Nestehoito toteutetaan aina ensisijaisesti suun kautta. Lapsi voi kuitenkin sairastuessaan tai toimenpiteeseen joutuessaan tarvita suoneen annettavaa eli parenteraalista nestehoitoa.

Lasten parenteraalinen nestehoito on vuosikymmeniä perustunut Hollidayn ja Segarin julkaisuun vuodelta 1957 (1). Siinä nestetarve arvioidaan painon mukaisen energiankulutuksen perusteella ja elektrolyyttitarve suun kautta annettavan rinta- tai lehmänmaidon keskimääräisen elektrolyyttisisällön perusteella. Ylläpitonesteellä on pyritty kattamaan perusaineenvaihdunnan vaatima vesimäärä sekä glukoosi ja elektrolyytit, korvausnesteillä taas korjaamaan jo syntyneiden tai edelleen jatkuvien menetysten aiheuttama nestevaje. Myös tässä katsauksessa käytetään näitä käsitteitä.

Viime vuosien tutkimustiedon perusteella lasten nestehoitoon tulee suhtautua aikaisempaa huolellisemmin ja se tulee toteuttaa yksilöllisemmin. Yhdysvaltain lastenlääkäriyhdistys (AAP), Britannian julkinen terveydenhuoltojärjestelmä (NHS) ja Ruotsin lääkeviranomainen (Läkemedelsverket) ovat antaneet päivitetyt ohjeistukset yli 1 kuukauden ikäisten lasten ja nuorten turvallisemmasta ja näyttöön perustuvasta nestehoidosta (2,3,4).

Ylläpitonesteen määrä

Suoneen annettavan ylläpitonesteytyksen tarkoitus on tyydyttää elimistön nesteen ja elektrolyyttien tarve hoidon aikana. Vuosikymmenien ajan lapsipotilaiden nestetarve on laskettu Hollidayn ja Segarin kaavan mukaisesti (taulukko 1). Kaavassa esitetty arvio perustuu lapsen painon mukaiseen energiankulutukseen, ei suoraan mitattuun nestetarpeeseen tai tutkimustietoon.

Kaava aliarvioi joidenkin lasten nesteen tarpeen, mutta sairailla ja ylipainoisilla se pääsääntöisesti yliarvioi sen. Tämä johtuu siitä, että lapsen sairastuessa elimistössä tapahtuu nestetasapainoon vaikuttavia muutoksia ja mm. antidiureettisen hormonin (ADH) eritys voi lisääntyä (taulukko 2).

Esimerkiksi keskushermoston infektiot, leikkaukset ja kasvaimet saattavat lisätä antidiureettisen hormonin tuotantoa. Näiden lisäksi muuna kuin osmoottisena tuotantoa lisäävänä ärsykkeenä voivat toimia kipu, stressi, kuume ja erityisesti pahoinvointi. Liiallinen ja epämielekäs antidiureettisen hormonin erittyminen johtaa oireyhtymään, jossa vapaan veden eritys vähenee ja virtsa konsentroituu (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH) (kuvio 1) (5). Tästä seuraa nesteen kertyminen elimistöön, plasman laimeneminen ja hyponatremia.

Lapsilla, joilla on riski sairastua SIADH-oireyhtymään, nesteen saanti tulee rajoittaa 50–80 %:iin (2,4). Koska käytännössä riski koskee useimpia sairaalassa hoidettava lapsia, nestetasapainoa tulee seurata systemaattisesti, ja nestemäärää on tarvittaessa vähennettävä nopeasti.

Nestehoidon pitkittyessä lapsen nestetasapainoa voi arvioida vertaamalla sairaalahoidon aikaista päivittäispainoa tulopainoon (taulukko 3). Myös potilaan päivittäinen tutkiminen (turvotusten, perifeerisen kapillaaritäytön ja hemodynamiikan arvioiminen sekä sisään menevien ja ulostulevien nestemäärien mittaaminen) on seurannassa keskeistä, samoin plasman elektrolyyttipitoisuuksien määrittäminen.

Ylläpitonesteen laatu

Lasten ylläpitonestehoito on perinteisesti toteutettu glukoosipohjaisilla hypotonisilla eli natriumpitoisuudeltaan plasmaa laimeammilla nesteillä (1). Tällaisia ovat mm. kaupalliset valmisteet Normofundin ja Normofusin, joiden natriumpitoisuus on 40 mmol/l. Mikäli kaupallisia liuoksia ei ole haluttu käyttää, neste on valmistettu 5-prosenttiseen glukoosipohjaan, johon on lisätty natriumia 2–4 mmol/100 ml ja kaliumia 1–2 mmol/100 ml.

