Pitkittyneiden kehollisten oireiden hoito – mitä uutta?

Pitkittyneet keholliset oireet, joista osa täyttää toiminnallisten häiriöiden diagnostiset kriteerit, ovat tavallisia väestössä. Tanskalaisen väestötutkimuksen mukaan jopa 16 % aikuisväestöstä kärsii näistä häiriöistä (1).

Tavallisia esimerkkejä ovat krooninen väsymys, fibromyalgia, krooninen kipu, ärtyvä suoli ja ympäristöherkkyys. Oireet ovat usein moninaisia, eri elinjärjestelmistä, vaihtelevat voimakkuudeltaan kuormittumisen mukaan ja muuttavat muotoaan. Oireiden taustalla olevat tekijät voivat aiheuttaa erilaisia ilmenemismuotoja, kuten kroonista kipua, tai muuttua oirekuvasta toiseen.

Käytämme tässä katsauksessa myös laajempaa käsitettä ”pitkittyneet keholliset oireet”, koska ”toiminnalliset häiriöt” -käsitteeseen voi liittyä stigmaa ja vaikutelma vähättelystä (2,3).

Tyypillistä näille häiriöille on, että tavanomaisissa laboratorio- ja kuvantamistutkimuksissa ei ole löydöksiä. Pitkään kehollisia oireita pidettiin lääketieteellisesti selittämättöminä (medically unexplained symptoms), mutta näin ei ole enää.

Funktionaaliset magneettitutkimukset ja neurobiologinen tutkimus ovat osoittaneet, että aivojen stressijärjestelmät ovat keskeisessä osassa pitkittyneissä oireissa (4,5,6,7,8,9).

Oireiden ymmärtämiseen sopii biopsykososiaalinen tarkastelu, jossa huomioidaan monipuolisesti altistavat, laukaisevat ja ylläpitävät tekijät. Altistavia tekijöitä voivat olla esimerkiksi taipumus tiettyihin suvuittain esiintyviin oireyhtymiin, kuten fibromyalgiaan.

Krooniseen väsymysoireyhtymään liittyviä geenejä tunnetaan, ja osa niistä liittyy myös pitkittyneeseen koronavirustautiin (post COVID-19) (10). Näiden geenien toimintaan on liitetty herkkyys stressille ja infektioille sekä unihäiriöt (10).

Traumat ja pitkäaikainen stressi muokkaavat aivojen stressiherkkyyttä ja automaattisia vasteita sekä epigeneettisiä vaikutuksia (11). Oireen laukaiseva tekijä voi olla mikä tahansa merkittävä kuormittumisen aiheuttava tekijä, psykososiaalinen stressi, vamma, virusinfektio tai muu sairastuminen (8,9).

Virusinfektiot voivat jättää aivosaarekkeeseen (insula) aktivoituneen hermoverkon, joka pystyy ärsykkeestä myöhemmin palauttamaan infektion keholliset oireet (12).

On osoitettu, että myös pitkittyneen koronavirustaudin taustalla on biologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä (13) ja siten vastaavanlainen tausta kuin muissa pitkittyneissä oireissa.

Oireet ja niiden vaikeusaste

Kuormittuminen käynnistää elimistössä keskushermostosta johdetut stressireaktiot. Stressaantuessaan kuka tahansa voi saada päänsärkyä tai vatsaoireita. Jännittävää puhetta pitäessä ääni voi käheytyä.

Häiriötasoisista pitkittyneistä oireista puhutaan vasta, kun oireet jatkuvat pitkään ja haittaavat toimintakykyä ja oireyhtymien diagnostiset kriteerit täyttyvät.

Pahimmillaan toiminnalliset häiriöt voivat kestää vuosia ja rajoittaa elämää, kuten toiminnallisissa halvausoireissa tai vaikeassa kroonisessa väsymyksessä.

Pitkittyneitä oireita tavataan useimmilla erikoisaloilla (liitetaulukko 1). Esimerkiksi lastenneurologiassa toiminnallisen häiriön arvioidaan selittävän jopa 23 % uusien potilaiden oireista (8,9).

