Lehti 34: Alkuperäis­tutkimus 34/1999 vsk 54 s. 4209 - 4212

Viekö velka terveyden?

Väestöotokseen perustuvassa tapaus-verrokkitutkimuksessa selvitettiin kunnallisen velkaneuvonnan asiakkaiden terveydentilaa ja psykososiaalista tilannetta sekä erityisesti velkaantuneiden psyykkistä oireilua. Kunnallisessa velkaneuvonnassa asioineilla todettiin mielenterveyshäiriö selvästi useammin kuin verrokeilla. He olivat myös käyneet tiheämmin lääkärin vastaanotolla ja useampi heistä oli käyttänyt lääkärin määräämiä uni- ja rauhoittavia lääkkeitä. Velkaantuneiden psyykkiset oireet vaikuttivat kuitenkin pitkäaikaisilta, sillä velkaneuvonnassa aiemmin asioineilla oli mielenterveyshäiriö yhtä usein kuin vastikään asiakkaiksi tulleilla. Puolet velkaneuvonnan asiakkaista oli syrjäytynyt työelämän ulkopuolelle ja eli taloudellisessa puutteessa. Velkaantunut tarvitsee lääkäriltään lääkkeiden lisäksi myötäelämistä ja rohkaisua, sillä velkaneuvonnan asiakkaista useat olivat varsin toivottomia tulevaisuutensa suhteen. Velkaneuvonnan työotetta saattaisi olla aiheellista monipuolistaa.

Jukka HintikkaOsmo KontulaKaj KoskelaHeimo Viinamäki

Köyhyys ja taloudellinen niukkuus ovat monen tutkimuksen mukaan yksi mielenterveyden häiriöiden taustatekijä (1,2,3,4). Suuret velat ja erityisesti vaikeudet velkojen takaisinmaksussa ovat usein merkki taloudellisista ongelmista. Velkaantumisen ja mielenterveyden välisiä yhteyksiä on kuitenkin tutkittu toistaiseksi vähän sekä Suomessa että muualla.

Itsemurhaa yrittäneitä tutkittaessa velkaantuneet on havaittu muita masentuneemmiksi, toivottomammiksi, ja heillä on lisäksi itsemurhaa yrittäessään ollut muita suurempi halu kuolla (5,6).

Vuoden 1994 tammikuussa Vantaan velkaneuvontaan jonottaneista 78 %:lla todettiin General Health Questionnaire -asteikon (GHQ-12) mukainen mielenterveyshäiriö (7). Edeltäneen puolen vuoden aikana itsemurhaa oli ajatellut 31 % tutkituista, mutta itsemurhaa yrittäneitä oli alle 1 %. Tulosten yleistettävyyttä rajoittaa kuitenkin aineiston paikallisuus, ja myös koko maan tasoon nähden keskimääräistä vaikeampi velkaantuneisuus (8).

Vuosina 1993-95 kerätyssä suomalaista yleisväestöä edustaneessa otoksessa GHQ-12-asteikon mukainen mielenterveyshäiriö todettiin 37%:lla velkojensa takaisinmaksussa vaikeuksiin joutuneista, ja lisäksi velanmaksuvaikeudet olivat itsemurha-ajatusten itsenäinen riskitekijä (9). Saman aineiston jatkoanalyysissä todettiin, että mielenterveyshäiriön yleisyys oli suorassa suhteessa asuntolainojen suuruuteen (10). Henkilöistä, joilla oli asuntolainaa yli 500 000 markkaa, 48 %:lla ilmeni mielenterveyshäiriö. Henkilöistä, joilla asuntolainaa ei ollut lainkaan, mielenterveyshäiriö todettiin 19 %:lla. Näiden analyysien puutteena on, ettei aineistossa voitu erotella lyhyt- ja pitkäaikaisia velanmaksuvaikeuksia.

Suomessa kotitalouksien velkojen yhteismäärä yli kaksinkertaistui vuosina 1985-90 (11). Velkaantumisen kasvu pysähtyi 90-luvun alun lamaan, mutta samaan aikaan vaikeudet velkojen takaisinmaksussa lisääntyivät voimakkaasti. Tähänastisten selvitysten perusteella emme tiedä, miten velkaantuneet suomalaiset selviytyivät taloudellisen laman väistyessä. Selvitimme siksi velkaantuneiden mielenterveyttä, terveyspalvelujen käyttöä ja psykososiaalista tilannetta väestöotokseen perustuneessa tapaus-verrokkitutkimuksessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen perusaineiston muodostivat väestön keskusrekisteristä poimitut 18-74-vuotiaat Suomessa vakituisesti asuvaa väestöä edustavat henkilöt (n = 1 985). Tilastokeskus haastatteli heidät puhelimitse toukokuussa 1997. Jos otokseen kuuluneella ei ollut puhelinta, tiedot kerättiin käyntihaastatteluin. Haastattelujen kesto oli keskimäärin 25 minuuttia. Tiedot saatiin 1 656 henkilöltä (84 %). Tutkimuksen rahoitti sosiaali- ja terveysministeriö. Kontula ym. on kuvannut aineiston ja menetelmät yksityiskohtaisesti toisaalla (12).

Kysymykset kattoivat sosiodemografiset taustamuuttujat. Näitä olivat sukupuoli, ikä, asumisolosuhteet (oma tai vuokra-asunto), työllisyystilanne (työssä, työtön, eläkkeellä, opiskelija, kotiäiti, muu) ja edeltäneiden 12 kuukauden aikainen perhetilanne (asunut yksin, avo- tai avioliitossa, eronnut). Haastatelluilta kysyttiin myös, olivatko he saaneet asumis- tai toimeentulotukea tutkimushetkeä edeltäneiden 12 kuukauden aikana.

Haastateltavilta kysyttiin henkilökohtaisten nettokuukausitulojen suuruus sekä asuntolainojen kokonaismäärä. Edelleen tiedusteltiin, oliko haastateltavalla ollut vaikeuksia asunto- tai muiden lainojensa takaisinmaksussa edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Erillisellä kysymyksellä kysyttiin, oliko vastaaja ollut kunnallisen velkaneuvonnan asiakkaana edeltäneiden 12 kuukauden aikana tai aikaisemmin.

Haastateltavat arvioivat omaa yleistä terveydentilaansa vertaamalla sitä muihin samanikäisiin sekä omaan 12 kuukauden takaiseen terveydentilaansa. Erikseen tutkittavilta kysyttiin, olivatko he käyttäneet edeltäneiden 12 kuukauden aikana terveyskeskuksen, yksityislääkärien, mielenterveystoimiston, psykologien tai psykiatrien palveluja. Lääkärissäkäyntien kokonaismäärä kysyttiin myös. Samoin kysyttiin, oliko tutkittavalla lääkärin toteama sairaus ja käyttikö hän parhaillaan lääkärin määräämää lääkitystä. Lisäksi kysyttiin muutoksia lääkkeiden käytössä ja rauhoittavien tai unilääkkeiden käyttöä edeltäneiden 12 kuukauden aikana.

Tutkittavien tupakointi, alkoholinkäyttö ja nälän näkeminen edeltäneiden 12 kuukauden aikana kartoitettiin myös. Lisäksi tutkittavia pyydettiin kuvaamaan 6-luokkaisella asteikolla, kuinka luottavaisesti tai pelokkaasti he suhtautuivat tulevaisuuteensa.

Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyyttä kartoitettiin 12-osioisen General Health Questionnaire -asteikon avulla (13). GHQ-12 on laajalti käytetty ja lukuisina erikielisinä versioina validoitu kyselylomake (14,15). Kysymykset kartoittavat viimeaikaista ahdistuneisuutta, masentuneisuutta ja omanarvontuntoa. Pistemäärä vaihtelee välillä 0-12. Aiempien tutkimusten tuloksiin (14) nojautuen tässä tutkimuksessa käytettiin katkaisurajana pistemäärää 2/3. Pistemäärä 3 tai enemmän ilmaisee sellaista psyykkistä oireilua, jota voidaan nimittää mielenterveyshäiriöksi. GHQ-12-asteikon avulla tunnistettu mielenterveyshäiriö ei ole identtinen minkään yksittäisen psykiatrisen diagnoosin kanssa. Se kattaa kuitenkin varsin hyvin psyykkistä hyvinvointia haittaavat ahdistuneisuuden ja masennuksen eri muodot (16).

Aiempien havaintojen (7) perusteella oletimme velkaneuvonnan asiakkaiden olevan edustava otos velkaantuneista suomalaisista. Tutkimuksen perusaineistoon kuului 14 henkilöä, jotka ilmoittivat olleensa tutkimushaastattelua edeltäneiden 12 kuukauden aikana kunnallisen velkaneuvonnan asiakkaana, ja lisäksi 15 henkilöä, jotka ilmoittivat asioineensa velkaneuvonnassa tätä aikaisemmin. Nämä kaksi ryhmää yhdistettiin tutkimusryhmäksi (n = 29, 2 % perusaineistosta). Siihen kuului 12 miestä ja 17 naista, miesten keski-ikä oli 49,1 (SD 16,3) vuotta ja naisten vastaavasti 47,3 (SD 13,2) vuotta. Vertailuryhmä muodostettiin siten, että kullekin velkaneuvonnan asiakkaana olleelle poimittiin satunnaisesti tutkimuksen perusaineistosta kaksi iältään ja sukupuoleltaan vastaavaa verrokkia.

Aineiston tilastolliseen analyysiin käytettiin luokkamuuttujille khi2-testiä ja Fisherin tarkkaa testiä ja jatkuville muuttujille Mann-Whitneyn U-testiä.

TULOKSET

Velkaneuvonnan asiakkailla ilmeni mielenterveyshäiriö (GHQ-12 pistemäärä >= 3) useammin kuin verrokeilla (35 % vs. 16 %, p < 0,05). Sukupuolen mukaan ero oli tilastollisesti merkitsevä miehillä (42 % vs. 13 %, p < 0,05) mutta ei naisilla (29 % vs. 18 %). Aiemmin velkaneuvonnassa asioineilla todettiin mielenterveyshäiriö yhtä usein kuin tutkimushetkeä edeltäneiden 12 kuukauden aikana asioineillakin (33 % vs. 36 %).

Ryhmien arviot yleisestä terveydentilastaan tai siinä 12 kuukauden aikana tapahtuneista muutoksista eivät poikenneet toisistaan. Lääkärin toteama ainakin hieman haittaava sairaus ilmeni 48 %:lla velkaneuvonnan asiakkaista ja 40 %:lla verrokeista (p = ns). Velkaneuvonnan asiakkaista 31 % suhtautui toivottomasti tulevaisuuteensa, verrokeista vastaavasti 7 % (p < 0,01).

Velkaneuvonnan asiakkaat olivat edeltäneiden 12 kuukauden aikana käyneet useammin lääkärin vastaanotolla kuin vertailuryhmään kuuluneet (keskiarvo 3,9 vs. 2,3 käyntiä, p = 0,05). Velkaneuvonnan asiakkaista hieman useammat kuin verrokeista olivat käyneet terveyskeskuksessa (72 % vs. 54 %), mutta yksityislääkärien palvelujen käytössä ero oli päinvastainen (38 % vs. 43 %). Psykiatristen palvelujen käyttäjiä oli velkaneuvonnan asiakkaissa kokonaisuudessaan hieman enemmän kuin verrokeissa (10 % vs. 7 %). Ryhmien väliset erot terveyspalvelujen käytössä eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä.

Tutkimushetkellä lääkärin määräämää lääkitystä käytti säännöllisesti 41 % velkaneuvonnan asiakkaista ja 33 % verrokeista (p = ns). Edeltäneiden 12 kuukauden aikana velkaantuneet olivat käyttäneet verrokkejaan useammin jotakin lääkärin määräämää lääkitystä (93 % vs. 64 %, p < 0,01). Rauhoittavia tai unilääkkeitä velkaneuvonnan asiakkaat olivat käyttäneet neljä kertaa useammin kuin verrokit (28 % vs. 7 %, p < 0,01).

Velkaneuvonnan asiakkaat asuivat verrokkeja useammin vuokra-asunnossa. He olivat myös useammin työelämän ulkopuolella, pienituloisia sekä asumis- ja toimeentulotuen varassa eläviä. Velkaneuvonnan asiakkaista joka seitsemäs ilmoitti ainakin jossain määrin nähneensä nälkää edeltäneiden 12 kuukauden aikana (taulukko 1). Alkoholinkäytön ja tupakoinnin yleisyyden suhteen ryhmät eivät poikenneet toisistaan.

