAS-mittarin perusteella työkykyiset naiset selviytyivät paremmin kuin työkyvyttömät sekä tutkimushetkellä että sitä edeltäneenä vuonna.

Työkykyiset miehet olivat sairastuneet masennukseen muita nuorempina (taulukko 3). He olivat myös tulleet psykiatriseen erikoissairaanhoitoon keskimäärin 2 vuoden oireilun jälkeen, kun taas työkyvyttömät miehet keskimäärin 4,7 vuoden kuluttua. Työkykyisillä naisilla hoitoontuloviive oli 2,4 vuotta ja työkyvyttömillä 3,6 vuotta. Hoitojen kestot olivat miehillä ja naisilla olleet varsin pitkiä, mutta pituudella ei ollut yhteyttä työkykyisyyteen. Aiemmalla psykiatrisen erikoissairaanhoidon hoitojaksolla ei ollut yhteyttä työkykyisyyteen kummallakaan sukupuolella. Samanaikainen somaattinen sairaus oli miehillä yhteydessä työkyvyttömyyteen, mutta vastaavaa yhteyttä ei todettu naisilla.

POHDINTA

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olevista masennuspotilaista vajaa kolmasosa oli aineistossa työkykyisiä, kun työttömät työnhakijat laskettiin työkykyisiksi ja noin viidesosa, kun työttömät jätettiin pois arviosta. Verrattuna viittä vuotta aikaisempaan tilanteeseen samalla alueella työkykyisten osuus oli pienentynyt sekä miesten että naisten ryhmässä (18). Aineisto on valikoitunut eikä mahdollista tulosten yleistämistä esimerkiksi perusterveydenhuollon masennuspotilaisiin. Toisaalta se edustaa kattavasti ja varsin pitkältä ajanjaksolta alueen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon lähetettyjä potilaita ja mahdollistaa siten työkykyyn yhteydessä olevien tekijöiden selvittämisen.

Tulosten mukaan erikoissairaanhoidossa hoidetaan pääosin depressiopotilaita, joiden työkykyä ei ole saatu palautetuksi pitkänkään hoidon avulla. Depression hoito on siten hidasta ja vaativaa. Merkittävä havainto on, että noin puolet työkykyisistäkin arvioi työkykynsä tutkimushetkellä alentuneeksi.

Avohoitopotilaiden hoitokontaktit olivat hoitojärjestelmässä varsin tiheät, joten kuukauden otanta-aika ei ole ilmeisestikään jättänyt monia heistä arvion ulkopuolelle.

Tämänkaltaisilla poikkileikkaustutkimuksilla on omat rajoituksensa. Tulos kuvaa hyvin senhetkistä tilannetta, mutta ei välttämättä kaikilta osin pitkäaikaistilannetta. Kyselyn vastaukset perustuvat hoitajan, lääkärin ja potilaan käsityksiin, ja ovat siten riippuvaisia heidän arviointikyvystään. Luotettavuutta lisää toisaalta usean henkilön osallistuminen päätelmien tekoon. Potilaat vastasivat kyselyyn nimettöminä, mikä vähentää identifioitumisesta aiheutuvaa taipumusta vastata hoitavia henkilöitä miellyttääkseen. Keskeisinä muuttujina käytettiin kliinisessä työssä käytössä olevia muuttujia, mikä lisää arvioinnin luotettavuutta. Työkykytiedot perustuivat sairausvakuutuslain mukaisiin kriteereihin ja kertovat siten käytännön tilanteen. Työkyvyttömyyden pituutta tutkimuksessa ei ollut mahdollista ottaa huomioon, millä saattaa olla vaikutusta tuloksiin.

Sosiodemografisilta taustatiedoiltaan työkykyiset masennuspotilaat eivät juuri erottuneet työkyvyttömistä, joskin vähäinen koulutus oli molemmilla sukupuolilla yhteydessä työkyvyttömyyteen. Tulos on samanlainen kuin alueella viisi vuotta aiemmin tehdyssä tutkimuksessa (18).