Yksimielisyyttä ei ole vielä siitä, kuuluuko virusinfektion jälkeinen krooninen väsymysoireyhtymä toiminnallisiin häiriöihin. Sen sairausmekanismia on tutkittu yli 40 vuotta, eikä yhtenevää näkemystä ole syntynyt tai toimivaa lääkehoitoa löydetty.

Kroonisen väsymysoireyhtymän biomekanismeja selvittäneeseen katsaukseen löytyi lähes 1 200 alkuperäistutkimusta (14). Sairauden taustatekijöinä nähtiin useimmiten immunologiset, psykososiaaliset ja neurobiologiset selitysmallit. Samanlainen tila ilmenee myös ilman infektiota lukuisissa sairauksissa liittyen tiettyihin altistaviin ja ylläpitäviin tekijöihin.

Aivojen stressimekanismit

Neurobiologinen tutkimus tukee selitysmallia, jonka mukaan aivojen stressijärjestelmien säätely on häiriintynyt pitkittyneistä oireista kärsivillä (8,9). Stressijärjestelmät vaikuttavat toisiinsa, ja niiden tehtävänä on vastata kuormitukseen ja suojata erilaisilta vaaroilta (kuvio 1).

Aivojen herkistymisellä tarkoitetaan niiden reaktiivisuuden lisääntymistä aistimuksille ja ajatuksille, joilla on haittamerkitys (nosebo) (15). Keskushermosto voimistaa kehosta tulevia bottom up -viestejä (esim. sisäelimistä keskushermostoon tulevaa viestintää) ja ohjaa (top down) epätarkoituksenmukaisen voimakkaita ja pitkäkestoisia elimistövasteita.

Pitkittyneet oireet voi ymmärtää niin, että liiallisen kuormituksen seurauksena stressijärjestelmien säätely ei palaudu normaalisti, vaan aivoissa on ikään kuin jatkuva hälytys päällä. Moni potilas kuvaa tätä kertomalla, että ”aivot ovat laukalla” tai että rentoutuminen ja palautuminen on vaikeaa. Tilanteeseen liittyy hyvin usein unihäiriö. Uni voi olla pinnallista tai katkeilevaa, tai toisaalta potilas voi nukkua epänormaalin paljon.

Positiivinen diagnoosi on tärkeä

Kun oireet syntyvät toiminnallisin mekanismein, potilas tarvitsee nimen oirekuvalleen tai sairaudelleen ja vahvistusta sille, että toipuminen on mahdollista (4,16,19). Kasia Kozlovska on kuvannut tätä käsitteellä ”positiivinen diagnoosi” erotuksena tilanteelle, jossa tutkimuskierre ja epävarmuus jatkuvat (8).

Potilaat hyötyvät hoidon jatkuvuudesta (18). Monet erilaiset lyhyet kontaktit ja vaihtuvat lähestymistavat pahentavat tilannetta ja johtavat runsaaseen terveyspalvelujen käyttöön.

Potilas tarvitsee nimen sairaudelleen (esimerkiksi toiminnallinen vatsaoire) ja selityksen, miksi ja miten stressijärjestelmien säätely on päässyt häiriintymään (16,17).

Hoidossa keskeistä on tietojen antaminen sairaudesta ja sen hoidosta sekä potilaan ja läheisten kuuleminen tarkoituksena voimaannuttaa heitä selviämään sairaudesta.

On tärkeää, että läheiset ymmärtävät sairauden luonteen ja pystyvät tukemaan kuntoutuksessa.

Kapeita biomekaanisia selitysmalleja on vältettävä. Ne johtavat usein tutkimuskierteeseen, joka ei tuota selitystä oireille, vaan lisää terveysahdistuneisuutta ja asianmukaisen hoidon saamisen viivettä. Loppumattomalla syyn etsimisellä lääkäri voi aiheuttaa potilaalle iatrogeenisen (hoitoperäisen) haitan.

