Vanhuksen itsemurha ja sen riskitekijät

Itsemurha on tapaturmien ohella tavallisin nuorten aikuisten kuolinsyy. Iäkkäillä henkilöillä tautikuolemat muodostavat tavallisimman kuolinsyyryhmän, joka on voinut hämärtää sitä tosiasiaa, että yli 65-vuotiaiden ja erityisesti yli 75-vuotiaiden ikäryhmissä itsemurha on ao. ikäiseen väestöön suhteutettuna tavallisempi kuin yleisväestössä. Vanhusten osuus kaikista itsemurhan tehneistä on vaihdellut 15-20 prosentin välillä (1,2). Iäkkäiden tekemien itsemurhien määrässä on vaihtelua eri kulttuurien välillä, mutta WHO:n mukaan itsemurhien määrä kaksin-kolminkertaistuu 15-24 vuoden iästä yli 75 ikävuoteen mennessä (3). Myös vanhuksilla itsemurhaan päätyvien miesten määrä on 3-4 kertaa suurempi kuin naisten määrä (4). Itsemurha on siten merkittävä ongelma myös vanhuksilla, ja sen ennustetaan olevan kymmenenneksi tavallisin kuolinsyy vuoteen 2020 mennessä (5). Suomessa ja muissa Pohjoismaissa itsemurhien määrä on ollut laskussa, kun taas esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Venäjällä niiden määrässä ei ole tapahtunut merkittäviä muutoksia 1990- ja 2000-luvulla (3).

Itsemurhille altistavia tekijöitä

Vanhuksilla eri psykiatrisiin häiriöihin liittyvää merkittävää toivottomuutta tai itsemurha-ajatuksia esiintyy 1–17 prosentilla (6,7). Itsemurhan jälkeen suoritetuissa psykologisissa ruumiinavaustutkimuksissa on todettu, että 75–97 prosentilla itsemurhaan päätyvistä vanhuksista on ollut jokin psykiatrinen häiriö, tavallisimmin masennus (8,9,10). Vanhusten masennuksen esiintymisluvut ovat tavallisimmin 6–15 prosentin luokkaa (11,12) ja lievempiä masennusoireita esiintyy lisäksi 17–37 prosentilla vanhuksista (13). Itsemurhan tehneistä vanhuksista noin puolet on ollut masentuneita, ja heistä edelleen neljänneksellä masennus on ollut asteeltaan psykoottinen (8). Sekä naisilla että miehillä myös alkoholiongelmien yhteys itsemurhaan päätymiseen on merkittävä, vaikkakin jonkin verran pienempi kuin nuoremmilla (8). Myös persoonallisuushäiriöitä esiintyy vanhemmilla itsemurhan tehneillä vähemmän kuin nuoremmilla (14). Useampia samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä on todettu noin kolmanneksella itsemurhan tehneistä vanhuksista (2). Eri psyykkisiin häiriöihin liittyvää itsemurhavaaraa aikaisempien tutkimusten perusteella on kuvattu taulukossa 1.

Psykiatristen häiriöiden lisäksi myös somaattiseen sairastamiseen liittyy merkittävä itsemurhariski, joka lisääntyy somaattisten sairauksien määrän kasvaessa 3-5-kertaiseksi (15). Itsemurhat Suomessa 1987 -tutkimuksessa todettiin jokin somaattinen sairaus 88 prosentilla itsemurhan tehneistä vanhuksista (1). Tutkimusten mukaan somaattisiin sairauksiin liittyvä riski (taulukko 2) on kuitenkin keskimäärin noin puolet psykiatrisiin häiriöihin liittyvästä riskistä, jonka on katsottu merkitsevän sitä, että osa niiden vaikutuksesta välittyy muun muassa depression kautta. Somaattinen sairaus voi olla merkittävämpi itsemurhan riskitekijä miehillä kuin naisilla (4,16).