Hypotonisten liuosten aiheuttamasta hyponatremiariskistä on jo varsin vankkaa tutkimusnäyttöä. Korkealaatuiset meta-analyysitutkimukset ovat yksiselitteisesti osoittaneet, että riskiä voidaan sairaalahoidon aikana vähentää käyttämällä isotonisia ylläpitonesteitä, joissa on vastaava natriumpitoisuus kuin plasmassa (130–154 mmol/l) (6).

Hyponatremian aiheuttamasta aivosolujen koon kasvusta voi seurata aivoturvotus ja aivopaineen nousu kallon sisällä. Vakavimmillaan tämä voi johtaa neurologiseen vammautumiseen tai jopa kuolemaan. Lapset ovat poikkeuksellisen herkkiä hyponatremian vakaville haittavaikutuksille, koska aivot ovat kalloon verrattuna suuremmat kuin aikuisilla (6). Näin jo keskivaikea hyponatremia (P-Na < 130 mmol/l) saattaa olla vaarallinen.

Varsinaisesti haasteena ei ole hyponatremia sinänsä, vaan solujen kyky mukautua solunulkoisen nesteen osmoottiseen muutokseen. Näin ollen yhtä lailla ongelmallista voi olla plasman natriumpitoisuuden nopea normalisoituminen hypernatremian jälkeen (turvasääntöjen mukaisesti P-Na saisi muuttua korkeintaan 10 mmol/l/vrk).

Euroopan lääkeviraston turvallisuuskomitea suositti vuonna 2017 lisäämään hypotonisten liuosten tuoteselosteeseen tarkentavat merkinnät hyponatremiariskistä (7). Uusissa yhdysvaltalaisissa, englantilaisissa ja ruotsalaisissa hoitosuosituksissa pidetään isotonisia ylläpitoliuoksia ensisijaisina lasten suoneen annettavassa nestehoidossa (2,3,4). Isotonisia ylläpitonesteitä ovat mm. kaupalliset valmisteet Plasmalyte Glucos 50 mg/ml ja Natriumklorid Braun cum Glucos 9/50 mg/ml.

On huomattava, että myös isotonisia ylläpitoliuoksia käytettäessä voi ilmaantua hyponatremiaa SIADH-oireyhtymän vuoksi. Meta-analyysitutkimusten mukaan riski sekä lievään että kohtalaiseen tai vaikeaan hyponatremiaan on kuitenkin pienempi isotonisia ylläpitonesteitä käytettäessä (6). Isotonisten ylläpitonesteiden käyttöön ei ole liittynyt pelättyä haittavaikutusta, hypernatremiaa.

Ylläpitoliuokset sisältävät 50 (–100) mg/ml glukoosia, joka siirtyy nopeasti solujen sisään eikä vaikuta liuoksen toonisuuteen. Näin ollen ylläpitoliuoksen laskennallinen osmolariteetti ei ole hoidon kannalta oleellinen. Isotoniset ylläpitoliuokset sisältävät varsin vähän kaliumia, ja sitä voidaan joutua lisäämään yksilöllisen tarpeen mukaan etenkin parenteraalisen hoidon pitkittyessä tai hypokalemialle altistavan lääkehoidon aikana (esim. insuliini ja furosemidi).

Korvausnesteen määrä

Kun kriittisesti sairaan lapsen hemodynamiikka on epävakaa, nopeasti infusoitu täyttönestebolus vähentää sairastavuutta ja kuolleisuutta (8). Korvausnesteen tarkoitus on taata riittävä kiertävä verivolyymi ja kudosperfuusio.

Vaikka parenteraalinen neste-elvytys voi pelastaa hengen, liiallista nestetäyttöä tulisi välttää. Monet viimeaikaiset tutkimukset ovat liittäneet positiivisen nestebalanssin eli nesteylimäärän kielteiseen lopputulokseen (9,10). Monikansallisen yhteistyöhankkeen Surviving Sepsis Campaignin tuore suositus ohjaa käyttämään septistä sokkia hoidettaessa aikaisempaa maltillisempaa nestetäyttövolyymiä ensimmäisen hoitotunnin aikana (10–20 ml/kg kertakorvausmäärinä 40–60 ml:aan/kg asti). Aiempi, mm. American College of Critical Care Medicinen ohjeistus oli 20 ml/kg 10 minuutin aikana 60 ml:aan/kg asti (11,12).