Pitkittyneiden oireiden terapeuttiset lähestymistavat

Hoidon kannalta keskeisiä ja työstettäviä ovat oirekuvaa ylläpitävät sairauskäsitykset, käyttäytyminen ja tutkimuskierre. Yhdessä potilaan kanssa määritellään oireille selitysmalli, joka tukee kuntoutumista.

Potilaalle on hyvä kertoa odotusvaikutuksesta (expectation effect) (19). Kun oiretta ajattelee ja ennakoi, se pahenee. Vastaavasti toivo ja paranemisen ajatteleminen auttavat eteenpäin toipumisessa.

Kroonisen väsymyksen hoidossa on havaittu, että kognitiivinen terapia kannattaa kohdistaa välttämiskäyttäytymiseen, esimerkiksi rasituksen välttämiseen (20). Jos terapialla onnistutaan vähentämään elimellisen vaurion pelkoa ja välttämiskäyttäytymistä, terapian onnistumisen mahdollisuudet ovat paremmat (21).

Bergenissä on kehitetty eri sairauksiin liittyvien pitkittyneiden oireiden nelipäiväinen kuntoutusmalli, jossa perustana on huomion siirtäminen oireista kuntoutumiseen (21). Tässä mallissa pitkittyneistä oireista kärsiviä potilaita opetetaan tunnistamaan tilanteita, joissa sairaus on alkanut määrätä, mitä he eivät voi tehdä.

Kuntoutuksessa potilaan tehtävänä on keksiä ja kokeilla omien käyttäytymistapojensa mikromuutoksia eli pieniä muutoksia, joiden avulla oireiden aiheuttamat esteet voidaan ohittaa. Kroonisen väsymyksen hoidossa menetelmällä on saatu hyviä tuloksia, joiden on todettu säilyneen vuoden seurannassa (22).

Samoja periaatteita on noudatettu toiminnallisten häiriöiden kuntoutuksessa myös Suomessa, mutta hoito on vähemmän intensiivistä ja hoitoajat ovat pitempiä, usein vähintään 6–12 kk.

Moniammatilliseen kuntoutukseen voivat osallistua lääkäri, sairaanhoitaja, psykologi, psykofyysisiin hoitomenetelmiin perehtynyt fysioterapeutti, toimintaterapeutti sekä sosiaalityöntekijä.

Kuten kroonisessa kivussa, pitkittyneiden oireiden kuntoutus sisältää monipuolisia biopsykososiaalisia kuntoutusmuotoja: lääkehoitoja, terapioita ja omahoito-ohjelmia (23). Yksilölliseen kuntoutussuunnitelmaan voi kuulua eri ammattilaisten vetämiä yksilö- tai ryhmäinterventioita tai internet-välitteistä harjoittelua.

Nettiterapioita on saatavilla esimerkiksi Mielenterveystalossa: muun muassa Pitkittyneiden ja haittaavien oireiden omaharjoitteluohjelma.

Pitkittyneisiin oireisiin liittyy usein ahdistuneisuutta ja mielialan laskua sekä psykiatrisia sairauksia, joiden seulonnasta ja mielenterveyden ammattilaisen tuesta on usein apua.

Fysioterapeutti ohjaa rentoutusharjoituksia ja asteittaista kuntoutusta. Harjoittelussa opitaan tunnistamaan, tulkitsemaan ja hallitsemaan kehon, keskushermoston ja mielen yhteistoimintaa.

Lue lisää: Toiminnallisten häiriöiden kuntoutus voi parantaa elämänlaatua

Lääkehoidot

Lääkehoidon tavoitteena on vähentää oireita, erityisesti univaikeuksia, sekä hoitaa myötävaikuttavia häiriöitä tai sairauksia, kuten ahdistuneisuutta, masentuneisuutta ja särkyjä (18). Kivun hoidossa voidaan hyödyntää kroonisen kivun hoitokäytäntöjä. Usein on hyötyä myös ääreishermoston reaktiivisuutta vähentävästä beetasalpaajasta, kuten bisoprololista.