Myös psykososiaalisilla seikoilla on keskeinen merkitys itsemurhariskille. Kuten useat tutkimukset ovat osoittaneet, äskettäinen merkittävä menetyskokemus (eläkkeelle siirtyminen, lähiomaisen kuolema), taloudelliset seikat, ihmissuhderistiriidat tai yksinäisyys ja sosiaalinen eristäytyneisyys ovat myös merkittäviä tekijöitä (taulukko 3) (17,18). Edellä kuvatut elämäntapahtumat ovat myös tavallisia, koska muun muassa aiemmassa suomalaisessa tutkimuksessa yksi tai useampia elämäntapahtumia kolmen kuukauden aikana ennen itsemurhaa voitiin todeta 73 prosentilla yli 60-vuotiaista itsemurhan tehneistä (17).

Tässä tutkimuksessa tarkastelimme alle ja yli 65-vuotiaiden henkilöiden tekemien itsemurhien määrää ja siinä tapahtuneita muutoksia Oulun läänin alueella vuosina 1988-2003. Lisäksi selvitimme itsemurhaan päätyneiden henkilöiden käyttämiä itsetuhomenetelmiä sekä aikaisempaa terveydentilaa ja sen yhteyttä itsemurhaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto muodostui kaikista (n = 1 877) Oulun laanissa tehdyista itsemurhista ajalla 1988.2003. Tiedot itsemurhista (ika, sukupuoli, tekotapa, oliko alkoholin vaikutuksen alaisena itsemurhan tekohetkella, aikaisemmat itsemurhayritykset) perustuvat oikeuslaaketieteellisiin kuolemansyyselvityksiin. Lisaksi sairaaloiden hoitoilmoitusrekistereista (HILMO) poimittiin tiedot itsemurhan tehneiden henkiloiden somaattisista ja psykiatrisista sairaalahoitojaksoista. Aineiston kasittelyssa kaytettiin SPSS-ohjelmaa (versio 13). Luokkamuuttujien osalta vertailuissa kaytettiin ƒÔ2-testia. Itsemurhissa tapahtunutta muutosta ajan suhteen analysoitiin riskisuhteen avulla. Tutkimukselle on Oulun yliopiston laaketieteellisen tiedekunnan eettisen toimikunnan lupa.

Tulokset

Kuviossa 1 kuvataan Oulun läänin alueella tapahtuneiden yli 65-vuotiaiden tekemien itsemurhien määrän (194, 10,3 %) ja 18–65-vuotiaiden itsemurhien määrän (kokonaismäärä tarkasteluajanjaksona 1988–2003 yhteensä 1 642) ajallista vaihtelua. Oulun läänin (Pohjois-Pohjanmaa ja Kainuu) väestömäärä vuoden 2003 lopussa oli 459 000 henkilöä.

Vanhukset käyttivät useammin väkivaltaiseksi luokiteltuja itsemurhamenetelmiä, kuten ampumista tai hirttäytymistä: 87 % yli 65-vuotiaista ja vertailuryhmässä 72,5 % valitsi väkivaltaisen itsemurhakeinon (p < 0,001); erityisen selvästi tämä oli nähtävissä miehillä (taulukko 4). Iäkkäät henkilöt olivat itsemurhan tekohetkellä vertailuryhmää harvemmin alkoholin vaikutuksen alaisia: 19 % yli 65-vuotiaista ja 46 % 18-65-vuotiaista oli oikeuslääketieteellisen selvityksen perusteella teon hetkellä alkoholin vaikutuksen alainen (p < 0,001). Kuolintodistuksiin merkittyjen aiempien itsemurhayritysten määrässä ei sen sijaan ollut todettavissa eroavaisuuksia.

Hoitoilmoitusrekisteriin merkityt tiedot psykiatrista sairaalahoitojaksoista osoittivat, että itsemurhan tehneillä iäkkäillä henkilöillä oli huomattavasti vähemmän sairaalahoitoja alkoholiriippuvuuden tai alkoholin haitallisen käytön takia sekä miehillä (p = 0,003) että naisilla (p = 0,021). Itsemurhan tehneillä iäkkäillä naisilla puolestaan oli enemmän sairaalahoitoja masennuksen takia kuin vertailuryhmällä (p = 0,021). Hoitoilmoitusrekisteristä poimittiin myös tiedot eri somaattisista sairauksista ICD-tautiluokituksen pääryhmien mukaan. Vähintään kuuteen eri somaattisen tautiluokkaan kuuluvia sairauksia oli masennuksen takia sairaalahoidossa olleilla itsemurhan tehneillä iäkkäillä miehillä enemmän (33 %) kuin niillä, joilla ei ollut koskaan ollut masennuksen takia sairaalahoitoa (17 %).

Vuosina 1988-2003 aikana vanhusten itsemurhien osuus kaikista itsemurhista on vaihdellut 7 ja 14 prosentin välillä. Vanhusten itsemurhista 24,5 % on ollut naisten tekemiä. Tarkasteluajanjaksona vanhusten tekemien itsemurhien kokonaismäärä oli pienempi kuin 18-65-vuotiailla. Molemmissa ryhmissä itsemurhien määrässä tapahtui vähenemistä. Yli 65-vuotiaiden itsemurhien määrä 100 000 asukasta kohden väheni 1988 vuoden 36,7:stä 2003 vuoden 25,7:ään (riskisuhde = 0,48; 95 %:n luottamusväli = 0,23-1,03; p = 0,055). Vähenemä oli merkittävä sekä iäkkäillä että alle 65-vuotiailla.

Pohdinta

Omassa aineistossamme, joka kattoi kaikki Oulun läänissä aikavälillä 1988–2003 tehdyt itsemurhat, vanhusten itsemurhien määrä oli aiemmista tutkimustuloksista poiketen kolmanneksen pienempi kuin 18–65-vuotiailla. Sekä iäkkäillä että 18–65-vuotiailla tapahtui tarkasteluajanjaksona itsemurhien määrässä merkittävää vähenemistä. Suomessa vanhusten itsemurhien osuuden on aikaisempinakin vuosikymmeninä kuvattu olleen suhteellisen vakaan ja vastanneen vanhusten osuutta yleisväestöstä (1,19). Muissa maissa vanhusten itsemurhien määrän kehitys on ollut vaihtelevaa, koska sekä lisääntymistä (20) että vähenemistä on kuvattu (21). Vanhusta itsemurhalta suojaavia tekijöitä tunnetaan huonosti, joskin hyvää avioliittoa, toimivia sosiaalisia suhteita sekä uskonnollista vakaumusta on pidetty tällaisina seikkoina (4).

Aineistossamme todettu pienempi iäkkäiden henkilöiden itsemurhien määrä voi liittyä kiinteisiin ja toimiviin sosiaalisiin suhteisiin tai uskonnollisiin tekijöihin. Maassamme tapahtunut masennuksen tunnistamisen ja hoidon kehittäminen saattaa olla ainakin osittain syynä toteamaamme itsemurhien määrän laskuun. Myös omassa aineistossamme iäkkäät miehet tekivät naisia enemmän itsemurhia. Aineistossamme itsemurhan tehneiden henkilöiden 50. ikävuoden jälkeen todettujen eri somaattisiin tautiluokkiin kuuluvien sairauksien lukumäärä oli suurempi niillä miehillä, jotka olivat olleet sairaalahoidossa masennuksen takia. Tämä yhteys vahvistaa aikaisempia havaintoja siitä, että osa somaattisten sairauksien itsemurhariskiä lisäävästä merkityksestä välittyy depression kautta. Itsemurhan tekeminen alkoholin vaikutuksen alaisena oli harvinaisempaa yli 65-vuotiailla verrattuna nuorempiin itsemurhan tehneisiin henkilöihin. Myös tämä voi kertoa siitä, että vanhuksilla itsemurha on usein ollut pidempään ennalta harkittu teko eikä useinkaan liity esimerkiksi humalatilan aiheuttamaan käytöksen hallinnan menetykseen.

Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyyselvityksessä ei kuoleman luokittelussa itsemurhaksi ole tapahtunut muutoksia edellä mainittuna ajanjaksona. Toteamamme väestöön suhteutettu itsemurhien määrän muutos ei siten johdu itsemurhan määrittelyn muutoksesta. Oulun läänin väestön ikärakenne tai alueen taajamarakenne ei merkittävästi poikkea muusta maasta, jonka vuoksi tuloksemme voivat kuvata yleisempää kehitystä maassamme. Itsemurhaan päätyneiden henkilöiden aiemman terveydentilan selvittämisessä käytimme sairaaloiden hoitoilmoitustietoja, jotka eivät kuitenkaan sisällä avohoidossa kertyneitä tietoja. Siten esimerkiksi masennuksen esiintymistä tutkimusjoukossamme ei voi verrata niihin tutkimuksiin, joissa on lisäksi käytetty sairauskertomustietoja. Sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin tiedot ovat osoittautuneet luotettaviksi sairaalahoitoa vaatineiden terveydentilahäiriöiden kuvaajaksi (22).

Itsemurhien määrän vähentämisessä erityisesti perusterveydenhuollossa tapahtuva itsemurhariskin tunnistaminen on tärkeää, koska aikaisempien tutkimusten mukaan kaksi kolmannesta itsemurhaa yrittäneistä vanhuksista tiedetään olleen yhteydessä perusterveydenhuoltoon itsemurhayritystä edeltäneen vuoden aikana (15,10,23,24,25). Näiden käyntien yhteydessä itsemurha-alttiuden arviointi on erityisen tärkeää, mikäli käynnin syynä ovat psykiatriset oireet tai psykososiaalisesti kuormittava tilanne. Suuntaamatonta itsemurhariskin seulontaa vanhuksilla ei sen sijaan pidetä perusteltuna, mutta riskin arviointi on perusteltua, mikäli vanhus on yrittänyt aikaisemmin itsemurhaa, kärsii sosiaalisesta eristäytyneisyydestä, useista somaattisista sairauksista tai masennuksesta (4,26,27). Samoin useamman psykiatrisen häiriön samanaikainen esiintyminen samoin kuin psykiatrisen häiriön ja yhden tai useamman samanaikaisen somaattisen sairauden samanaikainen esiintyminen lisää merkittävästi itsetuhovaaraa (10). Itsemurhariskin tunnistamisessa on mahdollisuus käyttää apuna myös sopivia arviointiasteikkoja (28,29).

Vanhuksen masennuksen hoidossa käytetään samoja hoitomuotoja kuin masennuksen hoidossa yleensä (30,31). Asianmukaisen psyykenlääkehoidon lisäksi mahdollisia ihmissuhderistiriitoja ja -jännitteitä vähentävät terapiajärjestelyt ja psykososiaalinen tuki ovat osoittautuneet tehokkaiksi (13,32). Vanhuksen itsemurha-ajatukset voivat väistyä nopeastikin asianmukaisen hoidon aloittamisen jälkeen, joskin niiden täydellinen väistyminen voi kestää kolme, neljä kuukauttakin (13,33). Siten erityisesti tänä aikana hoitokontaktin tulee olla riittävän tiivis, koska itsemurha-ajatukset tai tarpeettomuuden kokemukset voivat vähentää vanhuksen halukkuutta käyttää eri hoitomuotoja ja erityisesti masennukseen liittyvä ärtyneisyys voi puolestaan haitata terapiaa. Vakavista itsetuhoajatuksista kärsivillä potilailla hoitovaste voi ilmaantua myös lievemmistä oireista kärsiviä hitaammin (33).