Lähivuosien tutkimukset selvittänevät, mikä täyttönestemäärä on millekin potilasryhmälle turvallisin sepsiksen hoidossa (13,14). Oleellista lienee tunnistaa sairaiden lasten joukosta ne, jotka hyötyvät nestetäytöstä, koska varsin laajan tutkimusnäytön mukaan nesteylimäärällä on todettu olevan yhteys vaikeasti sairaiden lapsipotilaiden pidentyneeseen hoidon kestoon sekä lisääntyneeseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen (9,10,15).

Ylinesteytyksestä koituvien ongelmien mekanismina ajatellaan ainakin osittain olevan mikroverenkierron vaurioituminen (taulukko 4). Verisuonten pinta-alasta noin 99 % muodostuu hienon hienoista kapillaareista, joiden seinämäendoteelin sisäpintaa verhoaa glykoproteiineista ja proteoglykaaneista koostuva glykokalyksi. Geelimäisen glykokalyksin tehtävänä on säilyttää verisuonten läpäisemättömyys ja mikroverisuonten jäntevyys sekä estää trombimuodostusta ja säädellä leukosyyttien adheesiota. Ylinesteytyksellä voidaan rikkoa glykokalyksi, mikä aiheuttaa kapillaarivuotoa ja sitä kautta kudosturvotusta sekä toimintahäiriöitä elimissä (16). Rikkoontumisen voivat aiheuttaa myös eräät tautitilat.

Kuivuman korjaamisessa ohjenuorana pidetään nesteytystä 10–20 ml/kg, vastetta seuraten ja tarvittaessa toistaen (17). Tavallisesti infuusiota jatketaan tunnin ajan, mutta täyttöinfuusion optimaalista kestoa ei tiedetä. Ruotsalaiset ohjeet suosittavat keskivaikean 5 % kuivuman korjaamista neljän tunnin infuusiolla 12,5 ml/kg/h (yhteensä 50 ml/kg = 5 % painosta) (2), mutta ohjeistukselle ei ole erityistä tutkimuksellista perustetta.

Nestekorvaustarvetta tulisi arvioida hemodynaamisten parametrien ja huonontuneen perfuusion (perifeerinen viileys, pidentynyt kapillaaritäyttö, suurentunut plasman laktaattipitoisuus) eikä ainoastaan painon laskun tai diureesitavoitteen perusteella.

Korvausnesteen laatu

Korvausnesteenä tulee suosia isotonisia liuoksia, oli plasman natriumtaso lähtötilanteessa mikä tahansa. Tällaisia ovat mm. fysiologinen keittosuolaliuos ja balansoidut, puskuroidut liuokset (mm. Ringerin laktaatti ja Plasmalyte). Oletuksena niin hypo- kuin hypernatreemisessa kuivumassa voidaan pitää, että plasman natriumtaso ohjautuu vähitellen kohti normaalia. Mikäli näin ei tapahdu, tulee volyymistatus arvioida uudestaan ja korjata suunnitelmaa.

Vaikeassa tai oireisessa hyponatreemisessa kuivumassa (P-Na < 125 mmol/l) rehydraatioinfuusion rinnalla voidaan tarvita lisäksi hypertonista (3 %) NaCl-infuusiota. Vaikeassa hypernatreemisessa kuivumassa isotoninen korvausneste on ensisijainen valinta, mutta korvausnesteen määrään ja mahdollisesti jatkuviin menetyksiin tulee kiinnittää huomiota.

Vaikeimmat dysnatreemiset kuivumatilat on tärkeä hoitaa valvotusti, tehostetun hoidon osastolla tarkassa seurannassa (elektrolyytti- ja volyymistatus sekä sisään menevät ja ulostulevat nestemäärät). Solun koon muutosta säätelevän P-Na-tason, eli käytännössä plasman osmolaliteetin, tulee korjaantua tasaisen hitaasti. Hypotoninen korvausneste sopii ensisijaiseksi valinnaksi tilanteissa, joissa vapaan veden eritys on lisääntynyt (esim. diabetes insipidus). Korvausliuosten ei tule sisältää glukoosia mahdollisen hyperglykemian ja siihen liittyvän osmoottisen diureesin riskin vuoksi.

Edellä mainitut suositukset ottavat kantaa liuosten natrium- mutta eivät kloridisisältöön. Fysiologisen keittosuolaliuoksen kloridipitoisuus, 154 mmol/l, on noin 60 % plasman kloridipitoisuutta suurempi. Balansoitujen liuosten kloridipitoisuus, noin 100 mmol/l, sen sijaan vastaa plasman kloridipitoisuutta.

Useat viimeaikaiset tutkimukset aikuisilla osoittavat, että fysiologisen keittosuolan kloridipitoisuus altistaa kloridin haittavaikutuksille useammin kuin balansoitujen liuosten pitoisuus. Haittavaikutuksia ovat mm. asidoosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta, veren hyytymishäiriöt sekä lisääntynyt kuolleisuus. FEAST-tutkimuksen uusinta-analyysin mukaan kloridipitoisten nesteiden kuolleisuutta lisäävä vaikutus voisi liittyä sekä kloridiylimäärään että kudoshapetuksen heikkenemiseen hemoglobiinin diluutiovaikutuksen kautta (18).

Vaikka vankkaa tutkimustietoa lapsista ei vielä ole käytössä, turvallisempaa on toteuttaa nestekorvaus balansoiduilla nesteillä, joiden puskurit, kuten asetaatti ja glukonaatti, metaboloituvat bikarbonaatiksi. Fysiologinen keittosuolaliuos kannattaa varata korvausliuokseksi tilanteisiin, joissa on uhkana hypokloremia ja elimistön alkalisoituminen. Tällaisia tilanteita voivat olla esimerkiksi mahahapon menettämiseen liittyvät tilanteet (voimakas oksentelu, pylorusstenoosi), jotkin harvinaiset tubulopatiat (esim. Bartterin oireyhtymä) ja kloridin menetys hien (kystinen fibroosi) tai suoliston (suomalaistyyppinen kloridiripuli) kautta (19).

Lopuksi

Parenteraaliseen nestehoitoon tulee suhtautua samalla huolellisuudella kuin lääkehoitoon. Sille tulee aina olla hoidon aihe ja suunniteltu kesto, ja se tulee lopettaa heti, kun riittävä enteraalinen nesteenanto on mahdollista. Lääkärin tulee lisäksi huolehtia, että lapsen nestehoitoon liittyvät määräykset on merkitty yksiselitteisesti potilastietojärjestelmään.

Holliday–Segarin kaava pääsääntöisesti yliarvioi sairaiden lapsipotilaiden nestetarvetta. Tehohoidossa olevilla lapsilla nesteylimäärä lisää tutkitusti sairastavuutta, hoidon kestoa ja kuolleisuutta, joten voidaan olettaa, etteivät myöskään tavanomaisilla vuodeosastoilla hoidettavat lapsipotilaat hyödy nesteylimäärästä.

Ei ole mahdollista asettaa kaikille potilaille turvallista nesteylimääräprosenttia, koska potilaat reagoivat hoidon aikana kertyneeseen nesteylimäärään yksilöllisesti. Nestehoitoa tulisikin osata ohjata ja infusoitavaa nestemäärää rajoittaa niin, ettei merkittävää ylimäärää pääsisi kehittymään. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa vaikeasti sairailla lapsipotilailla verrattiin redusoitua ja perinteistä nestehoitostrategiaa, nesterajoitusryhmässä saavutettiin merkitsevästi paremmat tulokset sairastavuuden ja hoidon keston osalta (20).

Vaikka nestehoito pitää aina mukauttaa yksilön tarpeisiin, nykyisen tutkimusnäytön valossa isotoniset nesteet ovat todennäköisesti sopivin aloitusvaihtoehto sekä ylläpitonesteeksi että korvausnesteeksi (taulukko 1). Ylläpitonesteinä käytetään glukoosia sisältäviä liuoksia ja korvausnesteinä glukoosittomia.

Hoito tulee dokumentoida niin, että annetun nesteen määrä ja sisältö ovat tiedossa. Nestetasapainoa (kliininen arvio), painoa ja plasman elektrolyyttejä tulee seurata säännöllisesti, vähintään kerran vuorokaudessa. Turvallisuuden vuoksi tulee suosia kaupallisia valmiita infuusioliuoksia, koska ne ovat todennäköisemmin steriilejä sekä tasalaatuisia ja niiden käyttökuntoon saattamiseen liittyy pienempi virheiden mahdollisuus.

Monissa maissa on laadittu suosituksia lasten nestehoidosta. Useimmat niistä näyttävät nojaavan pitkälti Britannian julkisen terveydenhuoltojärjestelmän ohjeisiin vuodelta 2015. Tämän jälkeen on ilmestynyt tutkimuksia, joiden mukaan ohjeistusta tulisi tarkistaa mm. sepsiksen korvausnestevolyymin ja korvausnesteiden kloridisisällön suhteen.

Ymmärryksemme lasten nestehoidosta tulee täydentymään lähivuosien aikana. Myös meillä Suomessa on tarve päivitetyille ohjeille, jotka on suunnattu lapsia hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille.

Kiitos dosentti Kirsti Näntö-Saloselle arvokkaista käsikirjoitusta koskevista huomioista.