Somaattinen pitkäaikaissairaus liittyi työkyvyttömyyteen miehillä. Työkyvyttömät miehet arvioivat useammin kuin muut subjektiivisen työkykynsä heikentyneen verrattuna vuotta aikaisempaan. Depression kanssa samanaikainen objektiivinen tai subjektiivinen terveydentilan heikentyminen on siten työkyvyn suhteen vaaratekijä. Tuloksemme ovat tältä osin yhteneväisiä aiempien tulosten kanssa (2,19). Tutkittujen aikaisemmalla kontaktilla psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ei ollut yhteyttä nykyiseen työkykyyn. Tulos on yhtenevä myös muiden viimeaikaisten tulosten kanssa (9).

Työkyvyttömiä miehiä hoidettiin intensiivisemmin kuin muita aineiston miehiä. He kävivät hoidossa tiheämmin, ja heille oli määrätty myös useammin kuin muille masennuslääkitystä. Tulos johtunee siitä, että työkyvyttömillä miehillä masennustila oli vaikeampi kuin työkykyisillä. Tähän viittaa sekin, että työkyvyttömien miesten BDI-pisteet olivat keskimäärin suurimmat ja terapeutin arvion mukaan heillä oli myös usein runsaita masennusoireita. Elämänhallintaa kuvaavassa GAS-asteikossa he kuitenkaan eivät erottuneet työkykyisistä. Verrattuna Läksyn (9) tuoreeseen väitöskirjatutkimukseen tämän aineiston työkykyisten miesten GAS-pisteiden keskiarvo oli kuitenkin pienempi ja työkyvyttömien miesten suurempi. Virallinen työkykyisyys ei siten perustu pelkästään kliinisen tilan objektiiviseen arvioon. Robbinsin mukaan (20) tärkein työkykyä ennustava tekijä on sellainen työhistoria, joka ei ole välttämättä yhteydessä yksilön psykiatriseen sairauteen.

Työkyvyttömillä miehillä psyykkiset oireet olivat alkaneet myöhemmällä iällä kuin työkykyisillä. Naisilla vastaavaa eroa ei todettu. Hoitoontuloikä oli työkyvyttömillä miehillä sekä naisilla myöhäisempi kuin muilla. Korkeampaan ikään saattaa sinänsä liittyä huonompi työkyvyn säilymisen ennuste. Coryellin ym. tutkimuksessa (21) depression vuoksi hoitoon hakeutuminen liittyi vanhempaan ikään mutta myös pidempään ja vaikeampaan oireiluun kuin potilailla, jotka eivät olleet hakeneet hoitoa. Hoidon käynnistyminen mahdollisimman varhain oireilun alkaessa saattaisi siten parantaa sen vaikutusta työkykyyn.

Naisilla työkykyisyyteen liittyvät kliiniset muuttujat olivat erilaisia kuin miehillä. Työkyvyttömien ja työkykyisten BDI-pisteissä ei heidän joukossaan ollut eroa. Terapeutin arvioimista runsaista oireista masentuneisuudessa ei myöskään ollut eroa työkyvyttömien ja työkykyisten naisten välillä. Merkittävä havainto on mielestämme myös se, että toisin kuin miehillä tyytymättömyys elämään ei naisilla ollut yhteydessä työkyvyttömyyteen. Oireista runsas väsymys ja psyykkinen rauhattomuus liittyivät heillä työkyvyttömyyteen, eli näitä tekijöitä voidaan pitää työkyvyttömyyden riskitekijöinä naisilla. Heillä oli myös selvä ero elämänhallintaa kuvaavissa GAS-pistemäärissä työkykyisten ja työkyvyttömien välillä. Niiden perusteella aineistomme työkyvyttömien naisten elämänhallinta oli huonompi kuin Läksyn tutkimuksessa (9). Naisilla työkyvyttömyyteen yhteydessä olevat tekijät ovat siten laaja-alaisempia kuin miehillä. Heillä työkyvyttömyyteen liittyi myös tutkimushetken huono taloudellinen tilanne, mikä tukee käsitystä työkyvyttömyyden monidimensionaalisuudesta.

KIRJALLISUUTTA