POHDINTA

Velkaneuvonnan asiakkailla todettiin tutkimushetkellä GHQ-12-asteikon mukainen mielenterveyshäiriö selvästi useammin kuin verrokeilla. Aiemmin velkaneuvonnan asiakkaina olleilla ilmeni mielenterveyshäiriö edelleen yhtä usein kuin edeltäneiden 12 kuukauden aikana velkaneuvonnassa asioineilla. Velkaantuneisuuteen liittyvä lisääntynyt psyykkinen sairastavuus saattaa siten selittyä psyykkisten oireiden pysyvyydellä. Oletuksemme saa tukea pitkittäistutkimuksesta, jonka mukaan köyhyys ei sinällään lisää psyykkisen sairastumisen vaaraa mutta koettu taloudellinen niukkuus vaikeuttaa olennaisesti psyykkisesti oireilevien toipumista (4).

Lue myös

Velkaneuvonnan asiakkaat olivat käyneet lääkärin vastaanotolla verrokkejaan useammin, ja lisäksi selvästi useammat heistä kuin verrokeista olivat käyttäneet rauhoittavia ja unilääkkeitä. Velkaantuneet olivat käyttäneet myös muita kuin psyykenlääkkeitä vertailuryhmää useammin. Myös Vantaan velkaneuvonnan asiakkaita tutkittaessa todettiin velkaantuneiden runsas lääkkeiden käyttö ja lisääntynyt terveyspalvelujen käyttö muuhun väestöön verrattuna (7). Tämän tutkimuksen koko maan väestöä edustaneessa aineistossa velkaantuneet olivat käyttäneet mielenterveyspalveluja kuitenkin jonkin verran vähemmän kuin vantaalaiset velkaantuneet.

Velkaantuneiden ja verrokkien elämäntilanteiden erot tutkimushetkellä liittyivät lähinnä taloudellisiin voimavaroihin ja ovat siten todennäköisesti velkaantumisongelman seurauksia eivätkä sen syitä. Huolestuttavaa on, että työikäisistäkin velkaantuneista puolet näyttää syrjäytyneen pitkäaikaisesti työelämän ulkopuolelle. Syynä saattaa olla velanmaksuvaikeudet aiheuttanut työttömyys, työkyvyttömyys tai velkaantumiseen liittyvät lamaavat psyykkiset oireet. Työmotivaation menetys saattaisi olla myös yksi syy.

Tälläkin tutkimuksella on heikkoutensa ja vahvuutensa. Vahvuuksia on tulosten perustuminen valikoimattomaan väestöotokseen. Toisena vahvuutena pidämme GHQ-12-asteikon käyttöä mielenterveyshäiriöiden seulana. Sen validiteetti on osoitettu laajasti ja hyvinkin erilaisissa olosuhteissa (15). Tutkimuksen selvin ongelma on velkaneuvonnan asiakkaiden pieni ryhmäkoko. Pienestä ryhmäkoosta seuraa ennen muuta kasvava tyypin II virheen vaara, eli ryhmien välillä saattaa olla muitakin eroja nyt havaittujen lisäksi (17).

Velkaneuvonnassa asioiminen ilmaissee lähes aina halua saada taloudellinen tilanne hallintaan esimerkiksi velkajärjestelyn kautta. Velkajärjestelyyn pääsy voi herättää toiveita paremmasta tulevaisuudesta. Jos pääsy ei toteudu, psyykkisten oireiden pitkittyminen näyttää kliinisten kokemustemme perusteella erittäin suurelta. Valitettavasti emme voineet aineistossamme erotella velkajärjestelyyn päässeitä ja sen ulkopuolelle jääneitä velkaneuvonnan asiakkaita, mikä on myös yksi tutkimuksemme puutteista.

Poikkileikkausasetelman vuoksi syy-seuraussuhteiden arvioinnissa on oltava hyvin varovainen. Velkaantuminen voi lisätä mielenterveysongelmia, mutta tilanne voi olla päinvastainenkin. Kausaliteettiongelma ei kuitenkaan mitätöi tutkimuksemme keskeistä havaintoa: vaikea velkaantuminen ja psyykkiset oireet liittyvät vahvasti yhteen. Velkataakkaa kantavaa ahdistunutta ja masentunutta ihmistä tulisi joka tapauksessa auttaa. Vaikka aiemmin velkaneuvonnassa asioineet olivat käyneet usein lääkärin vastaanotolla ja käyttäneet runsaasti lääkitystä, heidän psyykkiset oireensa jatkuivat edelleen runsaina. Tämä viittaa siihen, että velkaantuneiden mielenterveydellisten ongelmien lievitys ei ole helppoa lääkärien tai terveydenhuollon käytettävissä olevin keinoin. Psykososiaalisten tukitoimien liittäminen osaksi velkaneuvonnan työotetta saattaisi tarjota erään mahdollisuuden velkaantuneiden mielenterveyden tukemiseen.

Vaikeudet velan takaisinmaksussa todennäköisesti murentavat itsetuntoa ja saattavat aiheuttaa myös häpeää ja syyllisyyttä. Velkaantuneen voikin olla vaikea kuvata tilannettaan lääkärilleen tai muulle auttajalleen, ja silloin tältä vaaditaan aktiivisuutta asiakkaansa elämäntilanteen ja ongelmien kokonaisvaltaisessa arvioinnissa. Tulevaisuutensa suhteen toivoton, ahdistunut ja masentunut, velkaantunut ihminen saattaa odottaa lääkäriltäänkin lääkemääräyksen rinnalla kuuntelua ja myötäelämistä sekä tulevaisuuteen suuntaavaa rohkaisua.

Väestötutkimuksissa kato muodostaa aina ongelman, mutta tässä tutkimuksessa kato jäi suhteellisen pieneksi. Toinen ongelma liittyy osoitteettomiin ihmisiin, joita ei saada mukaan väestörekisteristä poimittavaan tutkimusaineistoon. Taloudellisten, sosiaalisten ja psyykkisten ongelmien voi olettaa olevan heidän keskuudessaan yleisempiä kuin väestössä keskimäärin. Rajoituksistaan huolimatta tutkimusryhmämme kuvannee kuitenkin edustavan lähtöaineistonsa vuoksi varsin hyvin niitä suomalaisia, joilla on pitkittyneitä tai pitkittymässä olevia merkittäviä vaikeuksia velkojensa takaisinmaksussa. Tulokset osoittavat, ettei velkaantuneitten suomalaisten psyykkinen hyvinvointi ole kohentunut laman väistyttyä.


Kirjallisuutta
1
Brucey ML, Takenchi D, Leaf PJ. Poverty and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991;48:470-474.
2
Dooley D, Catalano R, Wilson G. Depression and unemployment: panel findings from the Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Commun Psychol 1994;22:745-764.
3
Viinamäki H, Kontula O, Niskanen L, Koskela K. The association between economic and social factors and mental health in Finland. Acta Psychiatr Scand 1995;92:208-213.
4
Weich S, Lewis G. Poverty, unemployment, and common mental disorders: population based cohort study. BMJ 1998;317:115-119.
5
Bancroft JHJ, Skrimshire AM, Simkin S. The reasons people give for taking overdoses. Br J Psychiatry 1976;128:538-548.
6
Hatcher S. Debt and deliberate self-poisoning. Br J Psychiatry 1994;164:111-114.
7
Nykänen M, Kontula O, Palonen L, Liukkonen M. Taloudellisen taantuman myrskynsilmässä. Tutkimus Vantaan velkaneuvonnan asiakkaiden taloudellisesta ja terveydellisestä tilanteesta. STAKES. Raportteja 171. Jyväskylä: Gummerus 1995.
8
Penttilä I. Kotitaloudet ja lama. Tulot ja kulutus 1993:11. Tilastokeskus. SVT. 1993.
9
Hintikka J, Kontula O, Saarinen P, Tanskanen A, Koskela K, Viinamäki H. Debt and suicidal behaviour in the Finnish general population. Acta Psychiatr Scand 1998;98:493-496.
10
Hintikka J. Studies on suicidal behaviours. Kuopio: Kuopion yliopiston painatuskeskus 1998.
11
Tilastokeskus. Suomen virallinen tilasto 1996. Jyväskylä: Gummerus 1996.
12
Kontula O, Viinamäki H, Koskela K. Köyhiä ja kipeitä. Taloudellisen laman terveysvaikutuksia 1990-luvulla. Väestöntutkimuslaitos, Väestöliitto. D34. Helsinki 1998.
13
Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Mo nograph No 21. Oxford: Oxford University Press 1972.
14
Goldberg D, Williams P. A User's guide to the General Health Questionnaire. NFER-Nelson: Basingstoke Press 1991.
15
Goldberg DP, Gater R, Sartorius N ym. The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med 1997;27:191-197.
16
Viinamäki H, Koskela K, Niskanen L. General Health Questionnaire and Beck depression scale as screening methods for psychiatric morbidity among the unemployed. Eur J Psychiatry 1995;9:209-215.
17
Lehto P, Remes J, Kivistö K. Tutkimustulosten arviointia. Suom Lääkäril 1999;54:649-653.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030