Verenkiertoelinten sairauksien vaaratekijät vanhuksilla

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat Suomessa edelleen keskeinen kuolinsyy. Miesten kokonaiskuolleisuudesta 47 % ja naisten kokonaiskuolleisuudesta 51 % johtui sydän- ja verisuonisairauksista vuonna 1992 (1). Kuolleisuus näihin sairauksiin on vähentynyt yli 50 % 1970-luvun alkupuolen tasosta, ja samaan aikaan verenkiertoelinten sairauksien ilmaantuminen on vähentynyt. Työikäisillä miehillä sydäninfarktin ilmaantuvuus on vähentynyt 10 vuoden aikana lähes 25 %. Myös aivohalvauskohtausten ilmaantuvuus 25-74-vuotiailla on vähentynyt naisilla asuinalueesta riippuen 5-24 %, miehillä alle 10 % (1). Sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen hoitoon käytettyjen hoitopäivien määrä on kuitenkin kasvussa, mikä johtuu etenkin hoitotarpeen kasvusta vanhemmissa ikäluokissa.

Sepelvaltimotaudin esiintyvyys kasvaa iän mukana sekä miehillä että naisilla (2). Aivohalvauksista valtaosa tapahtuu yli 65-vuotiaille, ja suurin aivohalvauksien takia sairaalahoitoa tarvitseva ryhmä on yli 75-vuotiaat naiset (1). Sepelvaltimotaudin ja aivohalvausten ehkäisyllä tai taudin kehittymisen hidastumisella on merkitystä vanhuusiän elämänlaadun parantamisessa ja terveyspalvelujen vähentämisessä. Työikäisen väestön sydänverisuonitautien ehkäisyn merkitys ja periaatteet tunnetaan ja tunnustetaan yleisesti.

Väestötasolla tiedot ikääntyneiden riskitilojen esiintyvyydestä ja niiden kliinisestä merkityksestä ovat vielä vähäisiä. Tämän raportin tavoitteena on selvittää tunnettujen riskitekijöiden esiintyvyyttä valikoimattomassa vanhusväestössä sekä pohtia niiden hoidon merkitystä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Etelä-Suomen vanhustutkimus on väestöpohjainen vanhusväestön terveyttä ja terveyspalveluja koskeva tutkimus Helsingissä, Vantaalla ja Turussa (taulukko 1). Helsingissä tutkimukseen kutsuttiin satunnaisotoksen perusteella vuosina 1904, 1909 ja 1914 syntyneet helsinkiläiset. Vantaalla tutkimukseen kutsuttiin kaikki vuonna 1925 syntyneet vantaalaiset ja Turussa vuonna 1920 syntyneet turkulaiset (ei laitoksissa olleita). Tutkimukseen osallistui Helsingissä 651, Vantaalla 687 ja Turussa 1 023 henkilöä. Tutkimukseen sisältyi kirjekysely, terveyden- tai sairaanhoitajien tekemä strukturoitu haastattelu, lääkärin tekemä huolellinen kliininen tutkimus ja laboratoriotutkimuksia.

Laboratorionäytteet otettiin paastoarvona aamulla. Systolinen ja diastolinen verenpaine mitattiin makuulla viiden minuutin levon jälkeen. Seerumin kolesteroli ja triglyseridit määriteltiin entsymaattisesti. HDL-kolesteroli määritettiin polyetyleeniglykolisaostuksen jälkeen entsymaattisesti. Veren tai seerumin (Turku) sokeripitoisuus määritettiin glukoosioksidaasimenetelmällä käyttäen Beckmanin glukoosianalysaattoria.

TULOKSET

Systolinen verenpaine on korkein 70-75-vuotiailla, 85-vuotiailla verenpaine on laskussa, etenkin miehillä (taulukko 2). Diastolinen verenpaine on korkeimmillaan 65-70-vuotiailla. Verenpaineet ovat naisilla merkitsevästi korkeammat kuin miehillä. Seerumin kolesteroli on suunnilleen samaa tasoa eri ikäryhmissä, lukuun ottamatta 85-vuotiaita, joilla kolesterolipitoisuus alkaa pienetä (taulukko 2). Naisilla kolesterolipitoisuus on suurempi kuin miehillä. Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus on naisilla suurempi kuin miehillä, eikä HDL-kolesterolipitoisuus pienene 85-vuotiaillakaan naisilla. Miesten ja naisten triglyseridipitoisuudet ovat jokseenkin samansuuruiset, eivätkä eri ikäryhmät poikkea toisistaan selvästi.

Systolinen verenpaine oli yli 160 mmHg 21- 41 %:lla tutkituista eli keskimäärin noin joka kolmannella tutkituista (taulukko 3). Diastolinen verenpaine oli 10-30 %:lla yli 90 mmHg mutta suhteellisen harvoin yli 100 mmHg. Seerumin kolesterolipitoisuus oli 25-58 %:lla naisista yli 7 mmol/l. Suurin pitoisuus oli 70-vuotiailla turkulaisilla naisilla. Miesten kolesterolipitoisuus oli yli 7 mmol/l 8-30 %:lla tutkituista. Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus oli 65-75-vuotiailla miehillä yleisesti alle 1 mmol/l, 70-vuotiaista jopa 43 %:lla. Naisilla pieni HDL-kolesterolipitoisuus oli huomattavasti harvinaisempi. Seerumin triglyseridipitoisuus oli 13- 22 %:lla tutkituista yli 2 mmol/l.

POHDINTA

Verenpaine

Lievästi kohonnut verenpaine (140/90 mmHg) on poikkileikkaustutkimusten mukaan hyvin yleinen vanhemmissa ikäluokissa. Diastolinen verenpaine kohoaa noin 60 ikävuoteen saakka, systolinen verenpaine on korkeimmillaan noin 70 vuoden iässä.

Verenpainetaudin merkitystä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijänä on selvitetty useissa tutkimuksissa. Framingham-tutkimuksessa on seurattu noin 5 200:aa 30-62-vuotiasta joka toinen vuosi (3). Systolisen ja diastolisen verenpaineen taso on yhteydessä sydän- ja verisuonitautien esiintyvyyteen ja niiden aiheuttamaan kuolleisuuteen. Agnerin tutkimuksessa seurattiin 70-vuotiaita 10 vuoden ajan (4). Naisilla systolinen verenpaine korreloi sydän- ja verisuonitautien esiintyvyyteen ja niiden aiheuttamaan kuolleisuuteen, diastolinen verenpaine sen sijaan ei korreloinut. Miehillä systolisen verenpaineen korrelaatio oli heikko. Göteborgilaisilla 70-vuotiailla sekä systolinen että diastolinen verenpaine liittyivät lisääntyneeseen kuolleisuuteen (5).

Hollantilaisessa tutkimuksessa systolisen verenpaineen taso oli yhteydessä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen naisilla, mutta ei miehillä (6). 85 vuotta täyttäneillä tamperelaisilla kuolleisuus oli suurin ryhmässä, jossa verenpaine oli matala (7). Glynnin ym. (8) tutkimuksessa seurattiin verenpainetason merkitystä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen ja kokonaiskuolleisuuteen noin 10 vuoden aikana. Systolisella verenpaineella oli positiivinen korrelaatio sekä sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaan kuolleisuuteen että kokonaiskuolleisuuteen. Diastolinen paine korreloi merkitsevästi sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen. Kolmen ensimmäisen vuoden aikana kuolleisuus oli suurin matalamman verenpaineen ryhmässä. Tähän saattaa olla vaikuttamassa muiden tautien yleisyys matalan verenpaineen ryhmässä.

Hoidon vaikutus vanhuksilla

Vasta viime vuosina on tehty useita suuria vanhusten verenpainetaudin hoidon vaikuttavuutta koskevia tutkimuksia. STOP-Hypertension -tutkimuksessa 70-84-vuotiailla ilmeni aktiivisesti hoidettujen ryhmässä merkittävä kuolleisuuden (43 %) ja aivohalvausten esiintyvyyden (47 %) pieneneminen vertailuryhmään verrattuna jo kahden vuoden seuranta-aikana (9). Englantilaisessa MRC-tutkimuksessa kuolleisuus pieneni hoidettujen ryhmässä 17 % ja aivohalvausten esiintyvyys 25 % kontrolliryhmään verrattuna (10). Isoloidun systolisen verenpaineen hoidolla vähennettiin merkittävästi sepelvaltimotapahtumia, aivohalvauksia sekä sydän- ja verisuonitapahtumia (11). Yhteenveto vanhusten verenpainetaudin hoitotutkimuksista osoittaa, että yli 60-vuotiailla verenpainepotilailla tarvitaan keskimäärin 43 potilaan hoito viiden vuoden ajan, jotta estetään yksi aivohalvaustapahtuma ja 61 potilaan hoito estämään yksi sepelvaltimotapahtuma (12). Ainoastaan 18 potilaan hoito vaaditaan yhden sydän- ja verisuonitautitapahtuman estoon. Nuorempia potilaita tarvitaan 2-4 kertaa näin paljon sairaustapahtuman estämiseksi, eikä nuoremmilla ole pystytty osoittamaan kuolleisuuden vähenemistä hoidon avulla.

Koska systolisen verenpaineen hoidolla on saavutettu merkittävää verisuonitautitapahtumien vähenemistä (11), huomattavan suuri osa ikääntyneistä on tämänkin selvityksen perusteella riittämättömän hoidon piirissä.

HYPERLIPIDEMIAT

Iän vaikutus seerumin lipideihin

Seerumin lipidipitoisuudet muuttuvat iän mukana, ja miesten ja naisten lipidipitoisuudet ovat erilaiset (13,14,15). Naisilla seerumin kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuudet suurenevat 70 ikävuoteen saakka, jolloin pitoisuudet ovat suuremmat kuin miehillä. Tämän jälkeen alkaa tapahtua vähenemistä.

Väestötutkimuksessa on vertailtu 65-84-vuotiaiden länsi- ja itäsuomalaisten miesten kokonaiskolesteroli- ja HDL-kolesterolipitoisuuksia (16). Itä- ja länsisuomalaisten lipidipitoisuudet eivät poikenneet toisistaan.

Vuonna 1989 tehdyn tutkimuksen mukaan 70-89-vuotiaiden itäsuomalaisten miesten seerumin kolesteroli oli keskimäärin 5,7 mmol/l ja länsisuomalaisten miesten 5,6 mmol/l (17). 80-89-vuotiailla kolesterolipitoisuus oli pienempi kuin 70-79-vuotiailla.

Turkulaisilla 65 vuotta täyttäneillä vanhuksilla seerumin kolesterolipitoisuus oli miehillä keskimäärin 6,1 mmol/l ja naisilla 6,9 mmol/l (18).

Yli 65-vuotiaiden suomalaisten miesten seerumin kolesterolipitoisuus on 25 vuoden aikana pienentynyt noin 0,6 mmol/l (19).

Oman poikkileikkaustutkimuksemme tulokset tukevat aikaisempia tutkimustuloksia kolesterolipitoisuuden muutoksista iän mukana. Naisilla kolesterolipitoisuus on korkein 70-75-vuotiailla. Myös meidän tutkimuksessamme naisten HDL-kolesterolipitoisuus on suurempi eri ikäryhmissä kuin miehillä.

Lipidit sepelvaltimotaudin vaaratekijänä vanhuksilla

50-82-vuotiailla miehillä ja naisilla seerumin LDL-kolesteroli (20) ja kokonaiskolesteroli (21) olivat edelleen sepelvaltimotaudin riskitekijöitä.

Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus on voimakas sepelvaltimotaudin vaaratekijä myös vanhuusiällä (20,21): HDL-kolesterolipitoisuuden ja sepelvaltimotautiriskin välillä on käänteinen korrelaatio.

Honolulun sydäntutkimuksen mukaan seerumin kolesterolipitoisuuden merkitys sepelvaltimotaudin vaaratekijänä säilyy 65 vuotta täyttäneillä miehillä suhteellisesti yhtä suurena kuin nuoremmilla ja absoluuttinen riski on vanhemmilla suurempi (22).

Whitehall-tutkimuksessa seurattiin 40-69-vuotiaiden miesten plasman kolesterolipitoisuuden yhden määritysarvon merkitystä sepelvaltimotaudin kehittymiselle 18 vuoden aikana (23). Miehillä, jotka kuolivat 60-69-vuotiaina, vähintään viisi vuotta aikaisemmin mitattu kolesterolipitoisuus korreloi kokonaiskuolleisuuteen. Sepelvaltimotaudin esiintyvyys 75-vuotiailla korreloi aikaisemmin tiettyyn kolesterolipitoisuuteen, kun kolesterolipitoisuuden mittauksesta oli kulunut yli viisi vuotta.

65 vuotta täyttäneiden hollantilaisten sepelvaltimotautikuolleisuutta seurattiin 17 vuoden ajan, ja seerumin kolesterolipitoisuus korreloi naisilla merkitsevästi kuolleisuuteen (6). Miehillä korrelaatio ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Helsinkiläisillä 75-85-vuotiailla vanhuksilla sekä sydän- ja verisuonitauti- että kokonaiskuolleisuus olivat korkeammat pienen (< 4,1 mmol/l) kolesterolipitoisuuden ryhmässä (24). Neljän vuoden seuranta-aikana kuolleilla oli keskimäärin merkitsevästi pienempi seerumin kolesterolipitoisuus kuin eloon jääneillä. Kuolleisuuden lisääntymiseen pienen kolesterolipitoisuuden ryhmässä voi vaikuttaa se, että infektiot ja muut sairaudet voivat aiheuttaa hypokolesterolemiaa ja kuolleisuus on suuri tässä ryhmässä (25).

Ikääntyneiden potilaiden suurentuneen kolesterolipitoisuuden pienentämisen merkityksestä kiistellään jatkuvasti (26,27). Gordonin ja Rifkindin (27) mukaan 55-64-vuotiaiden miesten ja naisten seerumin kolesterolipitoisuutta pienentämällä estetään eniten uusia sepelvaltimotautitapauksia jopa 75-84-vuotiailta. Heidän mukaansa kolesterolia vähentävän hoidon vaikutus kuolemantapauksiin on yhtä hyvä 65 ikävuoden jälkeen kuin ennen sitä. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että kolesterolipitoisuuden pienentäminen keski-iällä ja alkavalla vanhuusiällä vähentää sepelvaltimotautivaaraa vanhuusiällä, mutta vanhuusiällä tehtyjä kliinisiä tutkimuksia kaivataan vahvistamaan tätä käsitystä. Hoitotoimenpiteitä puoltaa hyvä yleinen terveydentila (28). Yleisen terveydentilan merkitys korostuu vanhemmissa ikäluokissa. Potilaan ennuste on aina pyrittävä arvioimaan vuosiksi eteenpäin. Jos ennuste on hyvä, voi suuren kolesterolipitoisuuden hoito olla perusteltua. Lääkehoidon hyödyllisyydestä iäkkäillä on osoituksena simvastatiinilla saavutettu sepelvaltimotautikuolleisuuden ja sepelvaltimotapahtumien väheneminen myös yli 60-vuotiailla (29).

KIRJALLISUUTTA