Varsin tavallista on, että kehollisista oireista kärsivä potilas saa lääkkeistä haittavaikutuksia, ehkä herkistyneen keskushermoston tai haittaoletusten takia. Siksi lääkehoito vaatii lääkäriltä hyvää perustelua, kokeiluja ja pienellä annoksella aloitusta.

Onko pitkittynyt koronatauti toiminnallinen häiriö?

Koronavirusinfektion pitkäaikaisoireiden somaattisten sairausmekanismien tutkiminen jatkuu vilkkaana. Myös Hus osallistuu siihen koordinoimalla Long COVID EU Horizon -hanketta (24). Tilan osoittaminen varmuudella toiminnalliseksi häiriöksi vaatii, että selvää somaattista selitysmallia ei löydetä.

Tila vaikuttaa kuitenkin monitekijäiseltä, joten laajempaa, monialaista näkökulmaa esitetään (25,26) (kuvio 2). On todennäköistä, että yksittäistä syytekijää ei löydy ja biopsykososiaalinen lähestymistapa säilyy arvioinnin, hoidon ja kuntoutuksen perustana (24). Myös WHO suosittelee moniammatillista kuntoutusta pitkittyneen koronavirustaudin oireisiin (27).

Stigma ja toiminnallisiin häiriöihin liittyvä aktivismi

Pitkittyneisiin oireisiin on liittynyt stigmaa ja ajattelua, että kun somaattisen sairauden löydöksiä ei ole, hoitoakaan ei tarvita (2,3). Näitä häiriöitä on saatettu myös samaistaa simuloituihin oireisiin tai pitää niitä yksinomaan psykiatrisina häiriöinä.

Pääosin kehollisin oirein ilmenevät oirekuvat eivät oikein löydä paikkaansa psykiatrialtakaan. Erityisesti vaikeista pitkittyneistä oireista kärsivät potilaat ovat terveydenhuollossa ja yhteiskunnassa heikossa asemassa ja jäävät vaille sosiaalivakuutuksen etuja.

Stigman poistaminen on tärkeää. Pitkittyneisiin oireisiin tulee suhtautua samalla tavalla kuin muihinkin sairauksiin, toipumisen mahdollisuus huomioiden (28).

Potilaiden puolelta stigma ja rajoitteet ovat johtaneet myös potilasaktivismiin, joka korostaa häiriöiden biologisia piirteitä, etenkin kroonisen väsymysoireyhtymän hoidossa. Potilas- ja tutkija-aktivistit ovat pyrkineet vaikuttamaan myös hoitosuosituksiin ja onnistuivat muuttamaan NICE:n suositusta. Osa hoitosuosituksista muuttui, vaikka tutkimusnäyttö ei ole muuttunut (29).

Lancet-lehdessä on esitetty vakava kritiikki NICE:n suositusta kohtaan, koska suosituksen työtapa irtautui perinteisistä, kriittisistä hoitosuositustyön menetelmistä (30). Seitsemän keskeistä brittiläistä lääkärijärjestöä on irtisanoutunut suosituksesta (31).

Lopuksi

Pitkittyneet keholliset oireet ovat väestössä yleisiä. Vaikka niiden taustasyyt ovat moninaisia, ne perustuvat yleisesti aivojen stressijärjestelmän säätelyhäiriöön, josta voi kuntoutua. Oireiden validointi, nimen ja selityksen saaminen sekä hoidon jatkuvuus ovat kuntoutumisen kannalta tärkeitä.

Suuri osa häiriöistä voi parantua varhaisessa vaiheessa oikea-aikaisen tiedon ja turvallisen hoitokontaktin avulla (32). Pidemmälle edenneissä, kroonistuneissakin tilanteissa ennuste on yleensä hyvä (33).

Hoito- ja kuntoutustoimin saadaan usein kohennettua potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Toisaalta vaste oirekuvaan voi olla heikko, jos oireita ylläpitävät tekijät eivät väisty.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö